Instruções de Preenchimento das Guias Padrão TISS

Instruções de Preenchimento das Guias Padrão TISS Revisão 2011 1

1. INSTRUÇÕES GERAIS Este manual foi elaborado pelo Setor de Gestão do Plano de Saúde, da Eletrosul Centrais Elétricas, a fim de uniformizar o preenchimento das guias do padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) por prestadores de serviço e usuários. Na padronização das guias foi respeitada a proposta de conteúdo e estrutura, que constitui modelo de apresentação dos eventos de saúde realizado s pelo beneficiário, conforme determinado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. A implantação do padrão eletrônico de comunicação deve atender os prazos da Resolução Normativa nº 135/2006 e compreende as guias, o demonstrativo de pagamento e o demonstrativo de análise de conta médica, assim definidos: I Guias Modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental do padrão TISS. As guias a serem utilizadas são as seguintes: a) guia de consulta; b) guia de solicitação e de realização de serviço profissional/serviço auxiliar de diagnóstico e terapia SP/SADT; c) guia de resumo de internação; d) guia de honorário individual; e) guia de outras despesas; f) guia de tratamento odontológico. II Demonstrativo de Pagamento Modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre o pagamento dos eventos em saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, enviado da operadora para o prestador. III Demonstrativo de Análise de Conta Médica Modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental do padrão TISS, sobre a análise das contas dos eventos de saúde realizados no beneficiário de plano privado de assistência à saúde, devendo ser enviado pela operadora de saúde ao prestador de serviços. Para a implantação do padrão TISS de conteúdo e estrutura guias em papel e formulários; demonstrativo de análise de conta médica e demonstrativo de pagamento referente aos atendimentos de odontologia e para o padrão de representação dos conceitos de saúde, referentes aos atendimentos de odontologia, o prazo concedido é até 31 de maio de 2007. Para a implantação do padrão TISS de comunicação, em meio eletrônico, os prazos são os previstos abaixo, variando de acordo com o tipo de prestador de serviços, conforme agrupamento a seguir. No entanto, por determinação da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, todos os prestadores de serviços deverão utilizar as guias e formulários, mesmo que em meio físico papel, a partir de 31.05.2007. 2

IV Grupo 1 Entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a comunicação eletrônica ocorrerá: até o dia 31 de maio de 2007. a) HOSPITAIS GERAIS: hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades méd icas. Pode dispor de serviço de urgência/emergência; b) HOSPITAIS ESPECIALIZADOS: hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de urgênc ia/emergência e SADT; c) HOSPITAIS/DIA ISOLADO: unidades especializadas no atendimento de curta duração com caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação; d) PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO: unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato; e e) PRONTO SOCORRO GERAL: unidade destinada à prestação de assistência a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de at endimento imediato. Podendo ter ou não internação; f) CLÍNICA ESPECIALIZADA/AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADE; g) UNIDADE DE APOIO À DIAGNOSE E TERAPIA (SADT ISOLADO); h) UNIDADE MÓVEL DE NÍVEL PRÉ-HOSPITALAR - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA; i) UNIDADE MÓVEL FLUVIAL; j) UNIDADE MÓVEL TERRESTRE; e k) POLICLÍNICA. V Grupo 2 Entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde a comunicação eletrônica se dará: até o dia 30 de novembro de 2008. a) CONSULTÓRIO ISOLADO; b) PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS QUE PRESTAM SERVIÇOS EM CONSULTÓRIOS; c) CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO ISOLADO; d) ODONTÓLOGO OU PESSOA JURÍDICA DA ÁREA ODONTOLÓGICA QUE PRESTA SERVIÇOS EM CONSULTÓRIOS. VI Grupo 3 Entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de ser viços de saúde a comunicação eletrônica se dará: até o dia 30 de novembro de 2007. a) CLÍNICA ODONTOLÓGICA. 2. DOCUMENTOS QUE DEVERÃO SER PREENCHIDOS PELOS PRESTADORES DE SERVIÇOS I Guia de consulta (EV-2761) A guia de consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução e cobrança de consultas eletivas sem procedimentos e sem despesas. 3

Ligação entre Guias: Quando a consulta eletiva for realizada com procedimentos e/ou despesas, a cobrança da consulta e dos procedimentos realizados durante a consulta, deverá ser feita por meio da guia SP/SADT; A cobrança das despesas ocorridas durante a consulta deverá ser feita pela guia de Outras Despesas, cujo campo 2 Nº da Guia Referenciada conterá o número da guia de SP/SADT. A Consulta de Referência, ou seja, aquela realizada por um especialista por solicitação de outro médico, sempre deverá ser cobrada por meio da guia de SP/SADT, para que constem os dados do médico solicitante. Em qualquer consulta, a solicitação de exames e/ou procedimentos deverá ser feita por meio de uma guia de SP/SADT independente. Nº do campo Nome do campo Informações que devem ser preenchidas Obrigatório 1 Registro ANS Sempre será 356891 2 Nº Número da guia 3 Data de Emissão da Guia Mesma data do atendimento Dados do Beneficiário 4 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 5 Plano Será sempre ELETROSUL 6 Validade da Carteira Validade impressa no verso do cartão 7 Nome Nome completo do paciente (titular ou dependente) 8 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do CNS do paciente (opcional) Dados do Contratado 9 na Operadora / CNPJ / CPF na operadora, ou CNPJ, ou CPF 10 Nome do Contratado Nome do contratado 11 CNES CNES do prestador contratado 12 Tipo de Logradouro Tipo de logradouro conforme tabela de 13-14-15 Logradouro Número Complemento Endereço completo do prestador contratado 16 Município Município do contratado 17 UF Sigla da Unidade Federativa do contratado 18 IBGE do município segundo o IBGE 19 CEP CEP do contratado 20 Nome do Profissional Executante 21 Conselho Profissional 22 Número no Conselho 23 UF 24 CBO S Nome do profissional executante. Este campo será de preenchimento obrigatório, quando o nome no campo 10 estiver se referindo à pessoa jurídica Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de Número no conselho do executante conforme tabela de Sigla da Unidade Federativa do Conselho do profissional do executante da Especialidade do executante conforme tabela de 4

25 Tipo de Doença 26 Tempo de Doença 27 Indicação de Acidente Hipóteses Diagnósticas do tipo de doença conforme orientação no campo Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo Indica o tipo de acidente conforme orientação no campo 28 CID Principal CID 10 do diagnóstico principal 29 CID (2) CID 10 do segundo diagnóstico 30 CID (3) CID 10 do terceiro diagnóstico 31 CID (4) CID 10 do quarto diagnóstico Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 32 Data do Atendimento Data da realização do atendimento 33 Tabela da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de 34 Procedimento do Procedimento Realizado 35 Tipo de Consulta Tipo de consulta conforme orientação no campo 36 Tipo de Saída do tipo de saída conforme orientação no campo 37 Observação Observações 38 Data e Assinatura do Médico Data e assinatura do médico 39 Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável II Guia de Serviço Profissional (SP/SADT) (EV-2762) Serviços Profissionais em pacientes não internados: Data e assinatura do beneficiário ou responsável A cobrança dos serviços profissionais, exames e procedimentos realizados em paciente não internado deverá ser feita por meio da Guia de SP/SADT. Despesas com materiais, medicamentos, etc.: As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, decorrentes dos atendimentos informados na Guia de SP/SADT deverão ser detalhadas na Guia de Outras Despesas, cujo campo 2 Nº da Guia Referenciada conterá o número da Guia de SP/SADT onde foi efetuada a cobrança. Honorários médicos ou outros profissionais: Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia de SP/SADT, deve ser usada uma guia adicional de SP/SADT para cada cobrança, destacando no campo 45a-Grau de Participação o papel do profissional. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo 2 - N da Guia Principal contenha o número da guia de SP/SADT principal. Honorários médicos ou outros profissionais procedentes de procedimentos: Caso seja necessário cobrar em separado os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc...) decorrentes dos procedimentos d iscriminados na guia de SP/SADT, deve ser usada uma guia adicional de SP/SADT para cada cobrança, destacando no campo 45a-Grau de Participação o papel do profissional. Para vinculá-la à guia que a originou será necessário que campo 2 - N da Guia Principal contenha o número da guia de SP/SADT principal. 5

Nº do campo Pronto Atendimento: Os procedimentos realizados no Pronto Atendimento obedecerão aos mesmos critérios dispostos nos subitens 2.1; 2.2 e 2.3 Serviços profissionais, exames e procedimentos (paciente não internado). Tipos de Atendimento: A Guia de Serviços de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia - SP/SADT deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção; pequena cirurgia; terapias; consulta com procedimentos; exames; atendimento domiciliar; SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Nome do campo Informações que devem ser preenchidas Obrigatório 1 Registro ANS Sempre será 356891 2 Nº Número da guia 3 Nº Guia Principal Número da guia principal, quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado 4 Data da Autorização Data da autorização 5 Senha Senha de autorização 6 Data Validade da Senha Data de validade da senha 7 Data de Emissão da Guia Data da emissão da guia Dados do Beneficiário 8 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 9 Plano Será sempre ELETROSUL 10 Validade da Carteira Validade impressa no verso do cartão 11 Nome Nome completo do paciente (titular ou dependente) 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do CNS do paciente (opcional) 13 na Operadora / CNPJ / CPF Dados do Contratado Solicitante na operadora, ou CNPJ, ou CPF do contratado solicitante 14 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 15 CNES CNES do prestador solicitante 16 Nome do Profissional Solicitante Nome do profissional solicitante 17 Conselho Profissional Sigla do Conselho Profissional do solicitante conforme tabela de 18 Número no Conselho Número no Conselho Profissional 19 UF 20 CBO S Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional da Especialidade conforme tabela de Dados do Atendimento / Procedimento Realizado 21 Data/Hora da Solicitação Data e hora da solicitação 22 Caráter da Solicitação do caráter da solicitação conforme orientação do campo 23 CID10 CID 10 do diagnóstico principal, quando solicitação de pequena cirurgia, terapias ou procedimentos em série 6

24 Indicação Clínica 25 Tabela Deve ser preenchido pelo profissional solicitante. Obrigatório se pequena cirurgia, terapias, ou procedimentos em série da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de, quando solicitação de pequena cirurgia e/ou terapias 26 do Procedimento do procedimento solicitado 27 do procedimento solicitado 28 Quantidade Solicitada 29 Quantidade Autorizada 30 na Operadora / CNPJ / CPF Quantidade solicitada de um mesmo serviço ou procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço ou procedimento Dados do Contratado Executante na operadora, ou CNPJ, ou CPF do contratado executante, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado 31 Nome do Contratado Nome do contratado executante 32 Tipo de Logradouro Tipo de logradouro conforme tabela 33 Logradouro Nome do logradouro 34 Número Número do endereço do prestador executante 35 Complemento Complemento do endereço do prestador executante 36 Município Município do prestador executante 37 UF 38 IBGE do Município Sigla da Unidade Federativa do prestador executante IBGE do município do prestador executante 39 CEP CEP do executante 40 CNES 40a 41 na Operadora / CPF do Executante Complementar Nome do Profissional Executante/Complementar 42 Conselho Profissional CNES do prestador executante (obrigatório quando for hospital) Identificação do profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial Nome do profissional executante/complementar Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de 43 Número no Conselho Número no conselho profissional do executante 44 UF 45 CBO S 45a Grau de Participação 46 Tipo de Atendimento 47 Indicação de Acidente 48 Tipo de Saída Sigla da unidade federativa do conselho profissional do executante da especialidade do executante conforme tabela de Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de Dados do Atendimento do tipo de atendimento da guia SP/SADT, preenchido conforme orientações do campo Indica se houve acidente ou doença, preenchimento conforme orientações do campo do tipo de saída, preenchimento conforme orientações do campo, quando o contratado executante for hospital, quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a/41 forem preenchidos, porém obrigatório quando houver procedimentos em equipe, selecionar uma das opções 7

49 Tipo de Doença 50 Tempo de Doença Consulta Referência do Tipo de Doença, preenchimento conforme orientação do campo Tempo de doença referido pelo paciente em unidade de tempo Procedimentos e Exames Realizados 51 Data Data da realização do procedimento 52 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento 53 Hora Final Horário final da realização do procedimento 54 Tabela da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de 55 do Procedimento do procedimento realizado 56 do procedimento realizado 57 Quantidade 58 Via 59 Técnica 60 % de Redução/Acréscimo 61 Valor Unitário R$ 62 Valor Total R$ Quantidade em cobrança de um mesmo serviço ou procedimento da via de acesso conforme tabela de da técnica utilizada conforme tabela de % de redução/acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas Valor monetário unitário do procedimento/serviço realizado Valor monetário total dos procedimentos/serviços realizados, pelo menos um procedimento deve ser informado, pelo menos um procedimento deve ser informado, pelo menos um procedimento deve ser informado 63 Observação Observações 64 Data e Assinatura de Procedimentos em Série Informar a data e assinatura da realização dos procedimentos em série 65 Total Procedimentos R$ Valor monetário total de procedimentos 66 Total Taxas e Aluguéis R$ Valor monetário total de taxas e aluguéis 67 Total Materiais R$ Valor monetário total de materiais 68 Total Medicamentos R$ Valor monetário total de medicamentos 69 Total Diárias R$ Valor monetário total de diárias 70 Total Gases Medicinais R$ Valor monetário total de gases medicinais 71 Total Geral da Guia R$ Valor monetário do total geral 86 Data e Assinatura do Solicitante Data e assinatura do solicitantes 87 88 89 72 Tabela Data e Assinatura do Responsável pela Autorização Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável Data e Assinatura do Prestador Executante Data e assinatura do responsável pela autorização Data e assinatura do beneficiário ou responsável Data e assinatura do prestador executante OPM Solicitadas da tabela de OPM conforme tabela de 73 do OPM da OPM solicitada 74 OPM da OPM solicitada 75 Quantidade Quantidade de OPM solicitadas 76 Fabricante Nome do fabricante da OPM solicitada 77 Valor Unitário R$ Valor monetário unitário da OPM solicitada 8

78 Tabela Setor de Gestão do Plano de Saúde OPM Utilizadas da tabela de OPM conforme tabela de 79 do OPM da OPM utilizada 80 OPM da OPM utilizada 81 Quantidade Quantidade de OPM utilizadas 82 de Barras de barras identificador da OPM utilizada 83 Valor Unitário R$ Valor monetário unitário da OPM utilizada 84 Valor Total R$ Valor monetário total da OPM utilizada 85 Total OPM R$ Valor monetário total de OPM III Guia de Resumo de Internação (EV-2760) Função: A Guia de Resumo de Internação tem a função de finalizar o faturamento da internação, podendo ser utilizada para internação clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, etc. Utilização: Será utilizada para faturamento de despesas correspondentes a atendimentos em regime hospitalar, hospital-dia e domiciliar (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica, psiquiátrica, etc.). Cobrança de Honorários: A cobrança de honorários dos procedimentos e exames, bem como as OPM, deverá sempre ser realizada por meio da Guia de Resumo de Internação, cujo campo 3 Nº Guia de Solicitação conterá o número da Autorização concedida pela Eletrosul. Despesa com materiais, medicamentos, etc.: As despesas com materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, deverão ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2 Nº Guia Referenciada deverá constar o número da Guia de Resumo de Internação. Internação: Havendo necessidade da cobrança ser realizada em separado, os honorários médicos ou de outros profissionais (anestesista, auxiliar, instrumentador, etc.) deverá ser utilizada uma Guia de Honorário Individual para cada cobrança. Para ser efetuada a vinculação à guia que a deu origem, será necessário que o campo 2 Nº da Guia Referenciada seja preenchido com o número da Autorização concedido pela Eletrosul. Importante As Guias de Honorário Individual somente podem ser vinculadas ao Número de Autorização. Não podem ser vinculadas à guia de SP/SADT ou qualquer outra guia. Prorrogação de Internações: As prorrogações de internações e novos procedimentos devem ser feitas através do pedido médico, com base em receituário/relatório médico, devendo ser registrado no verso da solicitação inicial, de forma que haverá sempre um único número de Autorização vinculando todos os eventos relativos ao atendimento. 9

Serviços profissionais, exames e procedimentos (paciente internado): É permitida a solicitação e realização de serviços profissionais, exames e procedimentos em paciente internado por meio de uma guia de SP/SADT. A cobrança pod erá ser realizada por meio da guia de SP/SADT ou diretamente na Guia de Resumo de Internação. Observação 1: Havendo opção pela cobrança na guia de SP/SADT, as despesas decorrentes dos atendimentos constantes nessa guia deverão ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2 Nº da Guia Referenciada deverá constar o número da guia de SP/SADT, na qual foi efetuada a cobrança. Observação 2: Ocorrendo a necessidade da realização da cobrança em separado dos horários médicos ou de outros profissionais (anestesistas, auxiliares, etc.) decorrentes dos procedimentos discriminados na guia SP/SADT, deve ser utilizada uma guia adicional de SP/SADT para cada cobrança, destacando no 45a Grau de Participação o papel do profissional. Para que ocorra a vinculação à guia que deu origem, será necessário que o campo 2 Nº da Guia Referenciada contenha o número da guia de SP/SADT principal. Observação 3: Havendo opção pela cobrança na Guia de Resumo da Internação, as despesas decorrentes dos atendimentos discriminados nessa guia deverão ser detalhadas na guia de Outras Despesas, cujo campo 2 Nº da Guia Referenciada conterá o número da guia de Resumo de Internação onde está sendo realizada a cobrança. Observação 4: Havendo necessidade da cobrança em separado, os honorários de médicos ou outros profissionais (anestesista, auxiliar, etc.), deve ser usada uma guia de Honorário Individual independente para cada cobrança. Para vinculá -la à solicitação médica que originou a cobrança, será necessário que o campo 3 Nº da Guia Referenciada contenha o número da Autorização concedida pela Eletrosul. Importante Guias de Honorário Individual somente podem ser vinculadas ao Número da Autorização concedida pela Eletrosul. Nº o campo Nome do campo Informações que devem ser preenchidas Obrigatório 1 Registro ANS Sempre será 356891 2 Nº Número da guia 3 Nº Guia de Solicitação Número da guia de solicitação 4 Data da Autorização Data da autorização 5 Senha Senha de autorização 6 Data Validade da Senha Data de validade da senha 7 Data de Emissão da Guia Data da emissão da guia Dados do Beneficiário 8 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 9 Plano Será sempre ELETROSUL 10 Validade da Carteira Validade impressa no verso do cartão 11 Nome Nome completo do paciente (titular ou dependente) 12 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do CNS do paciente (opcional) 10

13 na Operadora / CNPJ Dados do Contratado Solicitante na operadora ou CNPJ do contratado solicitante 14 Nome do Contratado Nome do contratado solicitante 15 CNES CNES do prestador solicitante 16 Tipo de Logradouro Tipo do logradouro conforme tabela de 17 Logradouro Nome do logradouro 18 Número Número do endereço do prestador solicitante 19 Complemento Complemento do endereço do prestador solicitante 20 Município Município do prestador solicitante 21 UF Sigla da Unidade Federativa do prestador solicitante 22 IBGE do Município IBGE do município do prestador solicitante 23 CEP CEP do solicitante 24 Caráter da Internação 25 Tipo de Acomodação Autorizada Dados do Atendimento / Procedimento Realizado Caráter da internação conforme orientações do campo Tipo de acomodação autorizada para a internação de acordo com a tabela de 26 Data/Hora da Internação Data e hora do início da internação 27 Data/Hora da Saída Internação Data e hora da alta da internação 28 Tipo Internação 29 Regime da Internação 30 Internação Obstétrica 31 Se óbito em mulher 32 Se óbito neonatal Tipo da internação realizada de acordo conforme orientações do campo Regime da internação conforme orientações do campo Campos a serem preenchidos para o caso da internação obstétrica Condição da mulher em caso de óbito, preenchimento conforme orientações do campo Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes ao número de óbitos neonatais precoce ou tardio, quando internação obstétrica 33 Nº Declaração Nascidos Vivos Número da declaração de nascimento 34 Quantidade Nascidos Vivos a Termo Quantidade de nascidos vivos 35 Quantidade Nascidos Mortos Quantidade de nascidos mortos 36 Quantidade Nascidos Vivos Prematuro Quantidade de nascidos vivos prematuro 37 CID Principal Dados da Saída da Internação CID 10 principal responsável pela internação 38 CID (2) CID 10 responsável pela internação 39 CID (3) CID 10 responsável pela internação 40 CID (4) CID 10 responsável pela internação 41 Indicador de Acidente 42 Motivo Saída Indica se houve acidente e o tipo conforme orientações do campo do motivo da saída da internação conforme tabela de 43 CID 10 Óbito CID 10 responsável pelo óbito do paciente 44 Nº Declaração de Óbito Número da Declaração de óbito do paciente, apenas para caso de óbito, apenas para caso de óbito 11

Procedimentos e Exames Realizados 45 Data Data da realização do procedimento 46 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento 47 Hora Final Horário final da realização do procedimento 48 Tabela da tabela utilizada para descrever os procedimentos executados conforme tabela de 49 do Procedimento do procedimento realizado 50 do procedimento realizado 51 Quantidade 52 Via 53 Técnica 54 % de Redução/Acréscimo 55 Valor Unitário R$ 56 Valor Total R$ 57 Seqüencial Referencial 58 Grau de Participação 59 na Operadora/CPF Quantidade em cobrança de um mesmo serviço ou procedimento da via de acesso conforme tabela de da técnica utilizada conforme tabela de % de redução/acréscimo sobre o procedimento realizado Valor monetário unitário do procedimento/serviço realizado Valor monetário total dos procedimentos/serviços realizados Identificação da Equipe Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante Grau de Participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de do profissional na Operadora ou CPF do profissional 60 Nome do Profissional Nome do profissional executante do procedimento 61 Conselho Profissional do conselho profissional 62 Número Conselho 63 UF 64 CPF 65 Tabela Número da inscrição do profissional no conselho de classe Sigla da Unidade Federativa do conselho profissional Número do CPF do profissional participante da equipe OPM Utilizadas da tabela de OPM conforme tabela de 66 do OPM da OPM utilizada 67 OPM da OPM utilizada 68 Quantidade Quantidade de OPM utilizadas, se OPMs utilizadas 69 de Barras de barras identificador da OPM utilizada 70 Valor Unitário R$ Valor monetário unitário da OPM utilizada 71 Valor Total R$ Valor monetário total da OPM utilizada 72 Total Geral R$ Valor total da guia incluindo todos os procedimentos realizados 73 Tipo Faturamento R$ Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total 74 Total Procedimentos R$ Valor total dos procedimentos considerando a quantidade dos procedimentos 75 Total Diárias R$ Valor monetário total das diárias 76 Total Taxas e Aluguéis R$ Valor monetário total das taxas e aluguéis 77 Total Materiais R$ Valor monetário total dos materiais 12

78 Total Medicamentos R$ Valor monetário total dos medicamentos 79 Total Gases Medicinais R$ Valor monetário total dos gases medicinais 80 Total Geral R$ Somatório de todos os valores totais 81 Observação Observações 82 Data e Assinatura do Contratado Data e assinatura do contratado 83 Nº do campo Data e Assinatura do(s) Auditor(ES) da Operadora IV Guia de Honorário Individual (EV-2764) Função: Data e assinatura do(s) auditor(es) da operadora A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos dire tamente ao profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação. Nome do campo Informações que devem ser preenchidas Obrigatório 1 Registro ANS Sempre será 356891 2 Nº Número da guia 3 Nº Guia de Solicitação/Senha Número da guia de solicitação 4 Data de Emissão da Guia Data de emissão da guia de solicitação Dados do Beneficiário 5 Número da Carteira Número do cartão do beneficiário 6 Plano Será sempre ELETROSUL 7 Validade da Carteira Validade impressa no verso do cartão 8 Nome Nome completo do paciente (titular ou dependente) 9 Número do Cartão Nacional de Saúde Número do CNS do paciente (opcional) 10 na Operadora / CNPJ / CPF Dados do Contratado (onde foi executado o procedimento) na operadora, ou CNPJ, ou CPF do contratado 11 Nome do Contratado Nome do contratado 12 CNES CNES do prestador 13 na Operadora / CNPJ / CPF Dados do Contratado Executante na operadora, ou CNPJ, ou CPF do contratado executante, quando prestador executante for hospital 14 Nome do Contratado Nome do contratado executante 15 CNES CNES do prestador, quando prestador executante for hospital 16 Tipo da Acomodação Autorizada Tipo de acomodação conforme tabela de 17 Grau de Participação Grau de participação do profissional na equipe médica executante do serviço conforme tabela de 18 Nome do Profissional Executante Nome do profissional que executou o serviço 19 Conselho Profissional Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de 20 Número no Conselho Número no conselho profissional do executante 21 UF Sigla da unidade federativa do conselho profissional do executante 22 Número no CPF Número do CPF do profissional executante 13

Dados do Atendimeto / Procedimento Realizado 23 Data Data da realização do procedimento 24 Hora Inicial Horário inicial da realização do procedimento 25 Hora Final Horário final da realização do procedimento 26 Tabela da tabela utilizada para descrever os procedimentos executados conforme tabela de 27 do Procedimento do procedimento realizado 28 do procedimento realizado 29 Quantidade 30 Via 31 Técnica 32 % de Redução/Acréscimo 33 Valor Unitário R$ 34 Valor Total R$ 35 Total Geral Honorários R$ Quantidade em cobrança de um mesmo serviço ou procedimento da via de acesso conforme tabela de da técnica utilizada conforme tabela de % de redução/acréscimo sobre o valor do procedimento realizado Valor monetário de cada procedimento/serviço realizado Valor monetário total dos procedimentos/serviços realizados Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo Valor Total R$ 36 Observação Observações 37 Data/Hora e Assinatura do Prestador Data, hora e assinatura do prestador 38 Nº do campo Data/Hora e Assinatura do Beneficiário ou Responsável V Guia de Outras Despesas (EVT-2765) Função: Data, hora e assinatura do beneficiário ou responsável A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuid ade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informadas na guia principal. Nome do campo Informações que devem ser preenchidas Obrigatório 1 Registro ANS Sempre será 356891 2 Nº da Guia Referenciada 3 na Operadora / CNPJ / CPF Número da guia referenciada às despesas adicionais (guia principal) Dados do Contratado Executante na operadora, ou CNPJ, ou CPF do contratado executante 4 Nome do Contratado Nome do contratado executante 5 CNES CNES do prestador executante 6 da Despesa da natureza da despesa conforme tabela de, quando prestador executante for hospital 7 Data Data da realização das despesas 8 Hora Inicial Horário inicial da realização das despesas 9 Hora final Horário final da realização das despesas 10 Tabela da tabela de codificação das despesas conforme tabela de 14

11 do item das despesas realizadas 12 Quantidade Quantidade realizada das despesas apresentadas 13 %Redução/Acréscimo % de redução ou acréscimo sobre o valor 14 Valor Unitário R$ Valor monetário de cada despesa 15 Valor Total R$ Valor monetário da despesa levando em consideração a quantidade executada 16 da despesa realizada 17 Total Gases Medicinais R$ 18 Total Medicamentos R$ 19 Total Materiais R$ 20 Total Taxas Diversas R$ 21 Total Diárias R$ 22 Total Aluguéis R$ 23 Total Geral R$ V Guia de Tratamento Odontológico (EVT-2769) Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo valor total Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo valor total Valor final de materiais considerando o somatório do campo valor total Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo valor total Valor final de diárias considerando o somatório do campo valor total Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo valor total Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo valor total As instruções para a Guia de Tratamento Odontológico está disponível no portal do Plano de Recuperação da Saúde da Eletrosul, na área de Guias TISS, através do endereço: 3. TABELAS DE DOMÍNIO I CBO S 6158 Médico acupunturista 6133 Médico alergista/imunologista 6114 Médico anatomopatologista 6115 Médico anestesista 6175 Médico angiologista 6116 Médico broncoesofalogista 6159 Médico cancerologista 6117 Médico cardiologista 6120 Médico cirurgião cardiovascular 6161 Médico cirurgião de mão 6146 Médico cirurgião de cabeça e pescoço 6163 Médico cirurgião do aparelho digestivo 6112 Médico cirurgião pediátrico 6180 Médico cirurgião plástico 6154 Médico cirurgião torácico 6118 Médico cirurgião vascular 6110 Médico cirurgião em geral 6153 Médico citopatologista 6177 Médico de medicina esportiva 6113 Médico de perícias médicas 15

6141 Médico de saúde da família 6119 Médico dermatologista 6122 Médico do trabalho 6125 Médico endocrinologista 6127 Médico endoscopista 6128 Médico fisiatra 6123 Médico gastroenterologista 6143 Médico geneticista clinico 6151 Médico geral comunitário 6134 Médico geriatra 6132 Médico ginecologista 6149 Médico ginecologista / obstetra 6136 Médico hansenologista 6124 Médico hematologista 6148 Médico homeopata 6135 Médico hemoterapeuta 6144 Médico infectologista 6166 Médico intensivista 6137 Médico legista 6139 Médico mastologista 6138 Médico nefrologista 6131 Médico neurocirurgião 6142 Médico neurologista 6126 Médico nuclear 6145 Médico obstetra 6147 Médico oftalmologista 6168 Médico oncologista cirúrgico 6129 Médico oncologista clinico 6121 Médico oncologista pediátrico 6150 Médico ortopedista 6152 Médico otorrinolaringologista 6172 Médico patologista clinico 6155 Médico pediatra 6164 Médico plantonista 6157 Médico pneumotisiologista 6160 Médico proctologista 6162 Médico psiquiatra 6165 Médico radiologista 6167 Médico radioterapeuta 6130 Médico reumatologista 6140 Médico sanitarista 6156 Médico ultrasonografista 6170 Médico urologista 6105 Médico em geral (clinico geral) 6190 Outros médicos 7915 Acupunturista 7310 Assistente social em geral 5250 Bacteriologista 16

5110 Biologista em geral (biólogo biomédico) 5230 Bioquímico 6340 Cirurgião dentista (endodontia) 6350 Cirurgião dentista (patologia bucal) 6355 Cirurgião dentista (pediatria) 6370 Cirurgião dentista (periodontia) 6360 Cirurgião dentista (prótese) 6365 Cirurgião dentista (radiologia) 6330 Cirurgião dentista (saúde pública) 6335 Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial) 6345 Cirurgião dentista (ortodontia) 6310 Cirurgião dentista em geral 57210 Auxiliar de Enfermagem 7110 Enfermeiro do PACS 7112 Enfermeiro do PSF 7155 Enfermeiro de terapia intensiva 7150 Enfermeiro de centro cirúrgico 7140 Enfermeiro do trabalho 7110 Enfermeiro em geral 7145 Enfermeiro obstetra 7165 Enfermeiro psiquiátrico 7160 Enfermeiro peuricultor e pediátrico 7130 Enfermeiro sanitarista 6710 Farmacêutico em geral 5270 Farmacologista 1280 Físico nuclear 7620 Fisioterapeuta 7914 Foniatra 7925 Fonoaudiólogo 6510 Médico veterinário em geral 6810 Nutricionista em geral 7525 Ortoptista 7530 Ótico 5290 Outros bacteriologistas e trabalhadores assemelhados 4945 Pedagogo 7410 Psicólogo em geral 7550 Técnico em orientação e mobilidade de cegos e deficientes visuais 7630 Terapeuta ocupacional 7690 Terapeutas em geral (outros terapeutas) 6540 Zootecnista 19998 Outros profissionais de nível superior 31120 Agente Administrativo 17

II Conselho Prossifional CRAS COREN CRF CRFA CREFITO CRM CRV CRN CRO CRP OUT Conselho Regional de Assistência Social Conselho Federal de Enfermagem Conselho Regional de Farmácia Conselho Regional de Fonoaudiologia Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Conselho Regional de Medicina Conselho Regional de Medicina Veterinária Conselho Regional de Nutrição Conselho Regional de Odontologia Conselho Regional de Psicologia Outros Conselhos III Grau de Participação (Posição do Profissional na Equipe) 00 Cirurgião 01 Primeiro Auxiliar 02 Segundo Auxiliar 03 Terceiro Auxiliar 04 Quarto Auxiliar 05 Instrumentador 06 Anestesista 07 Auxiliar de Anestesista 08 Consultor 09 Perfusionista 10 Pediatra na sala de parto 11 Auxiliar SADT 12 Clínico 13 Intensivista IV Indicador de Acidente 0 Acidente ou doença relacionada a trabalho 1 Acidente ou doença relacionada a trânsito 2 Outros V Motivo de Saída da Internação Em caso de alta 10 Para complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 18

16 Administrativa 17 Por indisciplina 18 Por evasão 19 Para completar tratamento 21 Por características da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica Em caso de permanência 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI, radioterapia, etc..) 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação Em caso de transferência Em caso de óbito com necrópsia 44 Óbito de parturiente, com necrópsia, com permanência do recém- nascido 45 De 24 ate 48h de internação, paciente chegou agônico 46 De 24 ate 48h de internação, paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas, chegou agônico 52 Nas primeiras 48 horas, não chegou agônico 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente, com necrópsia, com permanência do recém- nascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 a 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 a 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia emergência acima 72h após 1ª cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido VI Óbito em Mulher 1 Grávida no momento 2 Até 42 dias após o termino da gestação 3 De 43 dias até 12 meses após o término da gestação 19

VII Regime de Internação 1 Hospitalar 2 Hospital dia 3 Domiciliar VIII Regime de Internação 1 Recebido 2 Em análise 3 Liberado para pagamento 4 Encerrado sem pagamento 5 Analisado e aguardando liberação para o pagamento 6 Pagamento efetuado 7 Protocolo não identificado IX Tabelas 01 Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 02 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 03 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 04 Lista de Procedimentos Médicos AMB 99 05 Tabela Brasíndice 06 Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM 07 Tabela CIEFAS-93 08 Tabela CIEFAS-2000 09 Rol de Procedimentos ANS 10 Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS 11 Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS 12 Tabela PRO 13 Tabela TUNEP 14 Tabela VRPO 15 Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto 94 Tabela Própria Procedimentos 95 Tabela Própria Materiais 96 Tabela Própria Medicamentos 97 Tabela Própria de Taxas Hospitalares 98 Tabela Própria de Pacotes 99 Tabela Própria de Gases Medicinais 00 Outras Tabelas X Técnica Cirúrgica Utilizada C V Convencional Videolaparoscopia 20

X Tipo de Acomodação 01 Enfermaria 02 Quarto particular 03 UTI 04 Enfermaria dois leitos 05 One Day clinic 06 Unidade intermediaria 07 Apartamento 08 Ambulatório 11 Apartamento luxo 12 Apartamento Simples 13 Apartamento Standard 14 Apartamento Suíte 15 Apartamento com alojamento conjunto 21 Berçário normal 22 Berçário patológico / prematuro 23 Berçário patológico com isolamento 31 Enfermaria (3 leitos) 32 Enfermaria (4 ou mais leitos) 33 Enfermaria com alojamento conjunto 34 Hospital Dia 35 Isolamento 41 Quarto Coletivo (2 leitos) 42 Quarto privativo 43 Quarto com alojamento conjunto 51 UTI Adulto 52 UTI Pediátrica 53 UTI Neo-Natal 54 TSI - Unidade de Terapia semi-intensiva 55 Unidade coronariana 61 Outras diárias XI Tipo de Atendimento 1 Remoção 2 Pequena Cirurgia 3 Terapias 4 Consulta 5 Exames 6 Atendimento Domiciliar 7 SADT Internado 8 Quimioterapia 9 Radioterapia 10 Terapia Renal Substitutiva (TRS) 21

XII Tipo de Consulta 1 Primeira Consulta 2 Seguimento 3 Pré-natal XIII Tipo de Doença A C Aguda Crônica XIV Tipo de Faturamento T P Total Parcial XV Tipo de Internação 1 Clínica 2 Cirúrgica 3 Obstétrica 4 Pediátrica 5 Psiquiátrica XVI Tipo de Logradouro 001 Acesso 002 Adro 004 Alameda 005 Alto 007 Atalho 008 Avenida 009 Balneario 010 Belvedere 011 Beco 012 Bloco 013 Bosque 014 Boulevard 015 Baixa 016 Cais 017 Caminho 019 Chapadão 020 Conjunto 021 Colônia 022 Corredor 023 Campo 22

024 Córrego 027 Desvio 028 Distrito 030 Escada 031 Estrada 032 Estação 033 Estádio 036 Favela 037 Fazenda 038 Ferrovia 039 Fonte 040 Feira 043 Forte 045 Galeria 046 Granja 050 Ilha 052 Jardim 053 Ladeira 054 Largo 055 Lagoa 056 Loteamento 059 Morro 060 Monte 062 Paralela 063 Passeio 064 Pátio 065 Praça 067 Parada 070 Praia 071 Prolongamento 072 Parque 073 Passarela 074 Passagem 076 Ponte 077 Quadra 079 Quinta 081 Rua 082 Ramal 087 Recanto 088 Retiro 089 Reta 090 Rodovia 091 Retorno 092 Sítio 094 Servidão 095 Setor 096 Subida 097 Trincheira 098 Terminal 099 Trevo 23

100 Travessa 101 Via 103 Viaduto 104 Vila 105 Viela 106 Vale 108 Zigue-zague 452 Trecho 453 Vereda 465 Artéria 468 Elevada 469 Porto 470 Balão 471 Paradouro 472 Área 473 Jardinete 474 Esplanada 475 Quintas 476 Rotula 477 Marina 478 Descida 479 Circular 480 Unidade 481 Chácara 482 Rampa 483 Ponta 484 Via de pedestre 485 Con 486 Habitacional 487 Residencial 495 Canal 496 Buraco 497 Módulo 498 Estância 499 Lago 500 Núcleo 501 Aeroporto 502 Passagem Subterrânea 503 Complexo Viário 504 Praça de Esportes 505 Via Elevada 506 Rotatória 507 1ª Travessa 508 2ª Travessa 509 3ª Travessa 510 4ª Travessa 511 5ª Travessa 512 6ª Travessa 513 7ª Travessa 514 8ª Travessa 24

515 9ª Travessa 516 10ª Travessa 517 11ª Travessa 518 12ª Travessa 519 13ª Travessa 520 14ª Travessa 521 15ª Travessa 522 16ª Travessa 523 1º Alto 524 2º Alto 525 3º Alto 526 4º Alto 527 5º Alto 528 1º Beco 529 2º Beco 530 3º Beco 531 4º Beco 532 5º Beco 533 1ª Paralela 534 2ª Paralela 535 3ª Paralela 536 4ª Paralela 537 5ª Paralela 538 1ª Subida 539 2ª Subida 540 3ª Subida 541 4ª Subida 542 5ª Subida 543 6ª Subida 544 1ª Vila 545 2ª Vila 546 3ª Vila 547 4ª Vila 548 5ª Vila 549 1º Parque 550 2º Parque 551 3º Parque 552 1ª Rua 553 2ª Rua 554 3ª Rua 555 4ª Rua 556 5ª Rua 557 6ª Rua 558 7ª Rua 559 8ª Rua 560 9ª Rua 561 10ª Rua 562 11ª Rua 563 12ª Rua 564 Estacionamento 25

565 Vala Setor de Gestão do Plano de Saúde 566 Rua de Pedestre 567 Túnel 568 Variante 569 Rodo Anel 570 Travessa Particular 571 Calçada 572 Via de Acesso 573 Entrada Particular 645 Acampamento 646 Via Expressa XVII Tipo de Saída na Guia de Consulta 1 Retorno 2 Retorno SADT 3 Referência 4 Internação 5 Alta XVIII Tipo de Saída na Guia de SP/SADT 1 Retorno 2 Retorno SADT 3 Referência 4 Internação 5 Alta 6 Óbito XIX Unidade de Tempo de Doença Referida pelo Paciente A M D Anos Meses Dias XX Via de Acesso U M D Única Mesma via Diferentes vias 26