Principais Enfermidades Neurológicas no processo de envelhecer Distúrbios Neurodegenerativos Demência Doença de Alzheimer DA Demência de corpos de Lewy - DCL Fundamentos de Geriatria e Gerontologia Profa: Lilian Marin Mecanismos de Morte Neuronal Excitotoxicidade Apoptose Excitotoxicidade Estresse oxidativo Os aminoácidos excitatórios (EAA), por ex glutamato podem causar morte neuronal. A excitotoxicidade está associada principalmente à ativação dos receptores NMDA. A excitoxicidade resulta de uma elevação persistente da concentração intracelular de Ca ++. Pode ocorrer excitoxicidade em condições patológicas (p. ex. isquemia cerebral) A elevação da [Ca ++ ] i provoca morte celular por vários mecanismos: ativação de proteases, formação de radicais livres e peroxidação de lipídios Excitotoxicidade Estresse Oxidativo A formação de ácido araquidônico e de NO está envolvida no processo de excitoxicidade. Mecanismos de proteção dos neurônios contra a excitotoxicidade sistemas de transporte de cálcio, função mitocondrial e eliminadores de radicais livres. O estresse oxidativo refere-se a condições (p. ex, hipóxia) caracterizadas por comprometimento dos mec protetores a suscetibilidade dos neurônios à lesão excitotóxica. A excitotoxicidade pode ser causada por substâncias químicas ambientais. Medidas (em estudo) para reduzir a excitoxicidade: - uso de antagonistas de glutamato - bloqueadores dos canais de cálcio - eliminadores de radicais livres 1
Demência As Demências Definida como um comprometimento da memória, somado a um comprometimento em pelo menos mais de uma função cognitiva ( afasia, apraxia, agnosia, e pertubação do funcionamento executivo), com curso evolutivo progressivo e irreversível. Comprometimento Cognitivo Afasia deterioração linguagem Apraxia - perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos Agnosia - perda da capacidade para reconhecer ou identificar objectos Pertubação do funcionamento executivo (planejamento, organização, seqüenciamento, abstração) Demência As funções mentais anteriormente adquiridas são gradualmente perdidas. Com o aumento da idade a demência torna-se mais freqüente. Acomete 5 a 15% das pessoas com mais de 65 anos e aumenta para 20% nas pessoas com mais de 80 anos. Fatores de risco Idade avançada; História de demência na família; Gênero feminino. Sintomatologia das demências Alterações: na memória (principalmente a recente); na linguagem; na capacidade de orientar-se; prejuízos de atividades básicas da vida diária. 2
Sintomatologia das demências Principais causas de Demência Perturbações comportamentais como: agitação, inquietação, andar a esmo, raiva, violência, gritos, impulsividade desinibição sexual e social, alterações do sono, pensamento ilógico e alucinações. Potencialmente reversíveis Pseudo-demência Toxicidade medicamentosa Distúrbios metabólicos Deficiências nutricionais Infecções Hidrocefalia por pressão normal Hematoma subdural Não-reversíveis DA Demência com corpos de Lewy Demência vascular Demência frontotemporal Dept. Norte-Americano de Ciências Humanas e de Saúde, 1996 Outras causas de Demência Trauma Tumores Causas vasculares Anoxia (pós parada cardíaca, intoxicação por monoxido de carbono) Demência Vascular - DV Segunda maior causa mais comum de Demência Início mais precoce que a DA Mais frequente em homens que mulheres Diferenciação entre DV e DA é clinicamente difícil Demência Vascular - DV Tipos de DV são; ( Infartos Grandes, Infartos Lacunares, Infartos Fronteiriços ou do divisor de águas e doença de pequenos vasos (doença de Binswanger) Múltiplos infartos grandes sugerem embolia repetida Infartos Lacunares sugerem Hipertensão Arterial mal controlada Alterações isquêmicas sugerem doença de pequeno vaso, produzindo declínio gradual semelhante a DA Fatores de risco para as DV e diagnóstico São os mesmos relacionados ao processo de aterogênese e doenças relacionadas: idade, HAS, DM, dislipidemia, tabagismo, doenças cérebro e cardiovasculares, entre outros. Critérios específicos: história clínica, avaliação neuropsicológica e exames de neuroimagem (TC ou ressonância magnética - preferência a esta pela melhor possibilidade de identificação de infartos lacunares). 3
Diagnóstico das demências vasculares Muitas vezes não é fácil, sobretudo pela referida associação comum entre DA e DV. Nenhum dos critérios diagnósticos de DV atualmente disponíveis permite a identificação precisa dos casos. Diagnóstico das demências vasculares Principais discriminantes no diagnóstico entre DA e DV foram: história de AVE prévio, sintomas neurológicos focais (como hemiparesia, ataxia, ou também alterações neuropsicológicas focais, como afasia e heminegligência), curso flutuante com piora em degraus e início abrupto. Diagnóstico das demências vasculares Pacientes portadores de hipertensão arterial podem apresentar instalação insidiosa e curso lentamente progressivo, evocando o padrão evolutivo da DA. Nesses casos, a DV é usualmente secundária a infartos lacunares acometendo substância branca periventricular e núcleos da base. Doença de ALZHEIMER DA Mal de Alzheimer Doença de Alzheimer Foi descrita, pela primeira vez, em 1906, pelo psiquiatra alemão Alois Alzheimer, de quem herdou o nome. Doença de Alzheimer É um distúrbio neurodegenerativo, progressivo e geralmente de longa evolução, considerado a principal causa de demência na população idosa. A prevalência com a idade de 5% aos 65 anos para aproximadamente 90% aos 95 anos. 4
DA (%) 25/09/2013 Doença de Alzheimer Doença de Alzheimer Nos estágios iniciais, há alguma preservação da memória remota, mas conforme a enfermidade evolui, a incapacidade de lembrança torna-se generalizada. A dificuldade de aquisição de novas informações aumenta até não haver mais novos aprendizados. Afeta funções cognitivas como memória, capacidade de aprendizado, linguagem, atenção, capacidade visual e noção espacial. Na linguagem, ocorre perda de fluência verbal, esvaziamento de conteúdos e diminuição da compreensão, além de erros de leitura e escrita. O paciente perde progressivamente habilidades visuoespaciais, como a capacidade de copiar desenhos. Está associada a geral do tecido cerebral. Perda localizada de neurônios hipocampais e cérebro anterior basal. Doença de Alzheimer Doença de Alzheimer Etapa avançada, a enfermidade traz dificuldades de expressão e até movimentação. As alterações psíquicas e comportamentais ocorrem em até 75% dos casos, comprometendo a vida social e ocupacional. Os sintomas incluem também quadros depressivos e psicóticos (alucinações e delírios), apatia, agressividade, agitação psicomotora, condutas repetitivas, perturbações no ciclo de sono-vigília e mudanças nos hábitos de locomoção, como por exemplo, saídas a esmo e perambulações. Prevalência cumulativa das DA e outras demências 70 60 50 40 30 20 10 0 65 70 75 80 85 90 Idade (anos) Neuropatologia da Doença de Alzheimer Hipóteses genética e bioquímica Foram encontradas mutações no DNA que ocorrem dentro do cromossoma 21, o mesmo gene que forma a beta proteína precursora de amilóide, a substância da qual é feita a proteína beta-amilóide. Sua produçao encontra-se muito aumentada na DA, e depósitos em excesso formam tanto o grupamento de placas senis fora do neurônio afetado quanto depósitos de amilóides nas paredes dos vasos sanguíneos cerebrais. Adaptado de Evans et al., 1989; Hebert et al., 1995 5
Neuropatologia da Doença de Alzheimer Hipóteses genética e bioquímica Neuropatologia da Doença de Alzheimer Hipóteses genética e bioquímica Ela também está provavelmente associada a produçao dos emaranhados neurofibrilares, vistos dentro dos neurônios de pacienes com DA. Os emaranhados contêm uma substancia chamada de proteína tau, que parece interferir com o transporte dos neurônios. Esses fenômenos são encontrados no córtex (afetando a cognição), na amígdala e no hipocampo, o centro da memória de curto prazo. Isto é consistente com as alterações emocionais e a perda de memória de curto prazo características da DA. Também sáo observadas alterações nos sistemas neurotransmissores - deficiência séria de acetilcolina. Região afetada Função Sintoma Sistema límbico- Hipocampo Córtex associativo temporal-parietal e occipital Memória, aprendizagem e emoções Comprometimento visual, afasia, apraxia e agnosia. Perda de memória, depressões. Dificuldade de reconhecer rostos, lugares e objetos familiares. Perda da capacidade de comunicar-se, compreender a linguagem, escrever e compreender a leitura. Perda de conexões entre neurônios, formação de emaranhados neurofibrilares e placas de amilóides são as principais características identificadas no Alzheimer Podem ocorrer Delírios e Alucinaçoes. Região afetada Função Sintoma Sistema límbico- Hipocampo Córtex pré-frontal Projeções subcorticais Memória, aprendizagem e emoções Insight, planejamento, julgamento, personalidade, comportamento, adequação do comportamento social. Memória, aprendizagem e comportamento. Perda de memória, depressões. Apatia, insight prejudicado, pensamento concreto, perseveração e ineficiente solução de problemas. Ainda estão sendo realizadas pesquisas. Córtex motor Movimento Crescente dificuldade para caminhar, falar, engolir, etc... Manifestações DA Leve, Moderada e Grava 6
Freqüência (% de pacientes) 25/09/2013 Fase leve Fase moderada Esquecimento Dificuldade em aprender coisas novas Dificuldade em dar seguimento a uma conversa Dificuldade de concentração ou atenção Alterações de orientação quanto a locais e datas Depressão Abandono de atividades usuais Alteração de coordenação motora Agravamento do esquecimento; Incapacidade de reconhecer parentes e amigos; Mudança de personalidade; Confusão; Raiva, agressividade; Ansiedade tristeza e depressão; Atos repetitivos; Desorientação no tempo e espaço; Necessidade de assistência para a realização das AVDs Alteração de fala e apetite. Memória totalmente comprometida; Comunicação inadequada; Incapacidade de procesar informação ; Apatia e isolamento; Perda de controle urinário e intestinal; Fase grave Sonos profundos e de longa duração; Comunicação não verbal( choro, grunhidos); Incapacidade para a realização das atividades diárias (tomar banho, usar banheiro, vestir roupa, alimentar-se,etc...); Muitas vezes não é possível discernir todas as fases da doença. Pois um paciente que ainda está na primeira fase já pode apresentar dificuldades de locomoção por exemplo, e outro paciente que já se encontra em fase terminal ainda fala com fluencia (embora sejam frases sem sentido nenhum e até mesmo xingamentos). Perda da capacidade de falar; e Emagrecimento relevante. Pico de freqüência dos sintomas comportamentais conforme evolução da DA 100 80 Agitação O doente a família e seu meio social A doença de Alzheimer afetará não só o próprio paciente, como todos os parentes próximos. Ritmo 60 diurno Irritabilidade Depressão Perambulação Afastamento 40 Agressão social Alt. de Soc. inaceitável Ansiedade humor Alucinações Paranóia 20 Ideação Comportamento Delírios suicida acusatório Sexualmente inadequado 0 40 30 20 10 0 10 20 30 Meses antes/após diagnóstico Jost e Grossberg, 1996 Devido a seu caráter progressivo, o impacto de ver um ente próximo, evoluir para estágios de um alto grau de dependência de seus familiares e a uma global deficiência na realização de suas atividades humanas, (tais como pensar, emocionar-se e desfrutar a liberdade do viver de modo pleno) causa vários sentimentos de ansiedade e deseperança em todos que lidam com essa doença bem como ao próprio paciente ao longo de sua evolução clínica. 7
O doente a família e seu meio social O doente a família e seu meio social A demência de Alzheimer não tem cura. A detecção precoce e a introdução rápida de tratamento efetivo, não impedem a doença, mais lentifica a progressão, dando uma qualidade de vida mais digna ao paciente, minimizando todos os impactos que a doença poderá causar a família e aos cuidadores com acesso direto ao paciente. Cabe aos cuidadores não só o suporte das necessidades básicas do paciente, como também o fundamental papel de realizar estímulos constantes, tanto motores como cognitivos ao paciente, como forma de procurar amenizar a progressão da doença. Todos devem ter paciência extrema ao lidar com esse tipo de doença, pois tal quadro é extremamente sensível as alterações ambientais, tais como som iluminação, mudanças ambientais no meio fisico frequentado ou que em o paciente encontra-se. Demência e Doença de Alzheimer Demência e Doença de Alzheimer Terapias empregadas Terapias empregadas Pouco eficazes Anticolinesterásicos -Tacrina (Hepatotóxica náuses e vômitos) - Donezepil (Não é hepatotóxico) Supostos vasodilatadores (diidroergotoxina) Agonistas muscarínicos (arecolina, pilocarpina) Intensificadores da cognição (piracetam, aniracetam) Essas drogas não proporcionam nenhum benefício demonstrável e ainda não foram oficialmente aprovadas. Prevenção A inclusão de fruta e vegetais, pão, trigo e outros cereais, azeite, peixe, e vinho tinto, podem reduzir o risco de Alzheimer. Algumas vitaminas como a B12, B3, C ou a B9 foram relacionadas em estudos ao menor risco de Alzheimer, embora outros estudos indiquem que essas não têm nenhum efeito significativo no início ou desenvolvimento da doença e podem ter efeitos secundários. Prevenção Algumas especiarias como a curcumina e o açafrão mostraram sucesso na prevenção da degeneração cerebral em ratos de laboratório. Atividades intelectuais como ler, escrever com a mão esquerda, disputar jogos de tabuleiro (xadrez, damas, etc.), completar palavras cruzadas, tocar instrumentos musicais, ou socialização regular também podem atrasar o início ou a gravidade do Alzheimer. 8
Prevenção Outros estudos mostraram que muita exposição a campos magnéticos e trabalho com metais, especialmente alumínio, aumenta o risco de Alzheimer - deveria-se evitar! Demência com corpos de Lewy - DCL Reduzir ao máximo o contato de alimentos com o alumínio (panelas e até papel de alumínio) Demência com corpos de Lewy (DCL) é a 3ª causa mais frequente de internação por demência depois do Alzheimer e da demência vascular. Considera-se uma prevalência aprox. 10% dez por cento do total para esta forma de demência. É causada pelo acúmulo de grande quantidade de substâncias chamadas de CORPOS DE LEWY, no córtex cerebral Apresenta 3 estágios: Estágios O primeiro estágio dura de 3 à 7 anos, caracterizado por esquecimento leve, alguns episódios, alguns períodos rápidos de delírios e falta de iniciativa no dia-a-dia. Estágios No segundo estágio, ocorre a piora das funções cerebrais cognitivas (memória, linguagem, orientação no tempo e no espaço). Piora dos delírios, com alucinações auditivas e visuais (ouve e vê coisas). É muito comum haver quedas. Estágios Fase mais avançada, com distúrbios psiquiátricos tipo psicose, agitação e confusão mental. Não toleram o uso de neurolépticos ( Haldol, Neozine, Melleril...) 9
Diagnóstico É realizado pela avaliação clínica do médico. O diagnóstico preciso deveria ser com biópsia cerebral. Demência com corpos de Lewy As pessoas com essa forma de demência tem a perda de memória, a desorientação e dificuldades de comunicação associadas com a doença de Alzheimer. Também podem desenvolver sintomas do Mal de Parkinson, incluindo lentidão, rigidez corporal, tremores, perda de expressão facial e mudanças na força e tonalidade da voz. Demência com corpos de Lewy Também é comum a ocorrência de alucinações, cujo tratamento com neurolépticos pode exacerbar sintomas como a rigidez corporal. DP Pode ser facilmente confundida com a doença de Alzheimer. É um distúrbio progressivo do movimento que ocorre mais comumente em indivíduos de meia idade e idoso. TREMOR DE REPOUSO geralmente começa nas mãos ( rolar pílulas) RIGIDEZ MUSCULAR - aumento da resistência ao movimento passivo. HIPOCINESIA /BRADICINESIA- supressão dos movimentos voluntários. Instabilidade postural. Na DP o trato dopaminérgico nigroestriatal se degenera, levando aos sintomas motores da doença. É uma doença dos gânglios da base, comumente associada à demência e à depressão. 20 a 60% dos casos é acompanhada por demência, particularmente nos estágios posteriores. 10
Freqüentemente de causa idiopática Pode ocorrer após AVE, infecção viral, induzida por drogas neurolépticas Há degeneração das fibras de pigmentadas da substância negra Associada a uma perda acentuada de dopamina nos gânglios da base. Pode ser induzida por MPTP, uma toxina que afeta os neurônios de dopamina no corpo estriado. Drogas utilizadas na doença de Parkinson Principais mecanismos: - Neutralizar a deficiência de dopamina nos gânglios da base - Bloquear os receptores muscarínicos Terapêutica Utilizada Drogas mais utilizada LEVODOPA precurssor da dopamina, atravessa a barreira hematoencefálica os efeitos colaterais. A LEVODOPA é eficaz na maioria dos pacientes nos primeiros 2 anos. Efeitos Indesejados da LEVODOPA DISCINESIA -movimentos involuntários, principalmente da face e membros Efeitos liga e desliga imprevisível Náusea Hipotensão postural Sintomas psicóticos desencadeados pelo aumento da dopamina, síndrome semelhante à esquizofrenia ( + raros) Outras Drogas Úteis Bromocriptina (agonista da dopamina) Selegilina (inibidor da MAO-B) Amantadina (potencializa a liberação de dopamina) Benztropina antagonista dos receptores muscarínicos utilizados para o parkinsonismo causados por agentes antipsicóticos) Parkinsonismo Síndrome de Parkinson, parkinsonismo atípico ou parkinsonismo secundário 11
Parkinsonismo Parkinsonismo É uma síndrome específica caracterizada por tremor, hipocinesia, rigidez e instabilidade postural. A causa mais comum de parkinsonismo é a condição neurodegenerativa conhecida como doença de Parkinson, entretanto, o parkinsonismo pode ser causado por diversas outras doenças, inclusive algumas toxinas, algumas doenças metabólicas, e outras condições neurológicas. Embora cada caso mereça ser analisado de forma particular, outra causa comum do Parkinsonismo é o efeito colateral de medicamentos, principalmente os neurolépticos antipsicóticos, como as fenotiazinas Referências Bibliográficas Filho, E. T. C; Netto, M. P. Geriatria: Fundamntos, clínica e terapêutica. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2006. Netto, M. P. Tratado de Gerontologia. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 2007. Terra,N.; Oppermann, R.; Terra, P. Doenças Geriátricas e Exercícios Físicos. EDIPUCRS: Porto Alegre, 2010. 12