Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 38 PROBLEMATIZANDO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE RESSUCITAÇÃO CARDIOPULMONAR EM UNIDADE DE HEMODIÁLISE: DESAFIO PARA O ENFERMEIRO EDUCADOR PROBLEMATIZATION THE ASSISTANCE OF NURSING DURING RESUSCITATION CARDIOPULMONARY IN UNIT OF HEMODIALYSIS: CHALLENGE FOR THE EDUCATING NURSE BORGES, Bertha Lúcia Costa 1 ; MACHADO, Alessandra Aparecida Vieira 2 Resumo Inúmeros estudos demonstram a necessidade da qualidade na assistência de enfermagem prestada ao paciente frente a uma situação de emergência. Não diferente disto, a evolução do conceito ensino e o enfoque educacional modificam-se, com a preocupação em formar o aluno não como mero receptor de informações mas como indivíduo, cidadão inserido na sociedade, sujeito do processo ensino-aprendizagem com participação ativa e real, exercitando uma postura crítica e buscando soluções. Objetivou-se com este trabalho demonstrar a necessidade de técnicas pedagógicas inovadoras no treinamento da equipe de enfermagem, utilizando-se a Teoria da Problematização, a fim de aplicar treinamento em ressuscitação cardiopulmonar em unidade de hemodiálise, no Hospital Evangélico, na cidade de Dourados-MS. Palavra Chave: Saúde, Enfermagem, educação, técnicas e qualidade. Abstract Countless studies demonstrate the need of the quality in the nursing attendance rendered to the patient front to an emergency situation. Not different from this, the evolution of the concept teaching and the educational focus they modify, with the concern in forming the student - I don't eat jewfish receiver of information - but as individual, citizen inserted in the society, subject of the process teaching-learning with participation activates and real, exercising a critical posture and looking for solutions. It was objectified with this work to demonstrate the need of innovative pedagogic techniques in the training of the nursing team, being used the Problem Solving Theory, in order to apply training in cardiopulmonary resuscitation in unit of hemodialysis, in the Evangelical Hospital, in the city of Dourados-MS. Key word: Health, Nursing, education, techniques and quality. 1 Profª. Mestranda em Ciências da saúde pela Universidade de Brasília. Professora da disciplina de Enfermagem em Clínica Médica no centro Universitário da Grande Dourados UNIGRAN/MS. E mail: borges.bertha@gmail.com. 2 Enfermeira formada pela Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul.
Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 39 Introdução A parada cardíaca e parada respiratória consiste na interrupção de um batimento cardíaco funcional e interrupção da respiração, respectivamente (CHANDRA et. al., 2004). A partir da década de 50 houve um grande crescimento da abordagem terapêutica de pacientes graves (KNOBEL, 2001). A ressuscitação apresenta um desafio único para a investigação e a avaliação. Uma parada cardíorrespiratória é definida, como parada da atividade mecânica cardíaca, confirmada pela ausência de pulso detectável, inconsciência e apnéia (ou respirações agônicas) (TIMERMAN, 2001). A assistência respiratória remonta ao período entre 1760 e 1780, com a descoberta do oxigênio e do dióxido de carbono e de seus papéis fisiológicos. A intubação orotraqueal foi introduzida por Macewen (1879 apud KNOBEL, 2001) relatando sua utilização bem sucedida em pacientes que precisavam ser operados das vias aéreas. Em 1926 a insuficiência respiratória foi reconhecida como causadora de morte na poliomielite o que colaborou com o desenvolvimento e utilização do primeiro ventilador volumétrico e aumentou a sobrevida. Os equipamentos Benetti e Bird tornaram-se os mais populares ventiladores a pressão, sendo muito utilizados nos anos 60 e no início da década de 70. Atualmente dispõe-se de ventiladores computadorizados e altamente sofisticados que proporcionam uma série de modalidades de assistência respiratória. A introdução dos monitores de ritmo cardíaco na década de 60 proporcionou a detecção precoce e o tratamento de arritmias cardíacas, sendo que nos dias atuais existem diversos tipos de monitores cardíacos sofisticados, equipamentos de telemetria, eletrocardiograma, facilitando a abordagem do paciente grave. Zoll et. al. (1956 apud KNOBEL, 2001) demonstraram que um choque elétrico aplicado sobre a parede torácica poderia interromper uma fibrilação ventricular, revertendo essa arritmia grave. Safar et. al. (1960 apud KNOBEL, 2001) desenvolveram no John Hopkins Hospital, a técnica de massagem cardíaca externa e de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Por outro lado, Kouwenhovenet et. al. (1960 apud KNOBEL, 2001) verificaram que compressões torácicas produziam significante pulso arterial, e ficou então estabelecido os passos críticos da manobra de RCP: compressões torácicas e ventilação boca a boca. King et. al. (1960 apud KNOBEL, 2001) observam que, embora 82% das paradas cardiorrespiratórias tenham sido atendidas nos primeiros 3 minutos, as restantes 18% foram atrasadas por desfibriladores quebrados e ausência de laringoscópios ou tubos endotraqueais. Hoje, para o sucesso do atendimento de uma vítima de parada cardiorrespiratória, são necessárias ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação precoces. Isso depende, em parte, da disponibilidade e funcionalidade do equipamento de reanimação que deve estar pronto para uso imediato (TIMERMAN, 2001). O sucesso no atendimento de uma parada cardiorrespiratória (PCR) depende ainda do treinamento da equipe, o que pode ser feito através de recursos de suporte básico e avançado de vida. A Enfermagem depara-se atualmente com exigências impostas pela tecnologia e realizadas pelos usuários dos serviços de saúde, na busca de atendimentos qualificados. Qualificação essa iniciada na escola, continuada no trabalho aos clientes, exigida e prestada, sem isenção em nenhum momento nas suas parcelas de responsabilidade. Decorre, então, a necessidade permanente de aprimoramento e constante atualização dos seus conhecimentos (TOBASE; TAKAHASHI, 2003). Tendo a educação como desafio, enfermeiros-docentes, comprometidos com a educação profissional, devem preocuparse, não somente em possibilitar o conhecimento teórico-prático e satisfazer as exigências do mercado de trabalho, mas sim
Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 40 formar profissionais criativos, críticos, com uma visão ampla do social e inseridos a realidade em que se encontram. O conceito de ensino não é estanque, uma vez que acompanha os avanços da atualidade, as mudanças na concepção da realidade e conseqüentemente variam em sua forma e modelo educativo, sendo estabelecidas diretrizes da educação de acordo com os valores de cada povo e cada época (TOBASE; TAKAHASHI, 2003). Com essa visão, decidimos realizar um trabalho de treinamento em Recuperação Cárdio-Pulmonar à equipe de enfermagem da Unidade de Hemodiálise do Hospital Evangélico de Dourados-MS, pois as sessões de hemodiálise podem ser acompanhadas de diversos tipos de intercorrências clínicas (RIELLA, 2003), usando a técnica de problematização, um método pedagógico inovador, que permite estabelecer a comunicação educativa eficaz e com isso inserir o educando num contexto mais amplo, não limitado à sala de aula. Atualmente o setor de Hemodiálise conta com 148 pacientes em tratamento hemodialítico, 15 funcionários da equipe de enfermagem e 3 médicos nefrologistas; possui desfibrilador com eletrocardiograma, torpedo de oxigênio e carro de emergência com medicações e materiais necessários ao atendimento (ambú, cânulas de diferentes tamanhos, laringoscópios com diferentes lâminas, guias e máscaras), porém não existe internamente um código de atendimento de emergência; em 2003 foram atendidos 10 casos considerados emergências, destes, 08 sobreviveram, sendo o atendimento imediato (oxigenação e compressão torácica) realizado no setor e pós-estabilizados encaminhados à Unidade de terapia intensiva do Hospital Evangélico, os 02 restantes foram a óbito ainda no setor de hemodiálise. Considerando a necessidade de padronização no atendimento das Paradas Cardiorrespiratórias, de forma a minimizar a demora no atendimento e resultantes perdas de vidas humanas, foi realizado este trabalho. À medida que o professor promove uma constante associação de sua práxis à realidade atual, aliando aspectos sóciopolítico-econômicos, esse profissional de Enfermagem desenvolve a capacidade questionadora e de propor novas soluções (PILETTI, 2001). Material e Método Grupo de estudo O grupo de estudo foi composto de 15 funcionários da equipe de enfermagem da unidade de hemodiálise do Hospital Evangélico de Dourados MS, no ano de 2004. Material utilizado A metodologia proposta para utilização foi a Metodologia Problematizadora, foram utilizados como recursos audiovisuais recortes de textos, figuras de jornais, revistas e anais de congressos e boneco. Foi utilizado como referência o Método do Arco, de Charles Maguerez, do qual conhecemos o esquema apresentado por Bordenave e Pereira (1995). Resultados e Discussões Iniciamos expondo aos funcionários os conteúdos e os objetivos do trabalho; tivemos como objetivo, levar os funcionários (alunos) a problematizarem situações, estimulando-os a correlacionarem seus conhecimentos e vivências com situações apresentadas. As atividades foram desenvolvidas na seguinte seqüência: 1ª Etapa: Apresentação de fita/vhs com cenas de diferentes acontecimentos, em diferentes locais e épocas que abordam Paradas Cárdiorrespiratórias e manobras de Ressuscitação Cárdio-Pulmonar executadas; foram abordados assuntos e imagens
Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 41 recentes: caso jogador Serginho. Os alunos observam a realidade concreta, a partir de um tema de estudo, redigem o problema que será a referência para todas as outras etapas do estudo, tal observação permitirá aos alunos identificar dificuldades, carências, discrepâncias, de várias ordens, que serão transformadas em problemas, ou seja, serão problematizadas (BERBEL, 1998). Figura 1: Método de Arco Teorização Ponto Chave Hipótese de Solução Observação da Realidade Realidade Aplicação na Realidade Prática 2ª Etapa: Incitamos a livre divisão, em dois grupos, A e B, para facilitar e estimular a discussão entre eles e compartilhar as opiniões individuais; solicitamos que cada grupo explicitasse os conceitos a partir da seguinte questão: Por quê esses tipos de cenas ocorrem? Por quê dos fatos observados? Para vocês por quê essas situações problemas existem? Os alunos, individualmente, são levados à refletir sobre as possíveis causas, do que foi observado, o Ponto Chave, neste momento passam a perceber que os problemas são multideterminados, para tanto necessitam de um estudo mais atento, em busca de soluções. A partir dessa análise reflexiva, os alunos são estimulados a uma nova síntese: a da elaboração dos pontos essenciais que deverão ser estudados sobre o problema, para compreendê-lo mais profundamente e encontrar formas de interferir na realidade para solucioná-lo ou desencadear passos nessa direção (BERBEL, 1998). 3ª Etapa: Teorização: etapa do estudo, da investigação, apresentação da teoria. Foram realizadas explanações do assunto (palestras) por um médico socorrista e uma enfermeira, ambos baseados no manual do Suporte Básico de Vida (CHANDRA, et. al., 2004), e na Lei do Exercício Profissional, Lei 7.498,de 25 de junho de 1986, respectivamente. Incentivamos os alunos a lerem revistas, resumo de congressos, livros e apostilas atualizadas. Os alunos se organizam tecnicamente para buscar as informações que necessitam sobre o problema, onde quer que elas se encontrem, dentro de cada ponto-chave já definido; as informações obtidas são tratadas, analisadas e avaliadas quanto as suas contribuições para resolver o problema, tudo é registrado, possibilitando algumas conclusões, que permitirão o desenvolvimento da etapa seguinte (BERBEL, 1998). 4ª Etapa: Solicitamos aos grupos que realizassem apresentação das discussões e comparação com a teoria trazida pelo docente, listando suas colocações, a seguir transcritas:
Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 42 Despreparo da equipe, principalmente o médico 46,66% (07 emitiram a mesma opinião); Técnicas erradas das manobras de R.C. P 100% (todos emitiram esta opinião) Demora no atendimento 26,66% (04 emitiram a mesma opinião) Falta de material organizado para urgência 59,94% (09 emitiram a mesma opinião) Despreparo psicológico (nervoso, agitação e desespero) da equipe de atendimento 100% (todos emitiram a mesma opinião) Falta de treinamento contínuo 79,92% (12 emitiram a mesma opinião) Necessidade de um código de atendimento (sincronia) para a equipe 66,66% (10 emitiram a mesma opinião). Induzimos que chegassem a um consenso. Apresentação da síntese dos grupos: Grupo A: Despreparo da equipe e necessidade de treinamento contínuo. Grupo B: Demora no atendimento das urgências, falta de materiais organizados e despreparo psicológico da equipe. Hipóteses de soluções apresentadas: Grupo A e B: Treinamento contínuo, com protocolo de atendimento de urgência pela equipe (médica e de enfermagem), designando funções a cada membro desta equipe (oxigenação, compressão torácica, medicação e operação da aparelhagem), porém com rodízio, para que todos dominem o atendimento por completo. 5ª Etapa: Para o desenvolvimento dessa etapa foi solicitado aos funcionários (alunos) a encenação de uma Parada Cardiorrespiratória e a aplicação de manobras de R.C.P em boneco, utilizando os conhecimentos adquiridos anteriormente e o material disponível na unidade. Na encenação, os funcionários puderam detectar falhas na prática da técnica, aprimorar a habilidade manual, traçar experiências, ampliar a visão da importância do material ser mantido organizado e conduzido adequadamente para o atendimento, podendo aperfeiçoar, bem como, aplicar a hipótese de solução levantada pelos grupos (A e B) de designar funções aos membros da equipe. De acordo com que preceitua Berbel, 1998: Nesta metodologia, as hipóteses são construídas após o estudo, como fruto da compreensão profunda que se obteve sobre o problema, investigando-o de todos os ângulos possíveis Os alunos praticam e fixam as soluções que o grupo encontrou e elegem as mais viáveis e aplicáveis. A prática desta etapa implica num compromisso dos alunos com o seu meio, do meio observam os problemas e para o meio levarão uma resposta de seus estudos, visando transformá-lo em algum grau. Completa-se assim o Arco de Maguerez, com o sentido especial de levar os alunos a exercitarem a cadeia dialética de ação reflexão ação, ou dito de outra maneira, a relação prática teoria prática, tendo como ponto de partida e de chegada o processo de ensino e aprendizagem, a realidade social. Em síntese, a Metodologia da Problematização tem uma orientação geral como todo método, caminhando por etapas distintas e encadeadas a partir de um problema detectado na realidade. Constituise uma verdadeira metodologia, entendida como um conjunto de métodos, técnicas, procedimentos ou atividades intencionalmente selecionadas e organizadas em cada etapa, de acordo com a natureza do problema em estudo e as condições gerais dos participantes (BERBEL, 1998). Conclusão Sempre que tratamos de Educação em Saúde, necessariamente estamos falando dos sujeitos que dela participam (PILÓN, 1998). Com a promulgação da Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional, houve a reestruturação de currículos e conseqüentes mudanças de grande impacto na formação de Auxiliares e Técnicos de
Interbio v.1 n.2 2007 - ISSN 1981-3775 43 Enfermagem; do professor cobra-se refletir posturas e atitudes e reavaliar de forma geral, como tem conduzido e desenvolvido seu trabalho. Ao aluno cabe a responsabilidade dos atos cometidos, sua função na sociedade e importância na saúde da comunidade em que está inserido. À escola reporta-se o compromisso com os métodos de ensino, sistemas de avaliação, conteúdos programáticos e objetivos visando o futuro profissional formado. O Brasil que hoje nos é apresentado nos desafia a ser alguém que precisa resolver suas próprias limitações. Os profissionais têm à frente de seus olhos os movimentos sociais e ao mesmo tempo uma formação tradicional e tecnicista, este precisa ir onde está o brasileiro e interagindo ensinar-lhe, não o que pensa ser necessário ou o que sabe, mas tentar descobrir primeiramente o que para tal é essencial conhecer. Problematizar situações de ensinoaprendizagem é trazer o aluno para vivenciar suas ações diárias se tornando sujeito participativo, digno, ético, embasado cientificamente e seguro para exercer a profissão, pronto para participar da construção de uma sociedade mais igualitária e solidária. Para tal é necessário que o professor deixe de ser um transmissor de técnicas, somente, e passe a ser um facilitador, direcionador na construção de conhecimentos, contemplando além da formação técnica, a formação voltada para a compreensão da realidade em que o aluno está inserido; nesta visão torna-se essencial à qualificação profissional, a necessidade contínua de aperfeiçoamento. Este trabalho foi de grande valia para esta unidade, pois a enfermeira responsável pela equipe conseguiu estabelecer com os funcionários uma escala mensal para atendimento em R.C.P., assim todos os funcionários realizam suas funções prédeterminadas, através de rotatividade, além do aperfeiçoamento anual, oferecido pelo estabelecimento hospitalar. O uso da própria unidade e dos materiais de uso diário para o treinamento foi de suma importância, pois os funcionários conseguiram detectar falta de material utilizado para a urgência e falhas de manutenção preventiva de equipamentos. Portanto, é possível concluir que, a Teoria Problematizadora proporcionou a este grupo uma visão ampla da realidade, levando-o a detectar falhas e propor soluções, melhorando então, a qualidade do atendimento prestado ao usuário do sistema de saúde. Referências Bibliográficas BERBEL, N.A.N. A problematização e a aprendizagem baseada em problemas: diferentes termos ou diferentes caminhos? Revista Interface_Comunicação, Saúde, Educação. v. 3, n.2, 1998 BORDENAVE, J.D.; PEREIRA, A.M. Estratégias de ensino-aprendizagem. 15. ed. Petrópolis, Vozes, 1995. CHANDRA, N.C., et al. Suporte básico de vida para profissionais de saúde. Fundação InterAmericana do Coração, São Paulo: AHA, 2004. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 2. ed., São Paulo: Atheneu, 2001. PILETTI, C. Didática Geral. 23. ed. São Paulo: Ática, 2001. PILON, A.F. Muito além da problematização: visão conceitual e proposta metodológica. Revista Brasileira de Saúde, 1 (3/4) jul. & out. 1998. RIELLA, M.C. Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. TIMERMAN, S. Abc da Ressuscitação: Rcp-abc: Adulto e Pediátrico. São Paulo: Atheneu, 2001. TOBASE, L.; TAKAHASHI, R.T. Ensino de enfermagem em nível médio: utilização de estratégia facilitadora com material reciclável. Revista Esc Enferm USP, 2004; 38 (2): 175-80.