Módulo I Dom Alberto Gonçalves, 66 Mercês Curitiba Paraná CEP: 80.510-340. Curso de Capacitação Programa RAFCAL 1 Rua:
Programa RAFCAL Reeducação Afeto Cognitiva do Comportamento Alimentar Prezadas (os) Colegas, Sejam bem vindos (as) ao Curso de Capacitação no Programa RAFCAL. O objetivo dessa apostila é ser um guia para seu estudo e aprofundamento dos temas abordados no Curso. Os assuntos estão distribuídos em 07 módulos conforme o programa. Assim você poderá acompanhar os assuntos explanados nos slides em aula. O programa está distribuído de forma que os psicólogos tenham alguns módulos exclusivos. Nesses, trabalharemos questões que já são de domínio do nutricionista, como conceito e classificação da obesidade por exemplo. Temas que são de conhecimento superficial para os psicólogos que são iniciantes no assunto. Outros temas como o manejo do RAFCAL na psicoterapia serão destinados a esse público visto que a psicoterapia é uma ferramenta de trabalho do psicólogo. Os demais módulos serão compartilhados entre psicólogos e nutricionistas. Os temas abordados nessas ocasiões serão desenvolvidos de forma que demonstrem os papeis e funções conjuntas desses profissionais na experiência com o RAFCAL. Contém também sugestões bibliográficas para um estudo mais profundo dos temas propostos no curso. E sugestão de Filmes em que podem observar as conexões do comportamento alimentar com os estados emocionais e a postura mediadora dos atores. Na conclusão do Curso, você receberá o Certificado de Afiliação que autoriza você a divulgar e utilizar o RAFCAL (Programa registrado), e também um CD com uma seleção de materiais cuidadosamente organizados para complementar sua ação terapêutica. Estamos felizes com sua escolha pelo Curso. Desejamos iniciar aqui uma parceria duradoura. Um abraço, 2 Psicóloga Clínica CRP 08/07401
Introdução Já nas primeiras horas de vida o mundo entra ela boca. Junto com o leite, o bebê recebe o calor, o toque e o cheiro de quem o alimenta. Sente, ainda que de forma sutil, a presença ou a falta do afeto. E, depois das primeiras amadas, a fome jamais será apenas de alimento. Ao longo da existência, as relações continuam permeadas pelos significados simbólicos que a comida assume na vida de cada um, seja na recusa da anoréxica, na voracidade da bulímica ou na relação de amor e ódio dos obesos com os alimentos. Profissionais da área da saúde sabem hoje que a obesidade ou os chamados transtornos alimentares, bulimia e anorexia, não são quadros estanques, estudados isoladamente. Há o consenso de que a relação com a comida não pode ser considerada mera causa de problemas de saúde, mas um sintoma capaz de revelar formas de interação da pessoa consigo e com o mundo. (Viver Mente e Cérebro Setembro de 2005). 3 Rua: Dom Alberto Gonçalves, 66 Mercês Curitiba Paraná CEP: 80.510-340.
O Contexto Obesidade no Brasil. Brasil Compreendendo a Obesidade (Psicólogos) Num universo de 95,5 milhões de pessoas de 20 anos ou mais de idade há 3,8 milhões de pessoas (4,0%) com déficit de peso e 38,8 milhões (40,6%) com excesso de peso, das quais 10,5 milhões são consideradas obesas. Esse padrão se reproduz, com poucas variações, na maioria dos grupos populacionais analisados no País. E seus resultados fazem parte da 2ª etapa da Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003 do IBGE, cujos capítulos sobre a composição da dieta alimentar e do estado nutricional foram feitos em parceria com o Ministério da Saúde. Obesidade é uma doença universal de prevalência crescente e que vem adquirindo proporções alarmantemente epidêmicas, sendo um dos principais problemas de saúde pública da sociedade moderna. A obesidade acarreta um risco aumentado de inúmeras doenças crônicas. Pacientes obesos e com obesidade grave, também chamada de obesidade mórbida, têm esse risco magnificado, com aumento expressivo da mortalidade. É justamente o avanço do conhecimento médico sobre o aumento da morbimortalidade que enfatiza a necessidade de intervenção médica no tratamento da obesidade. É justamente o avanço do conhecimento psicológico sobre o aumento da morbimortalidade que enfatiza a necessidade de intervenção psicológica no tratamento da obesidade. A obesidade é uma doença crônica. Portanto precisa de tratamento a longo prazo. Prevenção: métodos não invasivos como a psicoterapia e a dietoterapia 4
Tipos de diagnóstico: - Quantitativo - Qualitativo Diagnóstico Quantitativo: - IMC - Bioimpedância Diagnóstico Qualitativo: IMC: Peso Altura X Altura Tabela IMC IMC (Kg/m2) Classificação Grau de Obesidade Risco de Doença <18,5 Magreza 0 Elevado 18,5 a 24,9 Normal 0 Normal 25-29,9 Sobrepeso II Elevado 30-39,9 Obesidade II Muito elevado >= 40,00 Obesidade grave III Muitíssimo elevado Tipos de diagnóstico: 5 - Quantitativo - Bioimpedância
Aparelho que avalia a massa adiposa e a massa de tecidos magros. Tipos de diagnóstico: Qualitativo IMC: Gnóide/Andróide Relação Cintura/Quadril Métodos de imagem Circunferência abdominal Qualitativo IMC: Gnóide/Andróide Andróide: Excesso de gordura localizado na região abdominal ou tronco (obesidade superior, central, abdominal ou m maçã). Gnóide: A maior quantidade de tecido adiposo se concentra nos quadris (inferior, periférica ou subcutânea, glúteo-femoral ou em pêra). Qualitativo Relação Cintura/Quadril Índices superiores que 0,8 m mulheres e 0,9 em homens definem distribuição central de gordura e estatisticamente se correlacionam com maior quantidade de gordura visceral. Qualitativo Métodos de imagem Avalia a quantidade de gordura corporal abdominal visceral por meio de tomografia computadorizada Rua: Dom e Alberto ressonância Gonçalves, magnética 66 Mercês Curitiba Paraná CEP: 80.510-340. 6 Qualitativo Circunferência abdominal
A medida isolada da circunferência da cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco sendo considerado limites normais menor que 95 cm para Homens e 80 cm para mulheres Anotações: Cirurgia Bariátrica: Os candidatos à cirurgia são avaliados em uma consulta inicial de triagem e se, dentro dos critérios de indicação da *IFSO, passam por avaliação clínica/endocrinológica, nutricional, psiquiátrica, cardiológica e cirúrgica, sendo realizadas exames protocolares pré-operatórios. COM Centro de Obesidade Mórbida do Hospital São Lucas da PUC/RS *Federação Internacional para a Cirúrgica da Obesidade ( IFSO ). O trabalho do psicólogo: Na equipe do acompanhamento pré-cirúrgico se resume a verificar se o cliente está apto emocionalmente e auxiliá-lo quanto à compreensão de todos os aspectos decorrentes do processo cirúrgico. Os critérios para indicação cirúrgica: Ausência de comportamentos de alcoolismo ou utilização de drogas (Comportamento Rua: Dom Alberto com Gonçalves, ajuste social); 66 Mercês Curitiba Paraná CEP: 80.510-340. 7 Psicopatias não controladas;
Capacidade cognitiva para poder compreender as implicações da cirúrgica, os riscos, desconfortos e procedimentos; Capacidade emocional para suportar as transformações e alterações de hábitos Ausência de transtornos psicológicos graves. (Todos esses critérios podem interferir no resultado da cirurgia). Processo avaliativo: Observação comportamental, Entrevista Instrumentos psicológicos (inventários, questionários e testes psicológicos ). A intenção é possuir respaldo cientifico para refutar ou confirmar as hipóteses levantadas no processo de investigação e conseqüentemente auxiliar o paciente a conhecer e compreender melhor a si mesmo, aderir de forma mais eficiente ao tratamento tornando-se responsável no seu processo de emagrecimento nesse caso induzido pela cirurgia. Para que o procedimento torne-se um sucesso duradouro, é fundamental que sejam obedecidos rigorosos critérios de seleção de candidatos à cirurgia e que o acompanhamento clínico/nutricional pós operatório seja criteriosamente realizado e continuado para o resto de suas vidas. Dados preliminares de uma pesquisa no HC de São Paulo mostram que dos 53 pacientes até o momento avaliados que passaram por cirurgias bariátricas, 88% engordaram novamente, 64,15% se tornaram obesos apesar da cirurgia e 13% apresentaram índices de obesidade considerados de elevadíssimo risco. Além disso 17,65% dos pacientes ingerem álcool de forma avaliada como perigosa. 80% apresentam depressão em algum grau e há casos de bulimia e anorexia, diz Marlene Monteiro da Silva, coordenadora do curso de transtornos alimentares e obesidade do HC. A psicóloga compara o período pós-operatório dos pacientes às fases de desenvolvimento Rua: Dom na Alberto infância. Gonçalves, Nos três 66 primeiros Mercês Curitiba meses podemos Paraná CEP: fazer 80.510-340. um paralelo com a fase oral: a maior preocupação da pessoa é com a comida, só pode alimentar-se de sopas e papinhas, em geral fica emocionalmente regredida, chora muito, sente-se dependente. 8
A partir do quarto mês há um retorno à fase anal. Alguns chegam a ter 20 quilos a menos nesse momento e sentem-se mais expostos. O paciente depara-se com uma agressividade da qual nem sempre se dá conta, tem medo da mudança de identidade e já não há a possibilidade de recorrer à comida para aliviar as angústias. Por volta do sétimo mês, começa a fase pré-genital, uma espécie de adolescência emocional, compara. Com o corpo bastante modificado, 50 ou 70 quilos a menos, muitas vezes de forma inconseqüente. É nesse momento que ocorrem o risco de se tornar alcoólatras, dependentes de drogas, viver relações promíscuas e se colocar e situações de risco. Os casos de bulimia e anorexia costumam aparecer depois de 10 meses. Alguns tentam esquecer que ainda é preciso fazer no mínimo quatro cirurgias plásticas, negam cortes e cicatrizes físicas e emocionais. Depois de dois ou três anos, vivem o aumento das compulsões, entram em depressão ou voltam a engordar, mesmo com o estômago reduzido. Há o desafio de assumir o papel adulto, trabalhar, viver uma vida sexual e afetiva equilibrada. Aí as pessoas se dão conta de que o problema não era só o excesso de peso, de que há sempre faltas e que é preciso conviver com elas. (Viver Mente e Cérebro Setembro de 2005). Pesquisa HC São Paulo: Número de pacientes acompanhados: 53 Período: até 05 anos 8% dos operados mantiveram o peso ideal para sua altura 13% engordaram mais de 30 Kg 18% trocaram a compulsão por comida por compulsão por bebida, podendo ser considerados alcoolistas 9 20% sofreram aumento no número de cáries 65% voltaram a ser obesos após 5 anos
80% passaram a ter dentes quebradiços 80% mantiveram um quadro depressivo após a cirurgia (Veja 20/07/2005) A Cirurgia é apenas uma das etapas importantes, mas não a essência do tratamento da obesidade mórbida. A rigorosa seleção e acompanhamento por equipe multidisciplinar é indispensável para o sucesso do tratamento. Avaliação Clínica e Laboratorial: Histórico da obesidade Fatores etiológicos Padrões de alimentação Co-morbidades Antecedentes familiares Hábitos Exames laboratoriais Anotações: 10
CID 10 - Classificação de Transtornos Mentais e De Comportamento: A obesidade pode induzir o indivíduo a sentir-se hipersensível acerca de sua aparência e provocar perda de confiança nos relacionamentos pessoais; a avaliação subjetiva das dimensões do corpo Pode ser exagerada Obesidade como uma causa de perturbação psicológica deve ser codificada em uma categoria F38 (outros transtornos especificados do humor- afetivos) essa é uma categoria residual para transtornos afetivos que não satisfazem os critérios para quaisquer outras categorias. Anexo: Outras condições da CID 10 freqüentemente associadas a transtornos mentais e de comportamento. Tratamento não Farmacológico: Tratamento dietético (diário alimentar, tabela de calorias) Tratamento comportamental (tratamento cognitivo-comportamental objetivam controlar o estímulo à alimentação, ou os gatilhos que deflagram o início da ingestão de alimento e aumento do autocontrole) Exercício e Atividade Física Tratamentos alternativos (acupuntura, auriculoterapia, cremes para celulite, massagens com creme (inclusive endermologia)fitoterapia, mesoterapia ou enzimoterapia, terapi ortomolecular, formulações Rua: magistrais Dom Alberto naturais Gonçalves,. 66 Mercês Curitiba Paraná CEP: 80.510-340. 11 São terapias não recomendáveis pelo I Congresso Latino Americano de Obesidade)
Tratamento FARMACOLÓGICO da Obesidade: 1 O TF só se justifica em conjunção com orientação dietética e mudanças de estilo de vida. Os agentes farmacológicos somente ajudam a aumentar a aderência dos pacientes a mudanças nutricionais e comportamentais 2 O TF não cura a obesidade quando descontinuado ocorre reganho de peso 3 Medicações devem ser utilizados sob contínua supervisão médica 4 O tratamento e a escolha medicamentosa é moldada para cada paciente (riscos/benefícios) 5 O TF deve ser mantido apenas quando considerado seguro e efetivo. Indicado para IMC maior que 30 ou superior a 25 com co-morbidades associadas. Não recomendado para crianças. Agentes anti-obesidade disponíveis no Brasil: Ação Central: Fenilpropanolamina Dietilpropiona ou anfepramona(inibidor da fome/regula o neurot. Nora).Femproporex (derivado das anfetaminas/efeitos colaterais diversos).mazindol (inibidor da fome/inibe recaptação de nora/efeitos colaterais) Sibutramina (saciedade/s/dependência química/efeito lento) *Ação periférica: Orlistat (ação gastrointestial. interfere na lipase, enzima pancreática que ajuda a dissolver a gordura dos alimentos) 12 Agentes anti-obesidade disponíveis no Brasil: Fluoxetina
Efeito sacietógeno Sertralina (inibidores da recaptura seletiva de serotonina) Topiramato Utilizados para compulsão (Anticonvulsivante) O psicólogo e a equipe multidisciplinar: Um grupo de tratamento a obesidade deve incluir especificamente a equipe médica e a equipe de nutrição. Sob o aspecto da saúde mental, esta equipe deve incluir a equipe de psicologia. A construção do corpo de conhecimento para a atuação do psicólogo no contexto da obesidade. Anotações: Obrigada por sua atenção e colaboração na aula de hoje. Próxima aula: Módulo II - Programa RAFCAL Definição e Utilização na Clínica (Psicólogos e Nutricionistas). 13