PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS NOTA TÉCNICA Nº 01/2013 (DVVZI NT 01/2013)

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1 SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE AMBIENTAL DIVISÃO E VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E INTOXICAÇÕES PROGRAMA DE VIGILÂNCIA DE ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS NOTA TÉCNICA Nº 01/2013 (DVVZI NT 01/2013) ACIDENTES COM HIMENÓPTEROS ABELHAS, VESPAS E FORMIGAS Himenóptera é a Ordem de insetos que compreende as abelhas, vespas e formigas. É somente nesse grupo que se podem encontrar insetos que possuem ferrões verdadeiros (aparelhos inoculadores de veneno) derivados de uma estrutura ovopositora modificada, sendo que apenas as fêmeas são capazes de ferroar. São insetos potencialmente perigosos, podendo causar acidentes graves e morte, tanto por reação anafilática decorrente de uma única picada, como por envenenamentos maciços decorrentes de múltiplas picadas. Himenópteros de importância médica, possuidores de ferrões verdadeiros. Adaptado de Medeiros, C.R., Himenópteros de Importância Médica, in Animais Peçonhentos do Brasil, 2ª Ed. São Paulo, Sarvier, 2009, p

2 ABELHAS, VESPAS e MAMANGAVAS AS ABELHAS possuem organização social bem desenvolvida, com colônias organizadas e indivíduos com funções distintas: rainha, zangões e operárias. O grande número de indivíduos em cada colônia e essa organização social contribui sobremaneira para a perpetuação das espécies, pois possuem um senso territorial aguçado, atacando qualquer coisa que incomode nas proximidades das colônias. Qualquer sinal de perigo faz com que acionem a emissão de feromônios de alarme saindo em defesa de seus ninhos. As abelhas produtoras de mel (Apis mellifera) foram introduzidas no Brasil no século XIX; as subespécies européias, mais mansas, no entanto apresentavam baixa produtividade, e por não estarem adaptadas ao clima tropical, ficaram restritas aos apiários, não formando populações naturais significativas. Mais tarde, na década de 50, no estado de São Paulo, achou-se por bem trazer colônias de outra subespécie da África, bem mais produtiva, porém com alto índice de agressividade. Antes dos estudos de melhoramento serem concluídos, um acidente permitiu a fuga de enxames africanos; a expansão biogeográfica desses enxames seguiu em direção ao centro e norte do Brasil, atingindo posteriormente o sul dos Estados Unidos. Essas abelhas cruzaram com as européias (hibridização), e o resultado foi o aparecimento de uma abelha mais produtiva, porém com as características agressivas das abelhas africanas, denominada abelha africanizada. Atualmente a quase totalidade das abelhas no Brasil apresenta graus variáveis de hibridização. Abelha africana Apis mellifera scutellata. Foto Simon van Noort; disponível em acessado em 21/01/13. Abelhas africanizadas devem ser monitoradas em apiários dentro de caixas adequadas. O que tem acontecido nos centros urbanos é uma invasão de enxames, que se alojam em lugares onde encontram proteção necessária para as colônias. Dentro de uma cidade esses ambientes podem ser os beirais de edificações, postes de iluminação pública, ocos de troncos de árvores, caixas de captação, fendas de muros e paredes, dentre outros. Na ocasião das enxameações, surge o que podemos denominar de enxames migratórios, quando a rainha que estava na colônia sai com algumas operárias para fundar outra colônia. Entretanto, antes de encontrar esse local apropriado, às vezes, são obrigadas a descansar um pouco, o que faz com que permaneçam alguns dias aglomeradas em galhos de árvores, portões, cercas, lixeiras, orelhões. Enxameações também podem acontecer

3 por algum problema ocorrido no ninho, geralmente algo provocado por um invasor, obrigando a terem que abandoná-lo. Enxame migratório de abelha africanizada em lixeira. Foto gentileza Prof. Solange Regina Malkowski, Museu de História Natural do Capão da Imbuia, Curitiba. As abelhas se alimentam de néctar e coletam pólen das flores, sendo considerados excelentes polinizadores. AS VESPAS, também conhecidas como MARIMBONDOS, podem ser distinguidas das abelhas pela escassa pilosidade que lhes reveste o corpo. Muitas espécies têm hábitos solitários, outras formam agrupamentos sociais com elevado poder de defesa das suas colônias, podendo atacar em enxames. No Brasil são descritas mais de 400 espécies de vespas sociais, todas pertencentes à família Polistinae. São distribuídas em espécies de tamanho e graus variáveis de agressividade, algumas atacando somente se molestadas, outras defendendo seus ninhos à simples aproximação. As vespas constroem seus ninhos em uma grande variedade de formas e ambientes, podendo conforme a espécie estar dentro de um local protegido (forros e ocos de troncos de árvores, cavidades do solo, edificações abandonadas) ou simplesmente pendurado em galhos ou troncos de árvores ou beirais. Os ninhos podem ser construídos com ou sem invólucro, uma proteção que os envolve à semelhança de um papel, produzido pelas vespas através da coleta de materiais que são macerados com saliva. As vespas se alimentam principalmente de néctar, e caçam outros insetos para dar de alimento às suas crias, que são carnívoras. Assim, de certa forma contribuem para o controle de insetos. Também são importantes polinizadores.

4 Esquerda, acima: Marimbondo caboclo - Polistes canadensis. Disponível em acessado em 21/01/13. Esquerda, abaixo: Camoti, Camoati - Polybia scutellaris. Foto Nicolas Olejnik. Disponível em acessado em 21/01/13. Direita: Ninho de vespas em árvore. Foto gentileza Prof. Solange Regina Malkowski, Museu de História Natural do Capão da Imbuia, Curitiba. AS MAMANGAVAS ou mamangabas são insetos solitários, que não possuem comportamento agressivo, mas podem atacar quando molestadas. Constroem seus ninhos em buracos de barrancos e pequenos ocos de árvores, sendo importantes polinizadores. Mamangavas. Esquerda: Bombus bellicosus. Foto Lucia Mariano, disponível em acessado em 21/01/13. Direita: Bombus terrestris. Foto acessado em 21/01/13.

5 ACIDENTES COM ABELHAS E VESPAS São escassos os dados epidemiológicos de acidentes com abelhas e vespas no Brasil, embora se saiba que os casos fatais têm sido documentados com mais freqüência desde a década de 60, quando da dispersão das abelhas africanizadas pelo país. No Paraná, nos anos de 2011 e 2012 foram registrados 1974 acidentes com abelhas, sendo nove os casos fatais. O aparelho inoculador dos himenópteros sociais é derivado de uma estrutura ovopositora modificada, e é fundamental para a defesa das colônias. Agressores ou intrusos percebidos como invasores dos ninhos são atacados pelas fêmeas, e a picada causa dor e desconforto físico. Nos acidentes com humanos, a vítima pode ser acometida por uma ou poucas picadas, ou atacada por enxame, e as manifestações clínicas variam desde reações inflamatórias locais até o choque anafilático. Uma característica que distingue as abelhas e vespas é que a maioria das vespas quando ataca não perde o ferrão, podendo ferroar diversas vezes; nas abelhas, no entanto, o aparelho inoculador (ferrão e saco de veneno) fica aderido à pele da vítima e se desprende, trazendo consigo parte do conteúdo abdominal do inseto, o que causa a sua morte. Picada de abelha. Notar o ferrão aderido à pele, destacandose do corpo da abelha. Disponível em Acessado em 21/01/13. Os venenos das abelhas e vespas são misturas complexas de aminas biogênicas, peptídeos e enzimas, com diversas atividades farmacológicas e alergênicas. Dentre os componentes do veneno das abelhas, destacam-se a melitina, que age destruindo as membranas celulares e mitocôndrias em hemácias, células musculares, hepatócitos, fibroblastos, mastócitos e leucócitos, e um peptídeo degranulador de mastócitos, que desempenha forte papel no quadro de intoxicação histamínica resultante do acidente. No

6 veneno das vespas, os mastoparanos degradam os mastócitos, liberando histamina, e causam hemólise, liberando serotonina das plaquetas; as cininas de vespa são responsáveis pela dor intensa experimentada nos acidentes. ABELHAS Fosfolipase Hialuronidase Fosfatase ácida Melitina Apamina Peptídeo degranulador de mastócitos Aminas biogênicas VESPAS Fosfolipase Hialuronidase Fosfatase ácida Mastoparanos Peptídeos quimiotáticos Cininas Principais componentes dos venenos de abelhas e vespas. Medeiros, C.R., e França, F.C.O. Acidentes por Abelhas e Vespas, in Animais Peçonhentos do Brasil, 2ª Ed. São Paulo, Sarvier, 2009, p Além dos efeitos farmacológicos tóxicos, nos venenos dos himenópteros são encontrados componentes alérgenos que são capazes de desencadear respostas imunológicas em humanos, denominadas sensibilização. O maior componente alérgeno do veneno das abelhas parece ser a fosfolipase A; no veneno das vespas existe um importante alérgeno, inexistente no veneno das abelhas, denominado antígeno 5. Após a primeira exposição a um desses venenos e primeira sensibilização, o indivíduo permanece assintomático até uma próxima picada, quando então anticorpos específicos desencadeiam resposta inflamatória responsável pela resposta inflamatória alérgica. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifestações clínicas decorrentes das picadas de himenópteros podem ser de natureza tóxica ou alérgica, nas quais existe componente de hipersensibilidade. As reações tóxicas locais são dor, edema e eritema de intensidade moderada no local da picada, que podem persistir por algumas horas. As reações tóxicas sistêmicas ou generalizadas geralmente decorrem de múltiplas picadas; no caso das picadas de abelha, geralmente mais de 100, mesmo em indivíduos não sensibilizados previamente. Em crianças as reações tóxicas sistêmicas podem ocorrer com poucas dezenas de picadas. Acidentes com mais de 500 picadas são potencialmente letais. O quadro se inicia com sensação de prurido, calor e ardor generalizados, podendo surgir pápulas e placas urticariformes por todo o corpo. Segue-se hipotensão, taquicardia, cefaléia, náusea, vômitos, cólicas abdominais, sudorese, hipertermia e broncoespasmo. Pode evoluir com choque e insuficiência respiratória aguda. Precocemente instala-se a rabdomiólise, que provoca dores musculares intensas e generalizadas. Ocorre também

7 hemólise, com conseqüente hemoglobinúria; esses fatores, associados à hipotensão, desencadeiam insuficiência renal aguda. Os óbitos decorrem principalmente de complicações da insuficiência renal ou respiratória. Nos casos com múltiplas picadas de vespas, os sintomas e achados clínicos são semelhantes, embora seja necessário um menor número de picadas para produzir o envenenamento. As reações alérgicas também podem ser locais ou sistêmicas. As reações alérgicas locais se caracterizam por um processo inflamatório intenso em áreas contíguas ao local da picada, com formação de grande edema (>10 cm de diâmetro), progressivo por até 48 horas, e persistente por alguns dias. Pode haver a formação de bolha de conteúdo seroso no local da picada. As reações alérgicas sistêmicas podem ser resumidas no quadro a seguir: GRAU SINTOMATOLOGIA RISCO DE MORTE I Urticária generalizada, prurido, mal estar, ansiedade. NÃO II Um dos sintomas anteriores, acompanhado de 2 ou mais dos seguintes: angioedema (isoladamente também define Grau II), broncoespasmo leve, náusea, vômito, diarréia, dor abdominal, vertigem. III Um dos sintomas anteriores, acompanhado de 2 ou mais dos seguintes: dispnéia, sibilos, estridor (isoladamente qualquer um desses três define Grau III), disfagia, disartria, rouquidão, fraqueza, confusão mental, sensação de morte iminente. NÃO SIM IV Um dos sintomas anteriores, acompanhado de 2 ou mais dos seguintes: hipotensão arterial, choque, perda de consciência, incontinência urinária e/ou fecal, cianose. SIM Classificação de reações alérgicas a picadas de Hymenoptera, segundo Muller. Adaptado de Medeiros, C.R., e França, F.C.O. Acidentes por Abelhas e Vespas, in Animais Peçonhentos do Brasil, 2ª Ed. São Paulo, Sarvier, 2009, p

8 As reações alérgicas sistêmicas têm início em torno de 15 minutos após a picada, tendendo a ser mais graves quanto mais precoce for seu aparecimento. Podem também ocorrer reações tardias ou raras, como vasculites, nefroses, neurites, encefalites e reações do tipo doença do soro (urticárias, artralgias e febre). TRATAMENTO Retirar o(s) ferrão (ferrões) aderidos o mais brevemente possível; estudos demonstram que o veneno é completamente inoculado em até dois minutos após a picada. Embora alguns autores preconizem a retirada dos ferrões com o método de raspagem, independentemente da técnica utilizada a retirada dos ferrões deve ser rápida e cuidadosa. As reações tóxicas locais podem ser tratadas com compressas geladas e analgésicos orais. As reações locais extensas podem demandar o uso de antiinflamatórios não hormonais, antihistamínicos ou corticosteróides sistêmicos. Pacientes picados em boca ou pescoço demandam observação pela possibilidade de obstrução das vias aéreas. Em pacientes com múltiplas picadas, deve-se instituir o mais precocemente possível a terapêutica adequada para as complicações do envenenamento maciço: hemólise intravascular, necrose tubular aguda, insuficiência respiratória e choque. Tem-se considerado o uso empírico de altas doses de antihistamínicos e corticosteróides, assim como a exsanguíneo-transfusão e plasmaferese. As reações alérgicas sistêmicas devem ser manejadas de acordo com o grau de gravidade, utilizando-se adrenalina, corticosteróides, antihistamínicos e medidas de suporte avançado de vida, não diferindo de reações anafiláticas por outras causas. A soroterapia antiveneno para picada de abelhas ainda não está disponível no Brasil. O Instituto Butantan, em parceria com uma instituição de ensino e pesquisa do estado de São Paulo, está desenvolvendo os testes necessários para a produção deste tipo de antiveneno. Para sua utilização em humanos, o produto deverá passar por vários testes e ensaios clínicos que comprovem sua eficácia, para posterior registro e autorização de seu uso pela ANVISA. PREVENÇÃO Jamais tentar mexer com enxames de abelhas e vespas se não for um profissional especializado; Quando realizar atividades no campo, onde possam existir enxames, utilizar calçados fechados, calças e camisas de mangas compridas como proteção;

9 Na situação de um enxame migratório, quanto mais deixar quietos os insetos, tanto mais cedo eles irão embora; Se detectar algum enxame localizado em beiral, em uma árvore, etc., procurar eliminar qualquer movimento que possa provocar barulho, como o tilintar de ferramentas, ruído de roçadeiras e correntes (no caso de cães que ficam presos); Buscar sempre um profissional especializado, que deverá estar munido do equipamento de proteção individual adequado; esse profissional poderá ser encontrado entre apicultores (Associação Paranaense de Apicultores ou Associações Municipais de Apicultura), ou empresas especializadas na retirada de enxames. Pessoas sabidamente alérgicas devem evitar locais onde existam abelhas ou vespas, bem como evitar o uso de produtos que exalem odores intensos (agradáveis ou desagradáveis), como perfumes e xampus, pois podem atrair esses insetos; Em caso de ataque maciço, caso seja possível, sempre observando as condições de segurança, procurar se jogar na água ou correr em zig-zag por entre a vegetação, se for o caso. Em caso de picada, retirar rapidamente os ferrões e procurar auxílio médico; Se necessário, procurar orientações junto ao Corpo de Bombeiros. ORIENTAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM SAÚDE A vigilância da ocorrência de acidentes com abelhas, vespas ou mamangavas enquadra-se no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, que de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Os casos devem ser notificados no SINAN Acidentes com Animais Peçonhentos. Campo 45= 5 Abelha ou 6= outro (escrever VESPA ou MAMANGAVA, conforme o animal identificado). Os animais poderão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos às Regionais de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou confirmação da identificação na DVVZI. Poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o peconhentos@sesa.pr.gov.br para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes.

10 FORMIGAS Estima-se que existam cerca de espécies de formigas no mundo. É provavelmente o grupo de insetos mais bem sucedido, pois são amplamente distribuídos em todos os ambientes do planeta. Sua organização social é muito desenvolvida. Todas as espécies de formigas estão agrupadas na Família Formicidae. Dentre os mecanismos de defesa das formigas se encontram os aparelhos inoculadores de veneno, com ferrões, as fortes mandíbulas, características de algumas famílias, e a possibilidade de exsudação ou ejeção de secreções malcheirosas. No Brasil existem cerca de 1000 espécies. Aquelas consideradas de importância médica estão as tocandiras (Paraponera clavata), características da região centro-oeste e norte, com picadas extremamente dolorosas; as formigas de correição (pertencentes ao gênero Eciton), temidas pelo número de indivíduos que possa atacar uma pessoa, embora sua picada não seja muito dolorosa, e as formigas do gênero Solenopsis, conhecidas como formigas-de-fogo na Amazônia ou formigas lava-pés no Sul do país, estas últimas de ocorrência no estado do Paraná. As formigas do gênero Solenopsis são as mais importantes do ponto de vista médico no país, pelo potencial de provocar envenenamentos e reações alérgicas graves. As da espécie Solenopsis richteri tem coloração preta e são originárias dos pampas (Rio Grande do Sul, Argentina e Uruguai), e as Solenopsis invicta, avermelhadas, são originárias das regiões Centro-Oeste e Sudeste do Brasil. Formiga lava-pés vermelha - Solenopsis invicta. Disponível em acessado em 21/01/13. Com ampla distribuição no país, as lava-pés recebem também outros nomes: formiga doceira, formiga-brasa, jiquitaia, formiga-malagueta, masseró e taciba. São extremamente agressivas; qualquer perturbação no formigueiro desencadeia um rápido e maciço ataque por centenas de indivíduos. Ao picar, a formiga fixa-se à pele da vítima com suas mandíbulas, e dobrando e girando seu corpo ferroa diversas vezes, injetando a cada vez cerca de 0,04 a 0,11µl de veneno. O veneno, cujas principais atividades são a citotoxicidade e capacidade hemolítica, além de ações inseticida e bactericida, é principalmente constituído por alcalóides oleosos (um tipo de piperidina necrótica e hemolítica, a Solenepsina A), e pequena fração aquosa e

11 proteínas hidrossolúveis (com atividades de fosfolipase e hialuronidase). Também foram identificados no veneno de Solenopsis antígenos capazes de desencadear sensibilização e reações alérgicas mediadas por anticorpos da classe IgE, e que possuem reatividade imunológica cruzada com o veneno de vespas. No Paraná registrou-se um óbito de criança por múltiplas picadas de formigas, na 18ª Regional de Saúde, município de Leópolis, no ano de MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dois tipos de reações locais são observadas nas picadas de Solenopsis: Um padrão de lesões que inicia com uma pápula urticariforme no local da picada imediatamente após o acidente, que desaparece entre 30 e 60 minutos; após cerca de 24 horas, surge uma pústula estéril, que escarifica e se resolve em sete a dez dias. A pústula contém material necrótico e leucócitos polimorfonucleares, e decorre da ação citotóxica do veneno. Outro tipo de lesão que consiste em placa eritematosa endurada, extremamente pruriginosa, sobre o local da picada, persistente por até 72 horas. Essa forma de hipersensibilidade pode ser ou não mediada por IgE. Múltiplas picadas de formigas lava-pés. Disponível em Acessado em 21/01/13.

12 Podem ocorrer reações sistêmicas do tipo anafilático, essas sim mediadas por IgE e geralmente em indivíduos previamente sensibilizados; o quadro clínico em nada difere da anafilaxia por outras causas: eritema, prurido e urticária generalizados, angioedema, edema de laringe, broncoespasmo, perda de consciência e choque. Eventualmente as pústulas evoluem para escarificações sujeitas à infecção secundária, piodermites ou mesmo sepse. TRATAMENTO Retirar as formigas o mais rapidamente possível e lavar com água e sabão, ou soro fisiológico a 0,9%; Antihistamínicos e corticosteróides tópicos, embora não alterem o curso das reações pustulosas, são úteis no manejo do prurido; Antibióticos só devem ser usados se houver evidência de infecção secundária; As reações sistêmicas devem ser manejadas rapidamente, com suporte avançado de vida como preconizado na anafilaxia por qualquer outra causa. PREVENÇÃO Não perturbar formigueiros; lembrar que as formigas, em especial as lava-pés, a qualquer sinal de ameaça à colônia, atacam rapidamente e em grande quantidade; Quando realizar atividades no campo, onde possam existir formigueiros, utilizar calçados fechados, calças e camisas de mangas compridas e luvas como proteção, principalmente as pessoas sabidamente alérgicas; Em caso de picada, retirar rapidamente a(s) formiga(s), lavar abundantemente com água e sabão e procurar auxílio médico. ORIENTAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM SAÚDE A vigilância da ocorrência de acidentes com formigas enquadra-se no Programa de Vigilância de Acidentes com Animais Peçonhentos, que de acordo com a Portaria GM-MS 104/2011, devem ser compulsoriamente notificados. Os casos devem ser notificados no SINAN Acidentes com Animais Peçonhentos. Campo 45= 6= outro (escrever FORMIGA). Os animais poderão ser encaminhados pelas Vigilâncias em Saúde dos Municípios, após registro no SINAP - Sistema de Notificação de Animais Peçonhentos às Regionais de Saúde, conforme protocolos próprios, para identificação ou confirmação da identificação na DVVZI. Poderão ser encaminhadas fotografias desses animais através do SINAP para a mesma finalidade. Também poderá ser utilizado o peconhentos@sesa.pr.gov.br para solicitação de orientações ou envio de fotos de lesões de pacientes.

13 REFERÊNCIAS Cardoso, J.L.C. et al. Animais Peçonhentos no Brasil: Biologia, Clínica e Terapêutica dos acidentes. São Paulo: Sarvier, Goldfrank s Toxicologic Emergencies, 9th Edition [edited by] Lewis Nelson et al. The McGraw Hill Companies, Inc. New York, Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. 2ª Edição. Brasília Fundação Nacional de Saúde, EQUIPE TÉCNICA Lenora Catarina Rodrigo Médica SESA SVS DEVA - DVVZI Gisélia Burigo G. Rúbio Bióloga - SESA SVS DEVA - DVVZI Colaboradores Marlene Entres Médica SESA Centro de Controle de Envenenamentos de Curitiba Solange Regina Malkowski Bióloga Museu de História Natural do Capão da Imbuia Prefeitura Municipal de Curitiba. Curitiba, 24 de janeiro de Gisélia Burigo G. Rúbio - Bióloga Chefe da Divisão de Vigilância de Zoonoses e Intoxicações Ivana Belmonte Chefe do Sezifredo Paz Superintendente de Vigilância em Saúde