O ensino e a pesquisa em odontopediatria: o difícil controle de variáveis *

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1 Mudanças Psicologia da Saúde, 17 (1), Jan-Jun 2009, 17-21p Copyright 2009 pelo Instituto Metodista de Ensino Superior CGC / O ensino e a pesquisa em odontopediatria: o difícil controle de variáveis * Gustavo Sattolo Rolim** Renata Andrea de Sá Rocha*** Antonio Bento Alves de Moraes**** Resumo O ensino e a pesquisa em odontopediatria podem ser analisados em termos das recomendações e efeitos de estratégias comportamentais em tratamentos clínicos. No ensino, a transmissão é desvinculada da reflexão; é um aprendizado desprovido de teoria e da análise sistemática. Assim também, na pesquisa brasileiro/internacional, verifica-se que a situação odontológica, devido a seu caráter dinâmico e de longa duração, não apresenta um controle absoluto das variáveis de pesquisa. Tanto no ensino como na pesquisa são negligenciadas variáveis importantes para a implementação dos procedimentos e análise dos resultados. O primeiro objetivo desta comunicação é discutir/contrastar resultados encontrados em pesquisas empíricas e suas recomendações. Os efeitos de variáveis, tais como o controle restritivo indicado pelos guias e utilizado em pesquisa, são descartados no ensino e na pesquisa. Pode-se afirmar que não há estudo na área odontológica que sistematize um procedimento de intervenção e que avalie e indique recomendações adequadas a cada situação odontológica. O segundo objetivo é apresentar um procedimento preparatório e seus resultados como uma estratégia de ensino e de pesquisa viável para o estabelecimento de situações de enfrentamento. Isto é, é possível realizar estudos controlados e, a partir deles, propor intervenções comportamentais replicáveis, valorizando a importância da análise sistemática em psicologia aplicada. Palavras-chave: Psicologia da saúde; experimentação; serviço de odontopediatria. Teaching and research in pedodontics: the difficult control of variables Abstract Teaching and research in pedodontics may be analyzed in terms of recommendations and effects of behavior strategies in clinical treatments. In teaching, the transmission is unbound to reflection; it is a learning experience disconnected from theory and systematic analysis. In this sense, in the Brazilian/international research, we verify that the pedodontics situation, due to its dynamic character, does not present an absolute control of the research variables. Both teaching and research are important neglected variables to the implementation of the procedures and analysis of results. The first objective of this communication is to discuss/contrast the results found in empirical researches and its recommendations. The effects of the variables like restrictive control, indicated by the guides and used in research, are discarded in teaching and research. It is possible to state that there are no studies in the pedodontics area that systematize an intervention procedure and that evaluate and state recommendations suitable to each pedodontic situation. The second objective is to present a preparatory procedure and its results as a viable teaching and research strategy to the establishment of coping situations. This means it is possible to conduct controlled studies and from these to suggest replicable behavior interventions, valuing the importance of the systematic analysis in applied psychology. Keywords: Health psychology; experimentation; pedodontics service. * Trabalho apresentado originalmente no I Congresso Luso-Brasileiro de Psicologia da Saúde Faro Portugal, em Agradecemos o convite dos editores da Revista Mudanças: Psicologia da Saúde para esta publicação. ** Faculdade de Ciências Médicas / Universidade Estadual de Campinas - gurolim@gmail.com *** Faculdade de Odontologia de Piracicaba / Universidade Estadual de Campinas ****Faculdade de Odontologia de Piracicaba / Universidade Estadual de Campinas Universidade Estadual de Campinas - Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Av. Limeira, 901- Piracicaba SP, (19) Apoio: FAPESP - 06/

2 18 Gustavo Sattolo Rolim; Renata Andrea de Sá Rocha; Antonio Bento Alves de Moraes Enseñanza e investigación en odontopediatría: el difícil control de variables Resumen La enseñanza e investigación en odontopediatría pueden ser analizadas en términos de las recomendaciones y efectos de estrategias del comportamiento en tratamientos clínicos. En la enseñanza la transmisión no es vinculada a la reflexión; es un aprendizaje desprovisto de teoría y del análisis sistemático. Así también en la investigación brasileña e internacional se verifica que la situación odontológica, debido a su carácter dinámico y de larga duración, no se hace un control absoluto de las variables de investigación. Tanto en la enseñanza como en la investigación hay variables importantes para la implementación de los procedimientos y análisis de los resultados que son dejados de lado por negligencia. El primer objetivo de esta comunicación es discutir y contrastar resultados encontrados en investigaciones empíricas y sus recomendaciones. Los efectos de variables, como el control restrictivo recomendado por los guías y utilizado en investigaciones, son descartados en la enseñanza y en la investigación. Se puede afirmar que no hay estudios en el área odontológica que sistematice un procedimiento de intervención y que evalúe e indique recomendaciones adecuadas a cada situación odontológica. El segundo objetivo es presentar un procedimiento preparatorio y sus resultados como una estrategia de enseñanza y de investigación viable para el establecimiento de situaciones de afrontamiento. Es decir, es posible realizar estudios controlados y, partiendo de ellos, proponer intervenciones de comportamiento replicables, valorizando la importancia del análisis sistemático en psicología aplicada. Palabras-clave: Psicología de la salud; experimentación; servicio de odontopediatría. Muitos pesquisadores (Fracasso, Rios, Provenzano & Goya 2005; Moraes & Pessotti, 1985) demonstraram que investir na promoção da saúde, em especial no que se refere ao ensino e aprendizagem de comportamentos de saúde, seria a ação que efetivamente produz melhores indicadores de saúde. A partir desta proposição, a odontologia vem, ao longo dos anos, direcionando esforços para a formulação de programas de prevenção e promoção de saúde. Um modo de constituir um serviço dessa natureza é estabelecer um intercâmbio entre as áreas de odontologia e psicologia com o objetivo principal de estudar fatores comportamentais e sociais que afetam a saúde bucal. Assim também, estudar a interação dos comportamentos de saúde do paciente e de seus familiares com os comportamentos dos profissionais envolvidos no cuidado e na promoção da saúde. Observa-se que as contribuições da psicologia para o ensino e a pesquisa em saúde têm sido úteis tanto para facilitar a ação do cirurgião-dentista no consultório (ou em ações comunitárias), quanto para modificar crenças e hábitos de indivíduos no que se refere aos cuidados com a higiene bucal, alimentação e a saúde em geral (Ingersoll, 1982). Ressalta-se que quando o foco é a aplicação de conhecimentos da psicologia à odontologia, esta escolha implica na adoção de uma filosofia de atenção integral à saúde do indivíduo em sua unidade biopsicossocial, considerando seu ambiente físico e seu meio sociocultural como variáveis essenciais para o estabelecimento de um estilo de vida saudável (Singh, Moraes & Ambrosano, 2000). A história de cada paciente, a avaliação do grau de compreensão que as crianças e os adultos possuem das experiências a que são expostos e a manipulação de ambientes de cuidados específicos às necessidades de cada um, são variáveis essenciais para que crianças ou adultos possam aprender repertórios colaborativos com o tratamento, especialmente se estratégias coercitivas não forem adotadas. Destaca-se que estas estratégias devem ser ensinadas na formação do aluno de graduação. No entanto, pode-se observar que o ensino e a pesquisa em odontopediatria apresentam alguns problemas com relação às recomendações e implicações práticas destas técnicas. Pode-se considerar que o conhecimento na área odontológica prioriza os aspectos técnico-clínicos e negligenciam os efeitos de estratégias comportamentais em tratamentos de rotina. No ensino, a transmissão é desvinculada da reflexão; é um aprendizado desprovido de teoria e da análise sistemática das interações profissionalpaciente. Também, na pesquisa brasileiro/internacional, verifica-se que a situação odontológica, devido a seu caráter dinâmico e de longa duração, não apresenta um controle bem delimitado das variáveis de pesquisa (Andrade, 2005; Freitas et. al., 2009). Aspectos controversos em psicologia aplicada a odontologia Tanto no ensino como na pesquisa são negligenciadas variáveis importantes para o planejamento de procedimentos e para a análise dos resultados. Alguns estudos (O Callagan et.al., 2006; Silva et al., 2008; Stark et al. 1989; Singh et al., 2002) apresentam pesquisas com Advances in Health Psychology, 17 (1) 17-21, Jan-Jun, 2009

3 O ensino e a pesquisa em odontopediatria: 19 delineamento de grupo com o emprego de técnicas comportamentais ou farmacológicas (fuga não-contingente, distração não contingente, uso de Diazepam) com o uso concomitante de restrição física. Os autores não consideram a submissão ao tratamento odontológico de modo compulsório (através da imobilização dos movimentos do corpo e cabeça das crianças) como uma variável que influencia a adaptação das crianças às exigências do tratamento. Sabe-se que a contenção física é um evento restritivo potencialmente punitivo e que esta estratégia é utilizada para suprimir respostas de resistência e diminuir os riscos de injúrias acidentais. Autores como Rolim, Moraes e Costa Jr. (2008) e Brandenburg e Haydu (2009) discutem que a contenção física é um evento aversivo tanto para a criança como para o dentista. No entanto, não é claro o efeito que esta estratégia produz para cada criança. As reações podem variar desde a completa supressão dos comportamentos de resistência das crianças, sem a emissão de respostas de protesto verbal (após a utilização da técnica por um período breve de tempo), até ineficácia da técnica, observada pelo uso ininterrupto durante as sessões e com a emissão de protestos verbais constantes e intensos pelas crianças. O difícil controle do planejamento As decisões em saúde envolvem tanto o planejamento clínico como a escolha de estratégias comportamentais. Sabe-se que o contexto em saúde envolve diversas rotinas clínicas invasivas que estão associados a fatores adversos como dor e desconforto, reais ou potenciais (Abrahamsson, Berggren, Hallberg & Carlsson, 2002; Locker & Liddell, 2000; Rolim, Moraes, César & Costa Jr., 2004). A punção da agulha, o atrito e os ruídos do motor, o sabor dos medicamentos anestésicos, entre outros estímulos, constituem eventos que geralmente provocam reações de recusa da criança, por eliciarem reações fisiológicas tais como náuseas, taquicardia, sudorese. Tais procedimentos são necessários e inevitavelmente ocasionam reações involuntárias em pacientes, que integram um conjunto de respostas, geralmente, caracterizadas por afastamento, evitação, recusa; também denominadas respostas de medo e ansiedade (Moraes, Ambrosano, Possobon & Costa Jr, 2005; Milgrom, Weinstein, Kleinknecht, & Getz, 1985; Weiner, & Sheehan, 1990). As reações comportamentais e as percepções dos indivíduos às situações de tratamento de saúde variam em função da história de experiências diretas e em função das variáveis culturais e sociais. Alguns indivíduos manifestam curiosidade pelos procedimentos clínicos de rotina e solicitam informações adicionais, demonstrações e instruções. Outros solicitam a administração de drogas ansiolíticas e/ou anestésicas para o enfrentamento de procedimentos invasivos relacionados ao tratamento. Outros ainda recusam-se a se submeter a determinados tipos de tratamento e procedimentos odontológicos. Considerando tal variabilidade, a compreensão das experiências e o conhecimento da saúde do usuário devem ser mais que uma atividade de rotina para o planejamento e para a condução do atendimento clínico. Solicitar informações e permitir que o paciente expresse episódios de desconforto e de dor permite que o profissional atue de modo mais rápido no alívio do sofrimento, além de melhorar a relação de confiança entre o profissional e o paciente (Costa Jr., 2001). Observa-se que, na área odontológica, existe pouca discussão subsidiada por dados empíricos sobre o momento, o emprego e a funcionalidade do uso de estratégias de manejo comportamental de pacientes em tratamento. O que se observa na prática clínica é a utilização de estratégias ainda voltadas para o que alguns autores classificam de estilos do profissional da saúde (Weinstein et. al., 1982). Ou seja, os profissionais não planejam a sessão clínica de atendimento em termos das necessidades integrais do paciente. Eles operacionalizam o tratamento clínico em termos técnicos, sem considerar estratégias comportamentais a serem desenvolvidas durante os procedimentos. Aparentemente, não existe um relato clínico ou de pesquisa que sustente a necessidade de um planejamento préssessão, um procedimento ou critérios que possam definir quais estratégias o profissional pode utilizar frente a um paciente que apresenta comportamento nãocolaborativo com as exigências do tratamento. Alternativas para a pesquisa e intervenção A área odontológica carece de estudos que sistematizem procedimentos de intervenção que permitem ao mesmo tempo (1) avaliar os comportamentos dos pacientes e (2) identificar necessidades e estratégias adequadas a cada situação odontológica. Para discutir esta questão apresenta-se neste texto um estudo empírico sobre o uso de um procedimento prévio para o planejamento de sessão de atendimento odontológico e seus efeitos sobre os comportamentos de profissionais e crianças. Esta pesquisa demonstrou a possibilidade de se adquirir um conhecimento sistemático em serviços de saúde e identificar as estratégias adequadas para casos individuais. Trata-se de uma pesquisa sobre a aplicação de um procedimento preparatório com duas crianças que Mudanças Psicologia da Saúde, 17 (1) 17-21, Jan-Jun, 2009

4 20 Gustavo Sattolo Rolim; Renata Andrea de Sá Rocha; Antonio Bento Alves de Moraes possibilitou a escolha de como o paciente gostaria ou queria ser tratado. Ou seja, houve o planejamento de uma preparação com simulação de estratégias com fantoche com enfatizava a participação e a autonomia da criança no processo de decisão de seu tratamento odontológico. Este procedimento foi realizado antes de cada sessão odontológica com tempo de dez minutos de duração. As sessões de atendimento odontológico foram filmadas em mídia digital e os comportamentos analisados e categorizados em períodos de 15 segundos. Todos os comportamentos das crianças e dos profissionais foram categorizados em cada intervalo. Antes das sessões odontológicas planejou-se a utilização de um procedimento preparatório conduzido pelo dentista, por meio de 1.) simulação com fantoche e 2.) procedimento de escolha (instauração de regras e o estabelecimento de uma estratégia a ser utilizada na sessão subsequente), antes de cada sessão de tratamento. A simulação foi realizada por meio de uma atividade lúdica planejada. A atividade lúdica planejada consiste na simulação de atendimento odontológico com a criança, realizada com um boneco de pelúcia com arcada dentária de borracha. Nesta atividade, o dentista apresentou seis estratégias comportamentais. As estratégias selecionadas para o estudo apresentadas às crianças foram: suporte social, distração, estruturação do tempo, relaxamento e participação ativa, apresentação dos instrumentos e procedimentos odontológicos. O dentista foi treinado a simular cada estratégia para as crianças. No procedimento de escolha, o dentista instruiu a criança para que esta escolhesse duas estratégias simuladas previamente. As estratégias escolhidas foram realizadas pelo dentista na sessão imediatamente subsequente. De um modo em geral, os resultados indicaram que o procedimento facilitou a realização das estratégias comportamentais. Pode-se observar, também, na preparação, que as crianças simulavam rotinas eram evitadas nas sessões anteriores (história anterior de atendimento odontológico) e que passaram a solicitar as estratégias simuladas durante atendimentos subsequentes. Um dos participantes apresentava respostas de esquiva frente os instrumentos da rotina anestesia infiltrativa, enquanto o profissional utilizava a técnica de estruturação do tempo. No procedimento preparatório da semana seguinte, durante a simulação, este mesmo participante utilizou, de modo espontâneo, a estratégia estruturação do tempo enquanto manuseava a seringa anestésica (sem agulha) no boneco. Neste mesmo dia, na sessão subsequente, no início da rotina anestésica, a criança solicitou ao dentista a realização estratégia simulada anteriormente por ela com o boneco e permitiu a realização da rotina (que antes era evitada). Este padrão foi observado nas demais sessões subsequentes. Pode-se inferir que a criança que utilizou a estratégia - estruturação do tempo -comportou-se de modo a modificar a classe da resposta passada (recusa-protesto) e passou a colaborar e a suportar as contingências aversivas (Costa Jr., 2005). Ou seja, a resposta atual uso de estratégias alterou a probabilidade de ocorrência da classe de resposta (comportamento de fuga e esquiva), uma vez que a função das variáveis do contexto foi alterada (anestesia infiltrativa e alta rotação). O procedimento prévio permitiu que a criança enfrentasse seus medos devido ao ensino prévio das rotinas e de estratégias. Neste sentido, este estudo enfatiza a valorização da participação de crianças e permite a identificação de uma possível estratégia eficaz para a cada sessão em rotinas específicas. Deste modo pode-se melhorar o planejamento clínico e a execução de sessões odontológicas. O trabalho permite afirmar que é possível realizar estudos controlados e a partir deles propor intervenções comportamentais replicáveis, valorizando a importância da análise sistemática em psicologia aplicada. Considerações finais Este trabalho apresenta de modo resumido o planejamento e análise de um procedimento preparatório sustentado nos princípios de participação e autonomia das crianças na determinação da forma de tratamento a ser realizado. Os resultados encontrados permitem inferir que o estabelecimento de uma situação prévia a sessões de tratamento restaurativo odontológico, que prioriza a informação e esclarecimento a crianças com 5 anos de idade, é uma estratégia promissora para o ensino de respostas colaborativas. A simulação permite ensinar à criança modos de participação durante seu atendimento, como também, permite que o paciente atue de modo mais ativo e menos resistente as demandas do atendimento. O procedimento permite que os participantes desenvolvam repertórios de enfrentamento mais elaborados do que os apresentados nas primeiras sessões (padrões de fuga e esquiva padrões de enfrentamento mais empobrecidos). O procedimento também permite ao profissional uma observação sistemática do comportamento da criança em cada simulação. Nestas atividades lúdicas planejadas, o dentista pode observar padrões de respostas de ansiedade e medo (esquiva e fuga) e identificar verbalizações de receio e desconforto em rotinas específicas. Estes com- Advances in Health Psychology, 17 (1) 17-21, Jan-Jun, 2009

5 O ensino e a pesquisa em odontopediatria: 21 portamentos são indicadores de respostas de resistência e ansiedade, que poderão ser modificados em momentos seguintes do tratamento ou na própria simulação. Esta atividade junto com a criança permite que ela compreenda cada rotina e expresse seus sentimentos frente a cada instrumento ou procedimento. Esta expressão mostrouse muito promissora na diminuição das respostas de ansiedade e medo (fuga e esquiva). Desta maneira, considera-se um procedimento planejado breve antes de sessões odontológicas restaurativas como um recurso de fácil acesso ao profissional, para sua efetivação e aprendizado, e que apresenta implicações éticas e técnicas para a promoção de saúde em odontopediatria. Éticas, por fundamentalmente reconhecer e valorizar a participação e a autonomia da criança assim como valorizar a capacidade e a habilidade do profissional de ser sensível aos comportamentos emocionais das crianças. Técnicas, devido ao fato de que este recurso permite a sistematização e identificação de estratégias comportamentais para cada sujeito em cada situação. Referências bibliográficas Abrahamsson, K.; Berggren, U.; Hallberg, L.; & Carlsson, S. (2002). Dental phobic patients view of dental anxiety and experiences in dental care: A qualitative study. Scandinavian Journal of Oral Sciences, 16, Andrade, D.J.C. (2005) Odontopediatria: Relatório Pedagógico. Faculdade de Medicina Dentária. Universidade do Porto. < >. Brandenburg, O.; & Haydu, V.B. (2009). Contribuições da análise do comportamento à odontopediatria. Psicologia: Ciência e Profissão. 29(3): Costa Jr., A.L. (2005). Psicologia da saúde e desenvolvimento humano. (cap 9). Em MA Dessen e AL Costa Jr. (org.) A ciência do desenvolvimento humano. Porto Alegre: Art Med Costa Jr., A. L. (2001). Análise de comportamentos de crianças expostas à punção venosa para quimioterapia. Brasília. Tese de doutorado. Instituto de Psicologia. Universidade de Brasília. Brasília / DF. Fracasso, M. de L. C.; Rios, D.; Provenzano, M. G. A.; & Goya, S. (2005). Efficacy of an oral health promotion program for infants in the public sector. Journal of Applied Oral Science. 2005;13(4): Freitas, V.P.; Carvalho, R.B.; gomes, M.J.; Figueiredo, M.C.; & Faustino-Silva, D.D. (2009). Mudança no processo ensino-aprendizagem nos cursos de graduação em odontologia com utilização de metodologias ativas de ensino e aprendizagem. Revista da Faculdade de Odontologia Passo Fundo. 14 (2): Ingersoll, B.D. (1982). Gives guidelines on how dentists should detect and handle certain situations dealing with patients. Em B.D. Ingersoll & W.R. Cutcehgon (Org.), Behavioral Aspects in Dentistry. (pp ). N. York: Appleton-Century-Crofts. Locker, D.; & Liddell, A. (2000). Changes in levels of dental anxiety as a function of dental experience. Behavior Modification, 24, Milgrom, P.; Weinstein, P.; Kleinknecht, R.; & Getz, T. (1985). Treating fearful dental patients. Reston, V.A: Reston Publishing Co. Moraes, A. B. A.; & Pessotti I. (1985). Psicologia aplicada a odontologia. Sarvier. Moraes, A. B. A.; Sanchez, K. A. S.; Possobon, R. F.; & Costa Júnior, A. L. (2004). Psicologia e Odontopediatria: a contribuição da análise funcional do comportamento. Psicologia Reflexão e Crítica, 17(1), O Callaghan, P.M.; Allen, K.D.; Powell, S.; & Salama, F. (2006). The efficacy of noncontingent escape for decreasing children s disruptive behavior during restorative dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis,. 39, Rolim, G.S.; Moraes, A.B.A.; & Costa Jr. A. L. (2008). Efeitos do Controle Aversivo no Contexto de Tratamento Odontopediátrico. Interação em Psicologia, 12(1), p Rolim, G. S.; Moraes, A. B. A.; César, J.; & Costa Junior, A. L. (2004). Análise do comportamento do odontólogo no contexto de atendimento infantil. Estudos de Psicologia, 9, Silva, L. P. P.; Moraes, A. B. A.; & Rolim, G. S. (2008). Efeitos de procedimento de distração não-contingente em tratamento odontopediátrico. Revista Interação em Psicologia. 12)2): Singh, K.S.; Moraes, A.B.A.; & Cesar, J (2002). Análise funcional do comportamento do dentista no contexto de sua atuação profissional. Acta Comportamentalia, 10, Singh, K.A.; Moraes, A.B.A.; & Ambrosano GM. (2000). Medo, ansiedade e controle relacionados ao tratamento odontológico. Pesquisa Odontológica Brasileira. 14 (2): Stark, L. J.; Allen, K. D.; Hurst, M.; Nash, D. A.; Rigney, B.; & Stokes, T. F. (1989). Distraction: its utilization and efficacy with children undergoing dental treatment. Journal of Applied Behavior Analysis, 22, Weiner, A.; & Sheehan, D. (1990). Etiology of dental anxiety: Psychological trauma or CNS chemical imbalance? General Dentistry, 22, Weinstein, P., Getz, T., Ratener, P., & Domoto, P. (1982). The effect of dentist s behaviors on fear-related behaviors in children. Journal of American Dentistry Association, 104 (1), Recebido em 24/03/2010 aprovado para publicação em 15/05/2010 Mudanças Psicologia da Saúde, 17 (1) 17-21, Jan-Jun, 2009