0 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA Wellington Andrade Freitas Três Corações - MG 2012
1 Wellington Andrade Freitas OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA Monografia apresentada ao Curso Pós- Graduação em Implantodontia, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Luiz Henrique Moreira Marinho Três Corações - MG 2012
2 Wellington Andrade Freitas OBTENÇÃO DE ENXERTOS ÓSSEOS DA MANDÍBULA Aprovado em / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientador: Prof. Luiz Henrique Moreira Marinho Prof. Prof.
3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho de forma especial e carinhosa aos meus pais Antonio Osvaldo e Dolvina que, acreditaram em meu potencial e me encaminharam para que pudesse desenvolvê-lo. Ao meu filho Kurt, que mesmo nos momentos mais difíceis consegue me tirar um sorriso e me resgatar para um momento melhor.
4 AGRADECIMENTOS Minha enorme gratidão a minha família, meu porto seguro, que me apoiou em tudo, de forma incondicional, para que eu concretizasse mais este sonho. Ao meu orientador, Prof. Luiz Henrique Moreira Marinho, pela valorosa orientação, disponibilidade e imprescindível colaboração para a realização deste trabalho, permitindo a realização de um sonho e também uma nova meta profissional a cumprir. Aos meus amigos e colaboradores professores Bruno Silva Santos, Dílson Pockel Prado Junior, Sidney Pereira dos Santos, Marcelo Carvalho de Sousa, Robinson Silveira da Mata, Wallace H. M. Coimbra, Leandra Oliveira Luiz, dentre outros, que pacientemente se dedicaram para a conclusão com êxito de mais esta etapa. Aos meus colegas que me receberam tão bem, compartilhando seus conhecimentos, experiências e amizade, minha eterna gratidão. A Deus, Nosso Senhor, pelo dom de reabilitar meus semelhantes, aliviar suas dores e angústias e que está sempre a minha frente guiando meus atos. Muito Obrigado!
5 Desiderata do latim Desiderata: aquilo que se deseja Vá amigo, entre o barulho e a pressa lembre-se da paz que pode haver no silêncio. Tanto quanto possível, sem capitular, esteja de bem com todas as pessoas. Fale a sua verdade calma e claramente; e escute os outros, mesmo os estúpidos, também eles tem a sua história. Evite pessoas barulhentas e agressivas, elas são um tormento para o espírito. Se você se comparar a outros pode torna-se vaidoso e amargo; porque sempre haverá pessoas superiores e inferiores a você. Mantenhase interessado em sua carreira, ainda que humilde, pois ela é um ganho real na fortuna cambiante do tempo. Exercite a cautela nos negócios, porque o mundo é cheio de artifícios. Mas não deixe que isso o torne cego a virtude que existe; muitas pessoas lutam por altos ideais e por toda a parte a vida é cheia de heroísmo. Seja você mesmo, principalmente não finja afeição, nem seja cínico sobre o amor; porque em face de toda aridez e desencantamento ele é perene como a grama. Aceite gentilmente o conselho dos anos renunciando com benevolência as coisas da juventude. Cultive a força do espírito para proteger-se num infortúnio inesperado. Mas não se desgaste com temores imaginários. Muitos medos nascem da fadiga e da solidão. Acima de uma benéfica disciplina, seja bondoso com sigo mesmo. Você é filho do universo não menos do que as árvores e as estrelas. Você tem direito de estar aqui. E, quer seja claro ou não para você, sem dúvida o universo se desenrola como deveria. Portanto, esteja em paz com Deus qualquer que seja a sua forma de concebê-lo, e sejam quais forem a sua lida e suas aspirações na barulhenta confusão da vida, mantenha-se em paz com sua alma com todos os enganos, penas e sonhos desfeitos, este ainda é um mundo maravilhoso. Esteja atento. (Encontrado na velha Igreja de Saint Paul, Baltimore, 1692)
6 RESUMO O osso é um tecido conjuntivo especializado, vascularizado e dinâmico que se modifica ao longo da vida do organismo. Quando lesado, possui uma capacidade única de regeneração e reparação sem a presença de cicatrizes, mas em algumas situações, devido ao tamanho do defeito, o tecido ósseo não se regenera por completo. Assim, se faz necessária a realização de procedimentos de enxertia óssea. Várias metodologias têm sido estudadas e propostas para a reconstrução do osso alveolar perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e as combinações destas referidas metodologias. Dentre os materiais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira opção para a reconstrução óssea, pois fornece as condições mais favoráveis de reparo pós-cirúrgico, por apresentar as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese. Este estudo tratará das áreas doadoras mandibulares para reconstrução do rebordo alveolar atrófico para instalação de implantes, assim como uma discussão do volume ósseo obtido e da morbidade associada a obtenção do enxerto. Palavras-chave: Enxerto ósseo autógeno. Sínfese mandibular. Ramo mandibular. Defeito ósseo.
7 ABSTRACT Bone is a specialized connective tissue, vascular and dynamic changes over the life of the organism. When injured, has a unique ability to regenerate and repair without the presence of scars, but in some situations due to the size of the defect, the bone tissue does not regenerate so completely, it is necessary to carry out bone grafting procedures. Thus, if it makes necessary the accomplishment of procedures of bone-graft. Some methodologies have been studied and proposals for the vertical guided bone-graft augmentation: autograft, allograft and xenograft bone; guided bone graft, distraction bone, factors of growth and the combinations of these related methodologies. Amongst the available materials, the boné autograft is had as first option for the augmentation grafting procedures, therefore it supplies the conditions most favorable of after-surgical repair, for presenting the of osteoconductive, osteoindutive properties. This study it will deal with the mandibular grafts givers for the rigde augmentation for installation of implantations, as well as a quarrel of the vertical and lateral ridge augmentation using autografts boné. Keywords: Autogenous bone graft. Mandibular symphysis. Mandibular ramus. Bony defect.
8 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Propriedades de cada enxerto em relação aos mecanismos de formação óssea...16 Tabela 2- Relação entre área doadora mandibular, o tipo de osso encontrado e o potencial de vascularização...17 Tabela 3 - Comparação entre enxertos ósseos de área doadora do Ramo mandibular e da sínfese mandibular...31
9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Demarcação da osteotomia na base do processo coronóide aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua...22 Figura 2 Osteotomia com broca em peça de mão, união da linha de corte com disco em peça de mão, verificação da mobilidade do fragmento com cinzel e enxerto livre...24 Figura 3 - Demarcação da região do enxerto 5 mm abaixo dos ápices dentários. Limites de segurança para realização de osteotomia na região do mento: 5 mm dos ápices dentários e 5 mm de cada lado dos forames mentais...25 Figura 4 Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e canino, osteotomia e remoção do enxerto metoniano com cinzéis...27 Figura 5 Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e caninos e 5 mm dos forames mentais...28 Figura 6 Osteotomia na região do processo coronoide (demarcação, pinçamento e incisão)...29
10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...11 2 REVISÃO DA LITERATURA...13 2.1 HISTÓRICO...13 2.2 MECANISMOS BIOLÓGICOS DE FORMAÇÃO ÓSSEA...14 2.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS QUANTO A SUA ORIGEM...16 2.3.1 Enxertos Autógenos...16 2.3.2 Enxertos Alógenos ou homógenos...17 2.3.3 Enxertos Xenógenos ou heterógenos...18 2.3.4 Enxertos Aloplásticos...20 2.4 ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS MANDIBULARES...21 2.4.1 Ramo mandibular...21 2.4.2 Mento...24 2.4.3 Região do Processo Coronóide...28 2.5 COMPARAÇÃO ENTRE A MORBIDADE E AS VANTAGENS DAS DIFERENTES ÁREAS DOADORAS MANDIBULARES...29 3 DISCUSSÃO...33 4 CONCLUSÕES...37 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...38
11 1 INTRODUÇÃO Pacientes portadores de edentulismo parcial ou total encontram perspectiva de reabilitação bucal graças à utilização de implantes osseointegrados, eliminando fatores como desconforto, insuficiência mastigatória e insatisfação estética apresentada pelos aparelhos protéticos removíveis. As técnicas e materiais em implantodontia evoluíram consideravelmente nos últimos 20 anos, oferecendo soluções funcionais e estéticas para o paciente. No entanto, a avançada reabsorção óssea dos processos alveolares dos maxilares, provocadas pela falta de estímulos fisiológicos devido à ausência de dentes, somada às pressões não fisiológicas exercidas por próteses totais e parciais não ajustadas, acarretam alteração na morfologia das regiões edêntulas, dificultando o planejamento e tratamento protético por meio dos implantes (MISCH, 1992). No intuito de reabilitar áreas edêntulas através de prótese implantosuportadas, torna se necessária a reconstrução do rebordo alveolar atrófico. O uso de enxerto ósseo autógeno traz grandes vantagens, tais como: o transporte de células vivas com capacidade osteogênica; não desencadeia reação imunológica; apresenta menor grau de inflamação e de infecção quando comparado a outros substitutos ósseos; reparação mais rápida do tecido ósseo; não existe risco de transmissão de doenças e por fim e é de fácil obtenção (NEVES, 2001; CORDARO et al., 2010). Potenciais áreas doadoras de enxerto ósseo intra e extraorais encontram-se amplamente descrita na literatura. Para os extraorais podemos citar as seguintes áreas doadoras de maior utilização: ilíaco, calvária e tíbia; na maxila o túber, zigoma e tórus e na mandíbula, o ramo, o corpo e sínfese mentoniana. Várias ponderações deverão ser feitas na escolha da área doadora, tais como: volume obtido, forma do enxerto, qualidade óssea, relação cortico-medular, facilidade do acesso e morbidade associada. Dentre as complicações referentes à área utilizada poderá ocorrer: dor, hemorragia, Hematomas, lesão de nervos (parestesia /anestesia), lesão de estruturas adjacentes, faturas nas áreas doadoras, defeitos estéticos e comprometimento funcional. Especificamente nas áreas doadoras intra-orais poderá
12 ocorrer: lesão do nervo alveolar inferior, lesão do nervo mentoniano, apicectomia inadvertida, comunicação oro-nasal e oro-antral, alteração do perfil facial, fratura mandibular e necrose pulpar (KUABARA et al.,2000). Várias metodologias têm sido estudadas e propostas para a reconstrução do osso alveolar perdido: enxertos ósseos autógenos, substitutos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos; regeneração óssea guiada, distração osteogênica, fatores de crescimento e as combinações destas referidas metodologias (PALECKIS et. al, 2005). Dentre os materiais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira opção para a reconstrução óssea, pois fornece as condições mais favoráveis de reparo pós-cirúrgico, por apresentar as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese (FRANCISCHONE, 2006). As áreas doadoras intrabucais, para reconstruções da maxila ou da mandíbula atróficas, apresentam bom acesso cirúrgico e proximidade entre área doadora e receptora, o que reduz o tempo operatório e de anestesia, fazendo desta uma opção popular de tratamento, para a reabilitação por meio de implantes. O osso mandibular tem sido utilizado na reconstrução alveolar com resultados amplamente favoráveis. Enxertos em bloco podem ser coletados da do mento, do ramo mandibular, do processo coronóide e do conjunto ramo/corpo (região retromolar). As diferenças anatômicas entre estas regiões implicam nas diferentes formas de enxertos (blocos, lamina cortical, medular) resultam em morfologias ósseas diferentes, assim como o volume e espessura do enxerto e das morbidades entre as regiões (PEREIRA et al., 2009). A necessidade de correção de pequenos ou grandes defeitos ósseos para colocação de implantes e posterior reabilitação tornou-se rotineira na prática da Implantodontia. As técnicas de enxerto ósseo e de reconstrução parcial ou total do rebordo alveolar da maxila e da mandíbula são avaliadas de acordo com a quantidade e o volume de perda óssea, do planejamento cirúrgico/protético e das condições gerais do paciente. Este estudo tratará das áreas doadoras mandibulares para reconstrução do rebordo alveolar atrófico para instalação de implantes, assim como uma discussão do volume ósseo obtido e da morbidade associada a obtenção do enxerto. 2 REVISÃO DA LITERATURA
13 2.1 HISTÓRICO A literatura para o enxerto ósseo começou em 1682, com Van Meekeren transplantando osso de crânio de um cão para um defeito cranial no homem, citando sucesso. O cirurgião foi forçado a retirar o transplante para evitar a excomunhão pela Igreja (CHASE, HERNDON, 1955). Ollier (1867) relatou a transferência de osso e do periósteo e, pela osteogênese que observou no enxerto, concluiu que ambos estavam vivos. No entanto, Barth (1893) foi o primeiro a discordar dessa conclusão. Seus estudos revelaram que o enxerto ósseo estava completamente morto vários dias após sua transferência, e que somente através de um gradual processo de invasão por células oriundas do osso receptor havia repovoamento com células vivas. Esse processo, hoje, é convencionalmente denominado de osteocondução. Phemister (1914) demonstrou conclusivamente que algumas células osteogênicas da superfície do enxerto sobreviviam por difusão de nutrientes advindos do leito recepto afirmou que a grande maioria das células no centro do enxerto estavam mortas, mas notou que as células sobreviventes na superfície desempenhavam importante papel na reabsorção e repovoamento de células ósseas. Gallie & Robertson (1918) concordaram que a sobrevivência de células na superfície do osso enxertado era importante. Eles notaram que a sobrevivência e a osteogênese eram muito melhores com o uso de osso esponjoso do que com a utilização de osso cortical. Fazili (1978) relatou que, passados três anos da realização do enxerto, e não havendo estímulo ósseo, 92% do osso enxertado era reabsorvido. Albrektsson (1980) citou que as áreas doadoras de osso para a região oral podem ser o mento e a região retromolar, para quantidades menores de osso. Para quantidades maiores de osso, recomendou a crista ilíaca, a calota craniana, a costela e a tíbia. Urist et al. (1983) descreveram que as células ósseas que sobreviveram na superfície do enxerto desempenham um papel importante na proliferação de novas células formadoras de osso.
14 A importância do enxerto ósseo autógeno como uma metodologia de aumento ósseo pode ser ilustrada pelo fato do osso ser o segundo tecido mais transplantado, a exceção apenas do tecido sanguíneo. A previsibilidade alcançada com o enxerto ósseo autógeno é explicada pelo fato dessa metodologia ser a única a fornecer ao leito receptor células com capacidade de neoformação óssea, fatores de crescimento e um arcabouço ósseo imunologicamente idêntico ao leito receptor. Além disso, o enxerto ósseo autógeno tem a capacidade de restaurar a estabilidade estrutural e mecânica original, fornecendo um resultado estético compatível (Prolo, Rodrigo, 1985). Oklund (1986) demonstrou que é da sobrevivência de células na superfície do enxerto que resulta a superioridade de enxertos autógenos recém obtidos sobre todas as outras formas de enxertos e substitutos ósseos. 2.2 MECANISMOS BIOLÓGICOS DE FORMAÇÃO ÓSSEA Os materiais utilizados como enxertos ósseos podem agir por meio de três diferentes mecanismos: osteogênese, osteoindução e osteocondução. Bauer & Muschler (2000) afirmaram que os materiais substitutos de enxertos ósseos autógenos, alográficos ou sintéticos têm um importante papel nas cirurgias reconstrutivas e compreender seus efeitos biológicos é necessário para melhorar sua aplicação. O enxerto autógeno medular mostrou melhor vascularização e incorporação esquelética, porém apresentou maior morbidade do hospedeiro e um limite de disponibilidade para remoção do tecido a ser enxertado. Os estudos experimentais confirmaram uma resposta imune para o enxerto alógeno, mas o significado clínico desta resposta nos seres humanos ainda não está clara. Quantidades pequenas de enxertos alógenos medulares em humanos são remodelados completamente; grandes quantidades de enxerto alógeno tem incorporação limitada. A formação de uma superfície óssea intra-membranosa sugere que estes enxertos são primariamente osteocondutores. Vários substitutos sintéticos ósseos são também osteocondutores e podem mostrar características de remodelação similares ao enxerto alógeno. A matriz óssea desmineralizada e algumas proteínas sintéticas ou isoladas podem induzir a formação do osso endocondral e são conseqüentemente osteoindutivas. A extensão e a distribuição da remodelação de materiais de enxerto osso são influenciadas por muitos fatores,
15 incluindo a qualidade do leito receptor do hospedeiro e da mecânica do ambiente (tensão). Carvalho et al. (2004) afirmaram que na osteocondução o biomaterial funciona como uma matriz física ou arcabouço para deposição de novo osso oriundo das imediações. É caracterizada por um processo de crescimento e invasão de vasos sanguíneos, de tecidos perivasculares e de células osteoprogenitoras do sítio receptor para o enxerto. O biomaterial é gradativamente reabsorvido e simultaneamente substituído por novo tecido ósseo. Lindhe et al. (2005) afirmaram que a osteogênese é a formação e desenvolvimento do osso. Neste mecanismo, os biomateriais são capazes de promover a formação óssea por carregarem consigo células ósseas. Células osteogênicas podem encorajar a formação óssea em tecidos mucosos ou ativar rapidamente a neoformação nos sítios ósseos. O osso autógeno é exemplo de material de enxerto com propriedades osteogênicas e sendo capazes de formar tecido ósseo mesmo na ausência de células mesenquimais indiferenciadas. Já a osteoindução é o ato ou processo de estimular a osteogênese. Envolve a formação de um novo tecido ósseo, pela diferenciação local das células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos, sob a influência de um ou mais agentes indutores, como as proteínas ósseas morfogenéticas (BMP), presentes nos enxertos. Ten Cate (2008) afirmou que os mecanismos que controlam a remodelagem óssea ainda não são compreendidos. Uma questão-chave é como os osteoclastos são direcionados a um lugar específico para realizar a reabsorção óssea. Osteoblastos estimulados por hormônios ou, talvez, por alterações locais, como a movimentação dentária, podem proporcionar um mecanismo de controle para reabsorção óssea. Sabe-se que os osteoclastos só podem reabsorver superfícies mineralizadas. Deve ocorrer, também, sinalização hormonal, uma vez que a calcitonina e a leupeptina inibem a liberação de cálcio e a atividade colagenolítica, presumivelmente por terem como alvo os osteoclastos. Por outro lado, o processo de reabsorção pode ser autorregulável devido à dissolução mineral que precede a degradação da matriz orgânica no interior da lacuna de Howship, formada pelo osteoclasto. A repetida atividade de deposição e remoção de tecido ósseo acomoda o crescimento de um osso, sem que ele perca a função ou o relacionamento com as estruturas adjacentes durante o processo de remodelação.
16 Portanto, os enxertos ósseos autógenos podem gerar novo osso por meio de três mecanismos: ostogênese, osteocondução e osteoindução. A ocorrência desses mecanismos depende do tipo de enxerto escolhido e das condições do hospedeiro, o que pode ser observado na tabela 1, de acordo com Mazzonetto et al. (2012). Tabela 1- Propriedades de cada enxerto em relação aos mecanismos de formação óssea Tipo de enxerto Osteocondução Osteoindução Osteogênese Autógeno sim sim sim Homógeno/Alógeno sim não não Heterógeno/Xenógeno sim não não Aloplástico/Sintéticos sim não não 2.3 CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS ÓSSEOS QUANTO A SUA ORIGEM 2.3.1 Enxertos Autógenos Marx & Saunders (1986) afirmaram que os enxertos autógenos são aqueles obtidos do próprio paciente. Geralmente indicados como a primeira escolha, são que apresentam melhor previsibilidade, considerados como o padrão ouro, por possuírem propriedades osteogênicas, osteocondutoras e osteoindutoras, além de evitar incompatibilidades imunológicas. Sua eficácia baseia-se no transplante da matriz óssea autógena contendo células ósseas vivas para a região receptora. Gordh & Alberius (1999) afirmaram que biologicamente, o enxerto ósseo autógeno constitui o padrão de comparação às outras metodologias para aumento ósseo, e continua sendo o material mais utilizado para a correção de defeitos esqueléticos adquiridos ou congênitos. Misch (2000) relatou que os enxertos autógenos podem ser de osso cortical ou medular ou da associação de ambos. O medular é o material mais eficiente na reconstrução de defeitos ósseos, pois fornece uma maior quantidade de células osteogênicas. São utilizados na forma de blocos ou particulados quer seja de sítios doadores intra ou extraorais. Os intra-orais comumente utilizados são a
17 tuberosidade maxilar, o ramo mandibular, exostoses, e a sínfise mandibular, e os extra-orais são a crista ilíaca, a calota craniana e a tíbia. Com relação à escolha do sítio doador, isso dependerá da quantidade em volume, e do tipo de enxerto desejado para a cirurgia proposta. Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o enxerto ideal deve apresentar as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese e somente o enxerto autógeno atende a todas as necessidades para que ocorra a neoformação óssea.os enxertos autógenos sofrem reabsorção de 20 a 25% do volume inicial enxertado durante o processo de incorporação. A incorporação do enxerto a região enxertada sofre variações de acordo com o tipo de osso e de acordo com a área doadora, como o exemplificado na tabela 2. Tabela 2- Relação entre área doadora mandibular, o tipo de osso encontrado e o potencial de vascularização (Mazzonetto et al., 2012). Arquitetura do enxerto Área doadora Revascularização Reabsorção ósseo Cortical Ramo da Pequena Pequena mandíbula e Processo coronóide Corticomedular Sínfese mandibular Moderada Moderada 2.3.2 Enxertos Alógenos ou homógenos Chiapasco & Romeo (2007) afirmaram que os enxertos alógenos ou homógenos são obtidos de indivíduos da mesma espécie, porém com diferentes genótipos. O material pode provir tanto de cadáveres quanto de seres vivos que, por diferentes razões, foram submetidos a amputações terapêuticas. Burchardt (1983) afirmou que os enxertos alógenos induzem uma resposta imunológica no hospedeiro, com possibilidade de serem rejeitados. A histoincompatibilidade antigênica está provavelmente relacionada às proteínas ou
18 glicoproteínas na superfície celular. A rejeição do enxerto alógeno é histologicamente expressa pela: Descontinuidade dos vasos, por um processo inflamatório caracterizado pela presença de linfócitos, encapsulação fibrosa, reabsorção periférica do enxerto, não união ou ainda fratura por fadiga. Misch (2000) afirmou que os biomateriais são armazenados sob várias formas e tamanhos em bancos de ossos. Suas principais vantagens são: a disponibilidade, a eliminação de um sítio doador no paciente, a diminuição do tempo cirúrgico, e a diminuição da perda de volume sanguíneo. As desvantagens estão relacionadas principalmente ao fato dos tecidos serem oriundos de outro indivíduo, com possibilidades de transmissão de doenças infecciosas. Os três tipos de biomateriais homógenos mais citados são: osso congelado, raramente utilizado em função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças; FDBA (osso seco e congelado), DFDBA (osso desmineralizado, seco e congelado). O FDBA e o DFDBA diferem no modo em que são processados, o DFDBA sofre uma remoção de seu componente mineral (desmineralização) por meio de imersão em ácido clorídrico, objetivando a exposição das proteínas ósseas morfogenéticas que induzirão a diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos. O potencial osteocondutor do DFDBA pode ser perdido ou reduzido se houver falha durante o processamento do material, ocasionando falta ou quantidade insuficiente de proteína indutora ou, ainda, se a proteína estiver presente, porém inativa (AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY, POSITION PAPER, 2001). 2.3.3 Enxertos Xenógenos ou heterógenos Os biomateriais xenógenos provém de doadores de outra espécie, como exemplo o osso de origem bovina. Sua resistência biomecânica é similar a do osso humano e tratamentos adequados para a sua obtenção podem evitar respostas imunológicas ou inflamatórias adversas. A ausência de proteína torna-o seguro para a utilização em humanos, deixando como restrições ao seu uso apenas os aspectos culturais e religiosos (MISCH, DIETSH, 1993). Ducheyne & Qiu (1999) afirmaram que o comportamento do material de enxerto particulado depende, em parte, do tamanho das partículas e da sua distribuição granulométrica. A área da superfície disponível para reagir com células e
19 fluido biológico é diretamente proporcional ao cubo do tamanho da partícula do biomaterial. Uma variação estreita no tamanho das partículas é crucial para a promoção da diferenciação celular através do material de enxerto, permitindo assim uma vascularização adequada. Misch (2000) afirmou que os enxertos xenógenos possuem características físico-químicas similares ao osso humano e recebem tratamentos adequados na tentativa de evitar respostas imunológicas ou inflamatórias adversas. Além disto, apresenta padrões de reabsorção e degradação bastante lentos, onde se observa a ocorrência de neoformação óssea ao redor de suas partículas. A grande variação no tamanho entre as partículas tende a não deixar espaço residual, obstruindo a passagem de células e vasos, dificultando a reparação. No entanto, se ocorrer pouca variação entre os tamanhos das partículas, a reabsorção será maior com a diminuição do tamanho delas; isto é, com o aumento da área superficial específica. Se materiais de composição química idêntica forem considerados, o material com partículas maiores permanecerá mais tempo no local implantado. Werner et al. (2002) concluíram que as dimensões adequadas de poros favorecem o entrelaçamento do tecido com o biomaterial. Poros com diâmetro de 100 μm são necessários para a migração e o transporte celular; entretanto, poros maiores que 300 μm permitem o desenvolvimento de um sistema de capilares, favorecendo a neoformação óssea. Sendo assim, a quantidade do osso formado é diretamente proporcional ao tamanho dos poros. Jones et al. (2009) afirmaram que os poros aumentam a área de superfície do material, porém, quanto maior a porosidade mais rápida será a dissolução do enxerto. A interconectividade dos poros também é de suma importância, já que vai permitir que os fluidos e as células se difundam no interior das partículas, fazendo com que haja uma facilitação no processo de formação óssea. Conz et al. (2010) realizaram uma caracterização físico-química de 12 biomateriais utilizados como enxertos ósseos. A caracterização físico-química englobou análise granulométrica, microscopia eletrônica de varredura (MEV), difração de raios X (DRX), determinação da área superficial específica e cristalinidade das amostras. O resultado demonstrou que todas as amostras inorgânicas eram constituídas de hidroxiapatita, com diferentes faixas granulométricas, área de superfície variando de 0,18 a 81,4 m2/g e cristalinidade
20 variando de baixa a alta, demonstrando que apesar da semelhança de suas composições, os biomateriais analisados (Genox composto, Genox orgânico, Genox inorgânico cortical, Genox inorgânico medular, Bio-oss, Alobone poros, Pro HA absorvível, GenPhos absorvível, Osteogen, Pro HA não absorvível, GenPhos não absorvível e DFDBA Pacific Coast) apresentaram diferenças de parâmetros físicoquímicos. 2.3.4 Enxertos Aloplásticos Schliephake et al. (1991) afirmou que o crescimento ósseo no interior do biomaterial aloplástico poroso é dependente da biocompatibilidade, das interconexões e dimensões da estrutura porosa. Garg et al. (1999) relataram que os enxertos aloplásticos são substitutos ósseos de origem sintética. Esses biomateriais, bioinertes e bioativos, podem ser porosos, cristalinos, amorfos e granulados, porém, sobretudo, devem garantir a formação de ligações estáveis com o osso neoformado, com o passar do tempo. Utilizados para reconstrução de defeitos ósseos e aumento do rebordo alveolar reabsorvido, funcionam através da promoção de um arcabouço para a angiogênese e conseqüente neoformação óssea. Em geral, estes materiais exibem boa resistência à compressão e baixa resistência à tensão, similares ao osso humano. São exemplos de materiais aloplásticos, as hidroxiapatitas (HA), o fosfato tricálcico e os biovidros. A hidroxiapatita representa o componente inorgânico do tecido calcificado do corpo humano, pode ser reabsorvível ou não reabsorvível, e possui uma proporção de cálcio/fósforo de 10:6. Esta semelhança estrutural com a apatita óssea mineral permite crescimento e contato quando implantado no tecido ósseo. O fosfato tricálcico apresenta estrutura semelhante à HA, bioativo e com propriedades osteocondutoras, possui capacidade de ser reabsorvido por dissolução química. 2.4 ÁREAS DOADORAS DE ENXERTOS AUTÓGENOS MANDIBULARES
21 São áreas na mandíbula que oferecem volume ósseo suficiente para doar, e que resguardados as normas cirúrgicas técnicas, o leito doador não sofra danos irreparáveis. A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Segundo Mazzonetto (2012), as principais áreas mandibulares doadoras são: Ramo (ramo/corpo), o mento e o processo coronóide, que serão descritas a seguir: 2.4.1 Ramo mandibular Garg et al. (1999), em um estudo sobre o uso de enxertos para aumento do rebordo alveolar com a utilização de enxerto do ramo mandibular, observaram que está técnica proporciona volume ósseo satisfatório com um tempo de cicatrização curto e com rendimento de arquitetura de alta densidade óssea. Utilizando o ramo mandibular como local doador, obtém-se uma porção retangular de osso cortical com 4 mm de espessura, comprimento de 30 mm e altura de 10 mm, características ideais para aumento de largura do rebordo. Essas dimensões servem para aumento de largura do osso em regiões correspondentes a perda dental de 1 a 3 elementos. Misch (2000) descreveu que a placa óssea cortical obtida na retirada do enxerto do ramo mandibular varia de 3-5 mm de espessura, 40 mm de comprimento e 15 mm de altura. Porém a medida que aumenta o tamanho do enxerto ósseo a ser removido, maior são as possibilidades de complicações pós-cirúrgicas ocorrerem. Brenner (2006) afirmou que para realizar o enxerto proveniente do ramo mandibular com segurança é necessário ter conhecimento da posição do canal mandibular através de uma tomografia computadorizada. Relatou algumas vantagens e desvantagens desta área doadora em relação ao mento, tais como: não há mudança esperada no perfil facial, ausência de alteração sensorial dos tecidos moles e nos molares, índice de deiscência de sutura menor. O ramo possui um acesso cirúrgico mais difícil e também, limitações no tamanho e forma do enxerto. Pereira et al. (2009) afirmaram que o acesso cirúrgico ao ramo mandibular deve ser determinado após palpação cuidadosa da região para identificar a linha oblíqua. Há três diferentes métodos para acessar a área doadora. As diferenças recaem na localização da incisão inicial, podendo ser: intrasulcular, submarginal e crestal. A osteotomia deverá ser iniciada na base do processo coronóide de 4 a 6 mm medialmente a linha oblíqua, como o exemplificado na figura 1.
22 Figura 1 - Demarcação da osteotomia na base do processo coronóide aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua. Extraído de Pereira et al. (2009). 2.4.1.1 Técnica para remoção do enxerto do ramo mandibular Misch, em 1996, descreveu outra técnica para remoção de enxerto em bloco do ramo mandibular. Uma incisão na linha oblíqua externa, na altura do plano oclusal, continuando anteriormente, por vestibular abaixo da linha de junção mucogengival até a mesial do primeiro molar. Um retalho de espessura total é deslocado. O bloco é delimitado com uma broca de fissura em peça de mão reta, da base do processo coronóide até a distal do primeiro molar. Dois cortes verticais são feitos, um na base do processo coronóide e outro na distal do primeiro molar, perpendiculares à linha oblíqua externa. O corte inferior unindo o corte horizontal e os dois verticais é feito com uma broca esférica ou uma serra oscilatória, e é apenas um corte superficial para criar uma linha de fratura. Um cinzel é posicionado paralelo a superfície lateral do ramo, e gentilmente, batido na linha de osteotomia. O bloco é separado do ramo e cuidado deve ser tomado caso o feixe vásculo-nervoso esteja inserido no mesmo. Pereira et al. (2009) descreveu que para obtenção desse enxerto, a técnica era feita por meio de uma incisão em sentido postero-anterior sobre a linha oblíqua, o retalho mucoperiosteal é descolado do corpo mandibular, expondo a face lateral do ramo/corpo. O retalho é elevado superiormente ao longo da linha oblíqua com um afastador de ramo até a base do processo coronóide. Um bloco cortical retangular até 4 mm de espessura pode ser coletado da região do ramo. O
23 comprimento do bloco pode se aproximar de 35 mm, mas altura não deve exceder 10 mm. A osteotomia é iniciada na base do processo coronóide, localizando-se aproximadamente 4 a 6 mm medialmente à linha oblíqua. A osteotomia pode se estender anteriormente até a distal do primeiro molar. Os cortes anteriores e posteriores devem ser perpendiculares no final da linha de osteotomia horizontal e deve ter 10 mm de comprimento. A osteotomia deve ser realizada com uma broca montada em peça reta ou serra oscilatória com irrigação constante. O corte é aprofundado progressivamente no osso medular até que o sangramento fique visível para prevenir qualquer injúria ao feixe vásculo-nervoso. A melhor forma de se realizar a osteotomia inferior, que conecta os dois cortes verticais, seria por meio de um pequeno disco montado em peça reta. Como o acesso e a visibilidade são limitados na região posterior da mandíbula, apenas um corte raso com metade do diâmetro do disco deve ser realizado no osso cortical para criar uma linha de fratura. Com o auxílio de um cinzel verifica-se a completa mobilidade do osso cortical; então um cinzel mais largo deve ser inserido no corte horizontal e alavancado até que o enxerto seja completamente destacado do ramo mandibular. Durante esta fase, é mandatório que a elevação do enxerto seja delicada para prevenir que o feixe vásculo-nervoso fique aderido ao osso medular, evitando fraturas indesejadas do bloco. Após a remoção, deve-se depositar o enxerto em solução salina enquanto o cirurgião controla a hemorragia no sítio doador. Se necessário, pode-se efetuar a inserção de colágeno reabsorvível, e em seguida, reposicionar o retalho vestibular sobre a área de remoção do enxerto. A sutura deve ser selecionada de acordo com a incisão escolhida com retalho bem coaptado, livre de tensão proporcionando reparo adequado. A sequência técnica está exemplificada na figura 2.
24 Figura 2 Osteotomia com broca em peça de mão, união da linha de corte com disco em peça de mão, verificação da mobilidade do fragmento com cinzel e enxerto livre. Extraído de Pereira et al. (2009). Mazzoneto (2009) afirmou que o enxerto do ramo mandibular é realizado com anestesia local, inicia-se com bloqueio do nervo alveolar inferior, as regiões retro-molar e do músculo masseter, devido ao afastamento do retalho. A incisão inicia-se no sentido posteroanterior, seguindo com deslocamento mucoperiostal. As osteotomias podem ser realizadas com brocas 701 montadas em peça reta, recomenda-se demarcar inicialmente a osteotomia horizontal com perfurações que guiarão a osteotomia propriamente dita. Para a base do enxerto pode-se utilizar um disco diamantado demarcando a região. Finalizadas as osteotomias, certificar com a utilização de cinzéis retos a secção das corticais e com cinzel curvo, iniciar o deslocamento do enxerto através da osteotomia horizontal. A sutura pode ser simples ou contínua, no sentido posteroanterior. 2.4.2 Mento Kuabara et al. (2000) afirmou que o enxerto proveniente do mento oferece boa quantidade e qualidade óssea cortical e medular. O enxerto tem a forma
25 de semi-arco, e pode ser usado como enxerto do tipo onlay (sobre o rebordo), inlay (dentro de uma cavidade), sandwich (dentro e fora do rebordo remanescente, geralmente em seio maxilar) ou triturado (para preencher espaços entre blocos ou de pequenos defeitos e/ou dentro do seio maxilar) e deverá ser realizado 5 mm abaixo dos ápices dentários de acordo com Pereira et al. (2009) como o observado na figura 3. Figura 3 - Demarcação da região do enxerto 5 mm abaixo dos ápices dentários. Limites de segurança para realização de osteotomia na região do mento: 5 mm dos ápices dentários e 5 mm de cada lado dos forames mentais. Extraído de Mazzonetto et al. (2012). Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o mento ou a região da sínfese mandibular é uma das melhores regiões doadoras bucais. O osso obtido em é forma de semiarco e pode ser utilizado inlay ou onlay. O volume ósseo obtido é de cerca de 5mL de osso e a forma de utilização pode ser particulada ou em bloco corticomedular. 2.4.2.1 Técnica para remoção do enxerto proveniente do mento De acordo com Kuabara et al. (2000), a técnica consiste em anestesia regional bilateral do nervo alveolar inferior, podendo haver complementação anestésica por meio de anestesia terminal infiltrativa no fundo do vestíbulo e lingual dos incisivos. A incisão pode ser feita na crista e na papila interdental até o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da mandíbula. Nesses casos, porém, há necessidade de extensão maior do retalho para obter adequado acesso a área. O cuidado é maior na reposição do retalho e sutura, pois pode haver retração gengival e exposição radicular dos incisivos. Outra opção é iniciar a incisão
26 na mucosa, no vestíbulo próximo da linha mucogengival, do primeiro pré-molar até o primeiro pré-molar do lado oposto. A incisão é em planos, iniciando-se na mucosa e direcionando-se à parede óssea até atingir o periósteo. Esse tipo de incisão requer grande cuidado porque durante o acesso, seciona-se a musculatura mentoniana, havendo maior possibilidade de sangramento e parestesia labial. Uma vez exposto o tecido ósseo, utiliza-se broca trefina adaptada ao contra- ângulo, que possibilita a remoção do enxerto em forma de tubos, obtendo-se cilindros de osso cortical e medular. Clinicamente, porém, nota-se que, em algumas situações, só se consegue obter a parte cortical e pouca medular. Outra opção e indicação de escolha é a remoção de blocos cortical e medular utilizando-se brocas de baixa rotação da série 700 com fissura. Nessas situações, irriga-se abundantemente com soro fisiológico. Com a broca ou o lápis cirúrgico, demarca-se a forma do bloco, delimitada superiormente pelas raízes dos dentes (é indicado manter-se em torno de cinco mm abaixo dos ápices), inferiormente pela base da mandíbula e lateralmente pelas raízes dos caninos e pré- molares e/ou forame metoniano. A osteotomia é, então, completada até aproximadamente quatro a cinco mm de profundidade, dependendo da espessura mandibular e da área do defeito. Coloca-se o cinzel ou alavancas (extratores retos) na fenda criada pela osteotomia e separa-se o bloco, obtendo-se dessa maneira o enxerto cortical e medular. Irriga-se a área doadora com soro fisiológico para remoção de possíveis fragmentos ósseos que possam servir de seqüestros ósseos e causar alguns transtornos pós-operatórios, e, finalmente, faz-se irrigação com Rifocina 75 mg. Em alguns casos, pode-se retirar mais osso medular com osteótomo e/ou curetas. A sutura é feita em planos, sendo primeiro o periósteo e, em seguida, a musculatura e a mucosa, utilizando fios reabsorvíveis sintéticos. Durante todo o procedimento, o paciente fica com a boca fechada (em oclusão). É recomendado o uso de afastadores de tecido tipo Minnesota. O acesso e a técnica são simples, mas requerem treinamento e cuidados pré, trans e pós-operatórios. A área de reparação óssea sempre deverá ser menor do que a quantidade de osso retirado. O enxerto é remodelado de acordo com o defeito ósseo, podendo ser em forma de bloco e/ou triturado, em região anterior (perda unitária) ou parcial, ou em um seio maxilar. Às vezes, podem ser utilizadas bandagens externas para conter o edema, evitar o sangramento e a deiscência das bordas da ferida em decorrência da movimentação labial. As complicações relatadas nessa área são hemorragia, hematomas e edemas, parestesia labial e/ou dental temporária ou definitiva,
27 apicetomia e desvitalização da polpa. Dependendo da extensão da remoção, há alteração no perfil facial. Pereira et al. (2009) afirmaram que a técnica consiste em anestesia regional bilateral do nervo alveolar inferior e terminais infiltrativas vestíbulo-linguais se necessário. A incisão pode ser feita na crista alveolar, na papila interdental ou mucosa labial até o periósteo. Em seguida, desloca-se o retalho até a base da mandíbula. Após a exposição da sínfise, pode-se planejar a osteotomia. As dimensões do bloco devem ser determinadas em função do tamanho do defeito ósseo. As osteotomias, realizadas com broca, serra ou disco, montados em peça reta sob irrigação copiosa. A osteotomia superior deve ser feita pelo menos 5 mm abaixo dos ápices dentários e o osso basal da mandíbula, preservado. A profundidade das osteotomias limita-se à cortical externa. Cinzel deve ser utilizado ao redor de toda osteotomia, com exceção do bordo inferior para deslocar o bloco e fixá-lo no leito receptor. Pode-se remover osso medular do local por meio de cinzéis ou raspadores. A cera óssea ou algum outro agente hemostático (esponja de gelatina ou colágeno) pode ser aplicado no local caso se observe algum sangramento excessivo após a remoção do bloco. Sutura em dois planos deve ser efetuada. A sequência técnica está exemplificada na figura 4. Figura 4 Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e canino, osteotomia e remoção do enxerto metoniano com cinzéis. Extraído de Pereira et al. (2009). Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que o procedimento cirúrgico deve iniciar-se por uma incisão por planos, 5 mm inferior a linha mucogengival entre os caninos com uma angulação de 45 graus, depois o bisturi deve ser posicionado a 90 graus em relação ao osso, até atingir o nível ósseo, pois desta forma permite-se a manutenção do tecido muscular aderido ao osso e o deslocamento de enxerto é
28 realizado até a localização dos forames mentais. A sequência técnica está exemplificada na figura 5. Figura 5 Demarcação do mento a 5 mm abaixo dos ápices dos incisivos e caninos e 5 mm dos forames mentais. Extraído de Mazzonetto et al. (2012). 2.4.3 Região do Processo Coronóide É raramente utilizada devido a dificuldade técnica. Apresenta um volume de osso maior que o da região de ramo mandibular, aproximadamente 7 ml de osso cortical e a forma de utilização do enxerto removido pode ser em bloco ou particulado. 2.4.3.1 Técnica para remoção do enxerto proveniente do processo coronoíde Mazzonetto et al. (2012) afirmaram que para obtenção de enxerto do processo coronóide e procedimento cirúrgico deverá ser realizado sob anestesia local associado ou não a sedação. O deslocamento do enxerto é semelhante ao do ramo da mandíbula, atentando para o periósteo que protege o masseter e o corpo adiposo da bochecha. Após o deslocamento, faz-se o pinçamento do processo coronóide para que ele não se desloque para a fossa infratemporal. Inicia-se a osteotomia no sentido superoinferior e posteroanterior do processo coronóide e posterior remoção do enxerto. A ilustração técnica está exemplificada na figura 6.
29 Figura 6 Osteotomia na região do processo coronoide (demarcação, pinçamento e incisão) Extraído de Mazzonetto et al. (2012). 2.5 COMPARAÇÃO ENTRE A MORBIDADE E AS VANTAGENS DAS DIFERENTES ÁREAS DOADORAS MANDIBULARES Raghoebar et al., em 2001, realizaram um estudo retrospectivo para verificar, a longo prazo, a morbidade do mento como área doadora de enxerto autógeno. 21 pacientes operados pelo mesmo cirurgião, 12 homens e 09 mulheres com média de idade de 24 anos (18 a 41 anos). 08 pacientes com incisão em fundo de vestíbulo e 13 intrasulcular. Enxertos removidos com trefina de 08 mm. Houve uma deiscência numa incisão em fundo de vestíbulo. Dor pós-operatória prolongada, mais que 02 semanas, em 09 pacientes (43%). Parestesia da gengiva vestibular em 01 paciente nas primeiras 04 semanas. 04 pacientes com alterações sensoriais nos incisivos por 01 mês. As queixas resolveram-se espontaneamente, dentro de 06 meses. 09 pacientes relataram parestesia do mento, em 02 os sintomas desapareceram em 02 meses, e em 07 persistiam até o momento da reavaliação. Estes relataram que o distúrbio não lhes causava desconforto digno de nota e que apenas lembravam do mesmo quando eram questionados a respeito. 04 dos 07 pacientes revelaram meteorotropismo (desconforto dependente do tempo). 02 dos 04 pacientes sentiram mudança no contorno do queixo. Ao exame radiográfico todas as áreas doadoras estavam cicatrizadas, em 06 meses, sem alterações patológicas periapicais. Os autores concluem ter havido uma boa aceitação do procedimento de coleta óssea do mento, com baixa morbidade, apesar de quase 50% dos pacientes relatarem diminuição da sensibilidade na área doadora.
30 Nkenke et al., em 2001, fizeram um estudo prospectivo para avaliar a morbidade dos enxertos ósseos do mento, com respeito a função sensorial do alveolar inferior e sensibilidade pulpar dos dentes 35 a 45. Vinte pacientes, 12 mulheres e 08 homens, idades entre 44 e 16 anos. Incisão em fundo de vestíbulo, do 35 ao 45. Osteotomia com trefina de 10 mm. As avaliações eram feitas com 01 semana, 01 mês, 03, 06 e 12 meses, e comparadas com avaliações pré-operatórias. Na primeira avaliação pós-operatória (01 semana), 08 pacientes apresentavam distúrbios sensoriais. Após 01 mês a hiperalgesia (sensibilidade a dor aumentada) havia desaparecido, sendo que em 04 pacientes ainda tinham hipoestesia (redução geral da sensibilidade) e hipoalgia ( redução da sensibilidade a dor) após 03 meses. E em 02 pacientes estes dois sintomas permaneceram por até 12 meses. Houve diferença estatística na função do alveolar inferior quando os exames préoperatórios eram comparados com o primeiro exame pós-operatório. 01 semana e 01 mês pós-operatório 21,6% dos dentes testados não regiram ao teste frio. 19,9% após 03 meses, 13,6% após 06 meses e 11,4% após 01 ano, o que não demonstrou uma diferença significativa na recuperação sensorial. Os autores concluem haver um alto índice de complicações pós-operatórias para enxertos removidos do mento e que não deve ser usado como primeira escolha esta área doadora. Atribui a isso o fato do estudo ser o primeiro, na época, a ser realizado de forma prospectiva. Clavero & Lundgren, em 2003, realizaram um estudo clínico para comparar o grau de morbidade e a freqüência de complicações na área doadora, quando se utiliza o mento e o ramo mandibular, para enxertos autógenos onlay e inlay. 53 pacientes, 28 mulheres e 25 homens, com média de idade de 48 anos (variação de 22 a 71 anos). 27 passaram por enxerto de seio maxilar e 26 enxerto onlay. Nos primeiros 29 pacientes os enxertos foram removidos do mento e nos 24 subseqüentes, do ramo. 06 meses após os implantes foram instalados. Os pacientes responderam a um questionário para avaliar a percepção de recuperação das alterações sensoriais nas áreas doadoras. Resultados 02 semanas após cirurgia: a intensidade e duração da dor foi mais intensa naqueles pacientes que receberam enxertos do mento. Limitações funcionais de fala, comer e beber foram iguais nos dois grupos, mas a abertura de boca e mastigação foi mais difícil naqueles pacientes que receberam enxerto do ramo. Alterações sensoriais foram reportadas com muito mais freqüência (22 de 29 pacientes) nos enxertos de mento, do que nos enxertos de ramo (05 de 24 pacientes). Após 01 mês de cirurgia, nenhum paciente relatou dor
31 em nenhum dos grupos. Nenhum sintoma persistente a não ser alterações sensoriais (parestesia) em 27 pacientes. 22 pacientes no grupo do mento relataram dormência no mento e lábio inferior e 5 pacientes do grupo do ramo relataram dormência na área de inervação do nervo bucal. Aos 18 meses de cirurgia, alterações sensoriais permanentes em 15 pacientes do grupo do mento e 01 paciente do grupo do ramo. 10 dos 29 pacientes do grupo do mento relataram alterações no contorno do mento, entretanto, isto não foi verificado ao exame clínico. Os autores afirmam que a quantidade de osso coletado no ramo é, significativamente, superior a da coletada no mento, devido a modificações na técnica. E concluem que apesar da acessibilidade ser mais fácil no mento uma quantidade menor de complicações pode ser esperada quando se utiliza o ramo como área doadora além de que o osso cortical do ramo apresenta menor reabsorção porém com menor grau de vascularização. O mento e a região posterior da mandibula são áreas frequentemente eleitas como doadoras por oferecem algumas vantagens tais como: ser uma área anatômica de atuação do Cirurgião-dentista, ter maior quantidade de osso disponível entre as áreas doadoras intra-bucais, baixa morbidade, baixo risco de complicações e possibilidade de remoção com anestesia local. A principal desvantagem é a limitação de tecido ósseo disponível, restringindo a reconstrução ao edentulismo parcial e, em média, até 4 dentes (BASSO, 2009). A região do processo coronóide apresenta complicações pós-enxerto como a limitação dos movimentos de abertura de boca no pós-operatório imediato, devido ao envolvimento do músculo temporal inserido no processo coronóide, assim como a possibilidade do deslocamento do enxerto para a região infratemporal devido a contração da porção anterior do músculo temporal. Uma tabela comparativa dos enxertos provenientes destas áreas, foi proposta por Mazzonetto et al. (2012).