Luana Magalhães Morais MANUAL DE ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CIRURGIÕES DENTISTAS NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO

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1 Luana Magalhães Morais MANUAL DE ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CIRURGIÕES DENTISTAS NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO Palmas TO 2018

2 Luana Magalhães Morais MANUAL DE ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CIRURGIÕES DENTISTAS NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO Trabalho de conclusão de curso (TCC) II elaborado e apresentado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em odontologia pelo Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA). Orientador: Prof. MS Luciana Marquez Palmas TO 2018

3 Luana Magalhães Morais MANUAL DE ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CIRURGIÕES DENTISTAS NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO Trabalho de conclusão de curso (TCC) II elaborado e apresentado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em odontologia pelo Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA). Orientador: Prof. MS Luciana Marquez Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Prof. MS Luciana Marquez Orientador Centro Universitário Luterano de Palmas CEULP Prof. Dra Tássia Silvana Borges Centro Universitário Luterano de Palmas CEULP Prof. MS Marília Zeczkowski Centro Universitário Luterano de Palmas CEULP Palmas TO 2018

4 Dedico esse trabalho a meu pai Miron que já se foi, mas continua sendo minha força e inspiração na vida

5 AGRADECIMENTOS A Deus por ter me dado força para superar todas as dificuldades ao longo desse trabalho; A minha família pelo apoio, incentivo nas horas difíceis de desânimo e cansaço; A minha orientadora pelo empenho dedicado à elaboração deste trabalho; Enfim, agradeço a todos as pessoas que fizeram parte dessa etapa decisiva em minha vida.

6 Não importa o que aconteça, continue a nadar. (WALTERS, GRAHAM; PROCURANDO NEMO, 2003).

7 RESUMO MORAIS, Luana Magalhães. Manual de orientação e prevenção odontológica para cirurgiões dentistas no tratamento antineoplásico Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) Odontologia, Centro Universitário Luterano de Palmas, Palmas/TO, O câncer corresponde a um grupo de doenças que tem em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que podem ocorrer em qualquer local do organismo. Na literatura, cerca de 70% dos pacientes com câncer farão uso de quimioterapia durante o tratamento. Destes, 40% desenvolverão complicações bucais, uma vez que os quimioterápicos atuam nas células em proliferação, sem distinguir as células malignas das células normais da mucosa bucal, esses pacientes oncológicos requerem cuidados e acompanhamento odontológico antes e durante a terapia antineoplásica com isso, objetiva-se neste estudo elaborar um manual de orientação e prevenção odontológica para os cirurgiões dentistas assim auxiliando o mesmo nos cuidados adequados antes e durante o tratamento antineoplásico. Este trabalho caracteriza-se como revisão bibliográfica, tendo como base de dados o Google acadêmico e Scielo. Palavras-chave: neoplasias, manifestações bucais, cirurgião-dentista.

8 ABSTRACT MORAIS, Luana Magalhães. Dental prevention and guidance manual for dental surgeons in anticancer treatment Work of conclusion of course (graduation) dentistry, Lutheran University Center of clap/to, Cancer is a group of diseases that have in common the uncontrolled proliferation of abnormal cells that may occur anywhere in the body. In the literature, about 70% of cancer patients use of chemotherapy during the treatment. Of these, 40% will develop oral complications, since the chemotherapeutic Drugs Act in the cells on proliferation, without distinguishing the malignant cells of the normal cells of the oral mucosa, these cancer patients require care and monitoring Dental before and during therapy with anticancer that, this study aims to develop a guidance manual and dental prevention for dental surgeons so assisting the same appropriate care before and during treatment antineoplastic. This work is characterized as literature review, based on the Google Scholar data and Scielo. Key words: Neoplasms, oral manifestations, dental surgeon.

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS INCA CEULP Instituto Nacional do Câncer Centro Universitário Luterano de Palmas

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROBLEMA DE PESQUISA HIPÓTESES: OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS REFERENCIAL TEÓRICO CÂNCER MANIFESTAÇÕES BUCAIS DECORRENTES DOS TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS mucosites xerostomia neurotoxicidade Infecções oportunistas MANEJO DO PACIENTE ANTES E DURANTE A QUIMIOTERAPIA METODOLOGIA RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS... 33

11 1 INTRODUÇÃO O câncer corresponde a um grupo de doenças que tem em comum a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em qualquer local do organismo (INCA, 2009). De acordo com os dados da base populacional do Brasil, os tumores mais frequentes no país na população masculina são próstata, pulmão, estômago, cólon e reto e esôfago. Em mulheres, são o câncer de mama, seguido pelos cânceres de colo uterino, cólon e reto, pulmão e estômago (INCA, 2003). O câncer é um importante problema de saúde pública em países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo a causa de seis milhões de mortes a cada ano, representando cerca de 12% de todas as causas de óbitos no mundo. Apesar de que as maiores taxas de incidência do mesmo sejam encontradas em países desenvolvidos, dos dez milhões de casos novos anuais de câncer, cinco milhões e meio são diagnosticados nos países em desenvolvimento (SALUDE PUBLICA, 2002). Na literatura, cerca de 70% dos pacientes oncológicos farão uso de quimioterapia durante o tratamento. Destes, 40% desenvolverão complicações bucais, uma vez que os quimioterápicos atuam nas células em proliferação, sem distinguir as células malignas do câncer das células normais da mucosa bucal (MARTINS et al., 2002). Vômitos, emagrecimento, febres, sangramentos, adenomegalias generalizadas, dor óssea generalizada e palidez são os sinais e sintomas mais informado pelos pacientes com câncer (BRASIL, 2009). O tratamento de neoplasias pode ser realizado através de cirurgia, radioterapia ou quimioterapia e a escolha do tratamento vai depender do estágio do tumor, podendo provocar diferentes tipos de efeitos colaterais, dependendo de cada caso da doença (CHILDERS et al., 1993). De acordo com NAYLOR E TEREZHALMY, (1988) a quimioterapia do câncer é usada para destruir rapidamente ás células proliferativas neoplásicas. Porém, células normais do corpo com alta taxa mitótica também são afetadas por essa intervenção, especialmente aquelas que estão na mucosa oral, gastrointestinal e no sistema hematopoiético. Segundo SANTOS, (2005) os pacientes oncológicos apresentam manifestações orais em consequência da intensa imunossupressão obtida através de quimioterapia. Essas manifestações orais podem ser graves e interferir nos resultados do tratamento médico, levando a complicações sistêmicas, que podem aumentar o tempo de internação hospitalar e os custos do tratamento e afetar diretamente a qualidade de vida desses pacientes.

12 10 As manifestações bucais são influenciadas por fatores relacionados ao tratamento (tipo, dosagens, duração e intervalo da administração dos quimioterápicos), e relacionados ao paciente (idades inferiores há 12 anos, higiene bucal precária e deficiente e doença periodontal (SONIS et al., 1996). Esses fatores interferem no aparecimento de efeitos colaterais bucais como mucosite, xerostomia, dor por neurotoxocidade, infecções oportunistas e hemorragias gengivais. O objetivo deste trabalho é elaborar um Manual odontológico de orientação é prevenção afim de reduzir e prevenir a gravidade dessas complicações bucais assim promovendo e mantendo a integridade da mucosa bucal desses pacientes oncológicos. 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA Qual a importância de elaborar um manual de orientação e prevenção odontológica para os cirurgiões dentistas antes e durante o tratamento antineoplásico? 1.2 HIPÓTESES: O presente estudo levanta a seguinte hipótese: o manual de orientação e prevenção odontológica vai informar e contribuir de forma positiva os cuidados corretos para a manutenção da cavidade bucal, principalmente devido ás complicações bucais antes, durante e depois do tratamento antineoplásico OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Elaborar um manual de orientação e prevenção odontológica para informar e contribuir com a saúde da cavidade bucal dos pacientes antes e durante o tratamento antineoplásico OBJETIVOS ESPECÍFICOS

13 11 Identificar as principais complicações bucais provenientes dos tratamentos antineoplásicos. Construir um manual de condutas e manejo odontológica para orientação e prevenção de pacientes antes e durante o tratamento antineoplásico. 2.REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 CÂNCER Atualmente, a definição de câncer refere-se ao termo neoplasia, especificamente aos tumores malignos, como sendo uma doença caracterizada pelo crescimento descontrolado de células anormais, os quais se diferenciam pela capacidade de invadir tecidos e órgãos, vizinhos ou distantes (INCA, 2003). Estatisticamente, o câncer é a terceira causa de óbitos no mundo com 12%, matando cerca de 6,0 milhões de pessoas por ano. Atualmente, é a segunda causa de mortes por doença no Brasil, estimando-se em 2002, casos novos e óbitos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1971). Segundo NASCIMENTO et al., (2005) apresenta repercussões diretas na qualidade de vida. Seu crescimento é relativamente rápido, com período de latência reduzindo e possibilidade de ser altamente invasivo (BRASIL, 2008). De acordo com a literatura, já foi considerado uma doença aguda e de evolução invariavelmente fatal, constituindo-se em uma das principais causas de morte frequentes no Brasil. Nos dias atuais, é considerada uma doença crônica, com perspectivas de cura na maioria dos casos (VALLE, 1998). O câncer, como uma doença multifatorial, exige uma abordagem multiprofissional, para que todas as áreas da saúde trabalhem juntas, trazendo melhorias tanto no tratamento e na cura do paciente com câncer quanto na redução dos fatores emocionais e psicológicos que envolvem esse paciente (GRINBERG et al., 2010). Os pacientes com neoplasias manifestam risco elevado de apresentar complicações bucais devido a seu estado debitado de saúde e de higiene bucal deficiente (GORDÓN- NÚNEZ et al., 2005).

14 12 As complicações orais mais frequentes associadas ao tratamento neoplásico são: mucosite, infecções, disfunções glandulares, alterações no paladar e dor, podendo estas levar a complicações secundárias como disgeusia e desnutrição (DIAS, 2007). As manifestações na mucosa bucal podem ser divididas em estomatoxicidade direta, que são complicações resultantes da ação direta da droga sobre os tecidos bucais (mucosite, xerostomia e neurotoxicidade) e indireta, onde são as complicações bucais são causados pela modificação de outros tecidos, tais como a medula óssea, infecções e sangramento bucal (SONIS et al., 1996). 2.2 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DECORRENTES DOS TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS MUCOSITES A mucosite possui etiologia multifatorial e sua prevalência está entre 40% a 76% dos pacientes em quimioterapia. É definida como uma resposta inflamatória da mucosa bucal ás altas doses da terapia da quimioterapia, é caracterizada pelo aparecimento de lesões eritematosas, seguidas de ulcerações, sangramento e edema, acompanhamento de dor intensa, que provoca resultados negativos ao paciente como desconforto, má higienização oral, disfagia, diminuição da qualidade de vida, distúrbios do sono e debilidade sistêmica (LOPES et al., 2012) Segundo MARTINS et al (2002) os primeiros aparecimentos da mucosite ocorrem entre 5-10 dias após a administração da droga e apresenta resolução em cerca de 90% dos casos em 2-3 semanas após o término do tratamento. Segundo ALVES et al., (2003) a mucosite pode apresentar várias formas e em diferentes graus de intensidade. Desta forma, pode ser classificada de acordo com sua apresentação clínica de acordo com a tabela apresentada a seguir:

15 13 Mucosite Características clínicas Grau I Eritema clinicamente visível e/ou paciente menciona sensação de ardência na cavidade oral Grau II Eritema e ulceração ou mancha branca presente ao exame clínico, além disso, há queixa de dor Grau III Eritema e ulceração ou mancha branca presente ao exame clínico, paciente queixase de dor intensa e está impossibilitado de ingerir alimentos sólidos Grau IV Eritema e ulceração ou mancha branca presente ao exame clínico, paciente queixase de dor extrema e está impossibilitado de ingerir alimentos sólidos e líquidos tabela 1: classificação da mucosite de acordo com sua apresentação clínica O tratamento é variado e apenas paliativo. Inclui bochechos com solução salina a 0,9%, fármacos protetores do epitélio, anestésicos tópicos, analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (PETERSON et al., 2004). Outra alternativa para o tratamento de mucosite é a utilização de laser de baixa intensidade que vem sendo utilizada na cicatrização da mucosite oral e tem obtido respostas positivas. O laser age estimulando a atividade celular, acarretando à liberação de fatores de crescimento por macrófagos, proliferação de queratinócitos, aumento da população e degranulação de mastócitos e angiogênese (RIBEIRO, 2004). Segundo BENSADOUN et al., (1999) o uso do laser de baixa potência He-Ne (632,8nm, 60mW, 2J/cm2) aplicado diariamente, antes de cada sessão de radioterapia, durante sete semanas, é um tratamento simples e não-traumático para a prevenção da mucosite, sendo capaz de reduzir a gravidade e a duração da mucosite oral associada à radioterapia. Seus resultados mostraram uma redução da dor e uma melhora na habilidade de ingestão.

16 XEROSTOMIA A xerostomia na quimioterapia é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, terminando logo após a conclusão do tratamento. Quanto à radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente (CABRERIZO et al., 1998). A xerostomia pode causar desconforto, perda de apetite e contribuir para o risco de infecção orais e risco de cáries e alteração no paladar, ressaltando que a saliva é importante na manutenção da saúde bucal e hemostasia da cavidade oral (SCULLY, EPSTEIN, 1996) Como tratamento alternativo, o fluxo salivar poderá ser estimulado pela ingestão de gomas de mascar e pastilhas de limão, ambos sem açúcar. Poderão também ser usados substitutos de saliva e drogas sialogogas, que aliviam temporariamente o desconforto (DIB et al., 2000) NEUROTOXICIDADE A neurotoxicidade representa 6% das complicações bucais. Decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou outras infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar e podendo evoluir para um quadro de abcesso dento-alveolar. O tratamento é sintomático e a solução se dá após a suspensão da medicação (SONIS et al., 1996). A neurotoxidade pode ser um fator que limitar a dose ou até mesmo o uso destas drogas. Por isso, o correto e rápido diagnóstico deve ser realizado. Exames dentais e periodontais certos podem eliminar a possibilidade de dor de origem dentária, pois, nestes casos, não serão encontradas anormalidades clínicas ou radiográficas. Muitas vezes, este é um achado curto e desaparece com a redução da dose ou termino da medicação (SCULLY, EPSTEIN, 1996) INFECÇÕES OPORTUNISTAS O paciente sob quimioterapia, entre o quinto dia da medicação, geralmente ocorre o desenvolvimento de um período caracterizado por granulocitopenia e linfocitopenia, assim

17 15 aumentando a susceptibilidade a infecções bacterianas, fúngicas e virais, sendo a infecção por cândida uma das mais frequentes (DREIZEN et al., 1986). A candidíase é uma doença oportunista causada pela proliferação de espécies de cândida, principalmente a C. albicans (DIAS, 2007). Segundo PETERSON E D AMBROSIO (1992) as lesões de candidíase geralmente são assintomáticas, no entanto pode ser relatada sensação de queimação, dor moderada ou, até mesmo, severa quando as lesões são associadas à presença de ulcerações. O tratamento da candidíase oral, além do uso de antifúngicos locais, pode ser feito com medicamentos sistêmicos, tais como cetoconazol, miconazol e nistatina (DIAS, 2007). As infecções virais que normalmente ocorrem são as lesões herpéticas pelo herpes simples e herpes zoster, acometendo a mucosa intrabucal ou peribucal, acompanhadas de linfadenopatia e febre (BAGESUND et al., 2000). As infecções bacterianas ocorrem com menos frequência, mas podem causar sepsis pela disseminação hematógena, e estão entre os patógenos responsáveis por 85% das septicemias no paciente oncológico, apresentando mortalidade por infecção sistêmica três vezes maior que outras infecções (DIAS, 2007). De acordo com LEVI-POLACK et al., (1998) um protocolo de cuidados odontológicos, aplicados antes e durante o tratamento antineoplásico, pode levar à diminuição das complicações bucais e redução da gravidade da mucosite, diminuição da incidência da candidíase e sangramento gengival. A participação do cirurgião-dentista na equipe de pediatria oncológica melhora a qualidade de vida dos pacientes e reduz as complicações bucais, que podem levar aos transtornos sistêmicos graves. 2.3 MANEJO DO PACIENTE ANTES E DURANTE A QUIMIOTERAPIA O cirurgião dentista deve acompanhar o paciente antes mesmo do início do tratamento antineoplásico, eliminar focos infecciosos, assim dando orientações de rigorosa profilaxia dental antes da terapia e soro fisiológico a 0,9% a partir do primeiro dia de quimioterapia (ROSENBERG, 1990). O planejamento do tratamento odontológico deve priorizar a orientação em higiene bucal para um controle da cárie e doença periodontal. As orientações dadas sobre controle das condições bucais contribuem para diminuir o índice de complicações decorrentes da terapia antineoplásica (VILLELA et al., 2014).

18 16 Para VILLELA et al., (2014) os pacientes devem ser submetidos a uma avaliação dentária completa, incluindo radiografias. Se o estado geral de saúde do paciente permitir, os dentes sem condições de tratamentos devem ser extraídos e os outros restaurados, para reduzir focos de infeção. O tratamento endodôntico deve ser considerado como alternativa ás extrações. No entanto terapia endodôntica não está indicada a pacientes com granulocitopenia e trompocitopenia. Aproximadamente, uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o paciente entra imunossupressão é qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistente pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções bucais (EPSTEIN et al., 2002). De acordo com TCHERNIACOWSKI E VIGANO (2004) antes das refeições, os pacientes podem ser instruídos a borrifar anestésicos e seguir recomendações como: ingerir alimentos frios, comer alimentos pastosos, evitar alimentos quentes, salgados; evitar frutas ácidas e cítricas; utilizar escova de dente com cerdas macias, em alguns casos, utilizar algodão ou gaze enrolada no dedo, ou cotonete em vez de escova; evitar fio dental na fase aguda. 3. METODOLOGIA Este trabalho se caracteriza como revisão bibliográfica, tendo como base de dados o Google Acadêmico e Scielo para a elaboração de um manual de orientação e prevenção para cirurgiões dentistas no tratamento antineoplásico. O mesmo tem por finalidade metodológica uma pesquisa aplicada pois será empregado na Clínica Odontológica do Ceulp/Ulbra e no Hospital Geral de Palmas-TO. Foram incluídos artigos dos anos de 1971 ao ano de 2014, em língua portuguesa, que abordavam sobre pacientes oncológicos sob tratamento antineoplásico, com indivíduos de todas as idades, ambos o sexo e excluídos os de língua estrangeiras. Foram usadas como palavras chaves para compilar os artigos: protocolo odontológico para pacientes oncológicos; manifestações bucais em pacientes oncológicos; manejo odontológico para pacientes oncológicos.

19 17 4. RESULTADOS MANUAL DE ORIENTAÇÃO E PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA PARA CIRURGIÕES DENTISTAS NO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO Fonte: revista abrale on-line, Elaborado pela acadêmica do curso de odontologia do centro universitário Luterano de Palmas: Luana Magalhães Morais

20 18 SUMÁRIO Palmas-TO 2018 CAPÍTULO 1 Surgimento do câncer 4 Tratamentos antineoplásicos..4 CAPÍTULO 2 Orientações de prevenção odontológica antes do tratamento antineoplásico 6 Orientações de prevenção odontológica durante o tratamento antineoplásico..7 Orientações de prevenção odontológica após o tratamento antineoplásico...8 CAPÍTULO 3 Orientações de cuidados odontológicos para as principais manifestações bucais em Pacientes oncológico

21 19 INTRODUÇÃO Os pacientes oncológicos necessitam de cuidados odontológicos rigorosos na manutenção da cavidade bucal, principalmente nos aparecimentos de complicações bucais advindas do tratamento antineoplásico. Sendo assim, com a preocupação de melhor orientar e tratar esses pacientes, elaboramos um manual com o objetivo de informar e contribuir com os cirurgiões dentistas quanto as condutas e os tratamentos corretos em seu ambiente de trabalho.

22 20 CAPÍTULO 1 SURGIMENTO DO CÂNCER O câncer se desenvolve quando um grupo de células sofrem modificação no material genético e passa a apresentar crescimento e multiplicação desordenados. Ao deixar de responder aos mecanismos de controle do organismo, as células se duplicam continuamente, criando tumores capazes de invadir estruturas próximas e se espalhar para diversas regiões do organismo, o que chamamos de metástases (WEBER et al, 2013) TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO A radioterapia age quando o paciente recebe radiações para destruir ou impedir que as células de um tumor aumentem. Estas radiações não são vistas e durante a aplicação o paciente não sentirá nada. A radioterapia pode ser usada em combinação com a quimioterapia ou outros recursos usados no tratamento dos tumores (WEBER et al, 2013) A radioterapia pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida. As aplicações diminuem o tamanho do tumor, o que alivia a pressão, reduz hemorragias, dores e outros sintomas, proporcionando alívio aos pacientes. Para muitos, ela é bastante eficaz, fazendo com que o tumor desapareça e a doença fique controlada, possibilitando até mesmo a cura. A radiação permanece no corpo do paciente apenas durante o tempo em que o mesmo fica no aparelho. O paciente pode abraçar, beijar ou manter relações sexuais sem risco de expor outras pessoas à radiação. Também não há necessidade de se afastar de crianças ou gestantes durante seu tratamento (WEBER et al, 2013) A quimioterapia age destruindo as células cancerígenas, fazendo com que o crescimento ou a multiplicação celular paralisem. Durante o tratamento, as células saudáveis também podem ser danificadas, especialmente aquelas que se dividem rapidamente. Essa destruição de células saudáveis é que provoca os efeitos colaterais. Estas células geralmente se refazem após a quimioterapia. Algumas medicações agem melhor em associação do que

23 21 sozinhas, por isso duas ou mais drogas são dadas ao mesmo tempo. Isto chama-se quimioterapia combinada (WEBER et al, 2013) A quimioterapia pode curar, controlar ou aliviar os sintomas do câncer. Algumas vezes a quimioterapia é o único tratamento que o paciente recebe, mas frequentemente ela é usada juntamente com a cirurgia, radioterapia ou terapia biológica para: Diminuir o tumor antes da cirurgia ou radioterapia (WEBER et al, 2013) ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA ANTES DO TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO O instituto nacional do câncer (2005) preconizar o seguinte protocolo para os pacientes oncológicos Conduzir uma avaliação oral pré tratamento. Programar todo o tratamento odontológico juntamente com oncologista. Realizar as cirurgias orais 7 a 10 dias antes de o paciente ficar mielossuprimido. Pacientes com cânceres hematológicos, consultar oncologista antes de conduzir qualquer procedimento oral. Fonte: Pacientes oncológicos devem ir ao dentista antes de iniciar tratamento disponível em: 06/06/18 ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA DURANTE O TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO

24 22 O INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (2005) preconiza o seguinte protocolo para os pacientes oncológicos Consultar oncologista, antes de executar qualquer procedimento, incluindo profilaxia. Requisitar ao oncologista, um exame de sangue, 24 horas antes de qualquer cirurgia oral ou procedimentos invasivos. Esses devem ser adiados quando: - a contagem de plaquetas esteja inferior a /mm3 ou fatores de coagulação estejam anormais. - a contagem de neutrófilos seja inferior a 1.000/mm3. Pacientes que apresentam febre de origem desconhecida, verificar fontes bacterianas, virais ou fúngicas de infecções. Enfatizar sempre as medidas de higiene oral. Para a realização de profilaxias ou procedimentos invasivos em pacientes portadores de cateter venoso central deve-se consultar o oncologista sobre a implementação do regime de antibioticoterapia profilática preconizado pela Associação Americana de Cardiologia, conforme tabela abaixo: MEDICAÇÃO CONCENTRAÇÃO VEÍCULO HORÁRIO Amoxicilina 50mg/kg Via oral 1 hora antes do procedimento Clindamicina 50/mg/kg Intramuscular ou endovenosa 30 minutos antes do procedimento Amicacina 150mg/kg Intramuscular ou 1 hora antes do intravenosa procedimento Ticarcilin 75mg/kg Endovenoso 30 minutos antes do procedimento (repetindo as doses 6 horas do pósoperatório) tabela 2: regime de antibioticoterapia profilática preconizado pela Associação Americana de Cardiologia [TP1] Comentário: Preencher por qual veículo

25 23 ORIENTAÇÕES DE PREVENÇÃO ODONTOLÓGICA APÓS O TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO O instituto nacional do câncer (2005) preconizar o seguinte protocolo para os pacientes oncológicos Incluir paciente em programa periódico de visitas ao dentista considerando a possibilidade de realizar os seguintes procedimentos: 1. Exame bucal. 2. Radiografias de rotina. 3. Instrução de higiene bucal. 4. Eliminação dos dentes infectados. 5. Eliminação de restaurações ou próteses defeituosas ou irritantes. 6. Profilaxia dentária CAPÍTULO 3 ORIENTAÇÕES DE CUIDADOS ODONTOLÓGICOS PARA AS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES BUCAIS EM PACIENTES ONCOLÓGICOS MUCOSITE: A mucosite bucal é considerada a mais severa complicação não hematológica da terapia do câncer, ocorrendo em 40 a 80% dos pacientes tratados com quimioterapia e em praticamente todos os pacientes tratados por radioterapia na região da cabeça e pescoço (BONAN et al., 2005) CARACTERÍSTICAS DA LESÃO: A mucosite caracteriza-se por eritema, seguindo-se ulcerações dolorosas na mucosa bucal que interferem no estado nutricional e na qualidade de vida dos pacientes, podendo até mesmo limitar ou interromper a terapia oncológica (WONG et al., 2006)

26 24 Fonte: site odontomania, disponível em: 06/06/18 Fonte: câncer theraperapy disponível em: 06/06/18 ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS MUCOSITES A motivação do paciente quanto à higiene bucal é essencial na redução de infecções e prevenção de mucosites severas (BONAN et al., 2005). Para a escovação da cavidade bucal, recomenda-se o uso de escovas macias, fio dental e colutórios não-alcoólicos para prevenir o desenvolvimento de ulcerações (PRECIOSO et al., 1994) Quando a mucosite impossibilita a escovação, alternativas como limpeza profissional semanal e bochechos com anestésicos antes da escovação podem ser considerados (CAIELLI, et al., 1995) O uso tópico do flúor sobre a forma de gel ou bochecho pode ser útil para prevenir a cárie. As formas aciduladas devem ser evitadas, pois causam ardência em pacientes com mucosite bucal (CAIELLI et al., 1995) Em casos de hemorragia trombocitopênica, cotonetes ou esponjas podem substituir escovas dentais (KOSTLER et al., 2001). O uso do fio dental deve ser cuidadoso para não ferir a gengiva (GUIMARÃES, 2005). Em alguns casos, os pacientes devem evitar o uso de próteses dentais durante o tratamento, exceto para comer (DIB, et al.; 2000). Aconselhamento nutricional é importante para diminuir a perda de peso e desidratação (GUIMARÃES, 2005). Recomenda-se o consumo de alimentos líquidos e pastosos à temperatura ambiente, evitando-se dieta cariogênica ou irritante para a mucosa, como temperos, frutas cítricas, refrigerantes e bebidas com alto teor de ácido (refrigerantes gaseificados) ou álcool (BONAN, et al., 2005). Na mucosite moderada ou severa, associada à perda de peso superior a 5%, pode ser indicada sonda nasogástrica ou nutrição parenteral (DIB et al., 2000).

27 25 Medidas fisioterápicas como a aplicação de gelo na boca, minutos antes da quimioterapia, podem ser orientadas. A crioterapia baseia-se na vasoconstrição temporária da mucosa para reduzir a exposição do epitélio a agentes citotóxicos de pequena meia vida plasmática, como o 5-flourouracil (5-FU) (KOSTLER et al., 2001). Essa modalidade também é útil na fase inflamatória da mucosite já instalada, antes do surgimento das ulcerações (BONAN et al., 2005). O grande efeito antisséptico do iodopovidine (PVPI), associado à boa tolerância dos pacientes ao seu uso, faz dessa substância uma opção na terapêutica da mucosite induzida por radiação e quimioterapia (KOSTLER et al., 2001). Uma vez que infecções oportunistas como a candidose agravam a mucosite, é adequado estabelecer terapêutica local ou sistêmica dessa infecção fúngica (KOSTLER et al., 2001). Entre os antifúngicos utilizados, foram eficazes a nistatina, o clotrimazol,a tobramicina, o cetoconazol, o fluconazol e a anfotericina B (SYMONDS 1998). O uso local de antifúngicos eliminou a fase ulcerativa da mucosite no estudo de SymondsHHJ. Dentre os anestésicos locais, formulações como lidocaína viscosa, tetracaína gel e hidrocloreto de diclonina são relatadas no tratamento da dor (KOSTLER et al., 2001). Anti-histamínicos como o cloridrato de difenidramina são utilizáveis na forma de bochecho após a diluição de uma colher de chá do medicamento em parte de água (GUIMARÃES 2005). O hidrocloridrato de benzidamina, que exibe ação anti-inflamatória, antimicrobiana e anestésica, é eficaz no controle tópico da dor na mucosite, recomenda-se a diluição de duas colheres de sopa em uma parte de água morna para bochechos diários (KOSTLER et al., 2001). Os corticosteroides, também sob colutórios, são indicados para amenizar o processo inflamatório pela inibição de leucotrienos e prostaglandinas (BERGER; KILROV 2001) XEROSTOMIA: na quimioterapia é uma alteração transitória no funcionamento das glândulas salivares, cessando logo após o término do tratamento. Quanto à radioterapia, ocorre um comprometimento do parênquima glandular e a xerostomia poderá tornar-se permanente (CABRERIZO; ONATE; GARCIA, 1998). CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: A saliva torna-se espessa e viscosa, prejudicando a mastigação, a fala e o paladar. Dessa forma, a mucosa bucal estará susceptível à colonização de microrganismos oportunistas (FONSECA, 1998).

28 26 Fonte: site netrasal disponível em: 10/06/18 ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA XEROSTOMIA O que pode ser feito neste caso é instruir o paciente a ter uma higiene bucal adequada, informá-lo quanto à redução do consumo de açúcar e instituir fluoreto tópico neutro (SIMON et al,1991) O método utilizado para estimular o fluxo salivar: uso de balas ou chicletes sem açúcar, excetuando aromas irritantes como hortelã e canela, e bochechos com soluções salinas alcalinas. A limpeza mecânica do dorso da língua é aconselhável, pois permite melhor estimulação dos receptores gustativos e consequente melhora do estímulo salivar (KOSTLER, et al, 2001). Os substitutos de salivas artificiais podem ser usados como paliativos (DIB, CURI, 1993). Outros agentes naturais, como a camomila, glicerina, salva e mirra, de ação antimicrobiana, foram mencionados na literatura para utilização na forma de bochechos, cerca de quatro vezes ao dia (Karthaus et al,1999). NEUROTOXICIDADE Representa 6% das complicações bucais, sendo bastante incômodo para os pacientes que se queixam de desconforto relacionado com os dentes. Decorre do uso de alcalóides vegetais envolvendo os nervos bucais causando dor odontogênica, que pode ser aguda localizada ou generalizada, sem sinais clínicos de cárie, doenças periodontais ou outras

29 27 infecções bucais, chegando a desencadear necrose pulpar e podendo evoluir para um quadro de abcesso dento-alveolar (SONIS et al,1996) O tratamento é sintomático e a solução se dá após a suspensão da medicação (SONIS et al., 1996). A neurotoxidade pode ser um fator que limitar a dose ou até mesmo o uso destas drogas. Por isso, o correto e rápido diagnóstico deve ser realizado. Exames dentais e periodontais certos podem eliminar a possibilidade de dor de origem dentária, pois, nestes casos, não serão encontradas anormalidades clínicas ou radiográficas. Muitas vezes, este é um achado curto e desaparece com a redução da dose ou termino da medicação. (SCULLY, EPSTEIN, 1996) INFECÇÕES BACTERIANAS São infecções muito sérias que podem acometer dentes, gengiva e mucosa e requerem cuidados antes de se planejar um atendimento odontológico. Existe um protocolo para atender estes pacientes e sua análise baseia-se na solicitação de um exame de sangue completo (LOBÃO et al., 2008) ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO Em primeiro lugar deve-se avaliar a contagem de leucócitos e a contagem plaquetária e o paciente que apresentar uma contagem de leucócitos maior que 3.500/mm3 e contagem plaquetária acima de /mm3 pode ser atendido segundo os padrões normais ao se realizar procedimentos invasivos (ROSENBERG, 1990). De acordo com as recomendações do INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, (2005) os pacientes com contagem de neutrófilos acima de 2.000/mm3 podem ser atendidos sem que haja necessidade de uso profilático de antibióticos. Em contrapartida, aqueles que apresentam contagem entre e 2.000/ mm3 deve ser administrado antibioticoterapia uma hora antes do procedimento na seguinte dosagem: amoxicilina 50mg/kg, dose máxima de 2 gramas via oral. E para pacientes alérgicos, deve-se administrar clindamicina ou cefalosporina de primeira geração. Já para os pacientes com neutrófilos abaixo de 1.000/mm3 a antibioticoterapia deve ser realizada por via endovenosa e a transfusão de plaquetas deve ser

30 28 indicada antes das exodontias para aumentar o número de plaquetas para50.000/mm3. Além desses cuidados deve-se ressaltar a atenção que deve ser dada à higienização bucal diária INFECÇÕES FÚNGICAS Ocorrem com frequência durante o tratamento quimioterápico principalmente devido à imunossupressão, higiene bucal insatisfatória, uso indiscriminado de antibióticos, nutrição deficiente e falta condicionamento físico. O principal agente etiológico é a Candida albicans (SIMON, 1991) Tratamento é realizado com antifúngicos principalmente de uso tópico como é o caso da nistatina e do clotrimazol que são os mais utilizados. É preciso atentar-se para o uso destes dois medicamentos, pois ambos possuem açúcar em sua composição podendo desencadear uma atividade cariogênica (SIMON, 1991) INFECÇÕES VIRÓTICAS Tornam graves em crianças acometidas por neoplasias, pois a resposta imune fica comprometida. Grupos como o herpes zoster, citomegalovírus e herpes-vírus aparecem com frequência em razão da imunossupressão provocando principalmente lesões intrabucais que ulceram com facilidade( SIMON,1991) O tratamento para herpes simples em pacientes imunossuprimidos deve ser realizado com o aciclovir via oral e se a infecção for grave deve-se optar por administração venosa. O tratamento para o varicela-zoster também deve ser feito com aciclovir venoso. (VIANA et al., 2000). Um outro tipo de tratamento de escolha é a utilização do laser de baixa intensidade que promove a diminuição nos sintomas e involução da doença quando é utilizado nos estágios iniciais da infecção (CATÃO, 2004) SANGRAMENTO GENGIVAL Pode ocorrer em pacientes com contagem plaquetária em torno de /mm3 e abaixo de /mm3 e é pouco provável de ocorrer com contagem plaquetária acima de /mm3. O paciente que apresentar níveis reduzidos na contagem de suas plaquetas pode utilizar solução de clorexidina para controle do seu biofilme dentário e também para o

31 29 tratamento da gengivite (ROSENBERG,1990). Quando ocorre sangramento gengival espontâneo uma maneira eficaz de controlar o sangramento é utilizar uma gaze embebida em solução de trombina tópica. A transfusão de plaquetas deve ser considerada caso as medidas apresentadas não foram eficazes (MENDONÇA et al., 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS Todas as medidas preventivas e terapêuticas relatadas exigem conhecimento e habilidades do profissional. Este manual foi elaborado para os cirurgiões dentistas com a finalidade de informar e orientar os protocolos corretos de abordagem em cada etapa do tratamento antineoplásico e as condutas de prevenção e tratamento nas principais manifestações bucais.

32 30 5. DISCUSSÃO Sabe-se que os pacientes sob tratamento antineoplásico apresentam a imunidade comprometida pelo fato do mecanismo de ação dos agentes da quimioterapia não serem seletivos, e por esse motivo é necessária uma orientação e cuidados adequados da parte do cirurgião dentista na prevenção das manifestações bucais. De acordo com LEVI-POLACK et al., (1998), um protocolo de cuidados odontológicos, sistematicamente aplicado, antes e durante o tratamento antineoplásico, leva a uma redução no surgimento de complicações bucais, melhoria da saúde bucal. A participação do cirurgião dentista na equipe oncológica melhora a qualidade de vida dos pacientes. A presença do cirurgião dentistas na equipe multidisciplinar deve ser considerada, pois os pacientes que recebem atendimento odontológico têm sua qualidade de vida melhorada, já que a atenção odontológica pode impedir o surgimento de várias doenças na mucosa bucal (SILVA, 2013). A manifestação mais frequente encontrada na literatura são as mucosites. As complicações orais mais frequentes associadas ao tratamento do câncer são: mucosite, infecções, disfunções glandulares, alterações no paladar e dor, podendo estas levar a complicações secundárias como disgeusia e desnutrição (HESPANHOL, 2010). Os principais efeitos colaterais da terapêutica antineoplásica são a mucosite, a xerostomia temporária e a imunodepressão, possibilitando infecções dentárias ou oportunistas. Observam-se também hemorragias gengivais decorrentes da plaquetopenia e distúrbios na formação dos germes dentários, quando a quimioterapia é administrada na fase de odontogênese (REY, MICHELET, 1994). Segundo SILVA (2013) as complicações mais frequentes no efeito direto da quimioterapia são a mucosite e xerostomia. O manual educativo deve ser planejado e construído considerando-se técnicas para se minimizar os possíveis obstáculos na comunicação. Motivar o paciente, como forma de despertar e manter o seu interesse pelo material, é muito importante, e tal motivação deve ser adquirida por meio da adoção de linguagem simples e ilustrações coerentes para a compreensão do texto, como desenhos, imagens e fotografias (MOREIRA; NÓBREGA; SILVA, 2003). Oferecer informações e orientações ao paciente e seus familiares por meio de materiais educativos impressos pode ser uma importante estratégia para aumentar a adesão ao

33 31 tratamento, além de facilitar a aquisição de habilidades de enfrentamento e tomada de decisão por parte do paciente (SOUSA; TURRINI, 2012). É fundamental a utilização de linguagem acessível a todas as camadas da sociedade, independentemente do grau de instrução da população-alvo, uma vez que o material precisa ser de fácil compreensão. Assim, a utilização de imagens torna-se importante por transformar as informações textuais em linguagem visual, como forma de estimular a leitura e facilitar o seu entendimento (ECHER, 2005).

34 32 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS As manifestações bucais limitam o tratamento do câncer e interfere na cura desse paciente. Por isso, um manual com medidas de orientação para prevenção e tratamento é indispensável para auxiliar o cirurgião dentista no sucesso da terapia oncológica e na qualidade de vida do mesmo. Manutenção de boa higiene bucal, controle da mucosite e da xerostomia e tratamento de infecções oportunistas adequados são essenciais para diminuir sua severidade.

35 33 7.REFERÊNCIAS ALVES, F. A. et al. Complicações orais do tratamento quimioterápico antineoplásico. J Bras Odonto-Psicol Odontol Pacientes Espec, v. 1, n. 4, p , ALBUQUERQUE R. A.; MORAIS V.L.; SOBRAL A.P.V. Protocolo de atendimento odontológico a pacientes oncológicos pediátricos revisão da literatura. VER odontol. Unesp, BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer na criança e adolescente no Brasil: dados dos registros de base populacional e mortalidade. Rio de Janeiro, RJ: INCA, BAGESUNB M.; WINIARSKI J.; DAHLLOF G.; Subjective xerostomia in long term surviving children and adolescents after pediatric bone marrow transplantation. Transplantation. p , BENSADOUN R. J. et al. Low energy He/Ne laser in the prevention of radiation-induced mucositis: a multicenter phase III randomized study in patients with head and neck cancer. Support Care Cancer, BONAN P. R. F.; LOPES M. A.; ALVES F. A.; ALMEIDA O. P. Aspectos clínicos, biológicos, histopatológicos e tratamentos propostos para a mucosite oral induzida por radioterapia: revisão da literatura. Rev Bras Cancerol, BERGER A. M.; KILROY, T. J.; Oral Complications. In: De VITA VT, HELLMAN S, ROSENBERG S. A. Cancer: principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p , CHILDERS N. K.; et al. Oral complications in children wilh cancer. Oral surg oral med oral pathol radiol. Jan, v.1, 41-7, CABRERIZO, M. M. C.; ONATE, S. R. E.; GARCIA, B. C. Dental anomalies caused by Oncologycal treatment: case report. J Clin Pediatr Dent, v. 22, n. 3, p , CATÃO M. H. C. V. Os benefícios do laser de baixa intensidade na clínica odontológica na estomatologia. Rev Bras Patol Oral 2004; 3(4): CAIELLI C.; MARTHA P. M.; DIB L. L.; Seqüelas orais da radioterapia: atuação da odontologia na prevenção etratamento. Rev Bras Cancerol; 41(4):231-41, DIAS C. C. A.; Diferentes Manifestações que Acometem a Cavidade Bucal de Crianças Durante o Tratamento Oncológico Pediátrico. Medcenter.com [Acesso em 09 junho6]. Disponível em:<

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39 WEBER; KOTZ; BRITO; manual do paciente em tratamento quimioterápico

40 38