A IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO EM ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÓVEL

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1 Vol.24,n.1,pp (Set Nov 2018) Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research BJSCR A IMPORTÂNCIA DA INTERVENÇÃO EM ACIDENTES POR ANIMAIS PEÇONHENTOS NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÓVEL THE IMPORTANCE OF INTERVENTION IN ACCIDENTS BY POISONOUS ANIMALS IN EMERGENCY AND MOBILE EMERGENCY ANA RITA DE OLIVEIRA PASSOS 1*, LUCAS OTÁVIO DE MORAIS LAGE 1, NATÁLIA ALVES LIMA MENDES ASSIS 1, LANNA LUA CAMARGO LEITE 1, NATHALIA SIMÕES FERNANDES 1, ISABELA BRANDÃO PAES 1, LUANA DE ALMEIDA ALBINO GONÇALVES 1, ISADORA MAGALHÃES MELGES 1, ANDRÉ FRANÇA FONTES CAL 1, YURI ARANTES MAIA 1, STÉPHANIE CALIXTO SARTORI 1, GUSTAVO BITENCOURT CAETANO BARROS 1, TAINÁ GOMES RAMOS 2, ISADORA ERVILHA BARROS 1, LORENA BRETAS STELZER TAVARES 1, DOMINGOS SÁVIO GUIMARÃES DA SILVA JUNIOR 1, MARIA APARECIDA RIBEIRO DE PAULA 3, LUIZA PENIDO DE OLIVEIRA GONÇALVES 3, DANIELA ANDRADE ROQUE FALCI 3 1. Acadêmico (a) de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior; 2. Acadêmica de Medicina da Centro Universitário de Caratinga; 3. Médica Generalista na prefeitura de Ipatinga (MG). * IMES Rua João Patrício Araújo, 179, Veneza I, Ipatinga, Minas Gerais, Brasil. CEP: anaritaoliveirapassos@gmail.com Recebido em 25/07/2018. Aceito para publicação em 14/08/2018 RESUMO O aumento do número de notificações de acidente por animais peçonhentos tem sido registrado pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Dessa forma, é importante avaliar o perfil dos acidentes por animais peçonhentos no Brasil e quais fatores podem ser interferidos no atendimento pré-hospitalar. Estudo descritivo quantitativo dos casos de acidentes por animais peçonhentos disponibilizados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), referentes ao período de 2008 a outubro de O intervalo de tempo entre o acidente por animal peçonhento e o atendimento de um acidente é um fator relacionado a gravidade e prognóstico. Dessa forma, medidas como a soroterapia devem ser instituídas o mais precoce possível. No atendimento pré-hospitalar pode ser realizado a monitorização dos dados vitais, classificação da gravidade, medidas gerais da ferida, identificação do tipo de acidente e principalmente a administração precoce da soroterapia para uma melhor sobrevida. O tratamento instituído no atendimento pré-hospitalar móvel pode proporcionar menor taxa do intervalo entre o acidente e o atendimento e, consequentemente, menores índice de notificações de classificação de gravidade moderada e grave. PALAVRAS-CHAVE: Animais peçonhentos, imunização passiva, emergência, serviços médicos de emergência. ABSTRACT The increase in the number of accidents reports by venomous animals has been registered by the SINAN (National Aggravated Diseases Information System). Thus, it is important to evaluate the profile of accidents by venomous animals in Brazil and what factors may be interfered with in prehospital care. A quantitative descriptive study of the cases of accidents by venomous animals made available in the SINAN, from the period 2008 to October The time interval between the accident by venomous animal and the attendance of an accident is a factor related to severity and prognosis. In this way, measures such as serum therapy should be instituted as early as possible. In prehospital care, monitoring of vital data, severity classification, general wound measurements, identification of the type of accident and, in particular, the early administration of the therapy for better survival can be performed. The treatment instituted in mobile prehospital care may provide a lower rate of the interval between the accident and the care and, consequently, lower rates of notifications of classification of moderate and severe severity. KEYWORDS: Animals, Poisonous; Immunization, Passive; Emergencies; Emergency Medical Services. 1. INTRODUÇÃO Acidente por animais por animais peçonhentos é considerado um problema de saúde pública em países tropicais. O aumento do número de notificações tem sido registrado pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Animais peçonhentos são descritos pelo Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicos (SINTOX) como o segundo maior agente de intoxicação humana no Brasil, suplantado apenas por medicamentos 1. Animais peçonhentos são caracterizados como aqueles que possuem glândulas produtoras de veneno ou substância tóxica e um aparelho especializado utilizado na inoculação do veneno. Dessa forma, no mundo existem cerca de espécies peçonhentas. Sendo que no Brasil os animais peçonhentos mais comuns são escorpiões, aranhas, abelhas, arraias, serpentes e vespas 1,2,3. O atendimento médico pré-hospitalar foi criado devido ao aumento exacerbado de enfermidades relacionados a situações de urgência e emergência, com o objetivo de uma intervenção precoce 4. A atenção

2 primária às urgências e emergências era considerada um problema para o SUS, devido a isso, em 2000 foi instituída a Política Nacional de Atendimento às Urgências (PNAU), tendo como componente o Serviço Móvel de Urgência (SAMU) que foi instituído pela portaria n /03 sendo posteriormente fonte da portaria 1.864/0. Os pilares da PNAU foram fundamentados na promoção da qualidade de vida, operação de centrais de regulação, capacitação e educação continuada, humanização da atenção e organização em rede 5. As intoxicações representam grande volume dos atendimentos da emergência tanto de adultos quanto pediátricos. Os acidentes por animais peçonhentos também são descritos como acidentes domésticos em que crianças constituem a parcela da população mais acometida de acordo com Mota e Andrade (2014) 6. Pacientes que sofreram acidentes por animais peçonhentos devem ser atendidos por unidade especializada em urgência clínica devido à necessidade de rapidez para neutralização das toxinas inoculadas durante o acidente e introdução de medidas de sustentação das condições 2. O tempo decorrido entre o acidente e o atendimento médico é condicionante para a recuperação das vítimas e determina a evolução para um quadro mais leve ou mais grave 7. Ainda há um déficit em relação à presença de um perfil nacional confiável devido ao grande número de subnotificações 1. Dessa forma, a administração da soroterapia é necessária ser realizada o mais precoce possível. Para que isso ocorra é imprescindível o conhecimento da forma de identificação do animal peçonhento principalmente pelos profissionais de atendimento préhospitalar móvel, que tem o contato mais precoce com esse paciente. 2. MATERIAL E MÉTODOS Estudo descritivo quantitativo dos casos de acidentes por animais peçonhentos confirmados e registrados. Os dados foram obtidos através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), referentes ao período de 2008 a outubro de 2015, disponíveis no banco de dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). O programa Microsoft Excel versão 2010 foi utilizado para tabulação de dados e construção de gráficos. Para a revisão bibliográfica foram utilizados artigos da literatura nacional e internacional em banco de dados de Ciência em Saúde como Cochrane, Pubmed, Lilacs, Medline e IBECS, sendo o período de publicação priorisado de 2013 a RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com as notificações do SINAN a diferença da prevalência entre os estados brasileiros é discrepante. O número de casos em cada estado no período de 2008 a 2016 foi: Minas Gerais ( ), São Paulo (194), Espirito Santo (92), Bahia (60), Goiás (54), Rio de Janeiro (35), Paraná (9), Pará (7), Tocantins (6), Mato Grosso do Sul (5), Mato Grosso (5), Distrito Federal (4), Rio Grande do Norte (3), Santa Catarina (3), Paraíba (2), Pernambuco (2), Alagoas (2), Piauí (1), Ceará (1), Sergipe (1), Rio Grande do Sul (1), como demonstrado no Figura 1. Figura 1. Prevalência de acidentes por animais peçonhentos notificados no Brasil de 2008 a A prevalência de notificações por acidente por animais peçonhentos tem crescido no território brasileiro com o decorrer dos anos, como descrito na Figura 2. Figura 2. Prevalência de acidentes por animais peçonhentos no Brasil especificados de acordo com o ano. A notificação do território brasileiro acompanha o crescimento do estado de Minas Gerais, como demonstrado na Figura 3. O sexo masculino tem maior prevalência de acidentes por animais peçonhentos de qualquer tipo, sendo maior essa diferença nos acidentes por ofidismo, como demonstrado no Figura 4.

3 Há uma prevalência da notificação do atendimento de acidentes por animais peçonhentos de até 6 horas após, com grande volume na primeira hora e diminuição progressiva do número de casos nas horas seguintes aos acidentes. Apesar de haver um padrão de maiores notificações na primeira hora, o número de casos notificados após esse período é muito elevado, compondo quase metade dos casos (Figura 6). Figura 3. Prevalência de acidentes por animais peçonhentos em Minas Gerais especificados de acordo com o ano. Figura 6. Intervalo entre o acidente e o atendimento médico em acidentes por animais peçonhentos no Brasil entre 2008 e Ao analisar os números brutos, os acidentes por escorpião apresentam o maior número de casos em todos os graus de gravidade, mas isso decorre devido à maior prevalência desse tipo de acidente (Figura 7). Figura 4. Prevalência de acidentes por animais peçonhentos no Brasil de acordo com o gênero de 2008 a As notificações são mais prevalentes entre todas as faixas etárias de acidentes por escorpionismo, seguidas pelos acidentes ofídicos (serpentes), araneídicos (aranhas), abelhas e lepidópteros (lagarta), como demonstrado no Figura 5. Os acidentes por qualquer tipo de animal peçonhento têm como maior prevalência a faixa etária de 20 a 59 anos, principalmente da segunda década à quarta, acompanhando um padrão de diminuição progressiva até os extremos das idades. Figura 7. Classificação de gravidade de acidentes por animais peçonhentos notificados no Brasil entre 2008 e Dentre os pacientes acometidos por acidentes por animais peçonhentos percebe-se que o acidente por ofídicos é o que apresenta maior taxa de classificação Moderada e Grave (Figura 8). Figura 5. Faixa etária da prevalência de acidentes por animais peçonhentos no Brasil entre 2008 e Figura 8. Percentual da classificação de gravidade de acidentes por animais peçonhentos notificados no Brasil entre 2008 e 2015.

4 A evolução do quadro dos pacientes é satisfatória ao analisar o número de cura em relação ao de óbitos (Figura 9). Figura 9. Evolução do quadro dos pacientes acometidos por acidente por animais peçonhentos no Brasil entre 2008 e Apesar dos acidentes por escorpiões terem maior número de óbitos, ao analisar a taxa de óbitos em relação ao total de número de casos de cada tipo acidente peçonhento, temos uma porcentagem de óbitos por ofídios (0,32%) superior ao de acidentes por escorpião (0,17%). 4. DISCUSSÃO Prevalência O Brasil possui um território vasto, com características especificas e variadas devido a sua biodiversidade e distribuição populacional. O conhecimento dessa região e sobre a distribuição geográfica dos animais peçonhentos pode facilitar a identificação do mesmo direcionando a conduta médica 3. A subnotificação descrita na literatura é justificada por Silveira e Machado (2017) pela adoção do SINAN como principal banco de dados sobre esse tipo de agravo à saúde, em 1995 por orientação da Coordenação Nacional de Controle de Zoonoses e Animais Peçonhentos (CNCZAP), entretanto teve resistência pelos os municípios, sendo que muitos persistiram na utilização de outros bancos de dados. Também foi fator significante para a subnotificação o fim da crise da produção do soro, de forma que o registro passou a ser visto como desnecessário 3. Apesar da adoção do banco de dados do SINAN ter sido orientado pela CNCZAP em 1995, o aumento de notificações de 2008 a maio de 2015 reflete apenas as notificações do estado de Minas Gerais, confirmando que não houve alterações em relação as subnotificações dos outros estados brasileiros no decorrer dos anos 3. Dentre os animais peçonhentos, os escorpiônicos são os mais notificados. Lima et al. (2017) também descreve esse padrão do aumento das notificações no decorrer dos anos e justifica isso pelo crescimento da urbanização que aumenta o número de loteamentos, aumento da população em áreas previamente selvagens e ainda agravado pela manutenção de resíduos de construção civil ou resíduos domésticos 8. Perfil Brasileiro O sexo masculino tem maior prevalência de acidentes por animais peçonhentos de qualquer tipo, sendo maior essa diferença nos acidentes por ofidismo, como descrito por Silveira e Machado (2017), Lopes et al. (2017) e Lima et al. (2017) 3,8,9. Essa diferença maior nos acidentes por serpentes é explicada pelo envolvimento com o setor agropecuário 9. As notificações são mais prevalentes entre todas as faixas etárias de acidentes por escorpionismo e os acidentes por qualquer tipo de animal peçonhento têm como maior prevalência a faixa etária de 20 a 59 anos, principalmente da segunda década à quarta, acompanhando um padrão de diminuição progressiva até os extremos das idades. Isso também é descrito por Silveira e Machado (2017), Lima et al. (2017) e Lopes et al. (2017) 3,8,9. A prevalência dessa faixa etária foi correlacionada as construções civis, acidentes de trabalhos e atividades agrícolas que tendem a ser desenvolvidas por homens de faixa etária economicamente ativas 8,10. Apesar de haver um padrão de maiores notificações na primeira hora, o número de casos notificados após esse período é muito elevado, compondo quase metade dos casos, sendo preocupante a grande incidência de notificação por acidentes ofídicos não serem realizados na primeira hora. A Classificação da gravidade do paciente atendido é importante para suas complicações e evolução. Dentre os pacientes acometidos por acidentes por animais peçonhentos percebe-se que o acidente por ofídicos é o que apresenta maior taxa de classificação Moderada e Grave, assim como encontrado no estudo de Pereira (2015) 11. Dessa forma, ainda deve-se avaliar nos acidentes por ofídicos a correlação entre o atendimento tardio e a classificação de gravidade. Em relação aos acidentes por serpentes, os mecanismos de ação dos venenos determinam manifestações clínicas diferentes em cada espécie que direciona o tipo e quantidade de soro a ser administrado 2. A recuperação da vítima e sua evolução tem como fator importante o tempo decorrido entre o acidente e o atendimento médico 7. Isso justifica a maior taxa de evolução do quadro para cura, já que há uma predominância dos atendimentos na primeira hora após o acidente. Entretanto, deve-se lembrar sobre a subnotificação dos casos e a importância de evitar a evolução para o óbito, mesmo que seja de baixo índice, tendo em vista a facilidade do tratamento. Os acidentes por animais peçonhentos têm a maior taxa de óbitos relacionados aos animais peçonhentos no Brasil. Dependendo da gravidade desse acidente pode gerar sequelas que resultam em sequelas temporárias ou definitivas e até mesmo a morte 2.

5 Atendimento Pré-Hospitalar O intervalo de tempo entre o acidente e o atendimento é descrito como estar relacionado diretamente com a gravidade e prognóstico do acidente 2. O acidente ofídico apresenta maior prevalência de complicações entre os tipos de acidentes peçonhentos, dependendo do quadro do paciente, pode evoluir com complicações como, necrose tecidual, síndrome compartimental, insuficiência renal aguda, choque 11,12. Estudo realizado por Ribeiro et al. (1998). Ao analisar os óbitos evidenciou que foram pacientes atendidos mais tardiamente 13. A soroterapia é o único tratamento indicado para neutralizar a ação dos venenos dos animais peçonhentos, o soro contém anticorpos específicos para cada tipo de acidente. Quando aplicados corretamente e em tempo hábil pode evitar e até reverter a maioria dos efeitos dos envenenamentos por esses animais 14,15. No atendimento dessa urgência clínica tem que ser realizada a manutenção dos dados vitais e manobras de suporte básico. Os cuidados gerais do local da ferida são recomendados. Sendo a reposição hidroeletrolítica, monitorização e observação da função neurológica imprescindível em casos graves. A antibioticoterapia não é usual, mas pode ser utilizada em acidentes botrópico ou laquético com presença de necrose extensa, podendo por optar por penicilina G ou Oxacilina 16. O atendimento deve incluir a avaliação cardiorrespiratória e identificação de fatores de risco, reconhecendo precocemente a gravidade e agir de forma rápida para garantir a sobrevida CONCLUSÃO O intervalo de tempo entre o acidente por animal peçonhento e o atendimento de um acidente é um fator relacionado a gravidade e prognóstico. Dessa forma, medidas como a soroterapia devem ser instituídas o mais precoce possível. No atendimento pré-hospitalar pode ser realizado a monitorização dos dados vitais, classificação da gravidade, medidas gerais da ferida, identificação do tipo de acidente e principalmente a administração precoce da soroterapia para uma melhor sobrevida. Os acidentes por animais ofídicos apresentam maiores taxas de casos com o intervalo mais longo entre o acidente e o atendimento, esse tipo de acidente também foi o que mais apresentou classificação de gravidade com taxa moderada e grave. Dessa forma, com o tratamento instituído no atendimento préhospitalar móvel pode proporcionar menor taxa do intervalo entre o acidente e o atendimento e, consequentemente, menores índice de notificações de classificação de gravidade moderada e grave. Maiores estudos são necessários para avaliar a significância dessa relação e se zonas rurais e urbanas influenciam no tempo entre o acidente e o atendimento. REFERÊNCIAS [1] Machado C. Um panorama dos acidentes por animais peçonhentos no Brasil. 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