ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA

ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO NA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA 253 CLINICAL AND RADIOGRAPHIC FINDINGS OF SUPERNUMERARY TOOTH IN MAXILLARY POSTERIOR REGION Rafael Augusto FERREIRA * Erick Ricardo SILVA ** Marcelo Rodrigues AZENHA *** * Residente em CTBMF, Hospital de Base, Bauru ** Graduando em Odontologia, FORP, USP *** Mestre em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, FORP, USP - Rua Lafaiete 1616, Ap. 602 - Vila Seixas, Ribeirão Preto - 14-81256409 / 16-81789938 marceloazenha@usp.br

ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO RESUMO 254 Dentes supranumerários são estruturas que na maioria das vezes apresentam características rudimentares e formação incompleta da porção radicular, sendo sua ocorrência rara. Sua prevalência varia de 0.2% a 0.8% na dentição decídua e de 1.5% a 3.5% na dentição permanente e em 75% dos casos são encontrados retidos, com maior freqüência em pacientes do gênero masculino e na região da pré-maxila, com a região dos incisivos centrais a mais acometida. A exata etiologia destes dentes é desconhecida com diferentes causas sendo sugeridas. Os exames radiográficos de rotina e o planejamento cirúrgico desempenham papel fundamental no diagnóstico e tratamento destes dentes. Um caso de um pré-molar maxilar supranumerário retido encontrado em uma paciente de 22 anos durante uma consulta de rotina é descrito neste artigo. O tratamento proposto foi o procedimento cirúrgico sob anestesia local utilizando as técnicas de osteotomia e odontosseção. A cirurgia foi realizada sem intercorrências com o pós-operatório transcorrendo dentro dos padrões de normalidade e completa neoformação óssea no local da extração. ABSTRACT Supernumerary teeth present in most of the times rudimentary characteristics and incomplete formation of radicular portion, been its presence rare. Its prevalence varies between 0.2% to 0.8% in deciduos dentition and from 1.5% to 3.5% in permanent one. In 75% of all cases it are found retained with a higher frequency in male patients and at anterior maxillary region, been central incisors the most committed location. The exact etiology of supernumerary teeth is still unknown although many theories have been suggested. Routine radiographic exams and surgical planning plays an important role to diagnostic and to treat these teeth. We describe a case of a superior pre-molar supernumerary tooth found impacted in a 22 year-old patient during routine dental consultation. The surgical procedure was done under local anesthesia without interference and the post-operative period showed satisfactory tissue healing. Unitermos: Dente supranumerário; Radiografia; Exodontia. Uniterms: Supernumerary tooth; Radiography; Exodontia. INTRODUÇÃO Dentes supranumerários (DSN) são encontrados em 90% dos casos na pré-maxila, sendo a região dos incisivos centrais a mais acometida. Essas estruturas apresentam diferentes características anatômicas se comparados com a dentição normal, podendo ser divididos em quatro categorias de acordo com a sua morfologia (GARVEY; BARRY; BLAKE, 1999 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009), com sua prevalência variando de 0.2% a 0.8% na dentição decídua e de 1.5% a 3.5% na dentição permanente (WINTER, 1999; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Estão associados, com maior frequência, a pacientes que apresentam síndromes ou doenças de caráter hereditário, sendo raros em indivíduos considerados normais (YUSOF, 1990; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009) e, encontrados em pacientes do gênero masculino

255 ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO e feminino na proporção de 2:1 (WINTER, 1999; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). O diagnóstico dos DSN é realizado na maioria dos casos através de radiografias panorâmicas e periapicais de rotina ou ainda quando são observadas alterações na erupção dos elementos dentários permanentes ou decíduos (AZENHA, ZORZETTO; MARZOLA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Diferentes estudos sobre os DSN têm sido descritos, porém na região dos dentes pré-molares estes achados são considerados raros (MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Este trabalho tem como objetivo demonstrar a importância dos exames radiográficos de rotina na detecção dos DSN e, da realização de um planejamento cirúrgico metódico para a extração de um pré-molar maxilar supranumerário encontrado na dentição permanente em uma paciente de 22 anos não sindrômica. Justifica-se sua apresentação pela escassa literatura sobre o assunto. RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO Paciente do gênero feminino compareceu à Clínica de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, FORP-USP queixando-se de discreta dor em região posterior da mandíbula e, dificuldade de alimentação devido à inflamação na região dos terceiros molares inferiores. Após avaliação da radiografia panorâmica foi observada a necessidade de extração dos terceiros molares superiores e inferiores, além da presença de dente supranumerário retido entre os dentes 24 e 25 (Fig. 1). Para determinar sua localização no sentido vestíbulo lingual foram realizadas tomadas radiográficas periapicais com diferentes angulações sendo, estabelecido que o DSN apresentava-se retido na porção palatina da maxila e que o procedimento cirúrgico deveria ser realizado visando a sua extração (Fig. 2). Após anamnese detalhada e planejamento cirúrgico do caso, optou-se pela extração dos terceiros molares no primeiro momento, seguido pela extração do DSN quatro semanas após a cirurgia inicial. Fig. 1 - Radiografia panorâmica inicial, sendo observados os terceiros molares em posição e dente supranumerário entre os dentes 24 e 25.

ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO 256 Fig. 2 - Radiografia periapical do dente supranumerário. Após rigorosa anti-sepsia intra e extra-oral da paciente com solução de clorexidina a 0.12% e 0.2% respectivamente, e paramentação adequada da equipe cirúrgica, o procedimento foi realizado em ambiente ambulatorial e sob anestesia (Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000) por bloqueio regional do nervo nasopalatino, dos nervo palatino maior esquerdo e dos ramos terminais dos nervos alveolares superiores. A porção palatina não apresentava nenhum sinal de abaulamento ou alteração local sendo fundamental o exame radiográfico para determinar o local ideal para o planejamento cirúrgico da incisão. Através da confecção de um retalho palatino de espessura total, o tecido ósseo foi exposto e parte da coroa do DSN pôde ser visualizada. Com a utilização de uma broca esférica de aço montada em motor de baixa rotação foi realizada a osteotomia ao redor da coroa do dente retido e posteriormente a odontossecção foi conseguida com broca tronco-cônica de aço montada em motor de alta rotação (Fig. 3). Fig. 3 - Osteotomia e odontossecção para extração do dente supranumerário.

257 ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO Com o auxílio de um extrator 301 apical (Quinelato ) a porção coronária do dente foi removida seguida pela extração do remanescente radicular com a utilização do mesmo instrumento. A cavidade cirúrgica foi irrigada com solução fisiológica a 0,9% para remoção de possíveis remanescentes dentários e do tecido ósseo, além de pontos de suturas simples foram realizados com fio de seda numeração 4.0 (Ethicon ). O DSN apresentava características de um dente rudimentar, com formato cônico, apresentando o processo de formação radicular incompleto (Fig. 4). Fig. 4- Dente supranumerário após sua extração. No período pós-operatório foram prescritas medicações antiinflamatórias e analgésicas, além de bochechos com solução de clorexidina a 0,12%, não sendo observados sinais de infecção durante todo o período pósoperatório de reparação tecidual. No exame radiográfico após os procedimentos cirúrgicos foi observado completo reparo ósseo alveolar tanto na região dos terceiros molares quanto na região onde o DSN foi encontrado, com a paciente recebendo condição de alta dois meses após a cirurgia (Fig. 5). A paciente autorizou a utilização das imagens deste trabalho assim como a sua publicação, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Fig. 5- Radiografia panorâmica pós-operatória com reparo ósseo completo.

ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO DISCUSSÃO 258 A etiologia dos DSN permanece desconhecida, com diferentes teorias sendo propostas para explicar o seu aparecimento. Os fatores hereditários são as causas mais aceitas e descritas pela ocorrência desta situação em indivíduos da mesma família (MARYA; KUMAR, 1998; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Outras hipóteses incluem a ocorrência de uma hiperatividade da lâmina dental ou ainda uma divisão ou dicotomia dos germes dentais em duas ou mais partes, formando os DSN (LIU, 1995 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Durante a anamnese da paciente apresentada neste artigo, questões foram realizadas acerca de familiares apresentarem essa mesma condição sem que fossem encontrados antecedentes de DSN em seus parentes. Vale ressaltar que seus familiares fazem acompanhamento odontológico nesta mesma instituição e, nenhum caso de DSN pôde ser constatado. As características anatômicas dos DSN podem diferir bastante em relação às estruturas normais da dentição decídua ou permanente (GARVEY; BARRY; BLAKE, 1999; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Os DSN podem apresentar-se com forma suplementar ou rudimentar (MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Na primeira situação as suas características assemelham-se à dentição normal. Já na segunda os DSN apresentam diferentes formas, tamanhos e com a rizogênese incompleta (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). No caso em questão o DSN apresentava todas as características de um dente rudimentar por apresentar-se conóide, de tamanho menor que um pré-molar permanente e, com a rizogênese e amelogênese incompleta. Em relação à prevalência, os DSN são encontrados na dentição permanente variando entre 0.15% e 3.8% da população, com maior freqüência em pacientes do gênero masculino e, localizados na região dos pré-molares de 0.2 a 10.9% dos casos (WINTER, 1999; AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). A presença de DSN em indivíduos não-sindrômicos é considerado um achado raro (YUSOF, 1990 e MARZOLA, 2008), porém diferentes artigos apresentam casos de pacientes normais que durante exames de rotina demonstraram possuir ao menos um DSN retido, achados semelhantes aos deste trabalho, onde a paciente estudada não possuía nenhuma alteração genética (MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Tem sido proposto que o aparecimento de DSN possa vir a provocar diferentes patologias e complicações (RAJAB; HANDAN, 2002; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Cerca de 75% dos DSN são assintomáticos, encontrando-se retidos no osso, sendo diagnosticados através de exames de rotina (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Assim, o diagnóstico precoce e bem conduzido diminui as chances de complicações inerentes a estas estruturas dentárias. Os exames radiográficos de rotina representam uma importante ferramenta no diagnóstico dos DSN por apenas 25% destes sofrerem processo de irrompimento. Após avaliação de

259 ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO 3000 radiografias panorâmicas foi comprovado que os DSN são detectados em exames de rotina, com a região da pré-maxila sendo a mais comumente afetada por tais alterações (BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Existem situações onde o DSN não pode ser facilmente localizado quanto a sua posição vestibular ou palatina. A realização de tomadas radiográficas periapicais em diferentes angulações pode auxiliar no conhecimento da exata localização do dente retido, fazendo com que o planejamento cirúrgico pudesse ser realizado de maneira mais segura (CASATI-ÁLVAREZ; TAVANO, 1998 e MARZOLA, 2008). Tudo isso vem confirmar que o diagnóstico por imagens é importantíssimo para um perfeito planejamento cirúrgico. Foram encontraram múltiplos DSN num paciente jovem após a realização de uma radiografia panorâmica de rotina (GUNDUZ; MUGLALI, 2007). Também foram notados múltiplos DSN numa paciente após a realização de radiografia panorâmica de controle 6 anos após a primeira tomada radiográfica, onde não eram observadas tais estruturas (SASAKI; FUNAO; MORINAGA et al., 2002). Nas situações onde o paciente refere sintomatologia local ou observa alterações dos tecidos da cavidade bucal as radiografias panorâmicas passam a ser indispensáveis não só como exames de rotina, mas também para um diagnóstico diferencial, sendo inclusive a solicitação de tomografias computadorizadas indicada para verificação da posição exata dos DSN. Os procedimentos cirúrgicos de extração são recomendados quando há alteração no irrompimento dos dentes, sendo observado posicionamento inadequado dos elementos no arco dental, ou quando ainda venham a existir riscos de reabsorção radicular dos dentes adjacentes, sempre visando minimizar a formação de patologias associadas aos DSN (RAJAB; HANDAN, 2002; SASAKI; FUNAO; MORINAGA, 2002; AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; AZENHA; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2007; MARZOLA, 2008 e BORGES SOARES; FERREIRA FILHO; MARZOLA et al., 2009). Contudo, as extrações de DSN que não afetam a dentição podem não ser indicadas se os riscos do procedimento cirúrgico venham a superar os benefícios (GUNDUZ; MUGLALI, 2007 e MARZOLA, 2008). Nestas situações, um acompanhamento periódico através de exames clínicos e radiográficos torna-se essencial na prevenção das complicações citadas (AÇIKGOZ; AÇIKGOZ; TUNGA, 2006; AZENHA; ZORZETTO; MARZOLA et al., 2007 e MARZOLA, 2008). O tratamento disponibilizado para a paciente neste trabalho foi a extração do DSN por apresentar-se em íntimo contato com as raízes dos dentes 24 e 25, prevenindo assim, um quadro de reabsorção radicular dos dentes adjacentes. Tal procedimento cirúrgico foi realizado após a extração dos terceiros molares por apresentarem discreto quadro de inflamação causado pelo traumatismo frequente dos dentes superiores na região dos terceiros molares inferiores. O período de quatro semanas entre a primeira cirurgia e a extração do DSN foi aguardado para a completa recuperação das funções mastigatórias normais da paciente. A realização de manobras anti-sépticas cuidadosas e efetivas, o respeito à cadeia asséptica durante o ato cirúrgico, além da correta esterilização do instrumental faz acreditar que qualquer medicação, não seja necessária. Episódios de bacteremias após extrações dentárias com o uso do bochecho de clorexidina previamente à cirurgia foram avaliados (TOMAS; ÁLVAREZ; LIMERES et al., 2007). Foi constatado que após 1 hora do final do procedimento a bacteriemia foi de

260 ACHADOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS DE DENTE SUPRANUMERÁRIO apenas 2%, não justificando o uso de antibióticos, se as manobras citadas anteriormente forem realizadas adequadamente. CONCLUSÕES Os exames radiográficos de rotina, uma anamnese detalhada, o planejamento cirúrgico bem executado e os controles pós-operatórios são essenciais para o sucesso dos casos onde um ou mais DSN são encontrados. REFERÊNCIAS * AÇIKGOZ, A.; AÇIKGOZ, G.; TUNGA, U. et al.,. Characteristics and prevalence of non-syndrome multiple supernumerary teeth: a retrospective study. Dentomaxillofac. Radiol., v. 3, p. 185-90, 2006. AZENHA, M. R.; ZORZETTO, D. L. G.; MARZOLA, C. et al., Abordagem cirúrgica de dente supranumerário (mesiodens) na região palatina: Caso clínico. Rev. Port. Estomatol. Cir. Maxilofac., v. 48, p. 37-41, 2007. BORGES SOARES, A.; FERREIRA FILHO, U.; MARZOLA, C. et al., Dentes supranumerários e suas posições no arco dental Prevalência de pesquisa com 3000 ortopantomografias Rev. Odontologia da ATO, v. 9, n. 1, p. 37 52, 2009. GARVEY, M. T.; BARRY, H. J.; BLAKE, M. Supernumerary teeth an overview of classification diagnosis and management. J. Can. dent. Assoc., v. 65, p. 612-6, 1999. GUNDUZ, K.; MUGLALI, M. Non-syndrome multiple supernumerary teeth: A case report. J. Contemp. Dent. Pract., v. 4, n. 8, p. 81-7, 2007. CACHAPUZ, P. F.; SIQUEIRA, F. S.; PRIETSCH JR. Tratamento ortodôntico interceptativo de maloclusão causada por mesiodente: Relato de caso. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre, v. 43, p. 18-22, 2002. CASATI-ALVARES, L.; TAVANO, O. Curso de radiologia em odontologia. São Paulo: Ed. Santos, 1998. LIU JF. Characteristics of premaxillary supernumerary teeth: A survey of 112 cases. ASDC J. Dent. Child., v. 62, p. 262-5, 1995. MARZOLA, C. Fundamentos de Cirurgia Buco Maxilo Facial. São Paulo: Ed. Big Forms, 2008, 6v. MARYA, C. M.; KUMAR, B. R. Familial occurrence of mesiodentes with unusual findings: Case reports. Rev. Quintessence Int., v. 29, p. 49-51, 1998. RAJAB, L. D.; HANDAN, M. A. M. Supernumerary teeth: a review of the literature and a survey of 152 cases. Int. Pediatr. Dent., v. 12, p. 244-54, 2002. SASAKI, H.; FUNAO, J. F.; MORINAGA, H. et al., Int. J. Paediatric. Dent., v. 17, p. 304-8, 2002. TOMAS, I.; ALVAREZ, M.; LIMERES, J. et al., Effect of a chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia. Inf. Control. Hosp. Epidemiol., v. 28, n. 5, p. 577-82, 2007. YUSOF, W. Z. Non syndrome multiple supernumerary teeth: literature review. J. Can. dent. Assoc., v. 56, p. 147-9, 1990. WINTER, G. B. Anomalies of tooth formation and eruption. In: WELBURY, R. R. Paediatric Dentistry. Oxford: Oxford University Press, 1999. * De acordo com as normas da ABNT. o0o