Leucemia Mieloide Crônica: diagnóstico, fisiopatologia e fatores prognósticos Maria de Lourdes Chauffaille Unifesp, Grupo Fleury
Definição Incidência Clínica Exames diagnósticos Fisiopatologia História natural Fatores prognósticos Agenda:
Definição: Doença clonal de célula precursora pluripotente, caracterizada por proliferação mieloide e pela t(9;22) (Ph), que resulta na fusão dos genes BCR e ABL com consequente expressão aumentada da oncoproteína tirosinoquinase
Incidência: 1 a 2 casos/100.000 habitantes/ano 15-20% das leucemias em adultos Idade mediana ~50 anos
Clínica: Fadiga Anorexia Desconforto abdominal Perda de peso Sudorese Febre 20% são assintomáticos
Manifestações mais raras: - sangramentos - trombose - artrite gotosa - priapismo - hemorragia retiniana - úlcera gástrica
História Clínica LMC Exame Físico completo
Exame Físico Palidez Esplenomegalia LMC tamanho médio = 5,8cm do RCE 15% sem esplenomegalia - Hepatomegalia em 10 a 20%
Manifestações de transformação: - Linfonodomegalia - Cefaleia, dor óssea, artralgias, dor no baço
Diagnóstico: LMC Baseia-se na demonstração da presença de cromossomo Philadelphia diante de quadro de leucocitose não explicada e persistente
Exames diagnósticos: Hemograma Mielograma Biópsia de medula óssea Cariótipo FISH BCR/ABL1 PCR BCR/ABL1 HLA se considerar o TCTH
Hemograma: LMC Leucócitos = 155.800/μL (15.900 a 600.000) Hb = 10,5 g/dl (5,9 a 16) Plaquetas = 376.000/μL (50.000 a 1.600.000) Eosinófilos = 4,14% (0-27) Basófilos = 3,19% (0-29) Blastos (SP) = 2,3% (0-16) ( 3 casos > 25%, ou seja, em CB)
Mielograma LMC
Mielograma:
Mielograma: Medula hipercelular, relação G:E 20:1. Série Granulocítica: intensamente hiperplasiada, com predomínio de células maduras, discreta eosinofilia e basofilia; Série megacariocítica: normocelular com alguns elementos hipolobulados.
Biópsia de Medula óssea
Cariótipo de material aspirado de MO deve ser feito ao diagnóstico - Demonstra o Philadelphia - Alterações adicionais - Outras anomalias
Cariótipo:
9q34.1 22q11.2 BCR/ ABL BCR ABL/ BCR ABL
t(9;22)(q34.1;q11.2) > 90% translocações variantes < 5% Ph + adicionais < 5% Ph - < 5%
Chauffaille et al, 1999
t(9;22)(q34.1;q11.2) 90% translocações variantes/ outras < 5% ausência da translocação < 5%
FISH
BCR/ABL1 DF BCR/ABL1 E ABL1/BCR
FISH pode ser feita em MO ou SP 1 a 10% de falso positivo, a depender do tipo e sonda usada
RT-PCR LMC Reação em cadeia da polimerase por transcriptase reversa Método molecular Qualitativo diagnóstico Quantitativo - monitoramento
b3a2 b2a2 RT-PCR
Alberto, 2003
Rq-PCR (quantitativo) feito de SP ou MO Pode haver falso positivo (RNA de má qualidade) e falso negativo (contaminação) Resultado deve ser emitido em conformidade com a escala internacional (Escala internacional: garante comparação entre laboratórios)
Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 BCR b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 9 16 17 18 19 20 21 22 23 p210 b2a2 b3a2 b2a3 b3a3 e1 e13 a2 a11 e1 e14 a2 a11 e1 e13 a3 a11 e1 e14 a3 a11
Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL1 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 9 16 17 18 19 20 21 22 23 m-bcr M-bcr e1a2 e1 a2 a11 p190 e1a3 e1 a3 a11 e2a2 e1 e2 a2 a11
Cromossomo Ph Exon a2...a11 ABL1 1a 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 b1 b2 b3 b4 b5 c1c2 c3 e1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 9 16 17 18 19 20 21 22 23 μ-bcr p230 e19a2 e1 e19 a2 a11
Cromossomo Ph p190 = contem 426 a 436 aa do bcr 5vz mais atividade tirosinoquinase associada a leucemia aguda maior potencial transformante p210 = contem 902 a 927 aa do bcr associada a leucemia crônica p230 = 1082 aa do bcr associada a leucemia com curso indolente
Cromossomo Ph P210 BCR/ABL proteína híbrida proteína tirosino quinase constitutivamente ativada Função na leucemogênese Impede resposta a controles normais Libera a célula para a ação de citocinas para crescimento Altera a adesão celular Altera apoptose
Membrana celular citoplasma SH SH2 SH1 P SH SH2 SH1 núcleo P DNA
Membrana celular citoplasma P210 BCR/ABL CCM Y177 STK SH2 SH1 PPD F-actina FAK RAC P42 P38 MAPK NF-Κβ JNK/SAPK RAS GTP m-sos Grb JAK STAT-1,5 Cb Sbc Crk F-actina PI(3)K paxilina adesão apoptose transformação proliferação mitocôndria núcleo cfos,cjun,cmyc Bcl 2,ciclina D e E p53 DNAPKcs= < reparo
Exames complementares: Bioquímica Sorologias Demais exames gerais (HLA)
Diagnóstico diferencial Outras neoplasias mieloproliferativas Síndromes mielodisplásicas SMD/NMP Reação leucemóide Cada vez mais raro LMC Ph- BCR/ABL-
História natural da doença: Fase Crônica Fase Acelerada Fase Blástica
Número de células LMC 4anos 3-9m 3-6m 250 200 150 100 50 0 GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos FA CB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 tempo
Fase acelerada pela OMS: Alterações cromossômicas clonais Blastos 10-19% no SP ou MO Basofilia 20% no SP Trombocitopenia < 100.000/μL (Não relacionada a tratamento) Trombocitose > 1.000.000/ μl Aumento do baço (Não responsiva a tratamento) Leucometria
Crise blástica: LMC OMS Blastos > 20% SP ou MO Proliferação blastos extra MO Grandes agrupamentos de blastos na MO pela BMO IBMTR Blastos 30% no SP e/ou MO Infiltrado extra MO de blastos
Ph 30% Rota menor 70% Rota maior +19 +Ph +8 i(17q) i(17q),+19 i(17q),+ph +Ph,+19 +Ph,+8 +8,+i(17q) +8,+19 i(17q),+19,+ph +Ph,+8,+19 +Ph,+8,+i(17q) +8,i(17q),+19 +Ph,+8,i(17q),+19
Feito o diagnóstico Qual o prognóstico? Quanto tempo vai permanecer em FC?
Fatores prognósticos: LMC Variáveis associadas com a duração da fase crônica e sobrevida: Porcentagem de blastos no SP Tamanho do baço Idade Contagem de plaquetas Contagem de eosinófilos Contagem de basófilos
Escores de prognóstico: Sokal (et al, 1984)- BU e HU Hasford (et al, 1996) TMO Braga (et al, 1996) - HU Euro (Hasford et al, 1998) IFN outros
Sokal et al 1984: Exp 0,0116 x (idade - 43,4) + (baço* 7,51) + 0,188 x [(plaquetometria : 700) 2 0,563] + 0,0887 x (blastos 2,10) idade em anos * baço em cm abaixo do RCE Calculado antes de tratamento
Definição de risco: Baixo = 0,8 (i. é,estimativa de 90% sbv em 2a) Intermediário = 0,8-1,2 Alto - > 1,2 (estimativa de 65% sbv em 2ª) http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp
Sokal
Hasford et al 1998: 0,666 quando idade >50 + (0,042 x baço) + 1,0956 qdo plaq > 1500 x 10 9 /L + (0,0584 x blastos) + 0,20399 qdo basofilos > 3% + (0,0413 x eosinofilos) x 100
Definição de risco: Baixo 780 Intermediário 781 1480 Alto > 1480 http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp
Alto risco Risco Intermediário Baixo Risco Sokal Hasford UNIFESP MS 42 (42%) 32 (32%) 26 (26%) 66 (66,7%) 12 (12,1%) 21 (21,2%) 4 (5,1%) 26 (33,3%) 48 (61,5%) 11 (10,9%) 38 (37,6%) 52 (51,5%) n 100 99 78 101
Probabilidade de sobrevida LMC Probabilidade de sobrevida de 1300 pacientes com LMC categorizados ao diagnóstico de acordo com o escore prognóstico Euro (Hasford et al, 1998) 1,0 0,6 Baixo risco: sbv =100m Intermediário: sbv = 69m Alto risco: sbv = 45m 0,3 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Anos após diagnóstico Goldman,2001
EUTOS Tamanho do baço (em cm abaixo do RCE) e número de basófilos em % Se 87 = baixo risco; se > 87 alto risco Prevê a RCC e sobrevida livre de progressão em pacientes em uso de MI como primeira linha
Indiscutivelmente, muito se avançou na LMC, mas progressos em farmacogenômica, no perfil de expressão gênica e no sequenciamento de todo o genoma, entre outros, em curso, ainda contribuirão para identificar a base da falha molecular e, esperase, proporcionem uma abordagem personalizada para o tratamento.
Referências: Sokal et al, Blood 1984, 63: 789-99 Hasford et al, 1998, 90:850-58 Hasford et al, Blood 2012 Jabbour &Kantarjian AJH 2012,87:1038-45 Hoffman et al, Blood 2012