Acompanhamento da notificação dos casos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial no município do Rio de Janeiro

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1 Acompanhamento da notificação dos casos de tuberculose pulmonar com confirmação laboratorial no município do Rio de Janeiro Follow-up of the notification of cases of pulmonary tuberculosis with laboratory confirmation in the city of Rio de Janeiro Quésia Ferreira da Silva Liporaci Acadêmica Enfermagem. Universidade Veiga de Almeida Elizabeth Cristina Coelho Soares Médica. Mestre em Saúde Pública. Johns Hopkins. Gerência de Doenças Pulmonares Prevalentes Ana Paula Barbosa Medica. Mestre em Clínica Médica. UFRJ. Gerência de Doenças Pulmonares Prevalentes Maíra Guazzi Assistente Social. Mestre em Epidemiologia da Tuberculose. ENSP. Gerência de Doenças Pulmonares Prevalentes Jorge Eduardo Pio Medico. Gerente da Gerência de Doenças Pulmonares Prevalentes Resumo A notificação da tuberculose (TB) se dá pelo Sistema de Informação de Agravo de Notificação SINAN e ocorre no momento que é iniciado o tratamento. Em pesquisa realizada no período de maio a outubro de 2017, ao acessar o Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL, foi observado que determinado número de casos com exames positivos não estavam inseridos no SINAN. Este artigo objetiva alertar os profissionais para a importância do preenchimento correto dos dados do paciente, da notificação e acompanhamento dos casos. Palavras-chave Tuberculose, diagnóstico, SINAN Abstract The notification of tuberculosis (TB) occurs through the Notification of Infringement Information System - SINAN and occurs at the moment the treatment is initiated. In a survey carried out from May to October 2017, it was observed that a number of cases with positive exams were not included in the SINAN. This article aims to alert professionals to the importance of correctly filling patient data, reporting and monitoring cases. Keywords Tuberculosis, diagnosis, SINAN

2 Introdução Atualmente, no município do Rio de Janeiro, o diagnóstico da TB é realizado, prioritariamente, através do Teste Rápido Molecular (TRM-TB) que é capaz de detectar simultaneamente o DNA do M. tuberculosis e proceder à triagem de cepas resistentes à Rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real 4. A plataforma GAL possui a finalidade de armazenar os pedidos de exames laboratoriais pelas unidades de saúde do Rio de Janeiro e disponibilizar os resultados e o histórico de cada paciente. O SINAN-RIO é o sistema onde são realizadas as notificações de tuberculose e contém informações sobre o paciente e o tratamento, que é iniciado no momento da notificação. Este artigo tem como objetivo alertar os profissionais de saúde para a importância do preenchimento correto dos dados do paciente, da notificação e acompanhamento dos casos de TB no sistema. Panorama da TB No ano de 2016, foram registrados casos de tuberculose apenas no Brasil. O estado do Rio de Janeiro destacou-se com a segunda maior taxa de incidência 61,2 casos por habitantes, ficando atrás apenas do estado do Amazonas com 67,2/ habitantes, entre as unidades federativas do país 1. Neste mesmo ano, no município do Rio de Janeiro foram registrados casos de TB, correspondendo a uma taxa de incidência de 100 casos por habitantes, valor três vezes maior do que a taxa nacional 2,3. Desde 2013, a técnica do TRM-TB foi implantada pelo SUS através da portaria nº48 de 10 de setembro de 2013 nas capitais e municípios priorizados pelo Ministério da Saúde, para alcançar as metas de diminuir o coeficiente de incidência nos locais com mais de 130 casos novos de TB por 100 mil habitantes, municípios que tenham grupos de maior vulnerabilidade como indivíduos privados de liberdade, população em situação de rua e população indígena em que haja ocorrência superior a 50 casos novos de TB por 100 mil habitantes, além de locais com alta demanda de baciloscopia 5,6. Porém, o diagnóstico pelo método de TRM-TB não descarta a importância da realização de baciloscopia, da cultura para micobactéria e do Teste de Sensibilidade Antimicrobiana para TB (TSA-TB). Esses testes auxiliam a confirmação do diagnóstico e permitem o conhecimento da resistência aos fármacos para tratamento de TB. O método de cultura é realizado com a finalidade de auxílio diagnóstico dos casos de tuberculose, principalmente nos casos com baciloscopia negativa. Após a coleta do escarro, o material é encaminhado para os laboratórios e, em cerca de 30 dias, podendo se estender para 60 dias, o resultado é liberado 4. Metodologia

3 O presente artigo tem o objetivo de apresentar a busca de resultados positivos para TB nas planilhas geradas pelo GAL, no SINAN. O ponto de partida foi baixar planilhas do GAL com intervalos mensais e sempre com espaços de mais de um mês após a planilha anterior, para que houvesse tempo suficiente entre o intervalo de diagnóstico e a notificação. O passo seguinte foi separar as planilhas por Coordenadoria Geral de Saúde de Área Programática CAP, e realizar a busca de cada paciente no SINAN-RIO, a fim de verificar se os indivíduos com exames laboratoriais com status positivo estão sendo notificados nessa plataforma. Considerando a Resolução 466/12 que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos, este artigo dispensa a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa. Resultado A notificação compulsória e o preenchimento correto das fichas são essenciais para o planejamento eficaz de estratégias de controle e prevenção desse agravo. Destaca-se que a OMS informa que 2/3 dos casos positivos de TB no mundo são subnotificados ou não possuem registros em nenhuma plataforma de informação 1. O acompanhamento das notificações com inserção no sistema é de responsabilidade de cada área programática, porém, ao ser realizada uma rápida pesquisa para levantamento de como esse acompanhamento estava sendo realizado, notou-se que algumas notificações se perdiam. As planilhas de acompanhamento foram compostas a partir das geradas pelo GAL. Nessas, foram incluídas duas colunas: Data de busca no SINAN-RIO, para registro da data que foram pesquisados os pacientes positivos no GAL Observações, que começaram a ser elaboradas no mês de abril e finalizadas em agosto de 2017 De 204 resultados positivos ao TRM-TB, 39 (19,1%) ainda não haviam sido notificados. Entre os 222 casos de cultura positiva, 29 (13,1%) não haviam sido notificados. Vale ressaltar que os resultados da cultura demoram em torno de dois meses para serem liberados. Somados os resultados de TRM-TB e Cultura, temos 426 exames liberados no total, dos quais 68 sem notificação no SINAN-RIO. Isto corresponde a 16,0% do total de exames positivos. No último mês que foi realizada a busca dos casos (agosto 2017), entre 132 resultados positivos de TRM-TB, 36 (27,3%) não haviam sido notificados. Entre as 279 culturas positivas, 75 (26,9%) não foram notificadas. No total, dos 411 exames

4 de diagnóstico positivos liberados no sistema GAL, 111 estavam sem notificação (27,0%). Nos meses de abril e agosto, foi possível observar que grande parte essas notificações era proveniente de Centros Municipais de Saúde CMS e Clínicas da Família CF; poucas advindas de hospitais e policlínicas, porém, há subnotificações ocorrendo também nesses níveis de atendimento, muito mais especializados e com maior aporte tecnológico para diagnóstico e tratamento. Como mencionado, os casos positivos foram buscados ficha a ficha no SINAN- RIO e realizada uma análise para conhecer os encerramentos e observações adicionais que poderiam ser adicionadas à planilha. Nessa pesquisa no sistema, para a confirmação de que o paciente iniciou tratamento, leva-se em consideração o nome completo, a data de nascimento e o nome da mãe. Para a confirmação de que a notificação havia sido realizada pela unidade solicitante do exame há na ficha do SINAN-RIO o campo: Unidade de Saúde (ou fonte notificadora). No decorrer das buscas, surgiram dificuldades para a localização correta dos registros do GAL no SINAN-RIO, pois alguns registros já encontrados na tabela inviabilizavam a busca por erro de preenchimento. Os dados dos pacientes são preenchidos pelos profissionais de saúde ao encaminharem o pedido ao GAL e como os laboratórios não dispõem de acesso aos prontuários e também não possuem a responsabilidade de corrigir os registros, as tabelas que foram geradas voltaram com erros de preenchimento e ausência de alguns dados importantes para a confirmação da notificação. Considerações finais A subnotificação dos casos de TB é uma realidade nas unidades de saúde em qualquer nível de assistência, apesar da obrigatoriedade da notificação. Pressupõese que a alta carga de trabalho das unidades de saúde influencia no acompanhamento de alguns casos, além das vezes em que o doente busca apenas atendimento imediato para alívio de sinais e sintomas e não retorna a unidade quando é solicitado. A partir da normatização das tabelas foi possível elaborar um Protocolo Operacional Padrão (POP), para a padronização do modelo inicial de download das tabelas do GAL, para que não houvesse divergências de dados ao longo do período analisado. Isso possibilitou também, que qualquer profissional com ou sem conhecimento prévio dos sistemas GAL e SINAN-RIO, fosse capaz de realizar o procedimento seguindo o passo a passo informado no POP de maneira simples e didática. Foi possível observar que apesar da rotina de envio mensal das planilhas de acompanhamento, o percentual de casos do mês de agosto foi superior ao do mês de abril (27,0% vs. 16,0%). Por isso, é de suma importância a inclusão do procedimento na rotina para rastreio dos casos sem notificação e posterior análise para acompanhamento da evolução das unidades de saúde frente à notificação.

5 Por fim, ressaltamos a importância do preenchimento completo dos pedidos de exames laboratoriais de base online e também das fichas de notificação, para melhoria do acompanhamento dos casos de TB no município do Rio de Janeiro. Referência bibliográfica 1. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Boletim Epidemiológico. v.48, n Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Detectar, tratar e curar: desafios e estratégias brasileiras frente à tuberculose. Boletim Epidemiológico. v.47, n Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública. Brasília: Ministério da Saúde, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, Brasil. Portaria n.º 204, de 17 de fevereiro de Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Portaria ainda vigente. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 17 fev Brasil. Decreto n.º , de 12 de agosto de Dispõem sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica e estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças e agravos (obrigatoriedade da notificação, da investigação e da adoção de medidas de controles). Lei e decreto ainda vigentes. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 12 out Secretaria Municipal de Saúde, SMS-RJ. A Informação como Ferramenta para Qualificação da Linha de Cuidado da Tuberculose na UAP. Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde, Rio de Janeiro, Prefeitura do Rio. Tuberculose. Secretaria Municipal de Saúde SMS, Disponível em: 9. World Health Organization. Global Tuberculosis Control - Surveillance, Planning, Financing. WHO Report Geneva: WHO/CDS/TB; 2008.

6 10. Dye, C, Lonnroth, K, Jaramillo, E, Williams, BG, Raviglione, M. Trends in tuberculosis incidence and their determinants in 134 countries. Bull Word Health Organ. 2009;87(9): Maciel, MS, Mendes, PD, Gomes, AP; Batista, RS. A história da tuberculose no Brasil: os muitos tons (de cinza) da miséria. Revista brasileira de Clínica Médica. São Paulo, 2012 mai-jun;10(3): Piller, RVB. Epidemiologia da tuberculose. Revista Pulmão, Rio de Janeiro. 2012;21(1): Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância em saúde. Pág Brasília: Ministério da Saúde, 2016.