PARECER Nº 2574/ CRM-PR ASSUNTO: REGULAÇÃO DO ACESSO A LEITOS ESPECIALIZADOS PARECERISTA: CONS.º DONIZETTI DIMER GIAMBERARDINO FILHO

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1 PARECER Nº 2574/ ASSUNTO: REGULAÇÃO DO ACESSO A LEITOS ESPECIALIZADOS PARECERISTA: CONS.º DONIZETTI DIMER GIAMBERARDINO FILHO EMENTA: Cabe ao médico assistente decidir conduta terapêutica em situações de paciente com risco eminente de morte - Em situações de emergências a responsabilidade é compartilhada entre o médico assistente, médico regulador e paciente (responsável legal). CONSULTA Em correspondência encaminhada a este Conselho Regional de Medicina, foi formulada consulta com o seguinte teor: Considerando a Resolução nº 1451 de 17 de março de 1995, do Conselho Federal de Medicina, a qual define critérios assistenciais para situações de urgência e emergência; Considerando a Portaria GM/MS nº 2048 de 05 de novembro de 2002, a qual aprova o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência; Considerando a Portaria GM/MS nº 2657 de 16 de dezembro de 2004, que estabelece atribuições da Central de Regulação Médica de Urgência; Portaria nº 1.600/GM/MS, de 7 de julho de 2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui da Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde (SUS); Considerando a Portaria GM/MS nº 2.395, de 11 de outubro de 2011, que organiza o Componente Hospitalar da Rede de Atenção às Urgências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS); Considerando a Portaria nº 1.599/GM/MS, de 1º de agosto de 2008, que institui a Política Nacional de Regulação do SUS; Considerando a Deliberação CIB/PR nº 17 de fevereiro de 2013, que aprova a Rede Paraná Urgência, de acordo com as diretrizes e componentes; Vimos através deste, realizar consulta a este Conselho, referente a ocorrências, que têm se tornando frequentes, na dinâmica da Regulação do Acesso a leitos especializados e que têm nos preocupado, quanto à conduta adequada a ser tomada, tanto pelo Médico Regulador, quanto pelos Profissionais/Instituição responsáveis pela assistência primária e que identificaram a necessidade de remoção de usuários. Segue relato: A Unidade de Regulação de Leitos Especializados, componente do Complexo Regulador Estadual, responsável pelo acolhimento de solicitações oriundas de Página 1 de 6

2 Unidades de Menor Complexidade, de usuários que, após atendimento inicial às Urgências, tiveram indicação terapêutica definida comprovando impossibilidade de resolução na própria instituição, seja por indisponibilidade de recurso técnico, e/ou habilitação ou ainda por indisponibilidade de leitos. Porém, tem ocorrido frequentemente a situação abaixo descrita: 1) Paciente com Risco eminente de Morte, atendidos em Pronto Atendimento e/ou Unidades de Pequeno Porte, com indicação de transferência para Leito de Uti não disponível na unidade, portanto após demanda à Regulação de leitos muitas das vezes, por indisponibilidade em unidade do próprio município, este é disponibilizado em Unidades de Terapia Intensiva em instituições em outro Município. Nesta ocasião, com frequência tem ocorrido recusa por parte de paciente e/ou familiares ao encaminhamento do mesmo. Tal conduta tem prolongado a permanência do usuário, sem a assistência devida e necessária, definida pela equipe médica solicitante, mantendo o paciente em condição inadequada de assistência, além do fato de que, o não redirecionamento do caso colabora pela manutenção, por tempo prolongado, da saturação da capacidade de acolhimento de novos casos pela unidade que está para a Rede de Atenção às Urgências como Porta de Entrada para o Sistema, obrigando muitas vezes a reorganização e o redirecionamento emergencial pelo Complexo Regulador e ainda comprometendo a qualidade e a eficácia da assistência na própria instituição pela manutenção da superlotação por tempo prolongado. A situação supradescrita, a nosso ver, tem comprometido, não somente o prognóstico dos usuários, levando muitas vezes à brevidade da vida dos mesmos, ou ainda, em casos de indicação de procedimentos especializados, comprometida a qualidade de vida dos usuários em situações, onde o não encaminhamento do paciente a serviço especializado pode inviabilizar terapêutica a posteriori como casos de cirurgia Vascular, Neurológica, Cardiológica, pela perda da Janela terapêutica. Consultamos então a este Conselho:- Qual a conduta adequada a ser tomada pelo Médico Regulador e/ou pelo profissional Assistente e/ou Instituição em situações de recusa por parte de Pacientes/Familiares ao encaminhamento necessário e determinado pelo profissional médico assistente e acatada pelo Médico Regulador conforme descrito? - A recusa familiar/paciente por si só encerra o processo de encaminhamento/transferência descrito privando o usuário da assistência necessária independente da consequência deste ato? - A quem recai a responsabilização no caso de prejuízo ao usuário seja com a brevidade à vida e/ou comprometimento do prognóstico claramente consequente deste ato? - É correto, ao Médico Assistente, o acato da recusa por parte do familiar/paciente, nos casos descritos, cancelando o encaminhamento ao leito/serviço disponibilizado, mesmo que o Médico Regulador/Regulação mantenha a disponibilidade do leito reservado? Sem mais para o momento, reiteramos votos Página 2 de 6

3 de elevada estima e consideração e nos colocamos à vossa inteira disposição para quaisquer esclarecimentos e ficamos no aguardo de pronunciamento deste conceituado Conselho para que possamos melhor conduzir as ações de Regulação de Acesso garantindo melhor assistência aos usuários. FUNDAMENTAÇÃO E PARECER No exercício da Medicina, o profissional médico deve ter seu registro no Conselho Regional de Medicina de sua área estadual de jurisdição, devendo respeitar as resoluções emanadas do Conselho Federal de Medicina e Conselho Regional de Medicina. A atuação do médico assistente é fundamental para se estabelecer uma adequada relação: médico, pacientes e seus familiares. Esta relação interpessoal, com estabelecimento da confiança entre as partes, acompanhado do conhecimento científico atualizado, deve fundamentar o diagnóstico e a consequente estratégia terapêutica ao paciente, utilizando todos os recursos diagnósticos e terapêuticos ao seu alcance, em favor do paciente. Os principais deveres do médico assistente são os seguintes: Dever de Atualização do conhecimento; Dever de Informação; Dever de Diligência; Dever de abstenção de abuso da terapêutica utilizada; Este conceito reforça as responsabilidades do médico assistente, no sentido de informar ao paciente ou seu responsável legal, as questões sobre os diagnósticos, os riscos e a decisão da estratégia terapêutica. Nestes pilares, o médico exerce sua autonomia em favor do paciente, exercendo a beneficência e a não maleficência, dentro dos princípios da justiça social, promovendo as necessidades para suprir o mínimo existencial ao paciente. Por sua vez, o paciente ou seu representante legal, pode exercer sua autonomia, desde que receba as informações de forma compatível a sua capacidade de compreensão. Esta autonomia diz respeito às pessoas consideradas capazes para tomada de decisões, e em se tratando de representantes legais, há necessidade de um documento formal de tal delegação de competência. Página 3 de 6

4 Em nosso País, a legislação se manifesta sobre o direito à vida, mas não há previsão legal sobre o direito de morrer, neste sentido, em situações de risco de morte eminente, o médico assistente pode deliberar à revelia do consentimento do responsável legal sua tomada de decisão, sempre comunicando a autoridade judicial. Não havendo consenso, a decisão deve ser cientificada ao juiz de plantão da Comarca. Em relação às patologias graves e complexas, que necessitam ser encaminhadas aos Centros de referência, a decisão também se baseia nos princípios da autonomia e beneficência. Ou seja, o paciente/responsável legal deve receber as informações pertinentes para exercer sua autonomia, isto posto, na medida de eventual impasse de transferência de pacientes, o médico assistente deve realizar relatório com justificativas de suas indicações de estratégica terapêutica. O paciente ou responsável legal deve também se manifestar formalmente, comunicando sua decisão, instalado o impasse e a decisão passa a ser do Poder Judiciário. Em relação ao médico regulador, conforme o documento do Paraná Urgência 02/14, sua principal atribuição é a alocação do paciente, no leito hospitalar adequado, conforme a demanda terapêutica e as especialidades requeridas. Neste sentido, com o objetivo da eficiência administrativa, a vaga designada pelo médico regulador deve ser assegurada, por tempo previsto pela Central de Regulação de leitos, por exemplo, 12 horas ou 24 horas. Vale ressaltar, nesta análise, o contexto local, seja a população da macro Nordeste - Maringá de cerca de pessoas. Assim, devem ser analisados vários pontos: O número de leitos hospitalares efetivamente disponíveis ao SUS, destes leitos quantos leitos são de Terapia Intensiva. Qual é o número de Unidades de Referência com capacidade de atendimento para Terapia Intensiva e outras patologias complexas. Dentre os leitos de Terapia Intensiva, quantos são destinados para urgência? Este contexto, quando o número de leitos disponíveis ao SUS está sendo reduzido ano a ano, agrava e dificulta a atuação da Central de Regulação de leitos, que deveria explicitar qual é o número de leitos necessários à população estimada, dentro de uma complexidade variável. Diante destas considerações, passamos a responder as indagações, no aspecto ético profissional: Página 4 de 6

5 1)Qual a conduta adequada a ser tomada pelo Médico Regulador e/ou pelo profissional Assistente e/ou Instituição em situações de recusa por parte de Pacientes/Familiares ao encaminhamento necessário e determinado pelo profissional médico assistente e acatada pelo Médico Regulador conforme descrito? Resposta: De acordo com as considerações, o médico assistente registra sua solicitação de vaga, descrevendo o diagnóstico, gravidade em relação ao risco de vida, proposta de encaminhamento e necessidades correspondentes. Em caso da recusa, o paciente ou seu representante legal deve manifestar sua posição formal. Não havendo consenso no período de tempo estipulado pela Central de Regulação de leitos para reserva da vaga consignada, a decisão em casos de risco de morte eminente é do médico assistente, com comunicado ao Poder Judiciário. Em outras situações, com risco de perda de chance de oportunidade de tratamento, estabelecendo o impasse da recusa do paciente/responsável legal, a decisão deve ser do âmbito do Poder Judiciário em caráter de urgência. Esta resposta não representa a judicialização do impasse, responde que em situações de recusa, com grande risco de perda de direitos, a responsabilidade deve ser todos os agentes envolvidos. 2) A recusa familiar/paciente por si só encerra o processo de encaminhamento/transferência descrito privando o usuário da assistência necessária independente da consequência deste ato? Resposta: A resposta está contida na questão anterior. 3) A quem recai a responsabilização no caso de prejuízo ao usuário seja com a brevidade à vida e/ou comprometimento do prognóstico claramente consequente deste ato? Resposta: Trata-se de questões que devem ser analisadas no âmbito de fatos, pois o julgamento é complexo e depende da análise de todos os envolvidos: médico assistente, médico regulador, sistema de transporte de paciente, paciente ou responsável legal, leitos disponíveis. 4) É correto, ao médico Assistente, o acato da recusa por parte do familiar/paciente nos casos descritos, cancelando o encaminhamento ao leito/serviço disponibilizado, mesmo que Médico Regulador/Regulação mantenha a disponibilidade do leito reservado? Página 5 de 6

6 Resposta: O exercício da autonomia está vinculado à responsabilidade, neste sentido, o médico assistente deve realizar seus atos médicos dentro dos deveres de conduta: Conhecimento, Informação, Diligência e Abstenção de abuso de tratamento. Em situação da prescrição ao paciente, o médico poderá responder dentro de processos constituídos na forma legal da legislação. É o parecer, s. m. j. Curitiba, 22 de maio de Cons.º Donizetti Dimer Giamberardino Filho Parecerista Aprovado e Homologado na Sessão Plenária nº4468 de 22/05/2017. Página 6 de 6