DESENVOLVIMENTO DA VISÃO NA CRIANÇA

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1 DESENVOLVIMENTO DA VISÃO NA CRIANÇA INTRODUÇÃO A característica básica do centro da oculomotricidade é ser conjugada; o sistema nervoso central não controla o movimento de cada olho individualmente, mas organiza a visão, implicando um movimento dos dois olhos coordenado e simultâneo. A conjugação motora é o corolário da correspondência sensorial: cada um dos olhos individualmente percebe o espaço, de um modo idêntico, sendo equivalente o seu movimento no espaço. A correspondência sensorial e a sua conjugação motora estão estreitamente ligado no seu ponto de vista filogenético, dado o seu aparecimento e o seu desenvolvimento serem paralelos. I VIAS OCULÓGIRAS São os centros hierárquicos superiores, que enviam as ordens aos núcleos oculomotores, diferenciando-se conforme os movimentos oculares sejam voluntários ou reflexos. 1) CENTROS E VIAS DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (FRONTAL) O centro dos movimentos voluntários localiza-se na porção posterior da 2ª circunvolução frontal. A excitação desta zona produz um desvio conjugado dos dois olhos para o lado oposto As fibras partem deste centro, seguem o feixe piramidal na cápsula interna, atingem o tronco cerebral onde se relacionam com os núcleos oculomotores e com os centros supra-nucleares. 2) VIAS DOS REFLEXOS PSICO-ÓPTICOS (OCCIPITAL) São os reflexos que exigem a participação do interesse e de uma atenção mínima, sendo a visão necessária. Incluem-se: - reflexos de fixação - reflexos de fusão - convergência - acomodação 1

2 A via aferente deste reflexo é constituída pela via óptica, até à cissura calcarina. Daí, as fibras de associação atingem o centro deste reflexo (área 19 de Broadmann). A via eferente passa pela porção posterior da cápsula interna, atinge o feixe longitudinal posterior do lado oposto e relaciona-se com os núcleos oculomotores, os centros supra-nucleares e os núcleos vestibulares. 3) VIA DOS REFLEXOS CURTOS As fibras de associação destes reflexos situam-se no feixe longitudinal posterior, o qual se origina na porção dorsal dos pedúnculos cerebrais, atinge a porção dorsal do tronco cerebral, relaciona-se com os núcleos oculomotores e prolonga-se á medula sagrada. São os reflexos que estão ligados ao sistema vestibular, ao cerebelo, à via acústica, aos músculos do pescoço e aos próprios músculos oculares. 4) CENTROS SUPRANUCLEARES É um sistema de associação, que transforma as ordens dos movimentos oculares em ordens destinadas a cada músculo. CENTRO DA VERTICALIDADE Situa-se na porção posterior dos pedúnculos cerebrais, anteriormente ao núcleo do 3º par. O núcleo da elevação relaciona-se com os núcleos do 3º par de cada lado (recto superior e pequeno-oblíquo) e núcleo de abaixamento, que envia as fibras ao núcleo do 3º par (recto inferior) e ao núcleo do 4º par (grande oblíquo) do mesmo lado. CENTRO DA LATERALIDADE Situa-se próximo do núcleo do 6º par. As fibras passam pelo feixe longitudinal posterior, ligando o núcleo supranuclear da lateralidade ao núcleo do 6º par do mesmo lado e ao recto interno do lado oposto. CENTRO DA CONVERGÊNCIA É o núcleo central do 3º par (núcleo de Perlia). 2

3 MECANISMOS NUCLEARES E INFRANUCLEARES A via final comum dos movimentos oculares envolve os núcleos dos nervos oculomotores e os músculos extraoculares inervados por eles. 1) NERVOS OCULOMOTORES O 3ª par (motor ocular comum) inerva o recto interno, recto superior, recto inferior e o pequeno oblíquo. Inerva igualmente o elevador da pálpebra superior e a musculatura intrínseca do olho (músculo ciliar, responsável pela acomodação) e o esfíncter da íris (responsável pela miose). O 6º par (motor ocular externo) inerva o recto externo. O 4º par (patético) inerva o grande oblíquo. Estes nervos têm uma origem relais nos núcleos sub-corticais, situando-se na porção dorsal do tronco cerebral. O mais anterior é o 3º par, sendo constituído por diversos núcleos secundários que comandam os diferentes músculos inervados pelo 3º par. O núcleo de Perla, que comanda a convergência, situase entre estes 5 núcleos secundários. O núcleo do 4º par, situa-se imediatamente atrás do núcleo do 3º par. O núcleo do 6º par, por sua vez, é o mais posterior, situando-se ao nível do pavimento do 4º ventrículo. 2) MOVIMENTOS OCULARES Os impulsos vindos do centro oculógiro são modulados de uma forma permanente e harmoniosa, de modo a manter um equilíbrio conjugado e recíproco dos globos oculares, no que se refere à imobilidade ou aos movimentos oculares. O equilíbrio conjugado corresponde à posição dos olhos na órbita e em relação ao resto do corpo; o equilíbrio recíproco corresponde à posição dos olhos de um em relação ao outro. O sistema oculomotor, inicialmente, é caracterizado por uma assimetria direccional, ou seja, cada olho segue o movimento dos objectos, de fora para dentro. Assim, nas primeiras semanas de vida, cada olho é especializado numa dada direcção: o olho esquerdo segue o objecto que se desloca para a direita e, reciprocamente, o olho direito segue um objecto que se desloca para a esquerda. Os movimentos oculares organizam-se em função dum número diverso de estratégias: voluntários, automáticos e reflexos. 3

4 A sua diferenciação vai assentar em 3 tipos distintos: - Movimentos de ducção - Movimentos de versão - Movimentos de vergência A) MOVIMENTOS DE DUCÇÃO São movimentos unioculares. A ducção é acompanhada por uma contracção e um relaxamento simultâneos e de grau igual, de acordo com a lei de sherrington. Os movimentos de ducção são descoordenados durante os primeiros meses de vida. B) MOVIMENTOS DE VERSÃO São os movimentos binoculares, os quais ocorrem de forma conjugada e com os eixos visuais paralelos. São desencadeados por diversos estímulos: auditivos, tácteis, vestibulares e visuais. Há três tipos fundamentais de movimentos de versão: os movimentos de sacada, de perseguição e o nistagmo optocinético. As suas características físicas são muito diferentes e a cada tipo de movimento corresponde uma função específica na exploração do espaço visual. Os movimentos oculares horizontais estão bem desenvolvidos na altura do nascimento, enquanto os movimentos oculres verticais se irão desenvolver mais tarde. 1) MOVIMENTOS DE SACADA São movimentos voluntários ou involuntários, que assumem uma morfologia comparável: são movimentos bruscos que surgem quando um olho salta da fixação dum objecto para um outro objecto. As sacadas de refixação podem efectuar-se desde o nascimento, embora com uma amplitude limitada. O recém-nascido, durante o 1º mês de idade, detecta melhor um estímulo na área temporal do campo visual, embora esse campo de atracção visual esteja limitado lateralmente. 4

5 Duma maneira geral, o desenvolvimento do campo visual é lento, estendendo-se 30 graus de cada lado do ponto de fixação em relação ao meridiano horizontal. 2) MOVIMENTO DE PERSEGUIÇÃO São movimentos lentos e regulares. Os movimentos de perseguição são os preferidos pelas crianças, designando-se como os movimentos provocados pela perseguição dum objecto visual que se desloca duma maneira contínua. A visão não é interrompida, durante o movimento de perseguição, contrariamente ao movimento de sacada. Deve dar-se especial atenção ao facto de poder alterado sob a influência de barbitúricos, enquanto que o movimento de sacada permanece intacto. O movimento de perseguição não pode ser efectuado antes dos 2 meses de idade. 3) NISTAGMO OPTOCINÉTICO É um movimento rítmico compreendendo 2 fases: uma fase lenta, que é um movimento de perseguição verdadeiro, no sentido da deslocação do panorama; e a fase rápida, que consiste numa sacada em sentido inverso. O estímulo pode resultar na sequência do movimento do sujeito em relação ao espaço visual estável ou pela deslocação do espaço em relação ao sujeito imóvel. É um reflexo involuntário que existe desde o nascimento, sendo proposto como um dos métodos de medição da acuidade visual no recém-nascido. C MOVIMENTOS DE VERGÊNCIA São os movimentos binoculares, nos quais varia o ângulo formado pelos eixos visuais. São exemplos, a convergência e a divergência. A função dos movimentos de vergência é orientar os globos oculares de modo a poder assegurar a exploração visual do espaço em profundidade. 5

6 Na prática, a actividade oculomotora solicita os movimentos de versão e de vergência de um modo sinérgico e harmonioso. Os movimentos de versão caracterizam-se por serem induzidos pelos estímulos mais diversos e independentemente da qualidade dos aferentes ópticos, enquanto que os movimentos de vergência dependem totalmente dos estímulos visuais. Para assegurar a modificação da profundidade, mas mantendo a fixação, o movimento de vergência corresponderá sempre à modulação sinérgica de 3 componentes: o tónus oculógiro, a fusão e a acomodação. Os movimentos de vergência surgem muito precocemente. Aos 6 meses de idade, a convergência mantém-se apenas durante alguns segundos. Aos 2 anos de idade, a criança aprende a avaliar as distâncias. 3 ) MOVIMENTOS OCULARES REFLEXOS Diferenciam-se em 2 subtipos: - os reflexos psico-ópticos (fixação e fusão ) - os reflexos posturais Os reflexos psico-ópticos são os REFLEXOS DE LONGO TRAJECTO (a partir do cortéx occipital), necessitando de visão e duma atenção mínima. A) REFLEXO DE FIXAÇÃO É o primeiro reflexo ocular a surgir na criança. Um foco luminoso provoca, normalmente, no recém-nascido, um movimento conjugado dos 2 olhos que, todavia, não conseguirá manter. Aos 2 meses de idade, a criança consegue seguir uma pessoa e olhar fixamente para os objectos mais pequenos. Aos 3 meses de idade, segue o dedo bem e começa a rodar a cabeça. Aos 4 meses de idade, olha para a sua mão e consegue escolher os objectos. Aos 6 meses de idade, consegue fixar um objecto durante um período de 1-2 minutos. B) REFLEXO DE FUSÃO Este reflexo tem uma grande importância, pelo simples facto de ir condicionar uma visão binocular normal, sendo necessário, para tal efeito, que as imagens recebidas pelos 2 olhos sejam semelhantes. 6

7 Dado que a fixação se altera de maneira incessante, poderemos afirmar que a fusão representa a visão binocular em movimento. O centro deste reflexo localiza-se ao nível do lobo occipital (área 19 de Broadman). Existe uma correlação importante entre a idade de início do estrabismo e o estado de binocularidade. Verificamos que a visão binocular é normal em 50% dos estrabismos divergentes (início tardio); por outro lado, 95% dos estrabismos convergentes (início antes dos 2 anos de idade), caracterizam-se por apresentar uma visão binocular alterada. A suspensão da fusão nestes estrabismos é explicada pela inibição activa que o olho dominante exerce sobre o olho dominado. C) REFLEXOS POSTURAIS Os reflexos posturais dividem-se em 2 subtipos: os reflexos estáticos, que são produzidos pela posição da cabeça no espaço (otolitos dos labirintos) ou em relação ao tronco (músculos do pescoço), e os reflexos estatocinéticos ou vestíbulo-oculares, que são produzidos pelo movimento da cabeça (canais semi-circulares dos labirintos). O reflexo estático é um reflexo de torsão dos olhos aquando da inclinação da cabeça sobre o ombro direito, o olho direito colocar-se-á em intorsão e o olho esquerdo em extorsão. Os movimentos vestíbulo-oculares destinam-se a manter o olho imóvel em relação ao espaço, apesar da deslocação da cabeça. Estes movimentos compensadores dos olhos são de sentido inverso ao movimento da cabeça que os provoca. EVOLUÇÃO DAS FUNÇÕES VISUAIS 1. EXPLORAÇÃO NO ESPAÇO Antes de seis semanas de vida, o recém-nascido tem tendência a observar unicamente os contornos dos objectos. É o chamado efeito de externalidade, o qual desaparece, habitualmente, pelos três meses de idade. 7

8 2. DISCRIMINAÇÃO ESPACIAL Usualmente, a discriminação no espaço desenvolve-se através da realização de inúmeras experiências, que consistem na repetição dum conjunto de movimentos coordenados e da sua consequente percepção. Inicialmente, surge a partir de reflexos incondicionados, mas, posteriormente, é estabelecido a partir de reflexos condicionados. Quanto ao reconhecimento de orientação, verifica-se que o seu aparecimento se processa, habitualmente, entre as 4 e as 6 semanas de vida. 3. DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL O recém-nascido vê, mas o primeiro estádio de emergência da função visual (reflexo de fixação), torna-se evidente entre a 2.ª e a 4.ª semana de vida. A partir do desenvolvimento visual da criança, graças a diversos testes, tendo sido um dos primeiros o olhar preferencial, em que se utiliza um ecran-vídeo de observação e um projector de estímulos duplo. 4. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO DAS CORES A actividade fotoquímica da retina permite considerar 2 tipos: o fotópico (relacionado com a visão das formas e das cores, da inteira responsabilidade dos cones) e o escotópico (efectivo na adaptação do olho à obscuridade, sendo da responsabilidade dos bastonetes). A capacidade de distinguir as cores dependerá do facto de existirem 3 tipos diferentes de cones, caracterizando-se cada um deles pela presença dum fotopigmento diferente. Ao nascimento, os cones já assumes alguma funcionalidade. No entanto, só aos três meses de idade é possível a existência dos três tipos de cones, os quais irão permitir que a criança possa diferenciar o vermelho, o verde e o azul. 5. DESENVOLVIMENTO DA SENSIBILIDADE AO CONTRASTE A sensibilidade ao contraste é um método de exploração da visão central que resultou das pesquisas efectuadas com os fenómenos de percepção de constrastes ao nível das vias visuais. O doente é colocado a uma dada distância das faixas sinusoidais a testar, sendo o exame efectuado em monocularidade. 8

9 A técnica de medição preferida é a chamada escolha forçada, em que o doente, mediante a apresentação de faixas cada vez manos perceptíveis, irá identificar algumas características dessas bandas (por exemplo o carácter vertical ou oblíquo dessas bandas). Nas crianças das 10 às 38 semanas regista-se o desvio do reflexo dos olhos aquando da apresentação das bandas em movimento. Os recém-nascidos têm uma má percepção das baixas frequências espaciais. A sensibilidade ao contraste desenvolve-se progressivamente do 1.º ao 6.º mês. A partir dos 3 anos de idade podem ser aplicados os métodos psicofisiológicos usuais. Aos 3 anos, a sensibilidade ao contraste é inferior à do adulto em todas as frequências espaciais e aos 8 anos de idade atinge valores idênticos aos dos adultos. 6. DESENVOLVIMENTO DA VISÃO BINOCULAR A visão é um fenómeno complexo. Concebendo-se a necessidade de três requisitos para que se torne possível: o estímulo luminoso, a sensação e a percepção. Este processo envolve a sensibilização da retina por um determinado estímulo luminoso, dando-se no córtex a interpretação dessa sensação luminosa. VISÃO MONOCULAR O desenvolvimento do reflexo da fixação manifesta-se pelas 5-6 semanas de idade. Nessa altura, a criança consegue seguir um estímulo luminoso, embora se constate um restabelecimento lento se a fixação for interrompida. Aos 3 meses de idade, a criança já consegue manter a fixação em todo o seu campo visual e, além disso, apresenta um restabelecimento rápido da fixação após qualquer interrupção. Pelos 4 meses de idade, a criança associa a fixação com os movimentos de preensão de modo a levar o objecto para a sua boca. É a fase de identificação oral, a qual irá continuar ainda nos 4 meses seguintes. Pelos 9 meses de idade, o condicionamento constante do reflexo de fixação torna-o comparável a um reflexo incondicionado; no entanto, a cessação desse reflexo, em idade inferior àquela, manifestar-se-á por uma ambliopia. A privação total do estímulo luminoso desde o nascimento, resultará na ausência de desenvolvimento do reflexo de fixação, a não ser que execute o tratamento correcto anteriormente à idade de 6 meses (é o caso das cataratas congénitas). 9

10 Por seu lado, a privação parcial do estímulo luminoso, como ocorre no estrabismo e na anisometropia (defeito de refracção entre os 2 olhos), provocará uma ambliopia de menor gravidade e terá um prognóstico favorável se for efectuado o seu tratamento. O tratamento da ambliopia provocada por um estrabismo, anteriormente aos 4 anos de idade é geralmente bem sucedido, sendo o prognóstico menos favorável à medida que aumentar a idade da criança. A ausência de máculas, por seu lado, provocará o aparecimento dum nistagmo pendular pelos 3-4 meses de idade. Assim, a melhor acuidade visual monocular necessitará da associação de 3 factores essenciais: um reflexo de fixação maduro, um estímulo preciso e uma atenção máxima em direcção ao objecto observado. VISÃO BINOCULAR Worth, introduz o conceito de visão binocular, dividindo-a em 3 graus: o 1.º grau, apercepção simultânea, em que duas imagens totalmente diferentes são apresentadas a cada olho (por exemplo, um papagaio numa gaiola); o 2.º grau, a fusão, em que duas imagens são semelhantes, excepto em alguns pequenos detalhes que variam (por exemplo, um coelho com cauda no olho direito e sem cauda no olho esquerdo); e o 3.º grau, a visão estereoscópica, mas ligeiramente distanciadas, criando uma sensação de relevo. Para que o cérebro consiga perceber uma imagem única, deverão os dois olhos enviar uma imagem correcta do objecto, para tal necessitando da integridade anatómica e dióptrica dos globos oculares, da existência dum campo visual binocular, de correspondências retinianas normais e da integridade do mecanismo motor. A fusão define-se como uma resposta motora de vergência aos estímulos binoculares. O seu objectivo é permitir uma percepção simples de todo o objecto fixado e do espaço que o envolve. Deste modo, a fusão será a visão binocular em movimento. Quando um indivíduo normal fixa um objecto situado a uma dada distância, a percepção do conjunto do espaço visual irá organizar-se em seu redor. Se a luminosidade estiver atenuada e o ambiente neutro, constata-se facilmente que qualquer objecto situado adiante ou atrás do objecto fixado é visto duplo (diplopia). Ao explorar sucessivamente todos os sectores do espaço, determina-se uma zona correspondente a uma visão simples: é o horóptero. No entanto, a correspondência entre as duas retinas não se faz ponto por ponto, dado que, na realidade, a um dado ponto corresponderá uma zona, de superfície mais ou menos 10

11 elíptica, de grande eixo horizontal, variando de dimensão de indivíduo para indivíduo (Área de Panum). O facto capital é que, na vida corrente, a diplopia extra-horoptérica não é percebida, pois desse modo a visão seria totalmente incoerente. Verifica-se uma supressão dessa diplopia pelos mecanismos de neutralização sensorial fisiológicos, mantendo-se um nível muito baixo, embora o suficiente para estimular a fusão. A estereopsia ocorre igualmente dentro da área de Panum, consistindo na percepção da terceira dimensão, a qual é obtida pela fusão das imagens retinianas. De facto, se os dois olhos olharem para um objecto em relevo, cada olho receberá umas imagens ligeiramente diferentes. A primeira evidência clínica da visão binocular é demonstrada aos 6 meses de idade. Como conclusão, refere-se que a percepção simultânea, a fusão e a estereopsia são 3 fenómenos essenciais, mas distintos, da visão binocular simples. A visão binocular é uma função cortical, admitindo-se como provável que existam 3 células corticais especializadas responsáveis por cada um dos componentes. Entre as vantagens da visão binocular, destacam-se, a sobreposição dos 2 campos visuais, a existência dum campo visual mais amplo do que em monocularidade, um menos prejuízo decorrente de pequenos defeitos diópticos e, sobretudo, uma melhor visão de relevo. 11