ASPECTOS PSICOLÓGICOS NOS PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA: PACIENTES EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO

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1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS NOS PROCESSOS DE SAÚDE-DOENÇA: PACIENTES EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO PSYCHOSOCIAL ASPECTS OF HEALTH-DISEASE PROCESSES: PATIENTS IN ONCOLOGICAL TREATMENT AUTOR PRINCIPAL: Regina Célia Veiga da Fonseca 1 CO-AUTOR (ES): Anne Caroline Húngaro 2 Bruno Santos Orciolli 2 Camila Mariana Fukuda 2 Henrique Álvaro Hoffmann 2 Tammy Ezaki Castro 2 (1) Psicóloga, Doutora, Pesquisadora e Professora Adjunto de Psicologia médica do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Gossa (UEPG), Ponta Grossa/Estado do Paraná. (2) Pesquisadores, Acadêmicos do curso de Medicina da Universidade Estadual de Ponta Gossa (UEPG), Ponta Grossa/Estado do Paraná. RESUMO: Este trabalho relata uma pesquisa em psico-oncologia na Santa Casa de Misericórdia de Ponta Grossa, com pacientes internados em tratamento oncológico. Objetivos: Investigar a prevalência de ansiedade e depressão em pacientes oncológicos; Identificar aspectos psicológicos do adoecimento em entrevista qualitativa; Integrar os dados quantitativos e qualitativos. Metodologia: Estudo transversal observacional descritivo com 105 pacientes, com idades entre 45 e 75 anos, sendo 56 do sexo feminino e 49 do sexo masculino. Pesquisa de método misto, com abordagens qualitativa e quantitativa. A coleta de dados foi realizada com Inventários de Beck para Ansiedade (BAI) e para Depressão (BDI); entrevista qualitativa sobre o adoecimento. Resultados: Teste BAI: houve mais homens sem ansiedade (n=30; 65%; p<0,05) e mulheres com mais casos de ansiedade leve (n=28; 47%; p<0,05). Os casos de ansiedade moderada e grave em ambos os sexos foram equivalentes (p>0,05). Teste BDI: sobre o total de participantes, o índice foi de 52% para depressão leve, 5% para depressão moderada e 1% para depressão grave. Não houve diferenças significativas entre homens e mulheres com depressão moderada e grave (G 2 de Wilks=4,671; p=0,198). Na entrevista, as questões emocionais mais mencionadas e observadas nas mulheres foram: ansiedade, estresse, dor, sofrimento, tristeza e medo da morte; nos homens foram: estresse, ansiedade, apatia, medo da morte, falta do trabalho, prejuízo na vida. Além dos fatores negativos, os pacientes também citaram fatores positivos como ressignificação da vida, suporte familiar e social, espiritualidade e esperança. Conclusões: Os resultados quantitativos sobre a prevalência de Ansiedade e Depressão sugerem que os pacientes sejam tratados com psicofármacos adequados. Os resultados qualitativos corroboraram com os dados quantitativos e demonstram a necessidade de psicoterapia para tais pacientes. A medicação reduz os sintomas da ansiedade e da depressão, enquanto a intervenção psicológica propicia a aprendizagem emocional para desenvolver habilidades e estratégias de enfrentamento da doença, favorecendo a adesão ao tratamento. A união dessas duas intervenções pressupõe maiores benefícios e melhor qualidade de vida ao paciente oncológico.

2 INTRODUÇÃO O atendimento psicológico no contexto hospitalar, mais do que favorecer a integração multidisciplinar e prover dados pertinentes que auxiliem a equipe no trato com o paciente, leva à melhoria contínua na prática de atendimento prestado a este. Ademais, quando as ações profissionais são permeadas pela humanização, propiciam a valorização de todos os envolvidos na instituição hospitalar: pacientes, familiares e gestores (FORTE, 2006). Adoecer é como entrar em órbita. A doença é um evento que se instala de forma tão central na vida da pessoa, que tudo o mais perde importância ou então, passa a girar em torno dela, numa espécie de órbita que apresenta quatro posições principais: negação, revolta, depressão e enfrentamento (SIMONETTI, 2004). Habitualmente, a pessoa entra na órbita da doença pela negação, depois, se revolta, algum tempo depois entra em depressão e, por último, não sem algum esforço e trabalho pessoal, alcança a possibilidade de enfrentamento real. Essa ordem não é fixa, e qualquer combinação é passível de ser encontrada na prática, de modo que depois de entrar na órbita a pessoa pode mudar de posição, vindo a ocupar qualquer uma delas. Há ainda a possibilidade de o paciente se fixar em uma posição intermediária entre as quatro fundamentais, e nesse caso ao fazer o diagnóstico marcamos algum ponto, na órbita, entre as duas posições principais (SIMONETTI, 2004). Outro aspecto interessante, apontado por Simonetti (2004), está em perceber que a posição pode variar de um dia para o outro, e por isso não convém aceitar como definitiva a posição identificada, que é mutável. Aliás, órbita significa movimento em torno de. Em consonância com esse panorama, surge a prática da psicologia em saúde na década de 1970, uma época de transformações radicais no conceito de saúde, marcada por duas mudanças fundamentais. Uma delas foi a superação do modelo biomédico centrado na doença, advinda de resultados contundentes de pesquisas na área da saúde, realizadas nos Estados Unidos (RICHMOND apud BAPTISTA E DIAS, 2010). A segunda mudança deu-se em consequência de pesquisas, cujos resultados alertavam sobre novas epidemias de comportamentos e demonstravam que metade das mortes prematuras eram consequências de comportamentos não apropriados ou de estilos de vida, tais como fatores ambientais e cuidados de saúde inadequados (RICHMOND; RIBEIRO apud BAPTISTA E DIAS, 2010). Botega e Smaira (2012) mencionam a frequência de transtornos psiquiátricos em pacientes em hospital geral, que figura entre 20 e 60% e, dentre os mais frequentes, citam os transtornos depressivos e ansiosos e as reações de ajustamento. Esta última, por exemplo, pode ser identificada em 9 a 21% dos pacientes em hospital geral. Além disso, Botega e Smaira (2012) informam que o tratamento psicológico de pacientes em hospital geral pode acarretar importantes benefícios terapêuticos e vantagens, quais sejam: melhor adesão ao tratamento médico, recuperação mais rápida e, consequentemente, menor tempo de permanência no hospital, menor utilização de serviços médicos e, por conseguinte, redução de custos com assistência médica, entre outros. No entanto, alguns estudos evidenciam a dificuldade de médicos não psiquiatras em reconhecer e

3 diagnosticar transtornos mentais. A esta dificuldade soma-se um dado relevante: pacientes com transtornos psiquiátricos apresentam, em relação a pacientes não psiquiátricos, maior morbidade geral, por exemplo, pacientes com transtornos depressivos ou ansiosos internados em virtude de doenças físicas podem apresentar acréscimo de seu tempo de permanência/internação no hospital, ou seja, tais situações demandam um olhar diferenciado e um tratamento especializado. O serviço de psicologia no hospital encontra amplas possibilidades de atuação. Uma atuação coordenada, interativa e integrativa entre os diferentes profissionais envolvidos com o paciente, apresentando uma contribuição interdisciplinar, científica e metodológica de cada área do saber humano (DIAS E RADOMILE, 2006). A atuação da Psicologia com o paciente encontra sintonia à opinião de Simonetti (2004, p.21) quando este se refere ao aforismo hipocrático, dizendo que a medicina deve curar sempre que possível, mas, além disso, aliviar quase sempre e consolar sempre. O autor não pressupõe uma cura por parte da psicologia, já que este é o trabalho da medicina, mas propõe a filosofia da escuta. Ele sugere uma transmutação do consolar para o escutar a pessoa que está imersa em sua doença, escutar e compreender a sua subjetividade (HEIDEGGER, 2009), pois afinal, este é o foco da psicologia. A intervenção da psicologia é um valioso recurso para lidar com as dificuldades da existência em todas as formas que o sofrimento humano pode assumir nas crises ao longo da vida. Além disso, é também um espaço favorável ao crescimento pessoal e à transformação de padrões estereotipados de funcionamento, restabelecendo o processo formativo e criativo de cada um. Os últimos avanços na área da psicologia e psicoterapia têm propiciado o alcance de resultados cada vez maiores e mais significativos. Ademais, pesquisas têm demonstrado uma grande eficácia da psicologia, como enfatiza Gabbard (2001), permitindo que ela ocupe um lugar fundamental na área da saúde, por trazer uma visão integrada do homem, considerando as dimensões orgânicas, psíquicas e sociais que participam na produção da existência humana e seus problemas. As ações da psicologia podem ser vistas como tentativas de construir experiências que permitirão às pessoas enfrentar a vida de uma forma mais satisfatória e produtiva. Dentre as queixas de pacientes atendidos, a depressão está entre as principais, conforme enfatiza Davidoff (2001) e a psicologia, por sua vez, oferece para esses pacientes, uma possibilidade de recuperar o seu funcionamento saudável. Em pesquisa realizada com adolescentes, em tratamento oncológico ambulatorial, estes tiveram seus sintomas de depressão reduzidos após uma intervenção sistemática de psicoterapia existencial-humanista, ao longo de sete meses (FONSECA, 2010). A intervenção em psicologia inclui observar, ouvir, captar, suportar estados de tensão, permanecer dentro de um estado de atenção, acompanhar as associações, indagar, esclarecer, interpretar e reconstruir a partir do material latente emergente que o ser expõe. A aliança terapêutica nesse contexto é fundamental, uma situação em que o ser adoecido coopera e aceita a ajuda para superar dificuldades e resistências internas.

4 A relação psicoterapeuta/paciente implica, segundo Holanda (1998, p.98), numa extrema sensibilidade, momento a momento, até os significados sentidos e mutáveis que fluem na outra pessoa. Em um sentido poético, é habitar temporariamente a vida do outro delicadamente, sem causar-lhe prejuízos. Fonseca (2010) aponta o tratamento oncológico como fonte de sofrimento e estresse para o paciente, levando-o, também, a apresentar sintomas de ansiedade e depressão. Os argumentos aqui apresentados apontam para uma intervenção da psicologia permeada pela visão biopsicossocial do ser humano adoecido, na relação deste com a sua doença e o seu tratamento. Os aspectos psicológicos específicos que emergem de doenças distintas justificam um atendimento integral e de qualidade, para que se possa alcançar a sua compreensão, ao ponto de contribuir positivamente nos recursos internos de enfrentamento do paciente diante de seu adoecimento. Os objetivos deste estudo foram: investigar a prevalência de ansiedade e depressão em pacientes oncológicos; identificar aspectos psicológicos do adoecimento, conforme o discurso dos pacientes testados; integrar os dados quantitativos de ansiedade e depressão com os dados qualitativos dos discursos proferidos. MÉTODO Estudo transversal observacional descritivo, que especifica e expõe uma realidade tal como esta se apresenta, conhecendo-a e interpretando-a por meio da observação, do registro e da análise dos fatos e suas variáveis. Com este tipo de pesquisa, é possível descobrir o que ocorre em uma determinada questão de investigação proposta, proporcionando a familiarização do fenômeno e a descoberta de novas percepções sobre ele (FONSECA, 2007). Pesquisa de método misto, que integra abordagens qualitativa e quantitativa, com o propósito de ampliar e aprofundar o entendimento e a corroboração dos dados (CRESWELL & CLARK, 2013). A abordagem qualitativa fenomenológica busca chegar à intuição das essências, isto é, ao conteúdo inteligível e ideal dos fenômenos, captado de forma imediata, com os pacientes em tratamento oncológico e seus sintomas emocionais. A intervenção nessa abordagem é a psicoterapia existencial-humanista, centrada na pessoa (ROGERS, 1992) e no sentido da vida (FRANKL, 1989). O método fenomenológico consiste em mostrar o que é apresentado e esclarecer este fenômeno tal como se mostra em si mesmo (HEIDEGGER, 2009). A abordagem quantitativa tem por objetivo identificar os aspectos psicológicos específicos nos pacientes internados para tratamento oncológico. Para tanto, observa, descreve, classifica e interpreta aspectos de fatos ou fenômenos, indicando a frequência, característica, relação e associação entre variáveis (DYNIEWICZ, 2007). A trajetória do estudo incluiu: (1) Convite para a participação da pesquisa e aceite; (2) Assinatura do TCLE; (3) Aplicação dos Inventários de Beck, para Ansiedade (BAI) e para Depressão (BDI); (4) Realização de entrevista fenomenológica sobre o significado do adoecimento.

5 Local da pesquisa O estudo, em toda a sua dimensão, foi realizado em hospital especializado em atendimento e tratamento oncológico, na cidade de Ponta Grossa (PR), que atua como hospital escola em conjunto com a Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Participantes Total de 105 pacientes internados e em tratamento oncológico há menos de seis meses, com idades entre 45 e 75 anos, sendo 56 do sexo feminino e 49 do sexo masculino. Aspectos éticos A realização da pesquisa, desde o início até a sua conclusão, respeitou os preceitos éticos, de acordo com a Resolução 466/2012 que trata de pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). Pesquisa aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Ponta Grossa sob o parecer número de 28 de fevereiro de RESULTADOS E DISCUSSÃO O inventário de Beck para a Ansiedade (BAI) apresentou os seguintes resultados (Gráfico 1): Gráfico 1: Prevalência de Ansiedade em ambos os gêneros e no total de participantes. Fonte: Fonseca et al, Homens Mulheres Total 0 Sem ansiedade Ansiedade leve Ansiedade moderada Ansiedade grave A avaliação estatística indicou tendência a diferenças entre homens e mulheres (G 2 de Wilks=6,398; p=0,094). Como houve uma tendência à significância estatística (p=0,094), provavelmente ao aumentar o tamanho da amostra (n), possivelmente aumentará a probabilidade de ocorrência de significância entre os grupos.

6 Seguindo o teste de acompanhamento de resíduos ajustados, foi possível verificar que há significativamente maior número de homens sem ansiedade (n=46; 65%; p<0,05), enquanto que as mulheres têm significativamente mais casos de ansiedade leve (n=59; 47%; p<0,05). Os casos de ansiedade moderada e grave em ambos os sexos se mostraram equivalentes (p>0,05). O inventário de Beck para a Depressão (BDI) apresentou os seguintes resultados (Gráfico 2): Gráfico 2: Prevalência de Depressão em ambos os gêneros e no total de participantes. Fonte: Fonseca et al, Homens Mulheres Total 0 Sem depressão Depressão leve Depressão moderada Depressão grave A avaliação dos dados do BDI indicou que não houve diferenças estatísticas significativas entre homens e mulheres com depressão moderada e grave (G 2 de Wilks=4,671; p=0,198). Considerando o total de participantes de ambos os gêneros, chegou-se ao índice de 52% para depressão leve, 5% para depressão moderada e 1% para depressão grave. Tais resultados coincidem com os resultados de outras pesquisas já realizadas. A entrevista fenomenológica realizada com todos os pacientes, e em momento mais adequado a cada um, apresentou unidades de significado distintas, conforme as três perguntas expostas a seguir: 1. O que significa para você estar com essa doença e os sintomas que você tem? Esta pergunta gerou 12 unidades de significado e as seis respostas mais mencionadas, foram: Unidades de significado mais mencionadas por ambos os gêneros, por ordem decrescente (N=105) Estresse; ansiedade; apatia; provação de Deus; Medo da morte; dor e sofrimento. mencionadas pelos homens (N=46) Estresse mencionadas pelas mulheres (N=59) Ansiedade, dor e sofrimento

7 2. O que essa doença mudou (ou trouxe) em sua vida? Esta pergunta gerou 13 unidades de significado e as seis respostas mais mencionadas foram: Unidades de significado mais mencionadas por ambos os gêneros, por ordem decrescente (N=105) Falta de trabalho; ressignificação da vida; complicação e prejuízo na vida; alteração da rotina; suporte familiar e social, aproximação e fé em Deus. mencionadas pelos homens (N=46) Falta de trabalho, complicação e prejuízo na vida mencionadas pelas mulheres (N=59) Suporte familiar e social; aproximação e fé em Deus 3. Qual é o seu sentimento (ou plano) em relação a sua vida no futuro? Esta pergunta gerou 9 unidades de significado e as seis respostas mais mencionadas foram: Unidades de significado mais mencionadas por ambos os gêneros, por ordem decrescente (N=105) Esperança; trabalhar; desesperança; manter a rotina; Deus é que sabe; morte. mencionadas pelos homens (N=46) Trabalhar e morte mencionadas pelas mulheres (N=59) Esperança e manter a rotina As respostas oferecidas pelos pacientes de ambos os gêneros, corroboram com os resultados apresentados pelos Inventários de Beck de ansiedade (BAI) e de depressão (BDI). As mulheres fizeram referência, em maior número de vezes, à ansiedade, à dor e ao sofrimento, que podem ter favorecido os níveis mais altos de ansiedade em relação aos homens, mas que também podem levar à depressão. Por outro lado os homens indicaram, em maior número, o estresse, falta de trabalho, morte, complicação e prejuízo na vida, que podem gerar tanto a ansiedade quanto a depressão. Embora os pacientes de ambos os gêneros tenham mencionado fatores negativos, eles também citaram fatores positivos, como suporte familiar e social, espiritualidade e esperança, entre outros. CONCLUSÕES Os resultados sobre a prevalência de Ansiedade e Depressão por meio do BAI e BDI foram observados, sugerindo que pacientes em níveis mais intensos desses transtornos devem ser tratados com medicação adequada, como já ocorre, na maioria dos casos. Por outro lado, os resultados qualitativos que surgiram com os discursos dos pacientes, além de corroborar com os dados quantitativos do BAI e do BDI, claramente demonstraram a necessidade de que tais pacientes sejam atendidos em seus aspectos psicológicos. A medicação reduz os sintomas da depressão e da ansiedade, enquanto a intervenção psicológica propicia a

8 aprendizagem emocional. Tal aprendizagem refere-se ao desenvolvimento de habilidades e estratégias de enfrentamento da doença e seu tratamento, fortalecendo o paciente emocionalmente e favorecendo a sua adesão ao tratamento. A união dessas duas intervenções, medicamentosa e psicológica, pressupõe melhor qualidade de vida ao paciente oncológico durante o seu processo de adoecimento, tratamento e recuperação. REFERÊNCIAS BAPTISTA, M.K.; DIAS, R.R. Psicologia hospitalar: teoria, aplicações e casos clínicos. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, BOTEGA, N.J.; SMAIA, S.I. Morbidade psiquiátrica no hospital geral. In: N. J. BOTEGA (Org.), Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 3.ed. Porto Alegre: Artmed BRASIL. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Conselho Nacional de Saúde (BR). Normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Resolução n. 196/96 CNS. Brasília (DF): Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção básica. III Seminário Internacional Atenção Primária da Família: expansão com qualidade & valorização de resultados: relatório das atividades: Recife, PE dez Brasília CRESWELL, J.W; CLARK, V.L.P. Pesquisa de métodos mistos. 2.ed. São Paulo: Penso, 2013 DAVIDOFF, L. Introdução à psicologia. 3.ed. São Paulo: Makron Books DIAS, N. M; RADOMILE, M. E. S. A implantação do serviço de psicologia no hospital geral: uma proposta de desenvolvimento de instrumentos e procedimentos de atuação. Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, dez Disponível em Acesso em 04 dez DYNIEVICZ, A.M. Metodologia da pesquisa em saúde para iniciantes. São Caetano do Sul (SP). Difusão, FONSECA, R. C. V. da. Contributos da psico-oncologia para o reposicionamento do adolescente na vivência do diagnóstico de um câncer e sintomas de depressão. Tese (Doutorado). Curitiba: Faculdades Pequeno Príncipe, FONSECA, R. C. V. da. Como elaborar projetos de pesquisa e monografias: um guia prático. Curitiba: Imprensa Oficial, FORTE, L.T. Programa família participante no hospital pequeno príncipe: humanização hospitalar como resgate da dignidade, exercício da cidadania e transformação da gestão hospitalar.

9 Curitiba: Associação Hospitalar Proteção à Infância Dr. Raul Carneiro: Hospital Pequeno Príncipe, FRANKL, V.E. Psicoterapia e sentido da vida. São Paulo: Quadrante, GABBARD, G.O. Empirical evidence and psychotherapy: a growing scientific base. The American Journal of Psychiatry, V.158:1, p.1-3, jan HEIDEGGER, M. (1993) Ser e tempo. vol. I e II, 4. ed. Tradução de Márcia de Sá Cavalcante. Petrópolis: Vozes HOLANDA, A.F. Diálogo e psicoterapia: correlações entre Carl Rogers e Martin Buber. São Paulo: Lemos. LEVISKY, D.L. Adolescência: reflexões psicanalíticas. São Paulo: Casa do Psicólogo MELLO FILHO, J. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, ROGERS, C. R. Terapia centrada no cliente. São Paulo: Martins Fontes, SIMONETTI, A. Manual de psicologia hospitalar: o mapa da doença. São Paulo: Casa do Psicólogo TURATO, E.R. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção teóricoepistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas da saúde e humanas. 3.ed. Petrópolis: Vozes