UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA ILANE CRISTINA DA SILVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA ILANE CRISTINA DA SILVA Terapia de espelho: benefícios da técnica em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor pós-acidente vascular encefálico (AVE) Santa Cruz- RN 2015

2 ILANE CRISTINA DA SILVA Terapia de espelho: benefícios da técnica em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor pós-acidente vascular encefálico (AVE) Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Profª Dr a. Roberta de Oliveira Cacho. Co-orientadora: Profª Dr a. Núbia Maria Freire Vieira Lima. Santa Cruz - RN 2015

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4 ILANE CRISTINA DA SILVA Terapia de espelho: benefícios da técnica em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor pós-acidente vascular encefálico (AVE) Artigo Científico apresentado a Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do título de Bacharel Em Fisioterapia. Aprovado em 03 de dezembro de BANCA EXAMINADORA Profª Drª Roberta de Oliveira Cacho Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profª Drª Lucien Peroni Gualdi Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profª Ms Carolina Taveira Gonçalves Universidade Federal do Rio Grande do Norte

5 Dedico todo esse trabalho in memoriam aos meus pais que mesmo estando em outro plano espiritual, sempre se fizeram presentes nos meus pensamentos. À vocês meu eterno amor, respeito e gratidão. Em especial à minha mãe, o meu obrigada por toda educação que me destes e por sempre ter me estimulado a lutar pelos meus sonhos e jamais desistir de alcançá-los.

6 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente à Deus, por ter me concedido graças, saúde, força e sabedoria para persistir com meus ideais. Pois sem ele, nada disso seria possível. Aos meus irmãos, em especial à minha irmã, que sempre se fez presente na minha vida como se fosse minha mãe. Meu muito obrigada pela força e companheirismo durante todos os momentos bons e ruins que passamos juntas. Ao meu namorado, pela paciência, cumplicidade e compreensão nos momentos de stress e ausência. À toda minha família, que sempre acreditou no meu potencial, torceu pelo meu sucesso e me ajudu todas as vezes que precisei. Às minhas amigas Maria Clara e Valéria Azevedo, por todo companheirismo e amizade verdadeira que construímos juntas ao longo desses 5 anos, nos tornando mais que amigas, irmãs de coração. Às minhas amigas de Jardim do Seridó, por participarem da minha caminhada de vida e sempre torcerem por mim. À minha orientadora Roberta de Oliveira Cacho, pela paciência, pelas correções e ensinamentos e por se fazer presente em todos os momentos que precisei. Obrigada por confiar no meu potencial e me fazer acreditar que, apesar das dificuldades, no final, quando se tem fé e força de vontade, tudo dará certo. Pessoa a qual tenho um imenso carinho e admiração! À minha Co- orientadora Núbia Maria Freire, pelas ajudas e ensinamentos para a produção desse trabalho e pelo vínculo de amizade que construímos. Ao professor Enio Walker, pela ajuda na análise estatística e pelas orientações para o enriquecimento desse trabalho. A professora Carolina Taveira que sempre me ajudou na minha vida acadêmica, compartilhando seus conhecimentos e me estimulou a sempre buscar meus ideais. Aos pacientes que participaram dessa pesquisa e seus familiares, obrigada pela confiança.

7 Aos meus colegas da graduação pelos momentos bons e ruins que passamos juntos, e por se fazerem presentes sempre que precisei. Às minhas amigas de quarto: Paloma, Júlia, Maria Eloiza e Luciliana, que são presentes que a vida me deu. E a todos que direta ou indiretamente contribuíram para esse momento tão especial em minha vida, muito obrigada!

8 O período de maior ganho em conhecimento e experiência é o período mais difícil da vida de alguém. Dalai Lama.

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MÉTODO Participantes Instrumentos de Avaliação Intervenção Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO Limitações do estudo CONCLUSAO...27 REFERÊNCIAS...28 APÊNDICES...31

10 Terapia de espelho: benefícios da técnica em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor pós-acidente vascular encefálico Mirror Therapy: technique benefits in different motor impairment in post-stroke subjects Silva, Ilane Cristina da¹; Barbosa, Maria Clara Silva¹; Fernandes, Sabrina Gabrielle Gomes²; Lima, Núbia Maria Freire Vieira³; Cacho, Enio Walker Azevedo 4 ; Cacho, Roberta de Oliveira³ 1 Acadêmica do curso de Fisioterapia na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) Santa Cruz (RN), Brasil; 2 Fisioterapeuta do Centro de Reabilitação do Adulto, Graduada pela Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) Santa Cruz (RN), Brasil; 3 Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas (SP), Brasil e professora do curso de Fisioterapia na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) Santa Cruz (RN), Brasil; 4 Doutor em Ciências Cirúrgicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Campinas (SP, Brasil e professor do curso de Fisioterapia na Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA/UFRN) Santa Cruz (RN), Brasil; Correspondência para: Roberta de Oliveira Cacho Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi- FACISA, S/N. Rua Vila Trairi, s/n Centro CEP , Santa Cruz RN, Brasil. Telefone para contato: (84) ro_fisio1@hotmail.com Apoio Financeiro: Pró-Reitoria de Pesquisa da UFRN, Bolsa de Iniciação Científica

11 RESUMO Objetivo: Avaliar os benefícios da Terapia de Espelho (TE) em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor pós-ave com dois protocolos de terapia distintos. Métodos: Trata-se de um estudo quase experimental, cego e randomizado, com 27 indivíduos na fase crônica do AVE que foram recrutados da Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (Facisa/UFRN). Os participantes foram randomizados em dois grupos de intervenção: grupo de TE com padrões motores de movimento (PM, n=13) e grupo de TE com atividades específicas funcionais (AE, n=14). As avaliações de comprometimento motor (Escala de Fugl-Meyer FM) e funcionalidade (Medida de Independência Funcional MIF) foram realizadas no pré e pós-tratamento, e após 3 meses do término das sessões (follow-up). Em cada grupo de intervenção havia pacientes classificados com comprometimento motor leve, moderado ou grave, de acordo com a FM. Todos os participantes receberam 15 sessões de TE, 3 vezes na semana com duração de 50 minutos. Resultados: Nos níveis moderado e grave, houve significância estatística para a FM do pré para o follow-up tanto para PM (moderado e grave p=0,038) quanto para AE (moderado p=0,019; grave p=0,018). Ambos os grupos (PM e AE) mostraram melhorias significativas nos escores de FM total no pós-tratamento e follow-up (p<0,05). Entretanto, apenas o grupo AE teve melhoras funcionais na avaliação da MIF. Conclusão: A TE mostrouse eficaz para ganhos motores e funcionais em pacientes pós-ave, e os indivíduos com comprometimento motor moderado grave foram os que mais se beneficiaram da técnica. Palavras-Chave: AVE; Terapia de Espelho; Comprometimento motor; Padrões Motores; Atividades Específicas; Membro superior; Reabilitação.

12 ABSTRAT Objective: Evaluate the benefits of Mirror Therapy (MT) in patients with different motor impairment levels post-stroke with two different therapy protocols. Methods: It is a quasi-experimental study, blind and randomized. With 27 individuals in the chronic phase of stroke who were recruited of Clinical School of Physiotherapy, Faculty of Health Sciences Trairi (FACISA / UFRN). Participants were randomized into two intervention groups: MT group with motion motor patterns (PM, n = 13) and TE group with specific functional activities (AE, n = 14). The motor impairment assessments (Fugl-Meyer Scale - FM) and (Functional Independence Measure - FIM) were performed before and after treatment, and after 3 months of the end of the sessions (follow-up). In each intervention group patients were classified as mild, moderate or severe motor impairment according to FM. All participants received 15 sessions of TE, 3 times a week lasting 50 minutes. Results: In moderate and severe levels, there was statistical significance for the pre FM for follow-up for both PM (moderate and severe - p = 0.038) and for AE (moderate - p = 0.019; severe - p = 0.018). Both groups (AM and AE) showed significant improvements in overall FM scores at post-treatment and follow-up (p <0.05). However, only the EA group had functional improvements in the assessment of FIM. Conclusion: The MT was effective for engines and functional gains in post-stroke patients, and individuals with moderate to severe motor impairment were the most benefited from the technics. Keywords: Stroke; Mirror therapy; Motor impairment; Engines standards; Specific activities; upper limb; Rehabilitation.

13 13 1 INTRODUÇÃO No Brasil, em 2012, foram registradas internações por doenças cerebrovasculares 1. A taxa de mortalidade foi de , sendo (54,4%) representando o sexo masculino e (50,8%) no sexo feminino, a cada grupo de habitantes em 2011, com o grupo de pessoas com idade de 80 anos ou mais representantes de óbitos; de acordo com os dados de Domínio Público do Sistema Único de Saúde (DATASUS) do Ministério da Saúde 2. Aproximadamente 65 a 85% dos indivíduos pós Acidente Vascular Encefálico (AVE) conseguem recuperar a capacidade de deambular; entretanto, apenas 5% desses indivíduos conseguem obter a recuperação funcional completa da mão e 55 a 75% apresentam o braço hemiparético 3. Esse comprometimento maior no MS com relação ao MI acontece mediante as representações sensoriais e motoras nas áreas corticais do encéfalo, pois essas representações são duas vezes maiores para o braço e a mão, em comparação com a perna e pé 4. Com isso, o comprometimento do MS é considerado, na maioria das vezes, como sendo uma sequela crônica e complexa 4, resultando em uma série de problemas funcionais e restrição do movimento voluntário que envolva manipulação, alcance e preensão de objetos para realização das atividades de vida diária (AVD s) 5-6. Dentre as terapias existentes para o MS de pacientes pós-ave, podemos destacar a Terapia de Espelho (TE), por ser uma modalidade de fácil aplicabilidade e baixo custo 7. Esta terapia tem como base o feedback visual, no qual um espelho é posicionado entre os membros superiores do indivíduo de modo sagital, e o paciente realiza movimentos com o MS saudável que são refletidos pelo espelho e interpretados como se fossem realizados pelo membro afetado, criando uma ilusão

14 14 visual da capacidade de movimentação do braço parético 8. Com isso, o sistema de neurônios espelho é capaz de identificar uma ação, e inconscientemente reproduz o que vê, proporcionando assim, reorganização cortical e recuperação motora e funcional dos pacientes pós-ave 9. Embora já se tenha um avanço significativo nas estratégicas de recuperação do MS parético, a reabilitação para essa sequela ainda é considerada um desafio terapêutico 9, pois as técnicas de intervenção, assim como a TE, ainda não tem sua eficácia totalmente comprovada, principalmente em pacientes com diferentes graus de comprometimento motor. Poucas são também as informações acerca de qual tipo de exercício empregado na TE poderá surtir maiores benefícios ao paciente 10. O presente estudo teve como objetivo principal avaliar os efeitos da TE em pacientes crônicos pós-ave, com diferentes níveis de comprometimento motor com dois protocolos de terapia distintos.

15 15 2 MÉTODOS 2.1 Participantes Trata-se de um estudo quase experimental, cego e randomizado, com uma amostra de 27 indivíduos na fase crônica do AVE. Os participantes foram recrutados na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (Facisa/UFRN), no período de junho de 2013 a junho de Os critérios de inclusão foram: idade superior a 18 anos, presença de diagnóstico clínico de AVE crônico e unilateral (superior à seis meses pós-lesão), sequela de hemiparesia no membro superior, ausência de distúrbios cognitivos graves com pontuação para o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) maior ou igual a 24 pontos para os escolarizados e 14 para os analfabetos 12 e bom equilíbrio sentado, sendo qualificado com pontuação entre 20 a 40 na Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) 13. Foram excluídos da pesquisa aqueles que apresentaram outras doenças neurológicas e deficiências física ou mental associada, AVE de origem traumática, dor e contratura articular no membro superior que impedisse a realização do movimento e que faltasse a terapia mais de 3 vezes seguidas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da UFRN #60/2011, sob o parecer # (CAAE: ), no qual todos os sujeitos que concordaram em participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). 2.2 Instrumentos de avaliação Os participantes passaram por 3 avaliações: pré-tratamento, pós-tratamento e follow-up (3 meses após o término da terapia). A avaliação pré-tratamento continha

16 16 uma ficha de avaliação sócio-demográfica e aplicação das escalas: Mini Exame do Estado Mental (MEEM) 11, Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) 12, Protocolo de Desempenho Físico Fugl- Meyer (FM) 13 seção de extremidade superior e Medida de Independência Funcional (MIF) 14. Para o pós tratamento e follow-up, apenas as escalas FM e MIF foram aplicadas. Todos os participantes da pesquisa foram avaliados por terapeutas treinados previamente para aplicação das escalas, com perfil cego. A ficha de avaliação sociodemográfica continha dados pessoais (nome, sexo, idade, estado civil) e clínicos (diagnóstico clínico, tipo de lesão, tempo de lesão, lado hemiparético). MEEM É uma ferramenta de triagem amplamente utilizada para avaliar a função cognitiva. O MEEM contém 20 itens que avaliam a orientação (tempo e lugar), memória (Imediata e tardia), atenção e cálculos, nomeação de objetos, registro verbal (repetir frases e seguir comandos), linguagem (Ler e escrever) e visuopatias/ performance construtiva. Tendo pontuação máxima de 30 pontos EEB A EEB foi desenvolvida para avaliar o equilíbrio funcional. É constituída por 14 tarefas que envolvem o equilíbrio estático, dinâmico e antecipatório. As tarefas são avaliadas por meio de observação, possuindo uma escala ordinal de cinco alternativas para cada item avaliado, variando de zero a quatro; totalizando um escore máximo de 56 pontos, sendo de 0 a 20: Equilíbrio comprometido; 21 a 40: equilíbrio aceitável e 41 a 56: Bom equilíbrio

17 17 FM A Escala de Fugl-Meyer (FM) avalia o comprometimento sensório-motor baseado em sinergias de movimento e classifica o quadro clínico quanto a gravidade da sequela. O escore total para o membro superior (MS) é de 66 pontos, sendo comprometimento severo menor que 20 pontos, moderado de 20 a 50 e leve, maior ou igual à MIF A Medida de Independência Funcional (MIF) avalia a independência funcional do indivíduo nos domínios autocuidado, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social. Seu escore total varia de 18 a 126 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, maior é a independência funcional do indivíduo Intervenção Após a avaliação inicial, os pacientes foram agrupados por níveis de comprometimento motor de acordo com a Fugl-Meyer de extremidade superior, e logo em seguida, foram alocados (através de randomização pelo site RANDOM.ORG) em dois subgrupos: o Grupo da TE com Padrões Motores (PM) e o Grupo de TE com atividades específicas (AE). Cada paciente foi tratado de forma individual na Clínica Escola de Fisioterapia da Facisa/UFRN com 15 sessões de terapia de espelho, 3 vezes na semana com duração total de 50 minutos. Nos 10 minutos iniciais da sessão, para ambos os grupos, foram feitas mobilizações articulares e alongamentos passivos dos músculos flexores e extensores do punho (no membro superior parético e no membro

18 18 saudável), com 3 séries de 30 segundos para cada grupo muscular, 10 minutos era reservado para aferição de sinais vitais iniciais e finais, e 30 minutos de terapia de espelho. Para a aplicação da terapia de espelho, foi utilizada uma plataforma retangular com as dimensões de 40x70 cm, com um espelho acoplado de forma sagital que poderia ser removido de acordo com o lado hemiparético do paciente 5. A extensão da plataforma e suas laterais eram fechadas para impedir que informações extras do ambiente externo atrapalhassem a execução da terapia e retirassem a concentração do paciente. A plataforma com o espelho era posicionada em uma mesa, e para realizar a terapia, o paciente se encontrava na posição sentada em uma cadeira confortável com encosto, e pernas apoiadas no chão com flexão de quadril e joelhos a 90º. Os pacientes foram instruídos a observar o reflexo da mão saudável no espelho como se fosse o membro afetado e executar as atividades de modo bilateral sempre que possível 5. A terapia de espelho tinha duração de 30 minutos e a intervenção focava a prática repetitiva das tarefas; sendo esses 30 minutos divididos em 4 atividades diferentes, cada uma com duração de 6 minutos e meio; e para evitar a fadiga muscular, foi estabelecido um período de descanso entre as atividades solicitadas, com duração de 1 minuto. Durante a terapia eram oferecidos comandos verbais para aumentar a motivação do paciente e comandos de correção quando uma atividade era executada de forma inadequada. O grupo de AE executava as atividades no espelho com objetos lúdicos (copos, cubos mágicos, bolas, casinha de encaixe, cofre) que variavam de acordo com a cor, o tamanho e a forma. As atividades eram relacionadas com o alcance

19 19 funcional, o encaixe, a transferência e o empilhamento de objetos (Figura 1). Já o grupo de PM executava no espelho os movimentos de flexão e extensão de dedos, abdução e adução de dedos, pronação e supinação do antebraço e alcance com extensão de cotovelo, sem relação com atividades funcionais (Figura 2). 2.4 Análise estatística As análises estatísticas foram realizadas utilizando Bioestat versão 5.3. As medianas 1º e 3º quartil foram obtidos por meio da estatística descritiva, e para avaliação da normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. Para analisar os dados entre os três níveis de comprometimento motor e o tipo de terapia realizada, foram aplicados os testes não-paramétricos de Friedman intra-grupos e Kruskal-Wallis entre os grupos. E para a comparação intra-grupo de PM e AE nos três momentos de intervenção foi utilizado o teste de Wilcoxon e entre os dois grupos, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. O nível de significância adotado foi de 5%, ou seja, p<0,05.

20 20 3 RESULTADOS Foram avaliados inicialmente 40 pacientes com sequela de AVE, dos quais 8 não atenderam os critérios de inclusão, 3 não aderiram ao tratamento e 2 foram excluídos durante a pesquisa por terem mais de 3 faltas consecutivas, totalizando 27 pacientes ao final do estudo, randomizados em 13 para o grupo de PM e 14 para AE. Dos 13 pacientes do grupo PM, 5 tinham comprometimento motor leve, 4 moderado e 4 grave. Em contrapartida, no grupo AE, 5 tinham comprometimento leve, 5 moderado e 4 grave. Na Tabela 1 estão representados os dados demográficos e as características dos pacientes especificados por grupo. Foi possível observar uma relação homogênea entre as características de gênero, idade, hemicorpo afetado, tipo da lesão, MEEM e EEB entre os grupos, com diferença significativa apenas para o tempo de lesão (p=0,005), sendo os pacientes do AE mais crônicos que os PM. Quando comparada a TE entre os três níveis de comprometimento motor e o tipo de terapia realizada (PM e AE), não houve diferença significativa na FM para o nível leve, tanto para os que realizaram PM quanto os que realizaram AE (p>0,05). Nos níveis moderado e grave, houve significância estatística para a FM do pré para o follow-up tanto para PM (moderado e grave - p=0,038) quanto para AE (moderado p=0,019; grave p=0,018), respectivamente. Os resultados da MIF não mostraram significância estatística na comparação entre os níveis de comprometimento e grupos de treinamento, (Tabela 2). Uma segunda análise estatística foi realizada com a junção dos níveis de comprometimento, sendo então comparados os grupos AE e PM com o n total.

21 21 Nesta análise, pode-se observar que o grupo PM obteve significância estatística para a FM do pré para o pós (p=0,001) e do pré para o follow-up (p=0,002), sem apresentar resultados significativos para a MIF. Já o AE, mostrou dados significativos para a FM também do pré para o pós (p=0,001) e do pré para o follow-up (p=0,001). Nesse grupo, a MIF mostrou diferença significativa do pré para o pós (p= 0,012) e do pré para o follow-up (p=0,010). Os resultados da comparação inter e intra-grupos encontra-se na Tabela 2.

22 22 4 DISCUSSÃO O presente estudo sugere que a aplicação da terapia de espelho (TE) é eficaz na melhora do déficit motor do MS parético em pacientes com AVE na fase crônica, em especial daqueles com comprometimento moderado e grave. A melhora na independência funcional pode apenas ser atribuída ao grupo de atividades específicas, não sendo possível observar essa melhoria por níveis de comprometimento. Muitos sobreviventes pós- AVE, com nível de comprometimento grave, são incapazes de gerar níveis de atividade motora de forma voluntária 18. Desta forma, acredita-se que a reabilitação que envolve um treinamento motor intensivo e com uso repetitivo do membro parético, favoreça o recrutamento de um amplo número de neurônios adjacentes à lesão para a inervação dos músculos paréticos do membro superior comprometido pelo AVE 4. Entretanto, quando a recuperação espontânea do movimento voluntário é lento ou pobre, o tratamento pode precisar de modalidades terapêuticas diferenciada com métodos de facilitação alternativa, como a TE Estima-se que os pacientes pós-ave na fase crônica tem seu potencial de recuperação reduzido, assim como indivíduos com comprometimento motor severo tendem a apresentar um ritmo de recuperação mais lento do que aqueles com comprometimento mais leve Contudo, pacientes nessa fase também podem obter ganhos motores e funcionais, quando seu platô de recuperação ainda não tiverem sido totalmente estimulado A maioria dos ensaios clínicos randomizados relata que os ganhos motores e funcionais para o MS só são obtidos, geralmente, nos pacientes que tenham alguma movimentação voluntária do MS, principalmente os que possuem sequelas motoras

23 23 leve após o AVE 4. Porém, em nosso estudo foi possível observar que pacientes na fase crônica do AVE e com comprometimento motor moderado e grave, também obtiveram ganhos motores através da técnica de TE. Estima-se que quanto maior o grau de severidade do paciente com AVE, maior deverá ser o tempo destinado a prática de atividades funcionais, para o ganho da função motora do MS parético. Contudo, o tempo de terapia e número de sessões que a maioria dos pacientes realiza nos centros de saúde é inferior as suas necessidades de reabilitação. Desta forma, grande parte desses indivíduos passa a maior parte do tempo sem realizar atividades, tornando inativos e dependentes de outras pessoas para realização das AVD S Os estudos relatam que o aprendizado motor depende de vários fatores, entre eles o tempo dedicado à tarefa, a intensidade da prática e a frequência de repetição do movimento executado No nosso estudo, os participantes realizam a TE durante 30 minutos, 3 vezes por semana, em um período de 5 semanas. Tendo uma frequência inferior à alguns estudos encontrados na literatura com uma frequência de 5 vezes por semana e um período de 6 a 8 semanas Entretanto, o nosso protocolo da TE também proporcionou resultados eficazes para ganhos motores e funcionais nos pacientes do nosso estudo. Portanto, acreditamos que os indivíduos que participaram da nossa pesquisa, mesmo estando na fase crônica do AVE e com diferentes níveis de comprometimento motor, adquiriram melhoras motoras por não terem tido seu potencial de recuperação totalmente explorado antes de realizar a TE. Isso deve-se ao fato de que após um AVE, o córtex motor primário pode reorganizar e modular as informações entre o cótex motor ipsilateral e contralateral. Geralmente 20% das fibras motoras não cruzam a decurssação das pirâmides. E

24 24 com isso, pacientes com AVE podem se beneficiar dessas vias ipsilaterais do hemisfério cerebral intacto, proporcionando a estes um maior controle e recuperação motora do MS acometido. Contudo, as vias ipsilaterais não proporcionaram um movimento funcional tanto quanto às vias corticoespinhal que cruzam as pirâmides A maioria dos estudos encontrados na literatura em pacientes pós-ave são geralmente e indivíduos com comprometimento motor leve, porém já se tem na literatura alguns estudos realizados em pacientes com heiparesia grave do MS. Como nesse estudo 20 realizado em pacientes com hemiparesia grave com variações no potencial de recuperação pós AVE; sendo possível observar que 16% dos participantes do estudo tiveram grandes melhorias, 4% alcançaram a recuperação quase completa, e 67,1% mostram algum tipo de melhoria na movimentação voluntária do membro parético. E no estudo 29 que também foi realizado em pacientes com hemiparesia grave, e foi possível observar melhoras funcionais e motoras, após 6 semanas de reabilitação. No estudo 25 que realizou TE e estimulação elétrica neuromuscular em pacientes com hemiparesia grave pós AVE, também observou-se melhora significativa na pontuação da Fugl-Meyer punho, mão e coordenação. Apesar de esses estudos terem sido feitos em pacientes com hemiparesia grave, estes foram realizados apenas na fase aguda e sub- aguda do AVE; diferente do nosso estudo, no qual realizamos em pacientes com diferentes níveis de comprometimento motor, na fase crônica do AVE, e também obtivemos melhoras motoras mensurados pela Fugl-Meyer tanto no grupo que realizou PM quanto no de AE.

25 25 Desta forma, um dos resultados mais importantes do nosso estudo foi à comprovação da eficácia da TE nos indivíduos com comprometimento motor grave. Pois a grande maioria dos estudos com TE era realizado apenas em pacientes com hemiparesia leve e moderada do membro superior No Estudo 24 foi aplicado TE com 8 diferentes tarefas funcionais, 5 vezes por semana durante 6 semanas. Nos resultados foi possível observar que o grupo experimental da TE obteve ganhos mais significativos no teste de função manual e MIF em comparação com o grupo controle após a intervenção. Em contrapartida, no nosso estudo, os indivíduos realizaram TE com apenas 4 tarefas funcionais, 3 vezes por semana, durante 5 semanas e nos resultados, também foi possível observar melhora motora e funcional nas escala de Fugl-Meyer e MIF, para os pacientes que realizaram AE. Os indivíduos que realizaram PM em nosso estudo também obtiveram melhoras motoras mensuradas pela Fugl-Meyer, mas não tiveram ganhos funcionais mensurados pela MIF. Corroborando com o estudo 26 que realizou TE em 27 pacientes pós-ave na fase crônica com padrões motores de movimento e após a intervenção, o grupo experimental também mostrou melhorias significativas na Fugl- Meyer. Em contrapartida, em outro estudo 7 que também realizou PM em pacientes crônicos pós-ave, durante 30 minutos de terapia, 3 vezes por semana em um período de 4 semanas. Após a intervenção, foi possível observar melhora motora e funcional, mensurados pela Fugl-Meyer e MIF no grupo da TE. No nosso estudo, percebemos que os indivíduos que realizaram AE obtiveram além de melhoras motoras, também apresentaram melhoras funcionais mensurados pela MIF no pós-tratamento e após três meses com o follow-up; diferentemente dos

26 26 que realizaram PM que alcançaram apenas recuperação motora. Tal fato deve-se à necessidade de uma maior concentração e demanda cognitiva nessa forma de aplicação da TE com atividades funcionais 30. Portanto, inferimos que houve aprendizado motor nesses pacientes que realizaram atividades específicas. 4.1 Limitações do estudo Algumas limitações do nosso estudo foram à falta de um grupo controle, às dificuldades na adesão ao tratamento pelos pacientes, e a falta de exames de imagem para definição da localização do dano cerebral.

27 27 5 CONCLUSÃO Em nosso estudo a técnica de TE mostrou-se eficaz para a recuperação motora do membro superior parético tanto nos indivíduos que realizaram PM quanto os que realizaram AE. Entretanto, apenas os pacientes que realizaram AE obtiveram melhoras funcionais. E os indivíduos com comprometimento motor moderado e grave foram os que mais se beneficiaram da TE.

28 28 REFERÊNCIAS 1 - DATASUS do Ministério da Saúde/Sistema de informações Hospitalares do SUS SIH/SUS, IBGE Acessado em 18 de julho de DATASUS do Ministério da Saúde/Sistema de informação de Mortalidade SIM, IBGE Acessado em 18 de julho de Almeida SRM. Análise Epidemiológica do Acidente Vascular Cerebral no Brasil. Rev. Neurocienc. 2012; 20 (4): Tsu AP, Abrams GM, Byl NN. Poststroke Upper Limb Recovery. Semin Neurol. 2014; 34 (5): Medeiros CSP, Fernandes SG, Lopes JM, Cacho EWA, Cacho RO. Terapia de Espelho pós-ave efeito da terapia de espelho por meio de atividades funcionais e padrões motores na função do membro superior pós-acidente vascular. Fisioter Pesq. 2014; 21 (3): Claflin EF, Krishnan C, Khot SP. Emerging Treatments for Motor Rehabilitation After Stroke. The Neurohospitalist. 2015; 5 (2): DOI: / Park JY, Chang MY, Kim KM, Kin HJ. The effect of mirror therapy on upperextremity function and activities of daily living in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27 (6): Kim H, Shim J. Investigation of the effects of mirror therapy on the upper extremity functions of stroke patients using the manual function test. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27 (1): Machado S, Velasques B, Paes F, Cunha M, Basile LF, Budde H et al. Terapiaespelho aplicada à recuperação funcional de pacientes Pós-Acidente Vascular Cerebral. Rev. Neurocienc. 2011; 19 (1): Souza MIL, Ruaro JÁ, Ruaro MB, Cacho RO, Cacho EWA. Uso da Terapia de Espelho na Reabilitação: Revisão Integrativa [monografia]. Santa Cruz: Faculdade de Ciências da Saúde do Trairí; Almeida OP. Mini Exame do Estado Mental e o diagnóstico de demência no Brasil. Arquivo Neuropsiquiatria. 1998; 56: Berg KO, Maki BE, Williams JI, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1992; 73: Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiparetic patients: A method for evaluation of physical performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1975; 7:

29 Riberto M, Miyazaki MH, Juca SSH, Sakamoto H, Pinto PPN, Battistella LR. Validação da versão brasileira da Medida de Independência Funcional. Acta Fisiátrica. 2004; 11(2): Metthews FE, Sthephan BCM, Khaw KT, Hayat S, Luben R, Bhaniani A et al. Full Scale Score of the Mini Mental State Examination can be generated from an abbreviated version. Journal of clinical epidemiology. 2011; 64 (9): Miyamoto ST, Lombardi J, Berg KO, Ramos LR, Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale. Braz J Med Bio. 2004; 37 (9): Michaelsen SM, Rocha AS, Knabben RJ, Rodrigues LP, Fernandes CGC. Tradução, adaptação e confiabilidade interexaminadores do manual de administração da escala de Fugl-Meyer. Rev Bras Fisioter. 2011; 15 (1): Cavaco NS, Alouche SR. Instrumentos de avaliação da função de membros superiores após acidente vascular encefálico: uma revisão sistemática. Fisioter Pesq. 2010; 17 (2): Carvalho D, Teixeira S, Lucas M, Yuan T, Chaves F, Peressutti C, et al. The mirror neuron system in post-stroke reabilitation. International Archives of Medicine. 2013; 6: Koh CL, Pan SL, Jeng JS, Chen BB, Wang YH, Hsueh IP et al. Predicting Recovery of Voluntary Upper Extremity Movement in Subacute Stroke Patients With Severe Upper Extremity Paresis. Plosone. 2015; 10 (5): e DOI: Page SJ, Gater DR, Bach-y-Rita P. Reconsidering the motor recovery plateau in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: Buma F, Kwakkela G, Ramseyc N. Understanding upper limb recovery after stroke. Restorative Neurology and Neuroscience. 2013; 31: DOI /RNN Faralli A, Bigoni M, Mauro A, Rossi F, Carulli D. Noninvasive Strategies to Promote Functional Recovery after Stroke. Neural Plasticity. 2013;.Doi.org/ /2013/ Park Y, Chang MY, Kim KM. The effects of mirror therapy with tasks on upper extremity function and self-care in stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27 (5): Yun GJ, Chun MH, Park JY, Kim BR. The Synergic Eff ects of Mirror Th erapy and Neuromuscular Electrical Stimulation for Hand Function in Stroke Patients. Ann Rehabil Med. 2011; 35: Doi: Cho HS, Cha HG. Effect of mirror therapy with tdcs on functional recovery of the upper extremity of stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2015; 27 (4): Arya KN, Pandian S. Effect of task-based mirror therapy on motor recovery of the upper extremity in chronic stroke patients: A pilot study. Topics in Stroke Rehabil. 2013; 20 (3):

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31 31 Apêndice A Figura 1: Paciente realizando AE Fonte: Do autor.

32 32 Apêndice B Figura 2: Paciente realizando PM Fonte: Do autor.

33 33 Apêndice C Tabela 1- Dados demográficos e Características dos Grupos. Variáveis PM (n=13) AE (n=14) p-valor Gênero (n) a Masculino 6 (46,1%) 6 (42,8%) 0,100 Feminino 7(53,9%) 8 (57,2%) Idade (Anos) b 63 (57/70) 70 (59,2/75,5) 0,172 Tipo de Lesão (n) a Isquêmico 12 (92,3%) 11(78,5%) 0,595 Hemorrágico 1 (7,7%) 3 (21,5%) Tempo de Lesão (Anos) b 3 (1/6) 7,5 (5,2/13,5) 0,005* Lado Acometido (n) a Direito 9 (69,2%) 12 (85,7%) 0,384 Esquerdo 4 (30,8%) 2 (14,3%) EEB b 44 (40/46) 47 (42/50) 0,054 MEEM b 19 (18/22) 22 (19,2/23,7) 0,122 Alfabetizados b (8/7) 21,5(19,7/25,5) 22 (22/24,5) 0,208 Não alfabetizados b (5/7) 18 (18/18) 19 (18/23) 0,096 Legenda: PM: Padrões Motores, AE: Atividades Específicas, n- número; a - número absoluto e porcentagem; b - mediana e 1º e 3º quartis. EEB Escala de equilíbrio de Berg; MEEM Mini Exame de Estado Mental. a - Teste exato de Fisher, b - Mann- Whitney.

34 34 Apêndice D Tabela 2- Descrição Estatística das Escalas Fugl-Meyer e MIF Níveis Avaliações FM total MIF total PM AE PM AE Leve Pré 54 (54/61) 62 (57/63) 107 (104/124) 115 (111/118) Pós 58 (54/63) 61 (60/61) 124 (115/125) 120 (119/121) Follow-up 57 (55/63) 62 (61/63) 124 (124/125) 121 (114/122) Moderado Pré 39 (33,7/44) 25 (20/27) 116 (112/120) 99 (91/122) Pós 51,5(47,7/55,5) 29 (28/34) 111,5(105,2/118,7) 107(107/112) Follow-up 60** (55,7/61,5) 29** (29/30) 121,5(116,7/124,5) 116 (114/118) Grave Pré 13,5 (10,5/4,5) 18 (14/18,2) 102 (86/111,2) 95,5 (92,5/97,2) Pós 24 (18,2/27,5) 25 (21,2/26,5) 105 (98,5/105,7) 107,5 (103/108, 5) Follow-up 31,5** (24/34, 5) 27,5** (23,2/30) 105 (102/110) 104 (99,2/106,7) Todos Pré 43 (16/54) 26(19,2/56,5) 109 (104/119) 104 (95,2/117,2) Pós 53* (29/57) 31,5*(27,2/60) 108 (105/124) 111* (107/119,7) Follow-up 55** (39/60) 31,5**(29/60,2) 116 (108/124) 114** (106/120,2) Legenda: PM- Padrões Motores; AE- Atividades Especificas; PRÉ - Pré tratamento; PÓS - Pós Tratamento; FM - Fugl-Meyer; MIF Medida de Independência Funcional. p* <0,05 do pré-tratamento para o pós; p** <0,05 do pré para follow Up.