Prevenção de Eventos Cardiovasculares em Pacientes com Pré-Hipertensão PREVER 1 Número do Centro l l ID do Participante Data do Atendimento / / 201l l Iniciais do Participante l ARROLAMENTO AMOSTRAS BIOLÓGICAS Colar Etiqueta Laboratório Balagué A coleta de sangue foi realizada? o Sim o Não SE NÃO, AGENDAR NOVA DATA DE COLETA A coleta de urina foi realizada? o Sim o Não SE NÃO, AGENDAR NOVA DATA DE COLETA REGISTRO DE ELETROCARDIOGRAMA (VER INSTRUÇÃO ESPECÍFICA) Realizado ECG o Sim o Não AGENDAR PARA PRÓXIMA CONSULTA ECG com qualidade adequada? o Sim o Não REPETIR ECG ECG enviado à central? o Sim o Não ATIVIDADE FÍSICA Agora, eu vou fazer perguntas relacionadas ao tempo que você gasta fazendo atividade física. Nós queremos saber sobre os últimos 7 dias. As perguntas incluem as atividades que você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como parte das suas atividades em casa ou no jardim. SUAS RESPOSTAS SÃO MUITO IMPORTANTES. POR FAVOR, RESPONDA AS PERGUNTAS MESMO QUE VOCÊ NÃO SE CONSIDERE ATIVO. Pense nas atividades físicas vigorosas que você fez nos últimos 7 dias. Chamamos de atividades físicas VIGOROSAS aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte do que o normal, deixando a camiseta encharcada. Página 1 de 6
Nos últimos 7 dias, você fez atividades VIGOROSAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo carregar pesos pesados, correr, jogar futebol, basquete, pedalar rápido na bicicleta, nadar rápido, fazer ginástica aeróbica, fazer serviços domésticos pesados em casa, no quintal, no jardim, ou qualquer atividade que aumente MUITO sua respiração ou batimentos do coração. l l dias por semana o Nenhum Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades POR DIA? horas minutos Pense nas atividades físicas moderadas que você fez nos últimos 7 dias. Chamamos de atividades físicas MODERADAS aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem você respirar UM POUCO mais forte do que o normal, deixando a camiseta úmida. Nos últimos 7 dias, em quantos dias você fez atividades MODERADAS por pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, como compras, criança pequena, serviços domésticos como varrer a casa ou o quintal, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar MODERADAMENTE sua respiração ou batimentos do coração. Não inclua caminhar. l l dias por semana o Nenhum Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10 minutos contínuos, quanto tempo NO TOTAL você gastou fazendo essas atividades POR DIA? horas minutos Pense no tempo que você caminhou para ir a qualquer lugar nos últimos 7 dias Nos últimos 7 dias, em quantos dias você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos, em casa, no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, no lazer, por prazer ou como forma de exercício? l l dias por semana o Nenhum Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto tempo no total você gastou caminhando POR DIA? horas minutos TABAGISMO Você já fumou 100 cigarros ou mais na vida? o Sim o Não o Não lembra quantos Você continua fumando? o Sim o Não, parei o Nunca fumou (VÁ PARA ALIMENTAÇÃO) Quantos cigarros fuma(va) por dia? I I I I cigarros Página 2 de 6
ALIMENTAÇÃO Agora eu vou lhe perguntar sobre o que você comeu na última semana, incluindo sábado e domingo. Eu vou citar alguns alimentos e gostaria de saber se você comeu. Isso não significa que você deveria ter comido esses alimentos. Eu gostaria que você respondesse somente sobre aqueles que você comeu. Pensando na última semana, incluindo sábado e domingo, com que freqüência você comeu ou tomou: Laticínios GRUPO ALIMENTAR Em quantos dias Em cada dia, quantas vezes Leite Integral ou Semi-Desnatado líquido ou em pó Leite Desnatado líquido ou em pó Iogurte Integral Iogurte Desnatado / Light Queijo / Requeijão / Nata / Coalho [NORMAL] Queijo / Requeijão / Nata / Coalho [DESNATADO/LIGHT] Pães brancos / Cucas / Pães doces Pão Integral Biscoito ou Bolacha / Cereal tipo sucrilhos Cereais Tubérculos, frutas e hortaliças Feijão e nozes Biscoito ou Bolacha Integral / Granola / Farelo soja, trigo Macarrão com ou sem molho / Lasanha / Ravióli / Nhoque / Panqueca / Tortéi Batata / aipim-macaxeira-mandioca / mandioquinha / inhame / cará / ariá [NÃO FRITO] Arroz Branco Arroz Integral Suco de frutas natural Frutas Verduras Legumes Feijão Lentilha / grão-de-bico / soja / ervilha / fava / sorgo / alfarroba Amendoim / amêndoas / nozes / castanhas Embutidos [presunto / apresuntado / mortadela / salsicha / lingüiça / salsichão/ salame / morcela / copa / patê] Peixe, camarão, frutos do mar Carne de gado [bife com molho / frita / com gordura visível / churrasco] Carnes Carne de gado [bife / cozida / assada / grelhada / acebolada] Carne de frango [bife com molho / frita / com pele] Carne de frango [cozida / grelhada / sem pele] Outras carnes [miúdos / dobradinha / porco / ovelha-carneiro / cabrito] Página 3 de 6
Óleos e gorduras GRUPO ALIMENTAR Alimentos fritos [bolinho / pastel / polenta / aipim-macaxeira-mandioca / banana / legumes / ovo / batata / acarajé] Em quantos dias Em cada dia, quantas vezes Óleo e gordura vegetal [óleo de cozinha, oliva, margarina sem sal] Banha / manteiga / bacon / torresmo / margarina com sal Fast-food e alimentos Industrializados Cafés e doces Alimentos em conserva [pepino / champignon / palmito / repolho / cebola / ovo / atum / sardinha] Salgadinho / maionese / catchup / mostarda / sopa industrializada / tempero pronto Refrigerantes normais / água tônica / chá em lata / água de coco artificial / suco artificial Refrigerantes light / água tônica light / chá em lata light / suco artificial light X-burguer / alimentos do tipo Mc Donald / pizza Salgadinhos assados [tortas salgadas / empada / croissant / tapioca com recheio salgado / pão de queijo] Café Açúcar / achocolatados em pó Doces [sobremesa, geléia, doces de festa, bala, chocolate, bolo, torta, fubá, tapioca com recheio doce] BEBIDAS ALCOÓLICAS Você toma ou tomava bebidas alcoólicas? o Sim o Tomava, mas parei de beber o Nunca tomei VÁ PARA ANTROPOMETRIA Há quanto tempo você parou de beber? anos ou meses (00=não parou) Nos últimos 30 dias, incluindo sábado e domingo, com que freqüência e que quantidade de bebidas alcoólicas você tomou? Código 1 2 3 4 5 6 Dose Cálice de Copo comum, Lata/garrafa ½ Garrafa 1 Garrafa Aperitivo cálice de vinho peq./copo tulipa Volume 50 ml 100 ml 150 ml - - - Tipo de bebida Quantos dias tomou? Quantidade Código da unidade Cerveja l l Vinho l l Espumante l l Cachaça, whisky, vodka, tequila, rum l l Outro: l l Outro: l l Página 4 de 6
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO Circunferência (cm) Manguito Bolsa de borracha (largura/comprimento, cm) 22-31 Adulto 13 / 23 32-42 Obeso 15 / 30 Medida 1, l l cm Medida 2, l l cm Circunferência média do braço, l l cm (CALCULAR) MEDIDAS DA PRESSÃO ARTERIAL Pressão arterial sistólica 1 Pressão arterial diastólica 1 l mmhg l mmhg Freqüência Cardíaca 1 l bpm Pressão arterial sistólica 2 Pressão arterial diastólica 2 l mmhg l mmhg Freqüência Cardíaca 2 l bpm Média de 2 medidas de pressão arterial sistólica l mmhg Média de 2 medidas de pressão arterial diastólica l mmhg ANTROPOMETRIA Peso 1 l, l l kg Peso 2 l, l l kg Média l, l l kg Altura 1 l, l l cm Altura 2 l, l l cm Média l, l l cm Pescoço 1, l l cm Pescoço 2, l l cm Cintura 1 l, l l cm Cintura 2 l, l l cm Quadril 1 l, l l cm Quadril 2 l, l l cm Índice de Massa Corporal, l l kg/m 2 CÁLCULO DO IMC: MÉDIA DO PESO/(MÉDIA DA ALTURA) 2 Página 5 de 6
MARCAÇÃO DE CONSULTA EM 15 DIAS Data da próxima consulta Horário da próxima consulta / / 201 l l : horas Nome do responsável pelo atendimento Assinatura e Carimbo: Página 6 de 6