WALQUIRIA FARIA MODESTO ASPECTOS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOS DA ESPOROTRICOSE EM FELINOS

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1 WALQUIRIA FARIA MODESTO ASPECTOS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOS DA ESPOROTRICOSE EM FELINOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado Ao curso de Medicina Veterinária das Faculdades Integradas de Ourinhos como Pré-requisito para a obtenção do Título de Bacharel em Médica Veterinária. Orientador: Prof. Felipe Gazza Romão. OURINHOS 2017

2 WALQUIRIA FARIA MODESTO ASPECTOS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICOS DA ESPOROTRICOSE EM FELINOS Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de Medicina Veterinária das Faculdades Integradas de Ourinhos, a ser Utilizado como diretrizes para manufatura do Trabalho de Conclusão do Curso (TCC). Orientado: Prof Felipe Gazza Romão OURINHOS SP 2017

3 Modesto, Walquiria Faria Aspectos Clínico Epidemiológicos da Esporotricose em Felinos/ Walquiria Faria Modesto Ourinhos, SP: FIO, f.; 30cm Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina Veterinária) Faculdades Integradas de Ourinhos, Orientador: Profº Felipe Gazza Romão 1. Gato. 2. Zoonose. 3. Micose. 4. Sporothrix schenckii. I. Título.

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5 AGRADECIMENTO Uma pesquisa nunca é um trabalho solitário, constitui-se de vários corações e mentes, que de uma forma ou de outra contribuem na sua construção. Simples atos de carinho, compreensão e amor podem não ser percebidos no cotidiano, mas reconheço e só tenho a agradecer ao meu esposo André, por todas as vezes em que se preocupou, pela paciência, por estar presente em todos os momentos e acreditar no meu potencial. Ao meu filho Pedro Henrique, pela colaboração, paciência e compreensão, pelas noites e dias de ausência, pois eu estava estudando ou estagiando. Para meus pais Magda e Getúlio pelos ensinamentos e conselhos que sempre me deram e que nunca me deixou desanimar diante dos obstáculos. Aos meus irmãos Priscilla e Matheus por entender minhas ausências e sempre me apoiar. Aos meus amigos e familiares por sempre me apoiarem e nunca deixaram que me desanimasse, diante alguma dificuldade. Agradeço ao meu orientador Felipe Gazza Romão pela maneira como orientou meu trabalho. Aos demais professores do curso de Medicina Veterinária que fizeram parte dessa jornada em sala de aula, no hospital e nos corredores. Pela grande oportunidade que me foi concedida e pelos constantes ensinamentos na rotina de estágio agradeço a médica veterinária Isabel Cristina Munhoz e toda equipe do Hospital Veterinário Bicho da Gente.

6 RESUMO A esporotricose felina é uma doença com características papulo - nodular com progresso subagudo a crônico, ocasionada pelo complexo de fungos dimórficos Sporothrix schenkii, de caráter zoonótico. Os animais domésticos, sobretudo os gatos, desempenham um papel importante nas infecções humanas, que ocorrem pela inoculação traumática do fungo na pele ou até mesmo pelo contato direto com animais contaminados. Os índices de transmissão de felinos contaminados para o homem vêm aumentando nos últimos anos, devido ao aumento do número de felinos errantes, o que colabora ainda mais para a propagação da doença, preocupando autoridades da área da saúde. Esta patologia ocorre principalmente em gatos férteis em idade reprodutiva, devido disputas por território e busca por fêmeas. A esporotricose pode ser classificada nas formas cutânea, cutâneo-linfática ou disseminada, sendo a forma cutânea a de maior ocorrência nos gatos, identificada por nódulos, unitários ou múltiplos, e tumores cutâneos ulcerados. O tratamento da esporotricose felina pode ser considerado um grande desafio, devido ao número escasso de antifúngicos orais, e se baseia na administração de medicamentos, como: itraconazol, cetoconazol, iodeto de potássio, dentre outros. O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a esporotricose em felinos domésticos, enfatizando aspectos sobre achados clínicos, diagnóstico, tratamento e profilaxia, além de alertar sobre seu potencial zoonótico. Palavras-chave: Gato; Zoonose; Micose; Sporothrix schenkii.

7 ABSTRACT Feline sporotrichosis is a disease with papulo - nodular features with subacute to chronic progression caused by the zoonotic complex of dimorphic fungi Sporothrix schenkii. Domestic animals, especially cats, play an important role in human infections, which occur through the traumatic inoculation of the fungus on the skin or even through direct contact with contaminated animals. The transmission rates of felines contaminated for man have been increasing in recent years due to the increase in the number of stray cats, which contributes even more to the spread of the disease, worrying health authorities. This pathology occurs mainly in fertile cats of reproductive age, due to territorial disputes and females. Sporotrichosis can be classified into cutaneous, cutaneous-lymphatic or disseminated forms, the cutaneous form being the most frequent in cats, identified by single or multiple nodules, and ulcerated cutaneous tumors. The treatment of feline sporotrichosis can be considered a great challenge, due to the scarce number of oral antifungal agents, and it is based on the administration of medications such as itraconazole, ketoconazole, potassium iodide, among others. The objective of this work was to review the literature on sporotrichosis in domestic cats, emphasizing aspects of clinical findings, diagnosis, treatment and prophylaxis, and to alert them about their zoonotic potential. Keywords: Cat; Zoonosis; Fungal disease; Sporothrix schenkii.

8 SUMÁRIO 1. RELATÓRIO DE ESTÁGIO Universidade Estadual de Londrina Hospital Veterinário Bicho da Gente Ourinhos SP TRABALHO DE CONCLUSÃO DO CURSO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Etiologia Epidemiologia Patogenia Achados clínicos Diagnósticos diferenciais Diagnóstico Tratamento Esporotricose e saúde pública CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 8 1. RELATÓRIO DE ESTÁGIO 1.1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA (UEL) Situada na rodovia Celso Garcia Cid, Pr 445 KM 380c, Londrina, Paraná, onde cumpri o estágio curricular obrigatório para conclusão do curso de medicina veterinária de 03/08/17 à 30/08/17, no departamento de medicina preventiva, no setor de patologia clínica veterinária, composto por um residente 2, uma residente 1 e uma mestranda, pela professora Drª.Karina Keller Marques da Costa Flaiban e três técnicos de laboratório. O horário de atendimento da Patologia Clínica é das 8:00 às 12:00 e das 14:00 às 18:00 horas, sendo cumpridas por 8 horas diárias. O estagiário realizava: recebimento e registro das amostras, (tanto no sistema do hospital veterinário como no caderno de controle do laboratório), esfregaço sanguíneo e posterior coloração deste, capilar de microhematócrito e leitura, análise de proteína plasmática total e fibrinogênio, contagem do número total de leucócitos na câmara de Neubauer, diferenciação de leucócitos no esfregaço sanguíneo e análise de morfologia de hemácias, contagem de plaquetas em esfregaço sanguíneo, preparo e contagem de reticulócitos, análise em aparelho bioquímico automatizado da marca Siemens; análise em aparelho de gasometria, análise e interpretação de resultados de urinálise, líquidos cavitários e líquidos cefalorraquidianos, preparo utilização e interpretação de resultados da técnica de reação cruzada, pesquisa de células de lúpus eritematoso, preparo de medula óssea em lâmina, após a colheita, assim como coloração e análise da mesma, acompanhamento de aulas teóricas. A casuística do estágio está representando na Tabela 1. Tabela 1: Casuísticas dos casos do mês de agosto Universidade estadual de Londrina UEL. Exame Número AST 1 Potássio 2 Creatina quinase (CK) 2 ICa 4 Bilirrubina 8 Cálcio Total 11 Colesterol 19 Fósforo 19 Triglicérides 20 Eletrólitos 23 UPC (Relação proteína creatinina urinária) 23 Reação cruzada 24 Gama GT 25 Análise de Líquidos 26 Lactato 44 Albumina 81 Hemogasometria 85 Urinálise 99 Uréia 282

10 9 Fosfatase alcalina (FA) 286 Glicose 307 ALT 335 Proteína Plasmática 343 Creatinina 506 Hemograma 660 Total Fonte: Arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal

11 10 Fonte: Arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal

12 11 Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal Fonte: arquivo pessoal

13 HOSPITAL VETERINÁRIO BICHO DA GENTE OURINHOS SP O estágio foi realizado entre 02 e 31 de Outubro. O hospital disponibilizava de exames radiológicos, ultrassonográficos, exames laboratoriais, consultas, cirurgias, além de pet shop e banho e tosa. As principais atividades desenvolvidas durante o estágio foram: auxilio em consultas (exame físico, coleta de material para exames) e cirurgias, cuidado dos animais internados (passeando com animais internados, administração de medicamento, higiene do local e dos animais), auxilio na realização dos exames solicitados. A casuísta do estágio está representada na Tabela 2. Tabela 2: Casuísticas dos casos do mês de Outubro Hospital veterinário bicho da gente. Sistema acometido Espécie Número Infeccioso Cinomose Canino 21 Parvovirose Canino 18 Erliquiose Canino 32 Cardiologia Cardiopatia Canino 9 Dermatologia Otite Canino 10 Alergias Canino 25 Alergias Felino 5 Sarna Demodécica Canino 6 Neurologia Síndrome vestibular Canino 1 Oftalmologia Úlcera de córnea Canino 6 Oncologia Neoplasia Canino 22 Nefrologia Obstrução uretral Felino 12 Obstrução uretral Canino 2 Doença renal Canino 15 Doença renal Felino 5 Ortopedia Talas Canino 8 Fratura de pelve Canino 2 Fratura de mandíbula Felino 3

14 13 Amputação Canino 2 Fratura de costela Canino 1 Odontologia Periodontites Canino 7 Cirurgias Orquiectomia Felino 42 Orquiectomia Canino 15 Ovariosalpingohisterectomia Canino 25 Ovariosalpingohisterectomia Felino 52 Cesária Canino 3 Tartarectomia Canino 3 Mastectomia Canino 11 Cistotomia Canino 4 Cherry - Eye Canino 3 Correção de hérnia perineal Canino 3 Piometra Canino 3 Demais Procedimentos Miiase Canino 5 Ultrassom Canino 32 Ultrassom Felino 2 Radiografia Canino 51 Vacina (V10 e Anti rábica) Canino 352 Vacina Felino 10 Eutanásia Canino 2 Retirada de espinhos de ouriço Canino 2 Gastrointestinal Gastroenterite Canino 18 Total 862 Fonte: Arquivo pessoal

15 14 Fonte: Arquivo pessoal Fonte: Arquivo pessoal

16 15 Fonte: Arquivo pessoal Fonte: Arquivo pessoal

17 16 Fonte: Arquivo pessoal Fonte: Arquivo pessoal

18 17 Fonte: Arquivo pessoal Fonte: Arquivo pessoal

19 18 Fonte: Arquivo pessoal 2. TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO 2.1. INTRODUÇÃO A esporotricose consiste em uma micose subcutânea causada por fungos aeróbios dimórficos do gênero Sporothrix (RODRIGUES et al., 2014), os quais podem ser encontrados tanto na forma filamentosa, observada em temperatura ambiente, quanto na leveduriforme, a 37ºC, in vitro ou em tecidos vivos (XAVIER, 2004; PAULA, 2008). Se apresentando com característica de charuto ou cigarrete, expressando reprodução sexuada (PAULA, 2008). A distribuição do fungo é cosmopolita, e os sinais clínicos mais característicos envolvem pápulas nodulares e ulceras com secreção purulenta ou hemorrágica (JONES; HUNT; KING, 2000), que acometem mais regularmente a região distal dos membros, cabeça e base da cauda (SCHUBACH; SCHUBACH, 2000; QUINN et al., 2005).

20 19 As principais espécies domésticas acometidas são os felinos, caninos, equinos, bovinos e aves, além de seres humanos (AIELLO, 2001); contudo, os gatos são os principais agentes de transmissão aos humanos (RONALD; WELSH 2001). A principal forma de infecção é por inoculação direta na pele por meio de lesões causadas por arranhadura, mordedura de animais ou fragmentos de vegetais contaminados (BARROS et al., 2004). Assim que inoculado no tecido, o fungo se diferencia para a forma de levedura, levando à reação inflamatória, que pode se disseminar para outros tecidos (RIPPON, 1988). A doença ocorre comumente em gatos sem castrar em idade reprodutiva quando, aliado ao livre acesso à rua, ocorrem disputas territoriais e por fêmeas, o que contribui para a disseminação do agente (SCHUBACH; SCHUBACH, 2000; FERNANDES et al., 2004). Os felinos são considerados principais propagadores da doença, por expressarem numerosas células fúngicas nas lesões cutâneas, otimizando a capacidade infectante destas (MARQUES et al., 1993), além de haver facilitação do contágio devido à convivência entre os animais e seres humanos (HAY; MORIS-JONES, 2008). Segundo Gram, 2003, em cães e gatos são relatadas as formas cutânea, cutâneo-linfática ou disseminada, sendo que esta pode estar associada à doença imunossupressora subjacente. Outra manifestação clínica pouco frequente é a forma respiratória, que pode ser contraída pela inalação de propágulos fúngicos expelidos por animais que espirram por conta de lesões nasais (ROSA et al., 2005). Tanto nos animais como no homem, comumente a doença se expressa como uma infecção benigna limitada à pele e ao tecido subcutâneo (NUNES; ECOSTEGUY, 2005). Como diagnósticos diferenciais, podem ser citados: Criptococose, carcinoma de células escamosas, abscessos cutâneos, histoplasmose, escabiose, nocardiose, neoplasias, complexo granuloma eosinofílico, tuberculose, demodiciose, actinomicose e corpo estranho (MONTTEIRO, 2008; FIGUEIRA, 2009). O tratamento da forma cutânea e linfocutânea, baseia-se no uso medicamentoso de iodetos inorgânicos, associados ou não a antifúgicos, como o cetoconazol e itraconazol (MONTEIRO, 2008; PAULA, 2008; FIGUEIRA, 2009; SOUZA, 2009). Após a cura clínica, o tratamento deve ser continuado por mais 30 dias, e a eficácia do tratamento só é confirmada depois da cicatrização das feridas e culturas fúngicas negativas (MONTEIRO, 2008; SOUZA et al., 2009). Na ocorrência de falha do tratamento medicamentoso, a extirpação cirúrgica ou tratamento

21 20 cirúrgico combinado à terapia antifúngica podem ser curativos desde que seja em local anatomicamente operável (GREMIÃO et al., 2006; CORGOZINHO et al., 2006). O objetivo do trabalho foi realizar uma revisão bibliográfica sobre a esporotricose felina, por se tratar de zoonose emergente e endêmica em determinadas regiões do Brasil, abordando aspectos etiológicos, epidemiológicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e profiláticos da doença REVISÃO DE LITERATURA Etiologia O agente causador da esporotricose é o fungo dimórfico e saprófito do complexo Sporothrix schenckii (LLORET et al., 2013), que passou a ser constituído pelas seguintes espécies: S. brasiliensis, S. mexicana, S. luriei, S. globosa, S. albicans e S. schenkii (MARIMON et al., 2007), sendo que o S. brasiliensis é o mais prevalente no Brasil (RODRIGUES et al., 2014). Este fungo pertencente ao filo Ascomycota, subclasse Sordariomycetides, ordem Ophiostomatales, família Ophiostomataceae, gênero Sporothrix e espécie Sporothrix schenckii (KNOW- CHUNG; BENNETT, 1992). O fungo aeróbico de reprodução sexuada encontra-se na forma de micélio em temperatura ambiente de 25 a 30 C, e em temperatura corpórea de 37 C apresenta-se na forma de levedura. O agente tem distribuição mundial, e se desenvolve em material orgânico e em decomposição, como em fenos, vegetais apodrecidos, musgos, madeiras e solos (JONES; HUNT; KING, 2000), em locais quentes, como regiões de clima tropical e subtropical (REED et al., 1993). O fungo se desenvolve de acordo com a umidade, e os locais com 92 a 100% de umidade proporcionam condições perfeitas para seu crescimento. Seus esporos podem ser difundidos por corrente de ar com umidade adequada entre 26 e 28 C, o que aumenta ainda mais o potencial de disseminação desse microrganismo (DONADEL, 1993). A doença pode acometer espécies como equinos, camelos, bovinos, suínos e, especialmente felinos domésticos, além de seres humanos (WEESE; FULFORD, 2011; LLORRET et al., 2013).

22 Epidemiologia A esporotricose foi referida pela primeira vez por Benjamin Schenck, em 1898 nos Estados Unidos, sendo que a lesão foi detectada em paciente humano. No Brasil, a doença era considerada de ocorrência rara até o ano de 1997, sendo o período de maior número de casos registrados em seres humanos. Já foi mencionada como a micose de maior prevalência global, bem como o Brasil ocupou o segundo lugar em frequência (LARSSON et al., 2000), constante em áreas temperadas e tropicais, acometendo sobretudo regiões com dificuldades socioeconômicas e ambientais (BARROS et al., 2010). Entretanto, não está associada ao nível de escolaridade, embora sua ocorrência possa ser influenciada pelos hábitos de vida da população (SILVA et al., 2012). Em 1907, foram relatados os primeiros casos da doença no Brasil, em seres humanos e animais. Uma pesquisa realizada no município do Rio de Janeiro no período de revelou a maior epidemia já mencionada da doença, sendo que 93,1% das pessoas contaminadas pelo fungo tiveram contato com felinos doentes ou foram arranhados por eles (BARROS et al., 2010). Os gatos machos, castrados e com livre acesso à rua apresentam um relevante papel epidemiológico (FARIAS, 2000; LARSSON, 2011). A ampla multiplicação de fungo nas unhas destes animais foi mencionada em estudos produzidos no estado do Rio Grande do Sul, confirmando a relevância dessa espécie na epidemiologia da doença como portador do fungo pelo meio das unhas (SOUZA et al., 2006). A doença pode ser de fácil disseminação devido ao hábito de amolar as unhas em tronco de árvores, cavar buracos, encobrir dejetos com terra; ademais, os felinos possuem comportamento territorial excessivo, com disputas principalmente entre machos férteis, favorecendo a retirada do fungo de seu ambiente natural, o qual se instala embaixo das unhas dos animais (BARR; BOWMAN, 2006). A relevância zoonótica da esporotricose ocorre pelo envolvimento cada vez maior de felinos no ambiente familiar, em contato íntimo com seres humanos, o que facilita a infeção interespecífica (BRUM et al., 2007). No Rio de Janeiro, foi descrita a maior epidemia por transmissão zoonótica em pesquisa feita pelo Instituto de Pesquisa Evandro Chagas (Fiocruz), (FIGUEIRA, 2009), a qual informou que no período entre e foram diagnosticados

23 22 cerca de casos em seres humanos e em gatos, sendo os casos mais centralizados na região metropolitana da cidade. Com isso, os dados estatísticos apresentados levaram a esporotricose no estado fluminense à condição de epidemia. Já na região central do Rio Grande do Sul, no período de a 1.997, foram diagnosticados 31 casos de esporotricose (LOPES et al., 1999). Outros estudos epidemiológicos registraram também alguns casos no Mato Grosso (FERNANDES et al., 2004), Acre, Minas Gerais, Pernambuco, Bahia e Santa Catarina (COLODEL et al., 2009). O fungo foi isolado na cavidade oral, secreções nasais e unhas dos gatos, reforçando a transmissão felina, seja por mordedura ou arranhadura. A incidência da esporotricose no Brasil vem aumentando pelo contato com gatos infectados, e no Rio de Janeiro esta enfermidade é considerada de notificação compulsória (NUNES; ECOSTEGUY, 2005). Segundo Barros et al. (2010), o principal obstáculo para o controle desta doença é a escassez de um programa de saúde pública que invista no controle da mesma, já que se trata de doença de caráter ocupacional, já que abrange também trabalhadores como jardineiros, horticultores e agricultores, devido ao manuseio direto com a terra (SCHUBACH; SCHUBACH, 2000); entretanto, pessoas imunocomprometidas ou aqueles que praticam esportes e lazer em áreas de vegetação abundante também se tornam susceptíveis (KWON-CHUNG; BENNETT, 1992). Estudos apontam que a espécie filogenética S. brasiliensis é a mais prevalente nas regiões Sul e Sudeste e que a maior parte das culturas isoladas (90%) foi adquirida de casos clínicos de esporotricose felina. Já na cidade de São Paulo, a espécie predominante na esporotricose humana é S. schenckii, porém a cidade não é considerada área endêmica da doença (SOUZA, 2009) Patogenia A infecção pelo Sporothrix schenckii em gatos normalmente acontece de modo geral após lesão traumática por vegetais por consequência de ferimentos adquiridos através de brigas entre animais. A doença pode se apresentar na forma cutânea, cutâneo-linfática ou disseminada (ETTINGER; FELDMAN, 1997), e sua

24 23 contaminação provém principalmente de três fatores: a quantidade do inoculo, resistência do hospedeiro e a virulência do fungo (JUSTA et al., 1999). Por se tratar de um fungo dimórfico, que é micelial enquanto em vida livre juntamente aos vegetais, e leveduriforme quando se expressa na fase parasitária, o S. schenckii será inserido no tecido animal, de uma forma ou de outra, de acordo com o tipo de contágio. No entanto, se a infecção for pelo contato do animal saudável ferido recentemente, por meio de um animal portador de lesões ulceradas, amplo número de células leveduriformes irá para o tecido lesado e as leveduras começarão a se multiplicar rapidamente (CRUZ, 2010). Esta superpopulação de fungos otimiza a capacidade infectante das lesões, tanto aos homens, quanto aos animais (BUENO; CARVALHO, 2008). Quando o contágio ocorre por ferimento ocasionado por planta contaminada pelo fungo, sabendo-se que este se encontra na forma micelial, há a necessidade da conversão em levedura para que haja a sua multiplicação. Consequentemente, o período de incubação para o desenvolvimento da doença deverá ser maior quando a infecção ocorrer por lesões ocasionadas por vegetais, do que pelo contato com um outro animal infectado (CRUZ, 2010), período este que varia de um a três meses (WERNER; WERNER, 1993). Na forma linfática, na região de penetração se formam pequenos nódulos de aproximadamente 1 a 2 cm de diâmetro, ocorrendo assim invasão dos vasos linfáticos com crescimento de granulomas adjacentes de aspecto endurecido e não aderidos, embora possam se tornar de consistência flutuante, aderentes à derme e ulcerativos, comprometendo assim os linfonodos regionais. As lesões podem se manifestar no nariz (nariz de palhaço), membros, cauda, cabeça e em outras partes do corpo (CRUZ, 2010). Pela inoculação do fungo, surgem pápulas e múltiplos nódulos que normalmente ulceram e drenam exsudato castanho-avermelhado ou purulento, com possíveis amplas áreas de necrose e envolvimento de tecido muscular e ósseo (ETTINGER; FELDMAN, 2004). Pelo hábito felino de autolimpeza com a língua, acontece a propagação da infecção para outras regiões do corpo. Da mesma forma, devido ao prurido, o animal acostuma esfregar os membros sobre a lesão ulcerada, contaminando-os com as leveduras que estão na superfície. Consequentemente, uma lesão poderá crescer

25 24 no coxim plantar, tornando-se uma fonte de propagação para outras regiões do corpo do animal (MEINERZ et al., 2007; BARROS et al., 2012). A alta vulnerabilidade do gato à esporotricose aparenta estar associada à restrita produção de granulomas, à inexistência de corpos asteroides e à presença frequente de estruturas leveduriformes (SCHUBACH et al., 2004). Em outras espécies animais, o S. schenckii adentra a circulação linfática e as células do fungo são retidas nos gânglios linfáticos. Nestes, haverá multiplicação do fungo, o que causa o aumento do linfonodo, acompanhado de ruptura e ulceração com eliminação de conteúdo purulento. Através dos vasos linfáticos eferentes, as células fúngicas chegam ao linfonodo mais próximo e, deste modo, os linfonodos da cadeia ganglionar serão afetados, o que leva ao surgimento de nodulações visíveis e ou palpáveis. Nos gatos, esta propagação da infecção é seguida pela disseminação através das patas infectadas por leveduras presentes nas úlceras e através da autolimpeza, podendo ocasionar uma infecção generalizada. Nos animais imunossuprimidos, pode ocorrer disseminação hematogênica, bem como o envolvimento do sistema nervoso central, das meninges, do aparelho genito-urinário e presença de granulomas em órgãos, como o fígado, bem como acometimento de tecidos osteoarticulares. A forma pulmonar é rara, consequência da aspiração de partículas contaminadas pelo fungo (CRUZ, 2010) Achados clínicos São descritas três formas clinicas da doença, que são cutânea, cutâneolinfática e disseminada. Em um mesmo animal, podem haver mais de uma forma clínica da enfermidade. Normalmente, as lesões são notadas na região dorsal da cabeça e do tronco, nos membros e cauda, regiões essas mais sujeitas a arranhaduras e mordeduras (MONTEIRO, 2008). Notam-se também extensas áreas de necrose, com possível exposição de músculos e ossos (MONTEIRO et al., CHAVES, 2011; GONTIJO et al., 2011). As lesões podem se difundir por autoinoculação devido ao habito higiênico de lambedura, peculiar da espécie (MONTEIRO et al., 2008; LLORET et al., 2013). A forma cutânea ocorre comumente nos gatos, identificada por nódulos, unitários ou múltiplos, que podem ser ulcerados. As lesões de pele são permeadas por crostas, abscessos, celulites, secreções serosanguinolentas a purulentas, tratos

26 25 fistulosos e ulcerações (CHAVES, 2011; LLORET et al., 2013), posicionadas normalmente na cabeça, base da cauda e/ou parte distal dos membros (CORGOZINHO et al., 2006; MONTEIRO et al., 2008). No início, as lesões se assemelham a feridas resultantes de brigas (formações de abcessos, celulite e fístulas), mas não são responsivas à antibioticoterapia. Posteriormente, ocorre o crescimento de pequenos nódulos, variando o tamanho de um a três centímetros de diâmetro na região da inoculação, afetando vasos linfáticos e causando novos nódulos (PAULA, 2008). A propagação da doença ocorre devido às práticas de higiene da espécie felina, em média três meses após período de incubação (PAULA, 2008). Está relacionada a transtornos sistêmicos com o progresso da doença através de difusão hematogênica ou tecidual, com possível acometimento de outros tecidos, como pulmões, rins, testículos, fígado, trato gastrointestinal, baço, sistema nervoso central, mama, articulações ou ossos (CORGOZINHO et al., 2006; PAULA, 2008). A forma cutâneo - linfática é caracterizada pela infecção ascendente por via linfática a partir de um nódulo infectado (GONTIJO et al., 2011). Já a forma disseminada é rara, entretanto fatal, principalmente quando não detectadas e tratadas as formas cutâneas e cutâneo-linfática, ou quadros de imunossupressão (PAULA, 2008). Muitos órgãos podem ser infectados, principalmente o fígado e pulmões (LLORET et al., 2013). A propagação ocorre por via linfática ou hematógena (CHAVES, 2011; GONTIJO et al., 2011; LLORET et al., 2013). A forma disseminada possui relação com a presença das retroviroses felinas, especialmente o vírus da leucemia felina e imunodeficiência felina (SOUZA et al., 2005; LLORET et al., 2013). Os sinais sistêmicos são inespecíficos, porém a doença crônica pode suceder em quadros de anorexia, letargia, prostração, depressão e hipertermia (CORGOZINHO et al., 2006; MONTEIRO et al., 2008) Diagnósticos diferenciais Os diagnósticos diferenciais em felinos incluem outras doenças que causam lesões cutâneas, como Criptococose, carcinoma de células escamosas, piodermites profundas, micobacteriose atípica, histoplasmose, neoplasias e leishmaniose tegumentar (BUENO; CARVALHO, 2008), complexo granuloma eosinofífico, abscesso, demodiciose, actinomicose, escabiose, tuberculose, nocardiose

27 26 (MONTEIRO et al., 2008; FIGUEIRA, 2009) blastomicose, coccidioidomicose, dermatofitose, micetoma, pseudomicetona (WERNER; WERNER, 1993), pioderma, lúpus, pênfigo vulgar, (LARSSON, 2011), lepra felina e reação a corpos estranhos (GONTIJO et al., 2011; BARROS et al., 2012) Diagnóstico Para a confirmação do diagnóstico, o médico veterinário deve se basear nas informações obtidas na anamnese, sinais clínicos, e achados do exame dermatológico e laboratoriais, dentre eles citopatológico e histopatológico (THRALL, 2002; CHAVES, 2011; BARROS et al., 2012; LLORET et al., 2013;); porém, a confirmação é obtida pela cultura fúngica com isolamento do agente Sporothrix schenkii (SCHUBACH; SCHUBACH, 2000; NELSON; COUTO, 2006; LLORET et al., 2013). As amostras para realizar o isolamento fúngico podem ser coletadas a partir de secreções de lesões de pele, nasais, conjuntivais, fragmentos de tecidos biopsiados, sangue e lavado bronco-alveolar, sendo o lavado, menos frequentemente utilizado. O cultivo fúngico é executado primeiramente em meio de ágar Sabouraud dextrose ou ágar Mycosela 25ºC e, após crescimento do fungo na forma filamentosa, ocorre a inoculação em meio de infusão de cérebro e coração a 37ºC, tendo em vista a modificação para a forma de levedura (CHAVES, 2011). O exame citopatológico é realizado com exsudato, aspirado, biopsia, com sensibilidade de 78,9% em casos suspeitos, sendo um exame de simples execução, rápido e de baixo custo (CHAVES, 2011; PEREIRA et al., 2011; LLORET et al., 2013). As colorações do tipo Romanowsky, ácido periódico de Schiff, panótico rápido são frequentemente utilizadas e as amostras podem ser adquiridas por esfregaço de lesões ulcerativas ou punção aspirativa por agulha fina de lesões nodulares. A realização desse exame citológico permite a visualização de estruturas leveduriformes em macrófagos ou no meio extracelular (GONTIJO et al., 2011). Pelo exame histopatológico, podem ser visualizados no infiltrado inflamatório da derme células mononucleares e polimorfonucleares, principalmente macrófagos e neutrófilos além de numerosas estruturas leveduriformes sugestivas de Sporothrix, redondas, ovais ou em forma de charuto. Todavia, para realização da biópsia, utilizam-se fragmentos de lesões cutâneas ou mucosas, que podem ser corados por

28 27 hematoxilina-eosina, ácido periódico de Schiff e Gomori-Grocott, sendo as duas últimas técnicas especiais para a visualização de fungos (CHAVES, 2011). Outros exames complementares, não utilizados frequentemente, são a imunohistoquimica e reação cadeia de polimerase (PCR) (GONTIJO et al., 2011; BAZZI et al., 2016). Já o teste imunoenzimatico ELISA para a identificação de anticorpos do S. schenckii tem sido analisado e demonstrou boa sensibilidade e especificidade (acima de 90%), sendo capaz de ser um instrumento de triagem benéfico (LLORET et al., 2013). Na esporotricose, há três formas de elementos fúngicos que podem ser visualizadas no exame microscópico, que são: leveduras pleomórficas (com formas arredondadas e em forma de charuto), corpos asteroides e hifas (BICKLEY et al., 1985). Brotamentos únicos de base restrita são achados comuns na superfície de estruturas leveduriformes, do mesmo modo em que brotamentos múltiplos são observados esporadicamente (LURIE, 1963; HIRSH; JOHNSON, 1984; DUNSTAN et al., 1986; MIRANDA et al., 2009). Estruturas leveduriformes atípicas de S. schenckii podem ser encontradas em tecidos, com múltiplos brotamentos e outras com extensões maiores do que o habitual. As hifas em tecidos podem se dar em resposta a situações locais de menor tensão de oxigênio e temperatura reduzida, a cerca de 25ºC (LOPES et al., 1992), sendo comum em regiões anatômicas mais superficiais e de extremidades, como o nariz (MALIK et al., 2004) Tratamento O tratamento da esporotricose felina pode ser considerado trabalhoso, devido ao número escasso de antifúngicos orais, aos prováveis efeitos colaterais e ao custo do tratamento. Há diversas opções terapêuticas, medicamentosas e cirúrgicas, que podem ser utilizadas isoladamente ou em associação, cuja escolha dependerá da resposta terapêutica e do paciente (REIS et al., 2012; SOUZA et al., 2016). No tratamento medicamentoso, as drogas mais utilizadas recentemente são quimioterápicos, como derivados azólicos, principalmente triazólicos (de primeira geração: itraconazol e fluconazol), e alilamínicos (terbinafina). O itraconazol é classificado como fármaco de eleição para o tratamento da esporotricose, pois apresenta excelentes resultados no processo de cicatrização das lesões, além de ser tolerável para as espécies canina e felina (ANTUNES et al., 2009), com efeitos

29 28 colaterais reduzidos, que incluem apatia, distúrbios gastrointestinais, sinais neurológicos, febre e icterícia (GRAM, 2003). No entanto, é uma droga com grande potencial hepatotóxico; sendo assim, deve-se fazer o controle bioquímico sérico das transferases (ALT e AST) e da fosfatase alcalina (LARSSON, 2011). A droga atua pela alteração da permeabilidade celular, com potente atividade fúngica contra o S. schenckii (MUNIZ; PASSOS 2009). Os animais podem reagir favoravelmente ao tratamento regular e prolongado com tempo médio de 36 semanas (variação de 16 a 80 semanas) (SCHUBACH et al., 2004). O cetoconazol é outro fármaco azólico, frequentemente utilizado em cães, mas que, em gatos, expressa mais efeitos adversos do que o itraconazol (LLORET et al., 2013). O iodeto de potássio é outra opção terapêutica que também possui efeitos colaterais, principalmente relacionados à hepatoxicidade e, portanto, exige monitoração hepática sistemática. Os sinais mais frequentes de iodismo são letargia, anorexia, êmese, espasmos musculares, hipotermia (PEREIRA et al., 2009), diarreia e cardiomiopatias. As reações adversas são controladas após interrupção do fármaco ou redução da dose. Esta droga pode ser utilizada nos casos em que a terapia única com o itraconazol não demonstrou eficiência (REIS et al., 2012). Aterbinafina, um derivado da alilamina, tem sido utilizada com bons resultados em pacientes humanos. Como este fármaco tem manifestado uma eficácia satisfatória em estudos in vitro, pode ser uma opção terapêutica para gatos que não toleram o itraconazol ou que respondem com pouca intensidade, ou ainda, nos casos em que há suspeita de resistência aos compostos azolicos. Outra opção terapêutica para a esporotricose felina é a associação entre o itraconazol com iodeto de potássio, fluconazol, ou terbinafina (LLORET et al., 2013). A anfotericina B é um antibiótico macrolídeo, a qual apresenta ação antifúngica e imunoestimulante, ampliando a resistência do hospedeiro à infecção. A utilização de anfotericina B intralesional em associação com o itraconazol oral tem sido realizada em casos refratários e/ou em lesões residuais (GREMIÃO et al., 2009; LLORET et al., 2013). Foi realizada a combinação do itraconazol com anfotericina B por via subcutânea, se obtendo cura clínica em seis casos previamente refratários (RODRIGUES, 2009). Essa droga também é nefrotóxica, necessitando de monitoração da função renal. Outros efeitos adversos prováveis são tromboflebite, dor, edema local, formação de abscesso estéril e infecção secundária (GREMIÃO et al., 2009).

30 29 A criocirurgia é uma técnica de congelamento de tecidos biológicos pelo do nitrogênio líquido, que tem demonstrado eficiência na resposta de algumas dermatoses felinas. Esta modalidade terapêutica é indicada nos casos de lesões inflamatórias, degenerativas ou neoplásicas irresponsivas. Esta técnica, associada à terapia medicamentosa com itraconazol, já foi utilizada em gatos com esporotricose e demonstrou ser uma opção terapêutica para aqueles casos que não respondem adequadamente à terapia medicamentosa convencional. Essa associação também apresenta vantagem em relação à diminuição do período de tratamento (SOUZA et al., 2016). A remoção cirúrgica relacionada à terapia antifúngica é outra alternativa curativa, desde que a região afetada seja passível de cirurgia (GREMIÃO et al., 2006). O prognóstico para a esporotricose felina na sua grande maioria é favorável; contudo, é importante respeitar a duração adequada do tratamento e responsabilidade do tutor. Em casos de esporotricose disseminada e/ou quando a terapia é interrompida antecipadamente, o prognóstico torna-se reservado (LLORET et al., 2013). A doença em humanos imunocompetentes e em cães normalmente apresenta prognóstico favorável e com boa resposta terapêutica. Todavia, a esporotricose felina conduz à evolução grave, de ocorrência sistêmica e com declínio na resposta terapêutica (SCHUBACH et al., 2004; SCHUBACH et al., 2005; PEREIRA et al., 2010) Esporotricose e saúde pública Os casos de esporotricose em humanos relacionados a felinos domésticos vêm aumentando no Brasil. A primeira epidemia registrada aconteceu no Rio de Janeiro, no ano de 1998, quando a doença assumiu grandes proporções e passou a ser uma doença de notificação compulsória (BARROS et al., 2010). A doença afeta normalmente pessoas de classes sociais menos privilegiadas ou indivíduos expostos ao risco, como estudantes de medicina veterinária e médicos veterinários, grupos estes sujeito a levar arranhões ou mordidas de animais, podendo ser pela falta de instrução sobre o manejo e prevenção da doença quanto pela proximidade estabelecida exercício profissional. É importante destacar que a doença não é transmitida de humano para humano (BARROS et al., 2001).

31 30 O período de incubação em humanos é de cerca de 14 dias (três a 30 dias). Em seguida os nódulos eritematosos iniciam seu desenvolvimento no local de inoculação, sendo capaz de evoluir e progredir para uma linfangite. A forma clínica mais manifestada em humanos é a cutâneo - linfática, seguida pela forma cutânea localizada e, por fim, a forma cutânea disseminada. A forma sistêmica é rara, porém pode acontecer em pacientes imunossuprimidos, diabéticos e alcoólatras (SILVA et al., 2012). Com o objetivo de prevenir um surto em animais e humanos, a saúde humana e saúde pública devem desenvolver-se juntas, instruindo proprietários e toda a população sobre a doença. Uma importante medida de profilaxia é manter os gatos sadios domiciliados para evitar o contato com animais que possam estar infectados (LLORET et al., 2013). Os pacientes infectados devem sem tratados e mantidos separados e o manuseio deverá ser o mais cauteloso possível, com a utilização de luvas além da realização da desinfecção do ambiente onde o animal está, utilizando hipoclorito de sódio para prevenir a dissipação do agente. Animais com diagnóstico da doença e que vierem a óbito necessitam ser cremados com a finalidade de impedir a propagação do fungo no ambiente (GONTIJO et al., 2011). É importante que as pessoas que lidam com gatos infectados sigam uma série de regras de biossegurança, incluindo: isolamento dos animais doentes e saudáveis, cautela ao manipular os animais, cuidado para a não ocorrência de mordidas ou arranhaduras desses animais e descontaminação das caixas de transporte dos animais com hipoclorito a 1%. Em consultórios, o médico veterinário deve manipular o animal com o máximo cuidado e, se for essencial, utilizar sedativos para a realização do exame clínico, sendo indispensável a utilização de luvas para a realização do mesmo (RODAN et al., 2011; CARNEY et al., 2012). Após o exame clínico, a mesa deve ser desinfetada com hipoclorito de sódio a 1% e álcool a 70% por 10 minutos (BRUM et al., 2007; GREENE, 2012; LLORET et al., 2013). Na saúde pública, falta muito investimento para tratamento de animais e projetos educacionais sobre a doença para esclarecer a população. É significativo que os proprietários estejam cientes da posse responsável e da castração dos animais, o que permitirá o confinamento de animal em casa, limpeza do ambiente e limite de gatos, evitando assim criação de colônias (GREENE, 2012).

32 CONSIDERAÇÕES FINAIS A esporotricose é uma importante zoonose que vem causando problemas para a saúde pública, devido ao seu destaque nos últimos anos, por conta de altos índices de infecção em humanos provocada por animais, especialmente errantes. Possui, ademais, caráter endêmico em algumas regiões. O agente causador da doença é considerado um microrganismo ubíquo. Esta zoonose possui maior importância pelo fato do contato cada vez mais íntimo entre seres humanos e felinos domésticos, o que favorece a contaminação interespecífica. O tratamento longo (dura em média três meses) envolve a utilização de antifúngicos orais, geralmente hepatotóxicos, dificulta a conclusão do mesmo, devido ao longo período e alto custo. Autoridades públicas deveriam promover atitudes que aumentassem o conhecimento sobre a esporotricose, visto que é um distúrbio ainda não tão conhecido por boa parte da população, visando a profilaxia da doença, visto que existem formas que podem levar à morte indivíduos imunocomprometidos REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AIELO, S. E. Manual Merck de Veterinária. 8.ed., São Paulo: Roca, ANTUNES, T. A. et al. Esporotricose cutânea experimental: avaliação in vivo do itraconazol e terbinafina. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. v. 42, p , n. 6, 2009 BARR, S. C; BOWMAN, D. D. The 5-minute veterinary consult clinical companion: canine and feline infectious diseases and parasitology. Ames: Blackwell Publishing, 628 p BARROS, Monica. B. L. et al. Sporothricosis: an emergent zoonosis in Rio de Janeiro. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, v. 96, n. 6, p , 2001.

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