3 - Síndrome Metabólica Síndrome de Resistência Insulínica

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus 1 - Fatores de risco 2 - Diagnóstico de DM, HAS, Dislipidemia 3 - Síndrome Metabólica Síndrome de Resistência Insulínica 4 - Classificação de DM 5 - Fisiopatologia do DM 6 - Objetivos e Metas Terapeuticas 7 - Terapia não medicamentosa 8 - Antidiabéticos Orais 9 - Insulinoterapia no DM tipo 2 10 - Terapia da HAS e da dislipidemia no DM 11 - Algorítmo de tratamento 12 - Rastreamento de complicações crônicas 13 - Comportamentos do autocuidado

Caso Clínico Identificação: Idade: 56 anos Sexo: feminino Profissão: do lar Consulta de rotina, referindo cefaléia ocasional, sem outras queixas. Aumentou 10 kg nos últimos 5 anos. Não faz restrições alimentares. É sedentária. Fumante de 10 cigarros por dia. Menopausa há 5 anos. G4 P3 A1. Engordou 20 kg na última gravidez. Peso do filho ao nascer: 4,250 kg. Pai falecido de Infarto agudo do miocardio e mãe obesa. Nega diabetes na família. Exame Físico: Altura: 1,56 m Peso: 76,800 kg IMC: 31,2 kg/m 2 Cintura: 92 cm PA: 150 / 95 mmhg P: 84 bpm Restante do exame: NDN

Que doenças você investigaria neste caso? 1. Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus 2. Diabetes, Dislipidemia, Obesidade e Hipertensão Arterial. 3. Dislipidemia e Anemia 4. O quadro clínico não é sugestivo de diabetes, sendo desnecessário sua investigação

Idade > 45 anos Sobrepeso (IMC > 25) Fatores de risco para o DM Obesidade central (cintura abdominal > 90 para homens e >80 para mulheres, medida na altura das cristas ilíacas) Antecedente familiar (mãe ou pai) de diabetes Hipertensão arterial (> 140/90 mmhg) Colesterol HDL < 35 mg/dl e Triglicerídeos > 150 mg/dl História de macrossomia ou diabetes gestacional Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida

Diagnóstico Clínico do Diabetes Assintomático Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia Excesso de peso Perda de peso Dores em MMII Sintomas gerais Visão turva Feridas que não cicatrizam Parestesias em MMII Fadiga Infecções de repetição Vulvovaginite O Diabetes Mellitus Tipo 2 pode as vezes se apresentar já com manifestações de complicações crônicas e freqüentemente com hipertensão

Que exames você solicitaria? 1. Colesterol total e frações, triglicérides, hemograma, glicemia, uréia e ECG 2. Colesterol total e frações, triglicérides, curva glicêmica, creatinina, exame comum de urina e ECG 3. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia e Rx de tórax 4. Colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, creatinina, exame comum de urina e ECG.

Caso clínico - exames de laboratório Resultados dos exames solicitados: Glicemia de jejum: 132 mg/dl Colesterol total: 230 mg/dl Colesterol LDL: 230 (300/5 + 30 ) = 140mg/dl Colesterol HDL: 30 mg/dl Triglicérides: 300 mg/dl Creatinina: 0,9 mg/dl- Clcr99mg/dl Exame comum de urina: glicosúria+, leucocitúria+ proteinúria Eletrocardiograma: normal

Está estabelecido o diagnóstico de Diabetes Mellitus? 1. Sim 2. Não, deve ser confirmado com nova glicemia de jejum. 3. Não, deve ser solicitado um teste oral de tolerância à glicose 4. Não, deve ser solicitada glicemia pós-prandial para confirmar o diagnóstico

Categorias de tolerância à glicose Glicemia (mg/dl) Categorias Jejum (8h) 2h após 75g deglicose Casual Normal < 100** < 140 Glicemia de jejum alterada 100 e 125 Tolerância à glicose diminuída < 126 > 140 e < 200 Diabetes Mellitus > 126 * > 200 > 200* com sintomas **A American Diabetes Association considerou nos critérios diagnósticos uma HbA1c 6.5% em Laboratórios certificados pelo programa Nacional de padronização da Hemoglobina glicadas (NGPS)

Em que situação você solicitaria um Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)? 1. Paciente assintomático e glicemia entre 126 e 200 mg/dl 2. Em qualquer paciente suspeito de diabetes 3. Paciente sintomático e glicemia de jejum superior a 138 mg/dl 4. Paciente com mais de 45 anos e dois fatores de risco para diabetes, mesmo com glicemia de jejum normal.

Indicações de TOTG Indivíduos com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl. Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos dois fatores de risco. Diabetes gestacional prévio, com glicemia de jejum normal. Consenso SBD, 2002

Evolução 1 1 MÊS A paciente realizou novos exames no dia seguinte à primeira consulta: Glicemia de jejum: 138 mg/dl Hemoglobina glicada ( HbA1c) : 7.9%

Quais são os diagnósticos possíveis? 1. Diabetes e hipertensão arterial 2 Síndrome metabólica. 3. Diabetes e dislipidemia 4. Obesidade, hipertensão e dislipidemia

Medidas Critérios para a definição de Síndrome Metabólica: Aumento da circunferência abdominal Aumento dos triglicerídeos (tratamento medicamentoso para hipertrigliceridemia é um indicador alternativo) Nível reduzido de colesterol HDL (tratamento medicamentoso para colesterol HDL baixo é um indicador alternativo) Aumento da pressão arterial sistêmica (tratamento medicamentoso para hipertensão arterial é um indicador alternativo) Aumento da glicemia (tratamento medicamentoso para hiperglicemia é um indicador alternativo) Valores de corte 90 cms para homens 80 cms para mulheres 150 mg/dl < 40 mg/dl para homens e < 50 mg/dl para mulheres Sistólica: 130 mmhg Diastólica: 85 mmhg 100 mg/dl A presença de três destes critérios fazem o diagnóstico de Sindrome Metabólica Alberti KGMM et al. Circulation 2009; 120:1640-45

A obesidade é geralmente diagnosticada através do Índice de Massa Corpórea IMC = peso (Kg) altura² (m) CLASSIFICAÇÃO IMC (Kg/m 2 ) RISCO DE CO-MORBIDADE Normal Sobrepeso Obeso Classe I Obeso Classe II 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 Baixo Pouco aumentado Moderado Grave Obeso Classe III =obesidade morbida > 40,0 Muito Grave Organização Mundial da Saúde, 1998

Classificação da PA (>18 anos) Classificação Hipertensão Arterial PAS (mmhg) PAD (mmhg) Ótima Normal Limítrofe < 120 < 130 130-139 < 80 < 85 85-89 Hipertensão Estágio I Hipertensão Estágio II Hipertensão Estágio III Hipertensão Sistólica isolada 140-159 160-179 > 180 > 140 90-99 100-109 > 110 < 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens vol.13(4): 256-312, 2006.

Valores de referência dos lípides para indivíduos > 20 anos de idade Colesterol Total Categoria Valores (mg/dl) Ótimo < 200 Limítrofe 200-239 Alto > 240 LDL - Colesterol Categoria Ótimo Valores (mg/dl) < 100** Desejável 100-129 Limítrofe 130-159 Alto 160-189 Muito alto > 190 HDL - Colesterol Categoria Valores (mg/dl) Baixo < 40 Alto > 60 Triglicérides Categoria Valores mg/dl) Ótimo < 150 Limítrofe 150-199 Alto 200-499 Muito Alto >500 ** Pacientes com DCV declarada LDL < 70 mg/dl III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 SBD, 2002

Classificação do Diabetes ADA, 1997- SBD 2002 DM tipo 1 Destruição da célula b, levando à deficiência absoluta de insulina DM tipo 2 Graus variados de resistência insulínica e de deficiência na secreção de insulina Gestacional Outros tipos

Sindrome Metabolica Síndrome de resistência à insulina Hiperinsulinemia Microalbuminúria Dislipidemia Disfunção endotelial Defeitos da coagulação Doença Vascular Aterosclerótica Obesidade central/abdominal Tolerância à glicose diminuída Hipertensão Arterial Diabetes Tipo 2 Adaptado de Group L. et al Front Horm Res 1997; 22:131 156

Avaliacao clinica do paciente com diabetes

Consulta de enfermagem Peso e altura. Pressão arterial. Glicemia capilar, glicosúria e cetonúria (se necessário). Avaliação do estado clínico do paciente. Avaliação da cavidade oral. Avaliação dos pés. Avaliação da aderência à medicação atual. Hábitos (fumo, álcool, sedentarismo). Educação. Encaminhamento para médico e outros membros da equipe

Pé em risco - Características Dores, cãibras, parestesias, sensação de queimação. Palidez e frieza nos pés. Rubor, cianose. Pele seca, ausência de suor. Deformidades, perda do arco, dedos em martelo. Unhas atróficas, descoloridas. Calos, fissuras, feridas, úlceras. Diminuição da sensibilidade à dor, tato, pressão, temperatura e vibração Diminuição ou ausência de pulso. Reflexos diminuídos ou ausentes.

Testes neurológicos: sensitivos Protetora plantar Monofilamento - 10g Vibração Diapasão - 128 Hz Temperatura (frio) Dor Tátil Cabo do diapasão 128 Hz, Tubos frios/quentes Pino, palito Chumaço de algodão Tesfaye S, Scott LV. Current Diabetes Report, Latin America, 1(3):Maio,2002

Avaliacao laboratorial do paciente com diabetes recem diagnosticado

Caso clínico Resumo Sexo feminino, 56 anos, tabagista e sedentária Diabetes Mellitus Tipo 2 Glicemia: 138 mg/dl HbA1c: 7,9% Diagnóstico Síndrome metabólica Hipertensão Arterial PA: 150 / 95 mg/dl Dislipidemia Colesterol total: 230 mg/dl LDL: 140 mg/dl HDL: 30 mg/dl Triglicérides: 300 mg/dl Obesidade IMC: 31 kg/m Circunferência da cintura: 92cm

Análise do Risco Cardiovascular Global do Paciente Exame físico PA 150 x 95 mmhg Três medidas em ocasiões diferentes IMC 31.2 Kg/m 2 Cintura 92 cm Exame laboratorial CT 230 mg/dl LDL - C 140 mg/dl HDL - C 30 mg/dl TG 300 mg/dl Glicemia 132 mg/dl Exame Complementar ECG normal Mulher, 56a, sedentária, assintomática, fumante exame periódico de rotina Qual o risco coronariano deste paciente? Baixo Médio Alto

Tabela de Framingham para o Cálculo do Risco de DAC (Mulher) Mulher, 56a, CT 230mg/dL, HDL-C 30mg/dL, PA 150x95mmHg, Glicemia 132mg/dL Fat. Risco (DAC) Idade Anos Col Pts 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 -9-4 0 3 6 7 < 120 < 80-3 120-129 80-84 0 130-139 85-89 0 140-159 90-99 2 > 160 > 100 3 Qdo. os valores de PAS e PAD discordarem, usar o mais alto Ptos. de Risco de DAC Idade Col. Total HDL-C PA 55-59 60-64 65-69 70-74 Diabetes Fumante Total 8 8 8 7 1 5 2 4 2 21 PAS PAD mm Hg Pts Diabetes Pts Não 0 Sim 4 (mg/dl) HDL-C Col Pts <35 5 35-44 2 45-49 1 50-59 0 >60-3 Colesterol Total (mg/dl) Fumante Pts Não 0 Sim 2 Pts <160-2 160-199 0 200-239 1 240-279 1 > 280 3 Wilson PWF et al. Circulation 1998; 97: 1837-1847. Risco absoluto de DAC pts total 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 10 anos Risco DAC 3% 3% 4% 4% 5% 6% 7% 8% 10% 11% 13% 15% 18% 20% 24% 27%

Que conduta deve ser adotada para esta paciente? 1. Plano alimentar e atividade física 2. Plano alimentar, atividade física e anti-diabético oral 3. Plano alimentar, atividade física e anti-hipertensivo 4. Plano alimentar, atividade física e hipolipemiante 5. Todas as modalidades acima.

Fundamentos do tratamento do diabetes Educação Modificações dos hábitos de vida Suspender o fumo Plano alimentar adequado Atividade física Adequação do peso Farmacoterapia

Efeitos da perda de peso no controle do diabetes % de perda de peso Wing et al. Arch Intern Med 1987

Tratamento não farmacológico da dislipidemia no Diabetes Mellitus Tipo 2 MUDANÇAS NOS HÁBITOS DE VIDA Parar de fumar, reduzir estresse, aumentar a atividade física e reduzir o peso MEDIDAS DIETÉTICAS Gorduras da dieta < 30% Gorduras saturadas < 10% Ingestão de colesterol < 300 mg/dia Proteínas: 15-20% Carboidratos: 50-60% Aumento do teor de fibras Redução esperada (American Heart Association/AHA): LDL colesterol 15-25 mg/dl * Reavaliar em intervalos de seis semanas

10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e Hipertensos 1. Estabeleça horários e refeições fracionadas 2. Consuma variados tipos de legumes, verduras e frutas. 3. Alimentos ricos em fibras: verduras, frutas e legumes, leguminosas (feijões), cereais integrais como arroz, pão e farinhas (aveia, trigo etc). 4. Evite alimentos de açucares de fácil absorção: doces, refrigerantes, balas etc. 5. Pouco sal de cozinha; evite alto teor de sal, temperos prontos e alimentos industrializados. Prefira ervas (salsa, coentro, cebolinha), especiarias e limão.

10 passos para uma alimentação saudável para Diabéticos e Hipertensos 6. Diminua o consumo de gorduras saturadas: manteiga, frituras e alimentos industrializados com gordura vegetal hidrogenada. De preferência para: leite desnatado, queijos brancos, carnes magras, cozidos e grelhados e alimentos gorduras mono e poliinsaturadas. 7. Evite fumo e as bebidas alcoólicas. 8. Beba água! 9. Mantenha um peso saudável. Importante para o controle da Diabetes e Hipertensão. 10. Tenha uma alimentação saudável e uma atividade física moderada e regular.

Pirâmide Alimentar Ó L E O Açucar Gorduras, óleos e açúcares Uso exporádico Carnes e ovos 2-3 porções Soja Leite e Produtos Lácteos 2-3 porções Leite Feijão Leguminosas Ervilha 1 porção Hortaliças 3-5 porções Frutas 2-4 porções Arroz Cereais, Pães Tubérculos, Raízes 6-11 porções Legenda: (naturalmente presente ou adicionada) Gordura Açúcar

Exercícios Efeitos Benéficos ação da insulina pressão arterial peso Melhora das gorduras do sangue (colesterol) Benefícios psicológicos e músculo-esqueléticos Recomendações Adequar tipo e intensidade às limitações do indivíduo condições cardíacas feridas ou má circulação nos pés retinopatia (risco de hemorragia) Avaliação cardiovascular prévia para riscos Controle adequado (glicemia menor que 250 mg/dl) Efeitos Indesejáveis Hipoglicemia Problemas com coração e pés

Reduza o tempo na frente da TV e o tempo de jogar no computador Atividades de lazer Exercícios leves Exercícios aeróbicos Esportes AGITE TODO DIA! QUANTO MAIS MELHOR

Evolução 2 3 MESES ORIENTAÇÃO RECEBIDA NA CONSULTA DO DIAGNÓSTICO Dieta hipocalórica, hipossódica, pobre em gorduras saturadas Exercícios pelo menos 150 Minutos/semana Parar de fumar Metformina 850mg após jantar ;Captopril 25mg3x/dia,Sinvastatina 20mg/dia CONSULTA DE ENFERMAGEM Refere dieta e exercício de forma irregular e não parou de fumar Peso: 75,900 kg (perda de 900g) PA: 130/85 mmhg Exame dos pés: sem alteração. Glicemia capilar pós-prandial: 192 mg/dl AVALIAÇÃO MÉDICA Sem sintomas Uso regular da medicação EXAMES ATUAIS Glicemia de jejum: 125 mg/dl HbA1c: 7,5% (até 6,4%) Colesterol total:180 mg/dl HDL: 40 mg/dl e LDL: 106mg/dl Triglicérides: 170 mg/dl Microalbuminúria amostra urina : 20mg /g creatinina urina Fundo de olho: não realizado

Quais são os objetivos do tratamento? Glicemia de jejum < 140 mg/dl, LDL-col < 160 mg/dl, HDL-col > 35, PA < 140/90 mmhg Glicemia de jejum < 126 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 35, PA < 140/90 mmhg Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 100 mg/dl, HDL-col > 45, PA < 130/80 mmhg,triglicerideos < 150mg/dl. Glicemia de jejum < 110 mg/dl, LDL-col < 130 mg/dl, HDL-col < 45, PA < 140/90 mmhg

Metas Laboratoriais para a Caracterização do Bom Controle Glicêmico Parâmetro Metas Laboratoriais Níveis Desejáveis Níveis Toleráveis Hemoglobina Glicada <7% (em adultos) 7,5-8,5%: de 0 a 6 anos 1 ; <8%: de 6 a 12 anos 1 ; <7,5%: de 13 a 19 anos 1 ; 8%: em idosos 1 Glicemia de jejum <110 mg/dl Até 130 mg/dl 2 Glicemia pré-prandial <110 mg/dl Até 130 mg/dl 2 Glicemia pós-prandial <140 mg/dl Até 180 mg/dl 2 Referências Bibliográficas 1. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada A1C. Atualização sobre Hemoglobina Glicada (A1C) para Avaliação do Controle Glicêmico e para o Diagnóstico do Diabetes: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3ª Edição. SBD SBEM SBPC/ML FENAD, janeiro de 2009. 2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care 32(Suppl 1):S13-S61, 2009. Sociedade Brasileira de Diabetes. Novas Diretrizes da SBD para o Controle Glicêmico do diabetes Tipo 2. Posicionamento Oficial nº 4, 2007. 41

METAS DE CONTROLE GLICEMICO, METABOLICO E CARDIOVASCULAR E PERIODICIDADE DO MONITORAMENTO Fundoscopia anual Microalbuminuria anual Exame Neurológico do Pé Anual, Semestral, Trimestral ou Mensal

Correlação Entre os Níveis de A1c e os níveis Médios de Glicemia Plasmática NÍVEL DE A1c (%) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 INTERPRETAÇÃO Níveis não diabéticos Meta para o tratamento de acordo com a American Diabetes Association Ação terapêutica corretiva é sugerida NÍVEL MÉDIO DE GLICOSE PLASMÁTICA CORRESPONDENTE (mg/dl) 65 100 135 170 205 240 275 310 345

CASO CLÍNICO - Dados da consulta de 3 meses PA: 130/85 mmhg Glicemia capilar: 192 mg/dl Glicemia de jejum: 125 mg/dl HbA1c: 7,5% Colesterol total: 180 mg/dl LDLcol: 106 mg/dl Triglicérides: 170mg/dl HDL: 40 mg/dl

Que medidas terapêuticas você adotaria para o controle da glicemia? Reforçar dieta + atividade física + aumentar dose metformina. Adicionar sulfoniluréia Aumentar dose de metformina Adicionar sulfoniluréia + aumentar dose metformina Adicionar insulina

Patogênese do Diabetes Mellitus Tipo 2 Resistência à insulina + Insuficiência Secretória das células b

Historia natural do DM tipo 2 Diagnóstico Glicemia Pós-Prandial Prandial Função da ilhota pancreática se deteriora com o tempo Glicemia Gicemia de jejum Insulina Resistência insulínica Normal Alterações macrovasculares Pré-diabetes (IG) Diminuição da função da célula β Alterações microvasculares Diabetes Secreção incretina Secreção de insulina Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center; 2000.

Antidiabéticos Orais: Mecanismos de Ação absorção de carboidratos Inibidores da DPP-IV secreção de insulina produção de glicose Tiazolidinediona Metformina Tiazolidinediona Acarbose Miglitol Redução da Hiperglicemia Metformina resistência periféricaà insulina Sulfoniluréias Repaglinida Nateglinida Reduz produção glucagon

MEDICAMENTOS ANTI-DIABÉTICOS ORAIS Drogas que aumentam uma secreção de insulina das células beta pancreáticas Sulfoniluréias Dose Clorpropapamida (250mg) Inicial Média Máx. 125,0 125-500 500 1 x ao dia antes do desjejum Glibenclamida (5mg) 2,5 2,5-15 20 1 a 3 x ao dia antes das refeições Glipizida (5mg) 5,0 2,5-15 20 1 a 3 x ao dia antes das refeições Gliclazida (80mg) 80,0 80-169 320 1 a 2 x ao dia antes das refeições Gliclazida MR (30mg) 30,0 30-60 120 1 x ao dia Glimepirida (1 e 2 mg e 4mg) 1,0 1-4 8 1 a 2 x ao dia antes das refeições De Fronzo,Current Management of DM,Mosby-Year book,1998

Sulfoniluréias Falência secundária em media de 5 a 7% ao ano Reações adversas - Aparecem em 1% a 5% dos pacientes Hipoglicemia Náuseas, vômitos Reações cutâneas (exantemas, dermatite, fotossensibilidade, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson) Contra-indicações Gravidez Lactação Insuficiência renal Insuficiência hepática Alergia a sulfa Efeitos tóxicos Alterações hematológicas (raras) Agranulocitose Trombocitopenia Anemia hemolítica Alterações hepáticas

Metformina Reduz a produção hepática de glicose 5% dos pacientes tem intolerância N Engl J Med 334: 574, 1996 Contra-indicações Creatinina > 1.4mg/dl Insuficiência respiratória, coronariana, cardíaca Doença hepática Uso abusivo de álcool Infecção grave Gravidez e lactação Suspender o uso antes de cirurgia e do uso de contrastes

Inibidores da Alfa Glicosidase Melhores candidatos Não recomendados em Hiperglicemia pós-prandial importante Doença hepática ou intestinal 25 mg 1x por 2 a 4 semanas Dose inicial 25 mg 2x por 2 a 4 semanas 25 mg 3x por 2 a 4 semanas 50 mg 3x, se necessário Ajuste de dose Método de monitorização Efeitos adversos: Semanal, se necessário ou tolerado Automonitorização, incluindo pós-prandial Alterações gastrointestinais Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303

Medicamentos antidiabéticos orais no SUS MECANISMOS DE AÇÃO Ações Sulfoniluréias Biguanidas Secreção de insulina ++ - Diminuição da resistência à insulina Diminuição da produção hepática de glicose Diminuição da absorção intestinal dos hidratos de carbono + - - + ++ +

Medicamentos antidiabéticos orais no SUS Sulfoniluréias Dose inicial (mg) POSOLOGIA Dose terapêutica (mg) Dose máxima (mg) Forma de administração Glibenclamida 2,5 2,5-15 20 1 a 3x ao dia 1 cp = 5mg antes das refeições Gliclazida MR 1 cp = 30 mg 30 30 60 120 1x ao dia antes do café da manhã Biguanidas Metformina 1 cp = 500 e 850mg 500 500 a 1000 1700/2550 1 a 2x ao dia após as refeições

CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIÇÃO CLÍNICA ATUAL Manifestações leves Glicemia <200 mg/dl + Sintomas leves ou ausentes Algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 Manifestações Manifestações moderadas severas + Ausência de outras doenças agudas concomitantes Qualquer glicemia entre 200 e 300 mg/dl + Ausência de critérios para manifestação leve ou grave Qualquer glicemia acima de 300 mg/dl = Ou = Perda significante de peso = Ou = Sintomas graves e significantes = Ou = Presença de cetonúria Hospitalização se glicemia >300 mg/dl Nas seguintes condições: Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar = Ou = Doença grave intercorrente ou comorbidade METFORMINA METFOR+SULFONILUREIA INSULINA INSULINA 56

Proposta de novo algoritmo da SBD para o tratamento do diabetes tipo 2 ETAPA 2: ADICIONAR OU MODIFICAR SEGUNDO AGENTE CONFORME NÍVEL DE A1C ( * ) 7-8% 8-10% >10% Sulfoniluréia Sulfoniluréia Insulinoterapia idpp-4 Insulina basal ao Insulina basal + insulina deitar prandial Glitazona idpp-4 Com ou sem: Glinidas (pós-prandial) Glitazona Metformina Exenatida Sulfoniluréia Acarbose (pós-prandial) Exenatida (obesidade) ETAPA 3: ADICIONAR UM TERCEIRO AGENTE ORAL OU INTENSIFICAR O TRATAMENTO INSULÍNICO MONITORAÇÃO E AJUSTES NO TRATAMENTO APÓS 2-3 MESES COM DOSES MÁXIMAS EFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C<7%, GLICEMIA DE JEJUM <130 mg/dl OU GLICEMIA PÓS-PRANDIAL (2 HORAS) <180 mg/dl 57

Eficácia Comparativa e Potencial de Redução de A1C das Diferentes Intervenções Terapêuticas Tabela 6 - Eficácia Comparativa das Intervenções Terapêuticas para a Redução dos Níveis de A1C Redução Estratégia / Fármaco Esperada na A1C (%) Redução do peso e aumento da atividade física 1,0 2,0 Metformina 1,0 2,0 Insulina em terapia adicional 1,5 3,5 Sulfoniluréia 1,0 2,0 Glitazonas 0,5 1,4 Agonistas do GLP1 0,5 1,0 Inibidores da DPP-IV 0,5-0,8 Inibidores da alfa-glicosidase 0,5-0,8 Glinidas 0,5 1,5 Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009. 58

Evolução 3 6 MESES ORIENTAÇÃO DADA NA CONSULTA DE 3 MESES: Reforçada a importância do plano alimentar, redução de peso, exercício e suspensão do fumo. Aumentou-se a dose de Metformina para 2g/dia CONSULTA ATUAL: Paciente em uso de 75mg/dia captopril, metfomina2g/dia Sinvastatina -20mg/dia PA: 140 x 85 mmhg Pulso: 84 bpm PESO 70kG Glicemia capilar pós-prandial : 205mg/dl EXAMES: Glicemia de jejum: 139mg/dl HbA1c: 7.8% LDL COL: 90 mg/dl Creatinina : 0.9 mg/dl

Qual a melhor conduta no momento atual Adicionar Diurético tiazídico e sulfonilureia, mantendo dose de metformina e sinvastatina. Adicionar Betabloqueador mantendo a medicacao em uso Aumentar a dose do Inibidor da enzima conversora da angiotensina e associar sulfunilureia mantendo a Sinvastatina Suspender Sinvastatina,adicionar sulfunilureia e manter Dose de IECA

Diretrizes para o tratamento de Hipertensão no Diabetes Mellitus Tipo 2 Mudanças dos hábitos de vida + iniciar medicação Diuréticos em baixas doses ou inibidores da ECA PA < 130/80 mmhg Resposta inadequada Sem resposta Reforço nas Substituir medicação ou* Substituir medicação mudanças nos hábitos de vida acrescentar 2º agente (um deles deve ser diurético) ou aumentar a dose ou acrescentar 2º agente (um deles deve ser diurético) * Antagonistas de canais de cálcio de longa duração podem ser opção terapêutica nesta fase Acrescentar outro agente Resposta inadequada Afastar HA secundária CONSENSO DA SBD, 2002

Terapia Combinada : Melhora Esperada da A1C Combinação HbA 1c Glicemiajj Sulfonilurea + metformina ~ 1,7% ~ 65 mg/dl Sulfonilurea + troglitazona ~ 0,7-1,8% ~ 50-60 mg/dl Sulfonilurea + acarbose ~ 1,3% ~ 40 mg/dl Repaglinida + metformina ~ 1,4% ~ 40 mg/dl Rosiglitazona + metformina* ~ 1,2 % ~ 48 mg/dl Insulina em aberto em aberto DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes Care. 1998;21:1462-1469; Coniff, et al. Diabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes Care. 1999;22:119-124.

Evolução 4 1 ANO Paciente retorna em uso de metformina na dose de 2g/dia, gliclazida MR 30 mg/dia, hidroclorotiazida 12.5mg, IECA 75mg/dia. Não usou a estatina prescrita Peso: 75,8 kg PA: 130/80 mmhg Glicemia capilar pós-prandial: 208 mg% EXAMES Glicemia de jejum: 156 mg% Pós-prandial: 180 mg% HbA1c: 8.1% Colesterol total: 295 mg% (LDL 174; HDL 28) Triglicérides: 315 mg%

Qual a melhor conduta no momento atual? Aumentar dose sulfoniluréia e voltar a usar estatina. Associar insulina e usar estatina Trocar para outra sulfoniluréia e voltar a estatina Aumentar a dose de metformina e usar estatina

Evolução 4 Consulta de 1 ano Conduta Orientada com dieta pobre em gorduras saturadas, insistindo-se no controle metabólico do diabetes e da pressão arterial, na prática de exercícios físicos e a importância de parar de fumar. Aumentada dose de gliclazida MR para 60mg 1 x dia antes do desjejum + metformina 2g/dia + manter medicação hipolipemiante e antihipertensiva Solicitados exames e retorno em 2 meses.

Dislipidemia e Diabetes Mellitus Tipo 2 Perfil lipídico característico Hipertrigliceridemia HDL baixo LDL normal ou alto Indivíduos diabéticos apresentam mortalidade 2 a 4 vezes maior, para uma mesma concentração de colesterol. Estudos com estatinas mostram redução de mortalidade e eventos coronarianos em diabetes.

Aspectos farmacológicos das estatinas Rosuvastatina Atorvastatina Sinvastatina Fluvastatina Pravastatina Características Farmacocinéticas Diferenciais Redução Metabolismo Meia vida de máx do Via CYP 3A4 eliminação (h) LDL-C 65% Não 20 55% Sim 14 47% Sim 1-2 34% Não 1-2 32% Não 1-2 Metabolização Hepática e renal Hepática Hepática e renal Hepática e renal Hepática e renal Modificado de Stein et al. Current Atherosclerosis Reports Brasil 2001, 1:68-72 2001

Efeitos da terapia nas lipoproteínas Vastatinas Niacina Fibratos LDL (número de partículas) LDL (tamanho) HDL (tamanho) +++ + + + / ++ +++ ++ + / ++ +++ ++ VLDL + / ++ ++ / +++ +++

6 ANOS Evolução 5 Paciente retorna em uso de metformina e sulfoniluréia, em doses máximas e hidroclorotiazida na dose de 12.5mg e captopril 75mg/dia. Uso irregular de estatina EXAME FÍSICO Peso: 82 kg PA: 150 / 95 mmhg Glicemia capilar pós-prandial: 236 mg/d Membros inferiores- sem alteracao NOVOS EXAMES Glicemia: 232 mg/dl HbA1c: 10,5 % Colesterol: 276 mg/dl (LDL: 180) Triglicérides: 313 mg/dl Microalbuminúria: 68 µg/min Creatinina 0.9mg mg/dl Clcr 99mg/dl

Qual a melhor conduta na situação atual? Manter IECA, iniciar hipolipemiante e reforçar dieta Trocar para alfametildopa, reforçar dieta e atividade física Acrescentar um outro hipotensor mantendo IECA e diurético, e associar insulina.tentar novamente uso de hipolipemiante. Trocar antidiabéticos orais para insulina

Dieta e Exercícios Monoterapia Oral Combinação Oral Diabetes Mellitus Tipo 2 Etapas do tratamento Como escalonar essas etapas? Oral + Insulina Insulina

Algoritmo Proposto de Terapia para o Diabetes Tipo 2 Terapia nãofarmacológica inadequada Sintomas severos Hiperglicemia severa Cetose 1 Agente oral 2 Agentes orais 3 Agentes orais Gravidez Adicionar Insulina Oportunamente ao Algoritmo

Uso de insulina no Diabetes Mellitus Tipo 2 QUANDO? Ao diagnóstico Glicemia > 270 mg/dl Emagrecimento Cetonúria/cetonemia Ao longo do tratamento Falência de medicamentos orais Quando as metas nao forem obtidas com os antidiabeticos orais Durante a gravidez Cirurgias e infecções graves

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana Figura 1 Perfis de ação das diferentes insulinas e análogos de insulina SBD 2009 74

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana PERFIS DE AÇÃO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANÁLOGOS DE INSULINA HUMANA Insulinas Humanas Tipo de insulina Início Pico de ação Duração da ação Glulisina Ultra-rápida (Apidra < 5-15 minutos 1 hora 4 horas ) Análogos de Lispro insulina de ação (Humalog < 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas ) ultra-rápida Asparte (NovoRapid 5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas ) Regular Rápida (Novolin R, 30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas Humulin R) NPH Intermediária (Novolin N 2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas Humulin N) 1-2 horas Não tem 24 horas 1-2 horas Não tem 24 horas Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. Longa insulina de longa Glargina Detemir Análogos de duração (Lantus ) (Levemir ) SBD 2009 75

Perfis de Ação das Insulinas Humanas e dos Análogos de Insulina Humana ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA DE AÇÃO ULTRA-RÁPIDA E PROLONGADA Insulina asparte e protaminada (70%) + insulina asparte (30%) NovoMix 70/30 Pré-mistura com 70% de insulina asparte de ação prolongada (até 24 horas) + 30% de insulina asparte ultra-rápida de liberação imediata e de curta duração (4-6 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Insulina neutra protamina lispro (75%) + insulina lispro (25%) Insulina neutra protamina lispro (50%) + insulina lispro (50%) Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Pré-mistura com 75% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 25% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Pré-mistura com 50% de insulina NPL de ação prolongada (até 24 horas) + 50% de insulina PIA de liberação imediata e de curta duração (4-5 horas), para controle da glicemia pós-prandial e interprandial Esta tabela apresenta apenas uma relação parcial das denominações comerciais dos diversos fármacos e não se constitui em recomendação específica para nenhuma marca comercial. SBD 2009 76

Insulinoterapia: 1 dose de Insulina NPH ou Glargina ao deitar + hipoglicemiante oral MANHÃ TARDE NOITE C A J ANTES DORMIR c BT C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

Insulinoterapia: 2 doses de NPH MANHÃ TARDE NOITE Efeito insulina C A J ANTES DORMIR c C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir

MANHÃ TARDE NOITE 2 doses de NPH + Regular ou Ultra-rápidarápida REGULAR REGULAR C A J AD C MANHÃ TARDE NOITE Ultra Rápida Ultra Rápida C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir C A J AD C

2 doses de NPH ou 1 dose de glargina ou detemir + 3 doses de Regular MANHÃ TARDE NOITE AD REGULAR REGULAR REGULAR C A J AD C MANHÃ TARDE NOITE AD REGULAR REGULAR REGULAR C=café A= almoço J= jantar AD= antes de dormir detemir Glargina C A J AD C

A combinação da insulina bifásica e conceito de múltiplas doses Desjejum Almoço Jantar

Como insulinizar o paciente? Acrescentar insulina à noite. Acrescentar insulina regular antes das refeições e NPH ao deitar Insulina NPH, antes do café e antes do jantar Insulina rápida antes do café

Esquemas de insulinização no DM 2 1. ASSOCIAÇÃO COM ANTIDIABÉTICOS ORAIS Iniciar com 10-14 unidades ao deitar. Ajustar 2 unidades a cada 3 dias, conforme a glicemia de jejum. 2. INSULINOTERAPIA Dose: 0,3-0,5 0,5 unidades/kg/dia 2/3 desta dose em insulina NPH pela manhã e 1/3 à noite

A presença de albuminúria nesta paciente é indicativa de: Nefropatia diabética incipiente Dano vascular generalizado Fator de risco cardiovascular independente Que pode ser prevenida e tratada com inibidores da ECA Todas as modalidades acima.

Nefropatia diabética: critérios diagnósticos* normoalbuminúria EUA < 20 µg/min nefropatia incipiente microalbuminúria EUA 20-199 µg/min nefropatia clínica macroalbuminúria EUA > 200 µg/min * Excreção Urinária de Albumina (EUA) em urina de 12 horas.

Complicações crônicas Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia Retinopatia Coronária Polineuropatia simétrica distal Nefropatia Cerebral Focal Periférica Autonômica Determinantes: Pé diabético Duração do diabetes Grau de controle metabólico Susceptibilidade genética Tabagismo Etilismo Hipertensão Arterial

Complicações crônicas QUANDO SE PREOCUPAR DM 1: DM 2: após 5 anos do diagnóstico, anualmente. na puberdade. ao diagnóstico e anualmente. AMBOS OS TIPOS - ATENÇÃO ESPECIAL Longa duração Mal controlados Hipertensos Fumantes, alcoólatras Diabética gestante - principalmente com a retinopatia.

Prevenção e rastreamento das complicações ANUALMENTE Neuropatia Periférica: Exame neurológico (monofilamento) Nefropatia: Microalbuminúria (24H ou amostra isolada) Exame comum de urina Creatinina- clearence Retinopatia: Fundo de olho com pupila dilatada Mapeamento de retina (oftalmo) Cardiopatia e Clasiificacao de Risco CV ( anamnese + exs) ECG e ou teste de esforço A CADA 3 MESES Pé diabético: Exame do Pémonofilamento Hipertensão Arterial: Pressão Arterial Controle metabólico: Glicohemoglobina(HbA1c) Colesterol, HDL, LDL Triglicérides, Ácido úrico Obesidade: Peso, Altura, IMC Circunferência Abdominal

Evolução 6 7 ANOS Queixa de astenia, dores em queimação em MMII. EM USO DE: Insulina NPH ao deitar + sulfoniluréia, metformina; diurético, apressolina e inibidor da ECA. Vem mantendo regularmente o uso da estatina 40 mg/dia. AO EXAME: Peso: 75 kg PA: 130 / 85 mmhg Glicemia capilar: 98mg/dl. EXAME DOS PÉS: Pele seca descamativa, fissura no calcâneo, Pulsos palpáveis sem edema bilateral. Diminuição da sensibilidade vibratória e dolorosa.

Evolução 6 7 ANOS EXAMES ATUAIS: Glicemia de jejum: 110 mg/dl HbA1c: 7.1% Colesterol total: 180 mg/dl (HDL 28, LDL: 95 mg/dl) Triglicérides: 130 mg/dl Ex. urina: proteinúria -, leucocitúria Creatinina: 1.2 mg/dl ECG: alterações difusas da repolarização e sobrecarga de VE Fundo de olho: presença de microaneurismas Microalbuminuria 120mg/24hs

Evolução 7 CONDUTA INSTITUÍDA Foi feito o diagnóstico de retinopatia incipiente + pé em risco e não houve progressão para a nefropatia clinica. Foi mantido a monoterapia com insulina no esquema basal, além dos hipoglicemintes orais, hipotensores e Hipolipemiantes. Permaneceu em acompanhamento no sistema primário fez apenas uma consulta com o endocrinologista, cardiologista e equipe de pé de risco (enfermeira), mas retornou para acompanhamento na atenção primária

Intervenção Múltipla em DM2 Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares 160 pacs. (80 em cada grupo) Idade média: 55 anos 7,8 anos de seguimento Endpoint primário composto: Morte por DCV, IAM não fatal, CABG, Intervenção coronária percutânea, AVC não fatal, DVP. 80 p<0,001 p=-0,21 Pacientes (%) 70 60 50 40 30 p=0,06 p=0,19 p=0,001 20 10 0 Hemoglobina Glicosilada <6,5% Colesterol <175mg/dL Intensiva Triglicérides <150mg/dL Terapia PAS <130 mmhg Convencional PAD <80 mmhg Gæde P et al. NEJM 348:383-393, 2003

Intervenção Múltipla em DM2 Impacto nas Doenças Macro e Microvasculares Primary composite end point (%) N o de risco 60 p=0,007 50 40 30 20 10 Terapia convencional Terapia intensiva 0 0 12 24 36 48 60 72 84 Meses de acompanhamento Ter. Conv. Ter. 80 72 70 63 59 50 44 41 Intens. 80 78 74 71 66 63 61 59 Variável Nefropatia Retinopatia Neuropatia autônoma Neuropatia periférica Risco relativo (IC 95%) 0,39 (0,17-0,87) 0,42 (0,21-0,86) 0,37 (0,18-0,79) 1,09 (0,54-2,22) p 0,003 0,02 0,002 0,66 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Ter. Intens. Ter. Convenc.

Incidência cumulativa de qualquer evento cardiovascular (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 STENO-2 : intervencao multipla impacto a longo prazo Desfecho cardiovascular composto p < 0,001 Tratamento convencional 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anos de acompanhamento Tratamento intensivo N em risco Intensivo 80 72 65 61 56 50 47 31 Convencional 80 70 60 46 38 29 25 14 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

80 STENO 2: Risco de morte por qualquer causa Incidência cumulativa de morte (%) 70 60 50 40 30 20 10 p = 0,02 Tratamento convencional Tratamento intensivo 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anos de acompanhamento N em risco Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39 Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30 Gaede P, et al. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91.

UKPDS Controle glicêmico: Efeitos do tratamento intensivo x convencional resultados em 1997 10 anos após o termino do estudo Efeito da intervencao adequada precoce P= 0,029 0,040 0,01 0,001 0,052 0,014 0,44 0,007 0 10 12% 9% 25% 24% 16% 15% 6% 13% 20 40 30 Qualquer desfecho relacionado ao diabetes Complicações micro-vasculares Infarto do miocárdio Mortalidade por todas as causas UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-53. RESULTADOS FINAIS 1997 Holman RR, et al. NEJM.2008;359: 1577-89 RESULTADOS FINAIS 2007

ESTUDOS DE PREVENÇÃO DO DM TIPO 2 EM INDIVÍDUOS COM TOLERÂNCIA A GLICOSE DIMINUÍDA E DIABETES MELITO GESTACIONAL Estudos Estratégia Pacientes (n) Homeostase da glicose Idade (anos) IMC Kg/m 2 Da Qing Study (16) dieta/exercício 577 TGD 45 26 42 Diabetes Prevention Study (17) Diabetes Prevention Program (18) RRR dieta/exercício 522 TGD 55 31 58 dieta/exercício/ metformina 3234 TGD TGD 51 34 STOP-NIDDM trial (19) acarbose 1429 TGD 55 31 25 Xendos Study (20) orlistat 662 TGD 43 37 37 TRIPOD Study (21) troglitazona 236 DMG 35 30 56 % 58 31 IMC = índice de massa corporal; RRR = redução relativa de risco; TGD = tolerância a glicose diminuída; DMG = diabetes melito gestacional

Os 7 comportamentos do autocuidado 1. Comendo saudavelmente 2. Fazendo Atividad Física 3. Vigiando as taxas 4. Tomando os medicamentos 5. Encontrando soluções 6. Reduzindo os riscos 7. Adaptando-se saudavelmente AADE7 -Association of Diabetes Educators The Diabetes EDUCATOR 34, ( 3), 2008

RESUMO : 1-Prevenção em diabetes a partir dos FR EDUCAÇÃO da população 2-Diagnóstico PRECOCE de diabetes EDUCAÇÃO da população, profissional, gestores 3-Tratamento PRECOCE adequado (intensivo) terapêutica Educação profissional aderência participação - EDUCAÇÃO do paciente acesso serviço EDUCAÇÃO do gestor 4-Rastreamento PRECOCE de complicações tratamento adequado e EDUCAÇÃO

CONCLUSÃO A terapêutica em diabetes deve objetivar : Todos os fatores de risco glicemia, PA, lipídes, peso, sedentarismo, fumo, stress. Metas que devem ser individualizadas e escalonadas para se obter uma maior aderência do paciente: - em geral HbA1c < 7 %, PA < 130 /80 - para alguns HbA1c< 6.5% Ser a mais precoce e adequada (intensiva) possível mas, não perdendo a Qualidade de vida!

Realização MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE ATENÇÃO BÁSICA COORDENAÇÃO NACIONAL DE HIPERTENSÃO E DIABETES Apoio