Hepatite C Crônica e Renal Crônico: Qual a melhor estratégia na era nos inibidores de protease? Adalgisa Ferreira Nucleo de Estudos do Fígado HU-UFMA 2014
TRATAMENTO DA HEPATITE CRÔNICA C & IRC Consenso da SBH
Fabrizi et al J V Hepatitis, 2007; 14: 687-703
Scott et al Transplantation, 2010; 90: 1165-1171
PACIENTES NÃO ESTÃO SENDO TRATADOS! Estudo observacional entre 1996 e 2011 47.962 pacientes 12 paises 4.735 portadores do HCV (10%) 637 aguardando transplante (3,7% em tratamento) Godkin et al Am J Nephrol, 2013; 38: 405-12
Resultados de tratamento da hepatite crônica C em IRC
META-ANÁLISES Referência estudos n RVS 1. Russo, 2003 11 IFNc 213 IFNc: 33% (21-51%) 2. Fabrizi, 2003 14 IFNc 269 IFNc: 37% (28-48%) 3. Gordon, 2008 20 IFNc 5 PEG 459 87 IFNc: 41% (33-49%) PEG: 37% (9-77%) 4. Fabrizi, 2008 24 IFNc 4 PEG 529 116 IFNc: 39% (32-46%) PEG: 31% (7-55%) 5. Alavian, 2010 21 IFNc 12 PEG 491 279 IFNc: 39% (32-46%) PEG: 39% (27-52%) 6. Fabrizi, 2010 16 PEG 254 PEG: 33% (24-43%) 7. Fabrizi, 2011 10 PEG+RBV 151 P+R: 56% (28-84%) 1. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1610-1615; 2. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1071-1081; 3. Am J Kidney Dis 2008; 51: 263-277; 4. J Viral Hepat 2008; 15: 79-88; 5. IJKD 2010; 4: 181-191; 6. J Med Virol 2010; 82: 768-775; 7. J Viral Hepat 2011; 18: e263-269
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Inquérito Nacional da SBH: Hepatite C & IRC (2007) Tratamento com IFNc N = 178 p=0,06 Tratamento com PEG N = 54 79% 67% 21% 33% ausência de resposta RVS ausência de resposta RVS Drop-out: 31% Drop-out: 13%
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Estudo randomizado IFNc vs. PEG-IFN Tratamento com IFNc N = 25 Tratamento com PEG N = 25 80% p=0,07 52% 20% 48% ausência de resposta RVS ausência de resposta RVS Drop-out: 20% Drop-out: 0% Liu et al - Gut 2008; 57: 525-530
META-ANÁLISES Referência estudos n RVS 1. Russo, 2003 11 IFNc 213 IFNc: 33% (21-51%) 2. Fabrizi, 2003 14 IFNc 269 IFNc: 37% (28-48%) 3. Gordon, 2008 20 IFNc 5 PEG 459 87 IFNc: 41% (33-49%) PEG: 37% (9-77%) 4. Fabrizi, 2008 24 IFNc 4 PEG 529 116 IFNc: 39% (32-46%) PEG: 31% (7-55%) 5. Alavian, 2010 21 IFNc 12 PEG 491 279 IFNc: 39% (32-46%) PEG: 39% (27-52%) 6. Fabrizi, 2010 16 PEG 254 PEG: 33% (24-43%) 7. Fabrizi, 2011 10 PEG+RBV 151 P+R: 56% (28-84%) 1. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1610-1615; 2. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: 1071-1081; 3. Am J Kidney Dis 2008; 51: 263-277; 4. J Viral Hepat 2008; 15: 79-88; 5. IJKD 2010; 4: 181-191; 6. J Med Virol 2010; 82: 768-775; 7. J Viral Hepat 2011; 18: e263-269
n=6 n=20 n=6 n=35 n=7 n=14 n=10 n=20 n=35 n=3 Fabrizi et al J Viral Hepat 2011; 18:e263-9
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC (HCV-1) Estudo randomizado PEG-IFN vs. PEG-IFN+Riba (200mg/dia) - 48 sem PEG-IFN alfa-2a N = 102 p<0,001 PEG-IFN alfa-2a + Riba N = 103 Drop-out: 4% Drop-out: 7% Liu et al - Ann Intern Med 2013; 159: 729-738
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC (HCV-2) Estudo randomizado PEG-IFN vs. PEG-IFN+Riba (200mg/dia) 24 sem PEG-IFN alfa-2a N = 86 PEG-IFN alfa-2a + Riba N = 86 56% p<0,001 44% 26% 74% ausência de resposta RVS ausência de resposta RVS Drop-out: 3% Drop-out: 6% Liu et al Gut;2014:0:1-9
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Ø Cuidados na utilização de ribavirina em IRC Seleção de pacientes com perfil favorável Iniciar com dose muito baixa (1 a 2 cps/sem) Cuidadosa monitorização da hemoglobina (semanal) Garantia de EPO, inclusive para aumento dose
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC TERAPIA TRIPLA Poucos dados Ø TELAPREVIR e BOCEPREVIR Não é necessário ajuste de dose em IRC Estudo com BOC no www.clinicaltrials.gov (em recrutamento) NCT02112630. Estudo com 7 casos (TVR ): Todos os pacientes cirróticos RVS: 6/7 Tempo de tratamento: 24-48 semanas anemia Hg < 10 g/dl: 5/7 eventos adversos sérios : 5/3. Wiegand et al, Aliment Pharmacol Ther 2014:39:1137-1344
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC TERAPIA TRIPLA Poucos dados Ø TELAPREVIR e BOCEPREVIR Quatro pacientes tratados com TVR Resultados de 12 semanas: e-rvr em 3/4 Boa tolerância. Umortier et al, J Clinical Virol 2013:46:149-149 Pacientes tratados com BOC (n=6) ou TVR (n=8) Dados de 12 semanas Efeitos adversos importantes (50%) Sem informações sobre resposta virológica. Sclair et al, J. Hepatol 2013: 58:S229 (poster- EASL)
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Ø SIMEPREVIR: Não é necessário ajuste de dose em IRC Não avaliado em hemodiálise Ø SOFOSBUVIR: Não é necessário ajuste de dose em disfunção renal leve a moderada Segurança e ajustes de dose ainda não estabelecidos para pacientes com clearence < 30 ml/min
TRATAMENTO: HEPATITE CRÔNICA C & IRC Guideline AASLD, 2014 www.hcvguidelines.org
CONCLUSÕES Ø Pacientes portadores de IRC e HCV devem ser tratados, especialmente se forem candidatos ao transplante renal. Ø A associação de PEG-IFN e ribavirina (em baixa dose e com cuidadosa monitorização) pode representar a melhor opção. Nos casos em que não for possível o emprego da ribavirina com segurança, recomenda-se tratamento com PEG-IFN em monoterapia. Ø BOC e TRV podem ser utilizados, mas os efeitos adversos são muito frequentes e recomenda-se muita cautela na sua utilização. Ø É provável que os novos esquemas de tratamento sem IFN/ribavirina sejam os ideais para esta população!