ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM PACIENTES EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO AMBULATORIAL

ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM PACIENTES EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO AMBULATORIAL ANXIETY AND DEPRESSION IN PATIENTS IN THE OUTPATIENT CLINIC ONCOLOGICAL TREATMENT Regina Célia Veiga da Fonseca 1 Bruno Santos Orciolli 2 (1) (2) Psicóloga, Doutora em Biotecnologia aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, Professora e Pesquisadora do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa (Pr), Brasil. E-mail: fonsecaregina@hotmail.com Graduando do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG), Ponta Grossa (Pr), Brasil, E- mail: bruno_orciolli@hotmail.com Resumo A ansiedade e a depressão são transtornos mentais que podem afetar de forma adversa a vida dos pacientes em tratamento oncológico. A presente investigação em saúde mental desenvolveu-se em um hospital público da cidade de Ponta Grossa (PR) e teveporobjetivos identificar a incidência de ansiedade e depressão, em pacientes do setor de quimioterapia ambulatorial; apontar qual o transtorno mais comum e citar os aspectos comportamentais presentes. O método foi observacional descritivo, com a aplicação das Escalas de Ansiedade e Depressão de Beck. Participaram da pesquisa 50 pacientes de ambos os gêneros, com idades entre 41 e 75 anos, em tratamento oncológico ambulatorial. Os resultados revelaram índice maior de algum grau de depressão nos homens, quando comparados às mulheres. Mas em relação à ansiedade, indicaram o contrário, ou seja, índice menor de algum grau de ansiedade nos homens, quando comparados às mulheres. O transtorno mais comumente encontrado no total de participantes, homens e mulheres, foi depressão. Foram observados aspectos como o tabagismo, em maior índice nos homens do que nas mulheres; e o uso de veneno agrícola, sem a devida proteção, em 10% do total de participantes, homens e mulheres. Os dados relatados, ainda que apurados a partir de uma amostra pequena, ofereceminformações relevantes para a área e podem contribuir no desenvolvimento de ações educativas de prevenção ao câncer. Palavras-chave: Oncologia. Quimioterapia. Ansiedade. Depressão. Abstract Anxiety and depression are mental disorders that may adversely affect the lives of patients undergoing cancer treatment. This research on mental health was developed in a public hospital in the city of Ponta Grossa (PR) and aimed to identify the incidence of anxiety and depression in patients of outpatient chemotherapy sector; point which is the most common disorder and mention the behavioral aspects. It was a descriptive observational study, conducted by the Scales of Anxiety and Beck Depression application. The research was made with 50 patients, men and women, between 41 and 75 years old. The results have shown higher rate of some degree ofdepression in men, whencomparedto women. Butin relationto anxiety, we observed theopposite, ie, a lower rate ofsome anxietyin men, whencompared to women.thedisordermost commonly foundin the participantswasdepression,in both menand women.the aspectssuch as smoking, had highest ratein menthan in women; and the use ofagriculturalpoison,without properprotection, was observed in 10% of the total participants, menand women. The datareported, thoughcalculatedfrom asmall sample, provide relevant information for the field and may contribute to the development of educational actions to prevent cancer. Keywords: Oncology. Chemotherapy.Anxiety.Depression. Introdução

Durante o período do tratamento quimioterápico podem emergir sentimentos intensos no paciente, entre eles a ansiedade e a depressão. Esta fase acarreta modificações ao corpo, exigindo adaptações, tanto no aspecto físico quanto emocional. Tal período traz grande impacto no estado emocional do paciente, cujas respostas aos sentimentos gerados pela quimioterapia são individuais (Instituto do Câncer, 2013). A partir do entendimento de que o ser humano e seu bem-estar é o objetivo maior da psicologia, da psiquiatria e das práticas em saúde, a proposta deste estudo justifica-se pelo impacto que visa apresentar sobre a saúde global do ser humano. Os resultados obtidos pressupõem a promoção de novas posturas profissionais que melhorem a prática de serviços à saúde e favoreçam o respeito à vida humana, colaborando para a redução das psicopatologias nos pacientes em tratamento oncológico. Considerou-se a hipótese de que os pacientes com diagnóstico oncológico passam por índices distintos de ansiedade e depressão, no enfrentamento do adoecimento e seu tratamento. Os objetivos desta pesquisa incluem identificar a incidência de ansiedade e depressão em pacientes em tratamento oncológico ambulatorial no setor de quimioterapia; apontar qual o transtorno mais comum, se ansiedade ou depressão; e citar aspectos comportamentais presentes nesses pacientes. Ansiedade, depressão e câncer Todos os dias as pessoas se confrontam com a ansiedade. O estresse, ou um fator que gere estresse, é uma pressão externa exercida sobre uma pessoa, sendo a ansiedade, uma resposta subjetiva ao fator estressor. O transtorno de ansiedade compreende sintomas como inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, fatigabilidade, dificuldade em concentrar-se, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono. Ademais, a ansiedade causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (APA, 2002). Em relação à depressão, sua etiologia não foi bem esclarecida e seus sintomas alteram quatro setores do funcionamento humano: afetivo, comportamental, cognitivo e fisiológico. É, talvez, a mais antiga e a mais frequente doença psiquiátrica diagnosticada. A prevalência da depressão é maior em pessoas com transtorno de ansiedade. Geralmente, os quadros de depressão são secundários a outras doenças psiquiátricas, sendo que os transtornos de ansiedade são os mais comuns dos transtornos primários (Hetem&Graeff, 2004.) A depressão é um estado de esvaziamento afetivo, de perda da energia vital, do entusiasmo, da motivação, da disposição de viver. O termo depressão tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo normal (tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome e uma, ou várias doenças (Del Porto, 1999). Para o DSM-IV (APA, 2002), a depressão classifica-se entre os transtornos do humor e o seu diagnóstico torna-se possível quando a pessoa apresenta, durante o mesmo período de duas semanas, no mínimo, cinco dos seguintes sintomas: (1) humor deprimido, tristeza na maior parte do dia, quase todos os dias; (2) acentuada diminuição de prazer ou interesse por atividades que antes apreciava, na maior parte do dia, quase todos os dias; (3) perda ou ganho de peso; ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias; (4) insônia ou hipersônia quase todos os dias; (5) não conseguir ficar parado ou movimentar-se mais lentamente que o habitual quase todos os dias (alteração psicomotora); (6) fadiga ou perda de energia quase

todos os dias; (7) sentimentos inapropriados de inutilidade e desesperança desprezando-se como pessoa e até mesmo culpando-se pela doença ou pelo problema dos outros; (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou dificuldade para tomar decisões, quase todos os dias; (9) pensamentos de morte e ideação suicida recorrente, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio. Dentre os cinco sintomas estabelecidos pelo DSM-IV (2002) como critérios para a depressão, pelo menos um deles deve ser o item (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Pacientes deprimidos em tratamento oncológico apresentam uma adesão menor ao tratamento proposto, o que piora o prognóstico. Esses fatores comprometem a qualidade de vida do paciente, que entra num círculo vicioso de desesperança, podendo leva-lo a um possível suicídio. A defesa imunológica comprometida pela depressão e o alto nível de hormônios do estresse, possivelmente, também reduzem a sobrevida (Raison& Miller, 2003). A maioria dos pacientes que são portadores de câncer apresentará algum sintoma de estresse, principalmente no diagnóstico. Frequentemente observam-se sentimentos como sensação de choque ou de descrença, que é seguido de um período turbulento em que sintomas como ansiedade, tristeza, irritabilidade, alteração do sono e mudança do apetite serão aparentes. Estima-se que 10 a 25% dos indivíduos com câncer, além de terem uma reação esperada como normal frente à doença, ainda apresentarão um episódio depressivo maior e/ou ansiedade (Croyle, & Rowland, 2003). Botega e Smaira (2012) mencionam a frequência de transtornos psiquiátricos em pacientes em hospital geral, que figura entre 20 e 60% e, dentre os mais frequentes, citam os transtornos depressivos e ansiosos e as reações de ajustamento. Esta última, por exemplo, pode ser identificada em 9 a 21% dos pacientes em hospital geral. Davidoff (2001) corrobora com esses dados afirmando que dentre as queixas de pacientes atendidos, a depressão está entre as principais. O suporte da psiquiatria e da psicologia ao paciente em tratamento oncológico Especialistas em saúde mental (médicos psiquiatras e psicólogos) atuam, muitas vezes, separados dos médicos oncologistas, tanto pela organização e localização dos serviços de saúde como pela dificuldade de cobertura dos seguros de saúde (Evans, et al, 2005). Moreira (1994) mostrou indícios de que a depressão está organicamente relacionada às várias formas de neoplasias. A prevenção e o tratamento da depressão não devem ser negligenciados, atentando para o valor preditivo no diagnóstico precoce do câncer, para superar que muitos serviços priorizem os fatores biológicos em detrimento do componente emocional. Mesmo que até hoje não existam evidências de que a depressão provoque algum tipo de câncer, a relação entre a redução da sobrevida e a presença de depressão é clara. Desse modo, reconhecer e tratar os quadros depressivos e ansiosos nos portadores de câncer é parte indispensável da abordagem correta desses pacientes (Raison& Miller, 2003). Pacientes com câncer utilizam várias medicações, toleram pouco os efeitos colaterais e precisam de uma resposta rápida para o alívio dos sintomas. Nos últimos anos, o tratamento dos transtornos psiquiátricos em pacientes oncológicos foi ampliado, com maior e melhor disponibilidade de

psicofármacos que, além de aliviar os sintomas psicológicos, ainda melhoram a náusea, o vômito, a dor e a fadiga que comumente acompanham as neoplasias (Evans et al, 2005). Apesar do aumento do desenvolvimento de pesquisas que investigam os tratamentos com antidepressivos para a depressão (que esteja associada ao câncer), estudos clínicos não permitiram tirar conclusões corretas sobre quais antidepressivos são mais ou menos efetivos ou tolerados por pacientes oncológicos com câncer em geral ou em algum local específico (Bottino, Fraguas &Gattaz, 2009). Por outro lado, a depressão em pacientes oncológicos não é, com frequência, diagnosticada e, dessa forma, não é tratada. A dificuldade para o tratamento da depressão nos pacientes com câncer pode derivar da incerteza sobre o diagnóstico e o tratamento, além do tempo curto para investigar as questões emocionais. O próprio quadro depressivo, com sentimentos de desvalia e desespero, acaba inibindo a procura de ajuda psicológica e interfere na capacidade do paciente de avaliar a distorção emocional e cognitiva, decorrente da depressão, que pode estar atrelada ao câncer (Greenberg, 2004). Os procedimentos da psicologia, nesse processo, mais do que favorecer a integração multidisciplinar e prover dados pertinentes que auxiliem a equipe no trato com o paciente, levam à melhoria contínua na prática de atendimento prestado a este. Tais ações profissionais são permeadas pela humanização, que propiciam a valorização de todos os envolvidos na instituição hospitalar: pacientes, familiares e gestores (Forte, 2006). A psicoterapia em pacientes com câncer metastático apresentou resultados positivos, reduzindo os sintomas depressivos e ansiosos, a dor e melhorando a capacidade de enfrentamento dos problemas, além de aumentarem significativamente a sobrevida desses pacientes em até 18 meses (Spiegel&Gieser-Davis, 2003). Dez estudos avaliaram o aumento de sobrevida em pacientes com câncer submetidos à psicoterapia. Cinco deles observaram esse aumento e outros cinco não. Mesmo os resultados negativos não mostraram efeitos deletérios na sobrevida desses pacientes, o que sugere que tratamentos psicossociais são uma chance de melhora de qualidade de vida e sobrevida, sem prejuízos (Teng, Humes, &Demetrio, 2005). Botega e Smaira (2012) informam que o tratamento psicológico de pacientes em hospital geral pode acarretar importantes benefícios terapêuticos e vantagens, quais sejam: melhor adesão ao tratamento médico, recuperação mais rápida e, consequentemente, menor tempo de permanência no hospital, menor utilização de serviços médicos e, por conseguinte, redução de custos com assistência médica, entre outros. No entanto, alguns estudos evidenciam a dificuldade de médicos não psiquiatras em reconhecer e diagnosticar transtornos mentais. A esta dificuldade soma-se um dado relevante: pacientes com transtornos psiquiátricos apresentam, em relação a pacientes não psiquiátricos, maior morbidade geral, por exemplo, pacientes com transtornos depressivos ou ansiosos internados em virtude de doenças físicas podem apresentar acréscimo de seu tempo de permanência/internação no hospital, ou seja, tais situações demandam um olhar diferenciado e um tratamento especializado. A psicologia encontra amplas possibilidades de atuação no hospital. Uma atuação coordenada, interativa e integrativa entre os diferentes profissionais envolvidos com o paciente, apresentando uma contribuição interdisciplinar, científica e metodológica de cada área do saber humano (Dias &Radomile,

2006). Além disso, pesquisas têm demonstrado uma grande eficácia da psicologia, como enfatiza Gabbard (2001), permitindo que ela ocupe um lugar fundamental na área da saúde, por trazer uma visão integrada do homem, considerando as dimensões orgânicas, psíquicas e sociais que participam na produção da existência humana e seus problemas. Em pesquisa realizada por Fonseca (2010), adolescentes, com câncer e em tratamento ambulatorial, tiveram seus sintomas de depressão reduzidos após uma intervenção sistemática de psicoterapia existencialhumanista, ao longo de sete meses. Os aspectos psicológicos específicos que emergem de doenças distintas justificam um atendimento integral e de qualidade, para que se possa alcançar a sua compreensão, ao ponto de contribuir positivamente nos recursos internos de enfrentamento do paciente diante de seu adoecimento. Método A pesquisa realizada foi de caráter observacional descritivo, que compreendeu a investigação de pacientes em tratamento oncológico no setor de quimioterapia do ambulatório de um Hospital Público na cidade de Ponta Grossa (PR), para identificação e relato dos aspectos psicológicos do adoecimento e seu tratamento. Participantes Foram incluídos no estudo 50 pacientes, 20 do sexo feminino (40%) e 30 do sexo masculino (60%), com idades entre 41 e 75 anos. A média de idade total foi de 57,8 anos. Os homens com média de 58,9 anos e as mulheres com média de 56,15 anos. A maioria dos pacientes era casada, correspondendo a 64%. Os demais eram solteiros, divorciados e viúvos correspondendo a 8%, 8% e 20%, respectivamente. Os critérios de inclusão para a participação da pesquisa foram: (1) pacientes de ambos os gêneros, masculino e feminino; (2) ter entre 40 e 75 anos; (3) estar em tratamento oncológico ambulatorial de quimioterapia; (4) aceitar participar do estudo. Como critérios de exclusão foram considerados: (1) aqueles que não atenderam aos critérios de inclusão definidos para a participação; (2) qualquer alteração ou intercorrência clínica que impedisse o paciente de participar/continuar; (3) ser portador de deficiência mental. Instrumentos e coleta de dados Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram os Inventários de Ansiedade BAI (Beck AnxietyInventory) e de Depressão BDI (Beck DepressionInventory), validados no Brasil por Cunha (2011), amplamente usados, tanto em pesquisas como em clínica. O inventário BAI foi criado por Beck, Epstein, Brown &Steer (1988) e trata-se de uma escala de auto-relato que mede a intensidade de ansiedade, constituído por 21 itens, com afirmações descritivas de sintomas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito com referência a si mesmo. Os autores

recomendam a sua utilização com pacientes acima de 17 anos. A classificação da intensidade de ansiedade obedeceu às normas da versão em Português: escores 0-10 (nível mínimo), 11-19 (nível leve), 20-30 (nível moderado), 31-63 (nível grave). O inventário BDI também é uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão, com escores de 0 a 3. O instrumento foi originalmente criado por Beck, Ward, Mendelson, Mock&Erbaugh (1961) e revisado por Beck, Rush, Shaw &Emery (1982). Os autores indicam a sua utilização para sujeitos de 17 a 80 anos. A classificação da intensidade da depressão obedeceu às normas da versão em Português: escores 0-11 (nível mínimo), 12-19 (nível leve), 20-35 (nível moderado), 36-63 (nível grave). A coleta de dados foi composta por etapas distintas: (1) convite para a participação no estudo; (2) assinatura do Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE), após a aceitação de participação do paciente, com leitura e esclarecimentos necessários do termo de compromisso; (3) entrevista sobre os aspectos comportamentais do paciente; (4) aplicação do inventário de ansiedade BAI; (5) aplicação do inventário de depressão BDI. Aspectos éticos Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos COEP da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). A realização da pesquisa, desde o início até a sua conclusão, respeitou os preceitos éticos, de acordo com a Resolução 466/2012 que trata de pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). Análise dos dados Os dados foram analisados estatisticamente, conforme os índices encontrados, com gráficos de porcentagem sobre o n testado. Para a análise de correlação entre as variáveis, empregou-se o teste de correlação de Pearson (bi-caudal). Resultados e Discussão A prevalência de depressão entre os homens foi de 46,66% para depressão mínima e 53,33% para depressão leve. Entre as mulheres, foi de 60% para depressão mínima, 35% para depressão leve e 5% para depressão moderada (Figura 1).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Masculino Feminino 10,00% 0,00% Mínima Leve Moderada Grave Figura 1: Prevalência de depressão em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) A prevalência de ansiedade entre os homens foi de 86,66% para ansiedade mínima e 13,33% para ansiedade leve. Entre as mulheres, foi de 80% para ansiedade mínima, 15% para ansiedade leve e 5% para ansiedade moderada (Figura 2). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Mínima Leve Moderada Grave Masculino Feminino Figura 2: Prevalência de ansiedade em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) Em relação à depressão e ansiedade juntas, 43,33% dos homens apresentaram depressão e ansiedade mínimas, 10% depressão e ansiedade leves. Nas mulheres, 55% apresentaram depressão e ansiedade mínimas, 10% depressão e ansiedade leves e 5% depressão e ansiedade moderadas (Figura 3).

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% Masculino Feminino 0,00% Depressão e Ansiedade Mínimas Depressão e Ansiedade Leves Depressão e Ansiedade Moderadas Figura 3: Prevalência de depressão e ansiedade juntas em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) Nos homens, 43,33% apresentaram apenas depressão leve e 3,33% apenas ansiedade leve. Nas mulheres, 25% apresentaram apenas depressão leve e 5% apenas ansiedade leve (Figura 4). 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Depressão Leve Ansiedade Leve Masculino Feminino Figura 4: Prevalência de apenas depressão ou ansiedade em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) Tabela 2): Os tipos de câncer diagnosticados, entre os participantes do estudo, conforme o gênero (Tabela 1 e Tabela 1 Tipos de câncer em participantes mulheres. Mulheres % Câncer de intestino 45% Câncer de mama 10% Câncer de estômago 10% Câncer de reto 10% Sarcoma 10% Câncer de esôfago 5% Câncer de útero 5% Câncer de ovário 5% Fonte: Dados da pesquisa (2014)

Tabela 2 Tipos de câncer em participantes homens. Homens % Câncerde esôfago 30% Câncer de intestino 26,6% Câncer de estômago 10% Câncer de reto 6,6% Câncer de língua 6,6% Câncer de rim 3,3% Câncer de próstata 3,3% Câncer de tireoide 3,3% Câncer de pulmão 3,3% Câncer de bexiga 3,3% Câncer de pescoço 3,3% Fonte: Dados da pesquisa (2014) Entre os homens, 80% fumavam, com média de 38,2 maços/ano e entre as mulheres, 45% fumavam, com média de 33 maços/ano (Figura 5). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Tabagistas Não tabagistas Masculino Feminino Figura 5: Prevalência de tabagismo em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) Em relação ao contato com veneno agrícola, 13,3% dos homens tiveram contato em média 41,5 anos, enquanto 5% das mulheres tiveram contato com esse veneno, em média 15 anos. Todos os participantes que tiveram contato com veneno não utilizavam qualquer tipo de proteção e eram tabagistas (Figura 6).

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Contato com veneno Sem contato com veneno Masculino Feminino Figura 6: Prevalência de contato com veneno em ambos os gêneros Fonte: Dados da pesquisa (2014) Para verificar a correlação entre os escores encontrados para depressão e ansiedade, foi utilizado o coeficiente de correlação linear de Pearson (r). Pearson bicaudal, BDI versus BAI: Total de pacientes: r=0,49 (p=0.0002) Mulheres: r=0,57 (p=0,008) Homens: r=0,51 (p=0,003) Ao avaliar a relação linear entre as variáveis do BDI e do BAI verificou-se que tiveram uma correlação positiva moderada entre os escores (0,30 a 0,70 indicam correlação moderada). Ficou demonstrado que os homens apresentaram porcentagem maior de algum grau de depressão (53,33%), quando comparados às mulheres (40%). Em relação à ansiedade, observou-se o contrário. Os homens apresentaram porcentagem menor de algum grau de ansiedade (13,33%) quando comparados às mulheres (20%). O transtorno mais comumente encontrado foi depressão, tanto em homens (53,33%) quanto em mulheres (40%), em relação à ansiedade em homens (13,33%) e em mulheres (20%). Do total de participantes (50), a depressão também foi o transtorno mais comum encontrado (48%) em relação à ansiedade (16%). O tabagismo foi constatado significativamente mais nos homens (80%), em comparação com as mulheres (45%). Para Gonçalves & Meirelles (2007), é incoerência tratar o câncer, seja por cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia, e ignorar o seu principal fator de risco. Sem a cessação do tabagismo, os efeitos nocivos do cigarro vão perpetuando-se no paciente e aumentando os riscos de recidivas ou de um segundo tumor primário. O uso de veneno agrícola, sem a devida proteção, estava presente em 10% dos participantes. Alguns trabalhos estabelecem a relação entre a exposição a pesticidas e o surgimento de câncer. Um estudo realizado em onze estados brasileiros mostrou coeficientes de correlação moderados e elevados, para a maioria dos indicadores dos desfechos analisados, quais sejam: câncer de testículo, mama, próstata, ovário e infertilidade (Koifman; Koifman& Meyer, 2002). Assim, é recomendado, como medida de promoção da saúde e prevenção do câncer, o estabelecimento de um sistema intersetorial de vigilância do uso de

agrotóxicos, com a devida fiscalização acerca da utilização daqueles que são comprovadamente cancerígenos, assegurando ações para a proibição do uso e minimização de risco. Considerações finais O cumprimento dos objetivos propostos para este estudo possibilitou identificar a presença da ansiedade e da depressão em pacientes em tratamento oncológico ambulatorial, sendo a depressão o transtorno mais comumente encontrado, com incidência um pouco maior nos homens, em relação às mulheres. Além disso, os aspectos comportamentais significativos nesses pacientes foram o tabagismo e o uso de veneno agrícola. O tabagismo esteve presente em maior número nos homens, do que nas mulheres, enquanto o uso de veneno agrícola, sem proteção, foi detectado em 10% do total de participantes, tanto nos homens quanto nas mulheres. Essas informações consolidam a determinação de que pacientes com câncer devem ser sempre orientados a deixar de fumar, em qualquer estágio da doença. A cessação do tabagismo deve ser encarada como uma importante etapa do tratamento oncológico. Para tanto, o tratamento do tabagismo deve ser contínuo e o fumante ser acompanhado, usando ou não medicamento, para que permaneça sem fumar, melhorando sua qualidade de vida, autoestima e autoconfiança para enfrentar o tratamento do câncer de maneira mais positiva. Com relação ao uso de venenos agrícolas, percebeu-se a necessidade de capacitação dos trabalhadores nas técnicas de aplicação, formulação e preparação das misturas, ensinando-os a evitar o contato e alertando-os sobre os perigos e riscos à saúde. Estão incluídas, também, a conscientização sobre a necessidade da higiene corporal e a importância de se utilizar os equipamentos de proteção individual (EPI s) de forma adequada. Embora todo ser humano tenha certeza da morte, alguns acontecimentos, como o diagnóstico de um câncer, tendem a aproximar o paciente da realidade que parecia tão distante, colocando-o diante da possibilidade real de sua finitude. Assim, o diagnóstico adquire um caráter trágico capaz de fazer emergir sentimentos de desesperança, depressão e ansiedade, bem como medos, principalmente relacionados à morte. Desta forma, a atuação do profissional de saúde mental pode proporcionar ao doente oncológico, desde o momento do diagnóstico até o tratamento, maior adaptação à situação vivenciada, reduzindo-lhe o impacto psicológico do diagnóstico de câncer, ou seja, diminuindo a resposta emocional apresentada sob a forma de um transtorno emocional. Os dados encontrados, embora apurados a partir de uma amostra relativamente pequena, trazem informações relevantes para a oncologia e seus aspectos emocionais. Ademais, oferecem contribuição para o desenvolvimento de ações educativas de prevenção ao câncer de diversos tipos, alertando sobre os prejuízos relacionados ao tabagismo e ao uso inadequado de venenos agrícolas.

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A PSICOTERAPIA EXISTENCIAL-HUMANISTA E CUIDADO TRANSICIONAL APLICADA AO ADOLESCENTE COM CÂNCER E SINTOMAS DE DEPRESSÃO EXISTENTIAL-HUMANISTIC PSYCHOTHERAPY AND TRANSITIONAL CARE REDUCE DEPRESSION SYMPTOMS IN ADOLESCENTS WITH CANCER Regina Célia Veiga da Fonseca 1, Ivete Palmira SansonZagonel 2, Mara Lúcia Cordeiro 3 RESUMO: Objetivos: identificar adolescentes com diagnóstico de câncer e sintomas depressivos; desenvolver métodos psicoterápicos efetivos para reduzir os sintomas de depressão desses adolescentes e, melhorar a qualidade de vida. Método: para identificar sintomas de depressão foi utilizado o ChildrenDepressionInventory (CDI). Após selecionados os participantes, foi utilizada a entrevista fenomenológica, 24 sessões de psicoterapia existencial-humanista e cuidado transicional para cada adolescente. Depois, para medir quantitativamente a efetividade da psicoterapia, foi reaplicado o CDI. Foram realizados 345 encontros no período de 20 meses com 12 adolescentes com o diagnóstico de câncer e sintomas de depressão. Resultados: os resultados indicaram que o método de intervenção utilizado contribuiu significativamente para reduzir os sintomas de depressão, sendo a média do CDI antes de 22,4 ± 5,1 e depois 9,5 ± 5,6 pontos (média ± desvio padrão) e p=0,000017. Os pacientes expuseram 6 unidades de significado correlacionados aos sintomas de depressão e 6 unidades correlacionadas a uma postura positiva diante da vida. Conclusões: os resultados sugerem que adolescentes que sofrem psiquicamente com a sua condição de ser-aícom-câncer-e-depressão, se tiverem um modelo de psicoterapia adequado, são capazes de reduzir os sintomas depressivos e de re-estruturar seu mundo interno e externo, desenvolvem recursos para enfrentar a vida positivamente, passam a ter um convívio saudável com a doença e melhoram a sua qualidade de vida. Entretanto, recomendam-se novos estudos comessa intervenção, com mais tempo e maior número de sessões para determinados sujeitos, já que a resposta na redução dos sintomas depressivos foi mais lenta para alguns. PALAVRAS-CHAVE: adolescente, câncer, depressão, psicoterapia. 1 Psicóloga. Membro da Sociedade Brasileira de Psico-oncologia. Docente da FaculdadesPequeno Príncipe (FPP). Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente dafpp. Rua Bruno Filgueira, 1921, ap.52. 80739-380 Curitiba, Pr. fonsecaregina@hotmail.com 2 Enfermeira. Docente do Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente da FPP. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Diretora Acadêmica e Coordenadora do Curso de Enfermagem da FPP. Orientadora. 3 Neurocientista. Docente do Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente da FPP. Pesquisadora Cientista Ph.D. do Instituto de Pesquisa Pelé Pequeno Príncipe. Líder do Núcleo de Pesquisa em Neuropsicofarmacologia e Pesquisa Qualitativa. Professora Adjunto da Escola de Medicina David Geffen da Universidade da Califórnia Los Angeles Departamento de Psiquiatria e Ciências Biocomportamentais. Co-orientadora.

Introdução Ser adolescente com câncer e ter depressão, é uma condição que necessita apoio psicológico, para reduzir os sintomas depressivos (Larsson, Mattssone Essen, 2010) e promover a saúde mental, que permitam ao ser doente, re-significar seu mundo interno e externo e desenvolver um espírito positivo de luta (O Brien, Moorey, 2010; ) para melhorar a qualidade de vida, apesar da vivência com a doença. O adolescente passa por progressivas transformações corporais (Hall, 2000) e por um período de desequilíbrios e instabilidades extremas (Aberastury e Knobel, 1992, p.27). Essa fase de mudanças pela qual o adolescente passa, refere-se à transição desenvolvimental, marcada por características existenciais de ambivalência e contradições (Zagonel, 1999) que acarretam grande sofrimento, pois além da transição desenvolvimental(adolescência), o adolescente também passa pela simultaneidade da transição saúde-doença (o câncer) e da transição situacional (a depressão). Os sintomas de depressão são frequentemente encontrados em pacientes com câncer e estão associados ao aumento da sobrecarga dos sintomas da doença e ao rebaixamento da qualidade de vida (Kleiboeret al, 2010). Há um índice de até 58% de sintomas de depressão em pessoas com câncer (Mohallem& Rodrigues, 2007), em contraste com índices de 1% a 2% em prépúberes e 3% a 8% em adolescentes em geral, interferindo na aprendizagem e na qualidade de vida dos afetados (Horowitz e Garber, 2006; Mehler-Wex e Kölch, 2008). Estudos relatam que o sentimento após o diagnóstico de um câncer é doloroso, gera pavor no ser humano (Deitos e Gaspary; 1997) e costuma ser associado ao sofrimento e dor e morte, ocasionando um viver em outra dimensão de mundo (Siqueira, Barbosa e Boemer, 2007). Os sintomas depressivos no adolescente com câncer, ocasionam rebaixamento da auto-estima e insegurança em relação a seu futuro (Rona e Vargas, 1994). O Transtorno Depressivo (APA, 2000) é diferente do sentimento normal de tristeza que as pessoas, em geral, sentem em alguns momentos da vida (Storesum, 2001). Possivelmente, uma explicação com bases neurobiológicas adequada para a sua ocorrência, seja o desequilíbrio bioquímico dos neurotransmissores responsáveis pelo controle do estado de humor (Stahl, 2003), afirmação baseada na comprovada eficácia dos antidepressivos. Mas o fato de ser um desequilíbrio bioquímico não exclui tratamentos não farmacológicos (Söderlund, 2003), como o uso continuado da palavra que pode levar a pessoa a obter uma compensação bioquímica, contribuindo para o seu restabelecimento psíquico (Fierz, 1997). A psicoterapia de orientação existencial-humanista (Frankl, 1985; Jung, 1988) associada ao cuidado transicional (Zagonel 1998), se propõe a reduzir sintomas de depressão e melhorar a qualidade de vida, concentrando a atenção do ser no amanhã, propiciando o desenvolvimento das potencialidades individuais inatas da psique, a descoberta do sentido da vida e o crescimento

interior. A combinação dessas três vertentes teóricas ocorre simultaneamente, apontando as reações emocionais que afetam o curso da enfermidade negativa ou positivamente, possibilitando o entendimento da necessidade de psicoterapia em cada caso (Holland, 1990). O cuidado humano transicional advém do processo de transição, como uma passagem ou movimento de um estado, condição ou lugar para outro (Chick e Meleis, 1986, p.239) e que resulta em mudança de pressupostos do sujeito, a respeito de si mesmo e do mundo (Schlossberg, 1981). Esse cuidado se opera à medida que o profissional obtém informações e dados que subsidiem sua atuação, em que inter-relaciona as distintas formas de transição a que o adolescente passa, entre a adolescência-câncer-depressão. Portanto, o objetivo deste estudo foi identificar adolescentes com o diagnóstico de câncer e sintomas depressivos; desenvolver métodos psicoterápicos efetivos para reduzir os sintomas de depressão desses adolescentes e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida. Método Abordagem quantitativa, para medir os sintomas de depressão, com o questionário de autoavaliação CDI ChildrenDepressionInventory(Kovacs, 1983), uma adaptação do inventário de Beck (BDI)(Beck, 1961). Várias pesquisas apresentam pontos de corte de 13 a 17 (Bahls, 2004). No presente estudo, o ponto de corte do CDI utilizado foi de 15 pontos como indicador de quadro depressivo (Charman, 1994). A análise dos sintomas de depressão, antes e depois da psicoterapia, foi realizada usando o Studentt-teste pareado, e os níveis significantes foram considerados p<0,05. Abordagem qualitativa, para compreender o significado de ser adolescente na vivência de um câncer e depressão, com entrevista fenomenológica (Heidegger, 2009) e sessões de psicoterapia existencial-humanista e cuidado transicional. A análise das informações seguiu os passos estabelecidos por Giorgi (1985): (1) obter o sentido do todo, (2) discriminação das unidades de significado dentro da perspectiva psicológica e focada no fenômeno estudado, (3) transformação das expressões cotidianas do sujeito para uma linguagem psicológica com ênfase no fenômeno sob investigação e (4) síntese das unidades de significado transformadas em uma declaração consistente da estrutura da experiência. Participantes Foram incluídos 12 adolescentes de ambos os sexos, masculino e feminino, com idades entre 10 e 16, com o diagnóstico de câncer e que apresentaram sintomas de depressão, medidos pelo CDI. Todos em tratamento no Serviço Ambulatorial e de Internação de Hemato-oncologia Pediátrica no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, em Curitiba, Estado do

Paraná, Brasil. Antes da realização, a pesquisa obteve a autorização do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos. Os seguintes critérios de inclusão foram utilizados: (a) estar sem o uso de medicação que alterasse a função do Sistema Nervoso Central (SNC); (b) estar acompanhado de um dos pais ou responsável, na abordagem inicial; (c) ter idade entre 10 e 17 anos; (d) apresentar sintomas de depressão, conforme os resultados do CDI; ter autorização de um dos pais ou responsável, para participar do estudo; (e) aceitar participar do estudo e (f) ser alfabetizado. Os critérios de exclusão foram: (a) aqueles que não atendiam aos critérios definidos para participação; (b) qualquer alteração ou intercorrência clínica que o impedissem de continuar; (c) necessitar o uso de medicações que afetassem a função do Sistema Nervoso Central (SNC); (d) ser portador de deficiência mental. Procedimentos O estudo ocorreu em 3 etapas (Tabela 1). Primeiro, foram abordados e convidados 23 adolescentes diagnosticados com o câncer nos últimos seis meses. Depois que o paciente e seu responsável (pai e/ou mãe) aceitaram participar do estudo, eles assinaram o Termo de Compromisso Livre e Esclarecido (TCLE), conforme estabelece a Resolução 196/96, que trata de pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1996). Foi aplicado o teste CDI para medir os sintomas de depressão e 12 adolescentes foram selecionados para participar da pesquisa. Uma semana depois, cada participante preencheu a ficha com dados sóciodemográficos-clínicos e fez a entrevista fenomenológica. Na segunda etapa, cada adolescente passou por 24 sessões de psicoterapia existencialhumanista associada ao cuidado transicional. Durante as sessões, uma por semana, o adolescente era livre para falar sobre o assunto que quisesse, quantas vezes desejasse, trazendo questões que estivessem mobilizando-o naquele momento (um adolescente foi a óbito no final dessa etapa). Na terceira etapa foi reaplicado o teste CDI em 11 adolescentes para medir novamente os sintomas de depressão e analisar os resultados da intervenção. Na semana seguinte, uma última sessão de desligamento. Foram realizados 345 encontros com os 12 adolescentes participantes da pesquisa, no período de vinte meses, de novembro/2008 a setembro/2010. Tabela 1 Etapas da pesquisa, atividades realizadas e número de encontros em cada atividade. Etapas Atividades Nº de encontros 1ª Convite, assinatura do TCLE e aplicação do CDI(n=23) 23 Ficha sócio-demográfica-clinica e entrevista fenomenológica (n=12) 12 2ª Sessões de psicoterapia e cuidado transicional (n=12) 288

3ª Re-aplicação do CDI (n=11) Sessão de desligamento (n=11) 11 11 Total de encontros, sessões de psicoterapia e cuidado transicional 345 Resultados e discussão A Tabela 2 resume os dados sócio-demográficos e as variáveis clínicas dos participantes da pesquisa. Foram incluídos 50% participantes do sexo feminino e 50% masculino, com a idade média de 12,4 ± 2,2 (média ± desvio padrão). Dos 23 adolescentes com câncer, inicialmente recrutados e em tratamento no Ambulatório de Hemato-oncologia, 52% (n=12) apresentaram sintomas de depressão, enquanto 48% (n=11) não apresentaram sintomas de depressão. Tabela 2 Quadrosócio-demográfico e variáveis clínicas dos participantes Variáveis n=12 % Idade 10-13 anos 6 50,0 14-16 anos 6 50,0 Gênero Masculino 6 50,0 Feminino 6 50,0 Interrupção nos estudos Sim 11 91.7 Não 1 8.3 Procedência Cidade local do tratamento 4 33,3 Região Metropolitana (de 15 a18 km) 4 33,3 Interior do Estado (de 74 a514 km) 4 33,3 Situação civil dos pais: Casados 6 50,0 Separados 5 41,7 Viúvos 1 8,3 Solteiros 0 0,0 Tipo de Câncer Linfoma de Hodgkin 2 16,7 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) 3 25,0 Leucemia Linfóde Aguda (LLA) 4 33,3 Leucemia Linfoblástica 1 8,3 Neuroblastoma 1 8,3 Osteosarcoma 1 8,3 Tempo de diagnóstico do câncer 1-3 meses 6 50.0 4-6 meses 4 33;3 Recidiva (1-3 meses) 2 16,7 Tratamento do câncer Quimioterapia 11 91,7 Radioterapia 0 0,0 Quimioterapia e Radioterapia 1 8,3

A vivência de uma doença como o câncer impediu a permanência na escola em 83,3% dos adolescentes. As causas apontadas: (1) a falta de ânimo e energia provocada pela doença, pelo tratamento e/ou pelo estado depressivo; (2) a dificuldade em ter acesso ao material na escola, para estudar em casa; (3) a vergonha de ir para a escola sem cabelo, com o chapéu ou com a máscara de proteção; (4) o sofrimento e o isolamento social imposto pela doença e provocado pelo bullying; (5) proibição médica, em virtude da baixa imunidade decorrente do tratamento. Uma variável importante no bem-estar e no comportamento do adolescente foi a distância percorrida semanalmente, de casa até o ambulatório. Para 33,3% dos sujeitos adistância foi de 74 a514 km, enquanto que para outros 33,3%, foi de 15 a18 km. O cansaço advindo da viagem, aliado aos efeitos desagradáveis da quimioterapia contribuíram para a irritação e intolerância desses adolescentes. Os 33,3% sujeitos restantes eram residentes na cidade local do tratamento, a uma distância máxima de 8 km entre a residência e o ambulatório. Após 24 sessões de psicoterapia com cada adolescente, os sintomas de depressão reduziram significativamente, sendo a média do CDI antes de 22,4 ± 5,1 e depois 9,5 ± 5,6 pontos (média ± desvio padrão) e p=0,000017 (Figura 1). Apenas um adolescente, apesar de ter reduzido o quadro depressivo, continuou com sintomas de depressão. O restante não apresentou mais sintomas de depressão. Figura 1 Gráfico ilustrando os resultados do CDI, antes e depois da psicoterapia. Sintomas de Depressão 30 25 Escores do CDI 20 15 10 5 0 CDI Antes CDI Depois Os resultados apresentados na Figura 2 indicam que houve contributos da psicoterapia existencial-humanista e cuidado transicional aos adolescentes com câncer e depressão. Entretanto, mostram que as pessoas reagem de forma individual e inespecífica diante dos mesmos estímulos e sugerem que o tempo de intervenção, para alguns adolescentes foi adequado, enquanto para outros, poderia ser mais longo, para que fosse possível atuar mais detalhada e profundamente as questões que ainda pudessem fazer emergir os sentimentos do estado depressivo.

Figura 2 Gráfico ilustrando a comparação dos resultados individuais da aplicação do CDI, antes e depois da psicoterapia Pontuação do CDI 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 Adolescentes CDI Antes CDI Depois Os resultados individuais da segunda aplicação do teste CDI, ficaram abaixo daqueles obtidos na primeira aplicação e indicaram uma média de redução de 11,90 pontos em relação à primeira aplicação do teste. Numa escala em que, quanto maior a pontuação, mais severos são os sintomas de depressão, dois sujeitos (A10, A12) ficaram com longa distância abaixo da linha de corte 15 (0 a 4 pontos); três sujeitos (A6, A7, A11) ficaram com média distância abaixo da linha de corte (5 a 8 pontos); três adolescentes (A5, A8, A9) ficaram em curta distância abaixo da linha de corte (9 a 12 pontos); dois sujeitos (A2, A4) ficaram logo abaixo da linha de corte (12 a 14 pontos)e um sujeito (A3) ficou 5 pontos acima da linha de corte (20 pontos), permanecendo com sintomas de depressão. O sujeito A2 ficou um ponto abaixo da linha de corte, enquanto que o A3 continuou apresentando sintomas de depressão, entretanto, deve-se considerar a importante redução de pontos entre a primeira a segunda aplicação do CDI desses dois sujeitos, uma diminuição de 17 pontos para A2 e 10 pontos para A3. Esses resultados indicam que a intervenção pode não ter sido suficiente, ainda, para tais sujeitos, mas, se foi capaz de provocar uma resposta emocional positiva em 6 meses, supõe-se que, estendendo-se o tempo desse atendimento, os sintomas depressivos possam diminuir mais significativamente. O sujeito A3, que continua apresentando sintomas de depressão, tem um ambiente familiar desorganizado e conflituoso, o que dificulta o seu restabelecimento emocional. Além disso, o sujeito A3 alterna comportamentos de intensa fragilidade, de agressividade e de

perversidade, o que insinua algum distúrbio mais comprometedor da personalidade, sugerindo uma avaliação psiquiátrica e acompanhamento psicológico mais específico. A redução dos sintomas da depressão em 11 sujeitos, evidenciada nos resultados da aplicação do teste CDI, confirmou as conclusões obtidas com psicoterapia, no conteúdo das unidades de significados dos discursos proferidos pelos adolescentes. Unidades de significado correlacionadas aos sintomas de depressão e a uma postura positiva diante da vida Na entrevista fenomenológica e nas sessões iniciais de psicoterapia, 100% dos adolescentes falaram sobre as suas preocupações acerca da doença e seu tratamento, transformações de vida a partir da doença, perdas, isolamento social, mudanças corporais e morte. Depois, com o decorrer das sessões, foram demonstrando, em diferentes escalas, o espírito positivo de luta e uma re-organização de seu mundo interno e externo, para superar a adversidade e melhorar a qualidade de vida. Os discursos foram distribuídos em unidades de significado, correlacionadas aos sintomas de depressão ou a uma postura positiva de vida. A Tabela 3 resume a freqüência com que essas unidades foram mencionadas durante 300 encontros de entrevista fenomenológica e sessões de psicoterapia. O sujeito podia mencionar mais de um assunto em cada sessão. Tabela 3 Unidades de significado, número de vezes que foram mencionadas e porcentagem sobre 300 encontros, de entrevista fenomelógica, sessões de psicoterapia existencial-humanista e cuidado transicional Unidades de significado correlacionadas a sintomas de Número de vezes que forammencionadas em 300 % depressão encontros 1. Perdas do adolescente simultâneas ao adoecimento 20 6,67 2. Convívio social com a família e amigos 54 18,00 3. A doença transformando a vida do ser 30 10,00 4. O impacto da mudança corporal 26 8,67 5. O isolamento social 20 6,67 6. Preocupação com a morte prematura 21 7,00 Total 171 57,00 Unidades de significado correlacionadas a uma postura Número de vezes que foram % positiva diante da vida mencionadas em 300 encontros 7. Espiritualidade 18 6,00 8. A doença ensinando, como uma professora 22 7,33 9. Re-planejando a vida 32 10,67 10. Re-significando o mundo e os valores 22 7,33 11. O sentido da vida 19 6,33 12. Umapostura positiva diante da vida 38 12,67 Total 151 50,33 1. Perdas do adolescente simultâneas ao adoecimento

Perdas importantes no cotidiano do jovem na vivência de um câncer estiveram relacionadas à família, à escola e aos amigos. Eles relataram: essa doença é uma desgraça, de repente minha vida parou, não saio mais e perdi meus amigos, Na escola eu não vou mais, alguns colegas não querem chegar perto, eles têm nojo por causa da doença perdi meu cabelo, não posso mais fazer as coisas que eu fazia antes. Essas perdas dificultaram o desenvolvimento natural do adolescente, acarretando-lhe tristeza, raiva e outras reações negativas. 2. O convívio social com a família e amigos O adolescente relatou que algo se rompeu ou se deteriorou nesse caminho de mão dupla em relação à família e amigos, falou do prejuízo físico, psíquico e social, que comprometeu seu bem-estar e qualidade de vida. O adolescente mencionou o quanto a estrutura familiar impactou, para o bem ou para o mal, no seu estado emocional e no seu comportamento em relação ao enfrentamento da doença. Quando a relação com a família era boa, por exemplo: eu tive muito apoio da minha mãe, a aquisição de uma postura positiva diante da vida era mais rápida. Entretanto, quando esse convívio se mostrava negativo, provocava tristeza e choro, observados nas falas: depois que eu fiquei doente a minha família não gosta mais de mim como gostava antes, Depois que eu fiquei doente ficou ruim com a minha mãe, agora eu xingo ela. Outro fator básico de apoio ao adolescente, além da família, esteve no meio social, no relacionamento com os amigos, cuja falta trouxe sofrimento emocional e acentuou seu isolamento. Foi apontado pelo adolescente: alguns amigos têm preconceito e é ruim, eu sinto que as crianças não querem ficar perto de mim. A falta desse convívio impediu que o adolescente se sentisse amado e reconhecido como parte de um grupo. 3. A doença transformando a vida do ser O adolescente foi obrigado a conviver com uma das questões mais significativas na transição saúde-doença: o luto pela saúde perdida, que gerou tristeza e mal-estar, identificados pelo choro, pela raiva e agressividade manifestas nos discursos, diante da impotência de mudar a situação: A doença mudou muita coisa, eu me sinto triste, eu sinto que tô diferente, que eu não sou mais aquela pessoa que eu era antes, em tudo, eu tenho saudade da vida que eu tinha antes, essa doença me traz angústia, eu perdi a alegria de viver, a minha vida mudou e eu fiquei nervoso, não tenho mais vontade de rir. Durante o tratamento, os efeitos desagradáveis da quimioterapia sobre o organismo ocasionaram profundo desagrado no adolescente e afetaram o