UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA Renata Veiga Andersen Cavalcanti VERIFICAÇÃO E ANÁLISE MORFOFUNCIONAL DAS CARACTERÍSTICAS DA MASTIGAÇÃO EM USUÁRIOS DE PRÓTESE DENTÁRIA REMOVÍVEL RIO DE JANEIRO 2008

Renata Veiga Andersen Cavalcanti VERIFICAÇÃO E ANÁLISE MORFOFUNCIONAL DAS CARACTERÍSTICAS DA MASTIGAÇÃO EM USUÁRIOS DE PRÓTESE DENTÁRIA REMOVÍVEL Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de concentração: Processamento e Distúrbios da Fala, da Linguagem e da Audição. Orientadora: Dra. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini RIO DE JANEIRO 2008

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã 20271-020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891 FICHA CATALOGRÁFICA C376v Cavalcanti, Renata Veiga Andersen Verificação e análise morfofuncional das características da mastigação em usuários de prótese dentária removível / Renata Veiga Andersen Cavalcanti, 2008. 98p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Processamento e distúrbios da fala, da linguagem e da audição, Rio de Janeiro, 2008. Orientação: Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini 1. Prótese dentária. 2. Prótese dentária parcial removível. 3. Mastigação. I. Bianchini, Esther Mandelbaum Gonçalves (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Processamento e distúrbios da fala, da linguagem e da audição. III. Título. CDD 617.692 BN Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI VERIFICAÇÃO E ANÁLISE MORFOFUNCIONAL DAS CARACTERÍSTICAS DA MASTIGAÇÃO EM USUÁRIOS DE PRÓTESE DENTÁRIA REMOVÍVEL Dissertação apresentada à Universidade Veiga de Almeida, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia. Área de concentração: Processamento e Distúrbios da Fala, da Linguagem e da Audição. Aprovada em 18 de julho de 2008. BANCA EXAMINADORA Prof. Marcos da Veiga Kalil Doutor Universidade Federal Fluminense - UFF Profª. Mônica Medeiros de Britto Pereira Doutora Universidade Veiga de Almeida UVA Profª. Esther Mandelbaum Gonçalves Bianchini Doutora Universidade Veiga de Almeida - UVA

Dedico esse trabalho ao meu filho Lucas e ao meu marido Antonio pelo incentivo, paciência e carinho.

Agradecimentos À minha mãe Lúcia e à minha avó Regina, pelo apoio e incentivo em mais uma etapa de minha vida. À minha orientadora Esther M. G. Bianchini pelo seu desprendimento em compartilhar seu conhecimento, e pela sua dedicação e competência. Aos pacientes avaliados pela colaboração, fundamental para a realização da pesquisa. Aos colegas de mestrado e de trabalho que ajudaram e incentivaram durante a construção desta dissertação. A todos que participaram direta ou indiretamente, muito obrigada!

Sucesso parece ser em grande parte uma questão de continuar depois que outros desistiram. William Feather

RESUMO As perdas dentárias determinam modificações funcionais estomatognáticas, sendo indicada reabilitação por próteses dentárias. Entretanto podem existir problemas associados à sua adaptação envolvendo estruturas e funções estomatognáticas. O objetivo desse estudo foi verificar as características da mastigação em indivíduos usuários de prótese dentária removível parcial e total e em indivíduos com dentição natural, analisando prováveis fatores interferentes associados à função mastigatória. Participaram 53 indivíduos, ambos os gêneros, entre 42 anos e 67 anos, divididos em dois grupos: 32 indivíduos usuários de prótese dentária total e/ou parcial removível estável (G1) e 21 indivíduos com dentição natural (G2). Foram critérios de exclusão: deficiência neurológica ou cognitiva, deformidades dentofacias, dor ou disfunção temporomandibular e qualquer lesão bucal que pudesse interferir na mastigação. A avaliação foi realizada com pão de sal, solicitando-se mastigação habitual, com observação e análise de cinco porções desprezando-se a primeira. Foram analisados: tipo de corte, manutenção de vedamento labial, tempo de mastigação, número de ciclos mastigatórios, e tipo de mastigação uni ou bilateral considerando-se predomínio unilateral em mais de 66% dos ciclos mastigatórios em um único lado. Foram verificadas alterações quanto à característica do músculo masseter e ao tipo de corte para G1 com diferenças estatisticamente significantes, quando comparado à G2. As demais estruturas orofaciais, lábios, língua, bochechas, mentual, e postura de lábios durante a mastigação apresentaram-se normais para ambos os grupos. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto: aos movimentos mandibulares, ao tipo, tempo e número de ciclos mastigatórios e caracterização da deglutição. Conclui-se que a mastigação em usuários de prótese dentária removível caracteriza-se por alterações no corte do alimento, indefinição de tipo mastigatório, observando-se padrão bilateral e unilateral, com postura de lábios fechados, média do tempo e de ciclos mastigatórios compatíveis com dados de referência para indivíduos com dentição natural. Palavras-chave: prótese dentária, prótese parcial removível, mastigação.

ABSTRACT The tooth loss determines stomatognathic functional modifications, and indicates the necessity of dental prosthesis. Problems may arise associated to the involvement in adapting structures and stomatognathic functions. The aim of this study was to verify the mastication characteristics in individuals users of partial and totally removable dental prosthesis and individuals with natural dentures, analyzing probable interference factors associated to functional mastication. A total of fifty three individuals of both gender and ages between 42 and 67 years, were divided into two groups: thirty two individuals, users of total stable prosthesis dentures and/or partially stable removable prosthesis (G1) and twenty one individuals with natural dentures (G2). Exclusion criteria used were: neurological or cognitive deficiency, dental facial deformities, pain or temporomandibular disorders and any mouth lesions which could interfere in mastication. Evaluation was done with salt bread, using habitual mastication, observing and analyzing five portions and then disregarding the first. A study was made of: the type of cutting, maintenance of labial sealing, length of mastication time, number of masticatory cycles, and type of uni or bilateral mastication, considering a unilateral predominance in more than 66% of the masticatory cycles on just one particular side. Alterations were noticed regarding the characteristics of the masseter muscle and the type of food cutting for G1, with significant statistical differences when compared to the G2. All other orofacial structures; lips, tongue, cheeks, mentual, and the position of lips during mastication proved to be normal for both groups. There was no difference in statistical significance between the groups related regarding the movement of the jaws, to the type, time, and number of masticatory cycles and the characterization of deglutition. One comes to the conclusion that mastication in users of denture partially removable prosthesis is acquired by alterations in the form of cutting food, undefined type of mastication, observing a unilateral and bilateral pattern, with posture of closed lips, an average time and masticatory cycles, compatible with information control of the individuals with natural dentures. Key words: dental prosthesis, denture partial removable, mastication.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Descrição dos protocolos pesquisados e número final de participantes para G1, p.47 Tabela 2 - Distribuição dos participantes e caracterização dos grupos em relação à idade, p.48 Tabela 3 - Distribuição dos participantes e caracterização dos grupos em relação ao gênero, p.48 Tabela 4 - Distribuição absoluta e relativa dos participantes de G1 quanto ao tipo de prótese e localização, p.49 Tabela 5 - Análise estatística quanto aos p-valores das comparações entre os tipos de próteses, p.49 Tabela 6 - Distribuição dos participantes de G1 referente ao tempo de uso das próteses superiores e inferiores, p.50 Tabela 7 - Caracterização das estruturas orofaciais para os 2 grupos analisados, p.50 Tabela 8 - Caracterização dos movimentos mandibulares para os 2 grupos analisados, p.51 Tabela 9 - Caracterização do corte do alimento para os 2 grupos analisados, p.52 Tabela 10 - Caracterização do tipo mastigatório para os 2 grupos analisados, p.52 Tabela 11 - Caracterização da postura dos lábios durante a mastigação, p.53 Tabela 12 - Comparação dos grupos para tempo e número de ciclos mastigatórios, p.53 Tabela 13 - Caracterização dos grupos em relação à deglutição, p.54 Tabela 14 - Grau de relação entre as estruturas orofaciais e tempo de uso da prótese, p.55 Tabela 15 - Grau de relação entre as estruturas orofaciais e o tipo mastigatório, p.55 Tabela 16 - Grau de relação entre as estruturas orofaciais e tempo mastigatório, p.56 Tabela 17 - Grau de relação entre as estruturas orofaciais e ciclos mastigatórios, p.56 Tabela 18 - Grau de relação entre os movimentos mandibulares e o tempo de uso da prótese, p.57 Tabela 19 - Relação entre lateralidade esquerda e tipo mastigatório, p.58 Tabela 20 - Relação entre lateralidade direita e tipo mastigatório, p.58 Tabela 21 - Grau de relação entre as características da mastigação e tempo de uso da prótese, p.59 Tabela 22 - Grau de relação entre as características da mastigação, p.59 Tabela 23 - Grau de relação entre as características da mastigação e deglutição, p.60 Tabela 24 - Grau de relação entre idade e mastigação, p.61

SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE TABELAS 1. INTRODUÇÃO, p.10 2. OBJETIVO, p.12 3. REVISÃO DE LITERATURA, p.14 4. METODOLOGIA, p.34 4.1. PARTICIPANTES, p.34 4.2. MATERIAL, p.36 4.3. PROCEDIMENTO, p.36 4.4. OBTENÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DOS DADOS, p.38 4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA, p.44 5. RESULTADOS, p.47 6. DISCUSSÃO, p.62 7. CONCLUSÃO, p.72 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p.73 9. ANEXOS, p.78 10. APÊNDICES, p.92

10 1. INTRODUÇÃO A mastigação é uma das funções mais importantes do Sistema Estomatognático, pois inicia o processo de alimentação, triturando e preparando o alimento, favorecendo a deglutição e a digestão, e conseqüentemente uma nutrição de qualidade. Uma mastigação eficiente requer o equilíbrio das estruturas do sistema, incluindo músculos, dentes e ossos. É fato que, mesmo com todo o avanço da odontologia, o brasileiro ainda tem alta incidência de perda dos dentes. Essas podem ser parciais ou totais, e propiciam alterações no sistema estomatognático, tais como mudanças na relação maxilomandibular, na forma das estruturas ósseas que provocam um desequilíbrio neuromuscular, dificultando as funções do sistema, podendo também interferir no processo de adaptação da prótese dentária. As próteses dentárias surgem como possibilidade de melhora na realização das funções de mastigação, deglutição, fala, e da estética. Porém, tanto a adaptação da prótese pode ficar comprometida por alterações miofuncionais, quanto às funções estomatognáticas podem estar modificadas devido à condição e tipo de prótese dentária, o que indicaria a necessidade de um trabalho integrado com a Fonoaudiologia. O trabalho interdisciplinar entre a Fonoaudiologia e a Odontologia não é novo, porém é mais conhecido e aceito nas áreas da odontopediatria e da

11 ortodontia, com enfoque maior na fala, deglutição e postura de língua. A área de prótese dentária é um campo que também se associa à reabilitação miofuncional orofacial e, portanto, alguns trabalhos vêm sendo desenvolvidos de forma conjunta. A fonoaudiologia pode auxiliar o paciente na adaptação às próteses e na reabilitação das suas funções orais dentro das limitações encontradas, favorecendo melhor qualidade de vida para o indivíduo. Visando contribuir com a integração da Fonoaudiologia na área de prótese dentária, esse trabalho busca analisar a mastigação de usuários de prótese dentária removível e apontar possíveis inter-relações miofuncionais.

12 2. OBJETIVO Verificar as características da mastigação em indivíduos adultos, usuários de prótese dentária removível parcial e total, quanto ao: corte do alimento, tipo mastigatório se uni ou bilateral, tempo e número de ciclos mastigatórios, assim como a caracterização das estruturas orofaciais e deglutição; analisando prováveis fatores interferentes associados à função mastigatória. As hipóteses de estudo testadas quanto à mastigação foram: 1. O tempo e o número de ciclos mastigatórios do grupo de usuários de prótese são maiores quando comparado ao grupo com dentição natural. 2. Os grupos se diferenciam quanto ao corte do alimento e quanto ao tipo mastigatório. 3. As estruturas orofaciais do grupo de usuários de prótese encontram-se mais alteradas quando comparadas ao grupo com dentição natural, e relacionam-se ao tempo de uso das próteses, tipo mastigatório, tempo e número de ciclos mastigatórios observados. 4. Os movimentos mandibulares e características da mastigação estão diretamente relacionados ao tempo de uso da prótese.

13 5. A alteração da mastigação pode determinar alteração da deglutição, sendo essas alterações predominantes no grupo de usuários de prótese.

14 3. REVISÃO DE LITERATURA O sistema estomatognático (SE) é composto por ossos, maxila, mandíbula, articulações, dentes, músculos e ligamentos, espaços orgânicos, língua, lábios, mucosa, glândulas, vasos e nervos. Estas estruturas atuam em conjunto controladas pelo sistema nervoso central, realizando as funções estomatognáticas, respiração, sucção, deglutição, fala e mastigação (BIANCHINI, 2005). A mastigação destaca-se como uma das funções mais importantes do SE (BIANCHINI, 2005), e faz parte do processo de alimentação, pois é através desta que o alimento é fragmentado, facilitando a deglutição e a digestão. Uma mastigação eficiente proporciona a transformação do alimento em pequenas partículas que são homogeneizadas para formar o bolo alimentar. Durante este processo, as ações das estruturas orais são monitoradas pelo sistema nervoso central, através de estímulos provenientes dos receptores sensoriais do ligamento periodontal, mucosa, articulação temporomandibular (ATM) e músculos (CORPAS, 2005). Segundo Bianchini (2005), a mastigação é dividida em três fases: incisão, trituração e pulverização. A fase de incisão, quando existe uma oclusão ideal e alimento consistente, exerce influência nas fases restantes da mastigação, fraciona o alimento em

15 tamanhos diferentes para cada indivíduo, e é seguida predominantemente por mastigação bilateral alternada sem predominância de lado e exige um maior esforço mastigatório do que se o alimento for quantificado manualmente ou pré-fracionado (TAGLIARO, CALVI & CHIAPPETTA, 2004). Nas fases de trituração e pulverização, dependendo do alimento, ocorrem deglutições seqüenciais à medida que parte do alimento vai sendo posteriorizado pela ação da língua e bucinador. Todas essas fases dependem da presença e saúde dos dentes, além da possibilidade e liberdade dos movimentos mandibulares (BIANCHINI, 2005). Os indivíduos com mastigação madura e típica apresentam eficiência na coordenação dos movimentos da língua e da bochecha enquanto comem o bolo alimentar. A bochecha, a língua e a coordenação da mastigação adaptam-se às mudanças e/ou às condições imprevisíveis das características físicas do alimento durante o processo mastigatório (CASAS, KENNY & MACMILLAN, 2003). No processo mastigatório, são de grande importância a participação da língua, dos bucinadores e orbiculares dos lábios para o direcionamento do alimento para a face oclusal dos dentes posteriores, determinando a eficácia do golpe mastigatório (BIANCHINI, 2005). Durante a mastigação, as atividades da musculatura perioral e facial, favorecem movimentos espaciais e temporariamente estáveis, apresentando o mesmo ritmo preciso que o dos movimentos mandibulares, cooperando temporariamente com estes; e são úteis para a avaliação da suavidade dos movimentos mastigatórios (SAKAGUCHI, KAWASAKI & ARAKI, 2003).

16 O ciclo mastigatório é determinado por um movimento mandibular completo, sendo iniciado pela abertura da mandíbula, seguido por fechamento até ocorrer o contato e intercuspidação dos dentes. Esta última fase também é conhecida como golpe mastigatório, proporcionando a fragmentação do alimento em partículas menores (BIANCHINI, 2005). A consistência do alimento interfere no tempo mastigatório de acordo com o estudo de Melo, Arrais e Genaro (2006), onde foram encontrados os seguintes resultados: 9,6s para a mastigação de banana; 26,3s para pão; 15,4s para biscoito wafer; 11,4s para biscoito água e sal; 10,4s para maçã; 11,6s para castanha. Os alimentos como pão e bolacha tipo wafer apresentaram tempo mais elevados que os demais alimentos pelas características físicas desses alimentos como consistência, elasticidade, viscosidade e resistência, que requerem maior tempo para a degradação mecânica, necessária para a deglutição. Não observaram diferença estatisticamente significante entre os valores de tempo mastigatório e o gênero. Berretin-Felix et al (2005) e Bianchini (2005) concordam que o tipo e consistência dos alimentos interferem na duração e freqüência dos ciclos mastigatórios, e Bianchini (2005) complementa que outras variáveis também apresentam essa relação direta, como a qualidade neuromuscular e o tipo facial. Para a mastigação ser considerada equilibrada os estímulos devem ser alternados nas estruturas do SE. A mastigação bilateral favorece a uniformidade da força mastigatória, intercala períodos de trabalho e repouso musculares, promove sincronia e equilíbrio muscular e funcional e atua na estabilidade oclusal. Esse padrão mastigatório é referido como o ideal e, geralmente, ocorre quando existe integridade anátomo-funcional dos componentes do sistema estomatognático (BIANCHINI, 2005).

17 Duarte (2001) realizou um estudo com o objetivo de verificar o padrão mastigatório encontrado nas maloclusões, considerando que a mastigação bilateral é fundamental para manter o equilíbrio oclusal. Foi pesquisado o padrão mastigatório de 38 sujeitos com maloclusões Classe I, Classe II e Classe III de Angle, associadas a outras alterações: apinhamentos, mordidas cruzadas, sobremordidas, sobressaliências e mordidas abertas. Verificou-se a predominância do padrão bilateral de mastigação com movimentos verticais, independente da maloclusão apresentada; e nos sujeitos que apresentaram um padrão unilateral de mastigação, nem sempre este padrão estava associado a uma maloclusão. Concluise com este estudo que as maloclusões não propiciam um padrão unilateral de mastigação, mas favorecem a presença de movimentos mastigatórios verticais. A autora ressalta que, apesar do padrão bilateral de mastigação, a grande maioria dos sujeitos indicou a preferência por um dos lados, independente da maloclusão, levando-o a questionar se haveria uma dominância lateral para a função mastigatória. A lateralidade mastigatória pode ser influenciada pela textura do alimento, especialmente a dureza, segundo estudo de Mizumori et al (2003). Foram utilizados 7 alimentos de diferentes características, sendo eles: chiclete macio, pegajoso; pasta de peixe macia, elástica; jujuba nem dura nem mole, elástica; rabanete japonês nem macio nem duro, fibroso; amendoim consistência moderada, crocante; milho gigante crocante e duro; camarão seco duro, coeso. Nos resultados observou-se que sujeitos que podiam mastigar bilateralmente alimentos mais macios, nos alimentos mais duros podiam mastigar unilateralmente, ou seja, os alimentos duros evocaram mais a lateralidade, sendo assim considerados os mais apropriados para as avaliações de lateralidade mastigatória. Os autores ressaltam

18 que também podem existir razões específicas para determinados sujeitos serem incapazes de mastigar igualmente os alimentos duros, como a interferência oclusal, a falha do músculo mastigatório, ou uma desordem da ATM. Nissan et al (2004), realizaram este estudo para examinar se a preferência lateral de mastigação é afetada pela regulação central. A distribuição das características da preferência lateral de mastigação foi examinada em relação à distribuição de outras características de lateralidade na mão, pé, olho e ouvido, e aos dentes ausentes, e também em relação ao gênero, tipo de oclusão e o tipo de guia no momento lateral. Os resultados mostraram que as características de distribuição da preferência lateral de mastigação assemelham-se àquelas das outras lateralidades hemisféricas. Dentes ausentes, restaurações implanto-suportadas e dentaduras não afetam a preferência lateral de mastigação, e os parâmetros da guia lateral por tipo de oclusão e gênero não afetaram a preferência lateral de mastigação, o que reforça o argumento de que a preferência lateral de mastigação é controlada pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Bianchini (2005) tem observado que no padrão unilateral a musculatura do lado do trabalho apresenta-se mais forte, e a musculatura do lado do balanceio apresenta-se mais alongada, e a manutenção deste padrão pode prejudicar todo o SE. A eficiência mastigatória segundo Akeel, Nilner e Nilner (1992), depende de diversos fatores, tais como: idade, gênero, o número de dentes, o número de dentes em oclusão, o índice de necessidade de tratamento ortodôntico e o índice da extensão da restauração, e não pode ser prevista a partir da arcada dentária somente. Em estudo realizado verificou-se através de análise estatística índice de eficiência mastigatória significativamente maior em homens do que em mulheres;

19 coeficiente de correlação altamente significante entre a eficiência mastigatória e o número de dentes em oclusão; diferença na eficiência mastigatória antes e depois dos 40 anos de idade, sendo sugerida uma dicotomização para estes dois grupos etários. César, Bommarito e Ramos (2004), vêm reforçar que o processo de envelhecimento influi sobre a função mastigatória dos indivíduos idosos, à medida que ocorrem mudanças no SE decorrentes da senescência. Mbodj et al (2007), vêm discordar, a idade não apresenta efeito significativo sobre o desempenho mastigatório. A perda dentária é muito significativa, pois altera todo o sistema devido à destruição de parte do esqueleto facial, altera a morfologia e a neuromusculatura, o que dificulta a realização das funções de deglutição, mastigação, fala e a própria adaptação às próteses, além de ser uma das causas de instabilidade das próteses totais (CUNHA, FELÍCIO & BATAGLION, 1999). De acordo com Alves e Gonçalves (2003), a principal causa da perda dentária relatada pelos pacientes é a cárie dentária. No mesmo estudo, a mastigação, estética e fonação, juntas, foram relatadas em 38% da amostra pesquisada como dificuldades encontradas após a perda dos dentes, mostrando-nos a relevância desses três aspectos que o paciente relata e indicando injúria de todo o sistema estomatognático. Segundo Fazito, Perim e Di Ninno (2004), a presença ou ausência de dentes não é fator determinante para a escolha de usar ou não a prótese dentária e sim a

20 expectativa do idoso em melhorar o processo mastigatório, à medida que a falta de dentes sem o uso da prótese leva à dificuldade de mastigar. A saúde oral está diretamente relacionada à saúde geral e qualidade de vida. (FELÍCIO & CUNHA, 2005). Indivíduos desdentados que não fazem uso de próteses totais, ou cujas próteses não estão adaptadas, apresentam problemas estéticos, funcionais, nutricionais e gastrointestinais, além da remodelação da articulação temporomandibular. A reabilitação protética é fundamental para a melhora dos aspectos como interação social, eficiência mastigatória e qualidade da fala. (CUNHA, FELÍCIO & BATAGLION, 1999; FELÍCIO & CUNHA, 2005). De acordo com Alves e Gonçalves (2003), a mastigação e estética são expectativas de mudanças em relação à nova prótese em 24,3% dos indivíduos pesquisados; apenas 14% e 10,3% apresentam como expectativas de mudanças, a mastigação e estética de forma isolada, respectivamente. Gotfredsen e Walls (2007), vêm reforçar que os indivíduos atribuem geralmente alto significado à mastigação e aparência, e baixo significado à fala, percepção tátil e gustativa. O índice de satisfação ainda é maior que o de insatisfação, de maneira geral, em usuários de prótese total inferior e superior; apesar disto, o grau de insatisfação ainda encontra-se significativo, principalmente referindo-se à mastigação e estabilidade, retenção e conforto da prótese total inferior (FREITAS et al., 2001). Segundo Nocchi e Luchtemberg (2001), as estruturas musculares determinam as relações dinâmicas das próteses durante as diversas funções orais, estabelecendo vínculos diretos, tanto com a área basal, quanto com as zonas das bordas ou flancos. No entanto, muitos fatores que são variantes em cada indivíduo podem intervir nesta relação, tais como: volume de massa muscular, tônus, origem

21 dos ventres musculares e tendões, áreas de inserção das fibras, disposição dos feixes e ação contrátil. A etiologia da perda dentária e a atrofia muscular por diminuição da função também podem determinar condições específicas quanto ao grau de influência muscular sobre o remanescente alveolar e, conseqüentemente, estabelecer variavelmente a maior ou menor relação dos músculos sobre a futura prótese. De acordo com os autores, mesmo apresentando limitações, as próteses totais convencionais ainda são uma opção vantajosa, segura e efetiva para muitos casos. A inserção das próteses totais não altera o padrão, a velocidade e os limites dos movimentos não funcionais, ou seja, o padrão dos movimentos mandibulares não demonstra mudanças significantes entre as etapas pré e pós-inserção da utilização de próteses totais. Pode-se sugerir que a adaptação às novas próteses não está estritamente relacionada às mudanças funcionais. Problemas intrínsecos da prótese e os subjetivos individuais, ambos relacionados ao paciente, podem desempenhar um papel maior durante o processo pós-inserção (LELES et al., 2003). Ao realizar um tratamento protético, seja pela primeira vez ou por estar substituindo prótese antiga por novas, poderão surgir problemas de adaptação, ocasionando ferimentos, fala alterada e dificuldade para mastigar. Esse quadro de desconforto geralmente acontece nos primeiros dias, seguindo-se uma acomodação, porém, há casos em que essa adaptação fisiológica não ocorre, levando até ao abandono do uso da prótese. Essa dificuldade de adaptação fisiológica pode ser provocada por fatores morfológicos, funcionais ou relacionados às características das próteses (FELÍCIO & CUNHA, 2005). Barbosa, Fernandes e Cury (1996) observaram que: a instalação das próteses favoreceu maior facilidade e conforto para mastigar os alimentos e a

22 diminuição do tempo de mastigação; com as próteses antigas ou sem as próteses os indivíduos realizavam muito mais esforço e gastavam mais tempo para a trituração dos alimentos; e que não ocorreram mudanças em relação ao hábito alimentar dos pacientes após a instalação das próteses. A dificuldade encontrada na função mastigatória ocorre independentemente do tipo de prótese total utilizada, possivelmente por falta de adequação da musculatura oral e das funções de mastigação e deglutição (CUNHA, ZUCCOLOTTO & BATAGLION, 1999). Cunha, Felício e Bataglion (1999), ao investigar as condições miofuncionais orais de pacientes desdentados totais antes e após o tratamento protético, encontraram os seguintes resultados: na condição postural de lábios e da língua da fase inicial à fase final de avaliação, verificou-se mudança estatisticamente significante; na função de deglutição, não houve diferença significante com a colocação das próteses, o que pode indicar que alguns sujeitos apresentavam alterações da função antes de ocorrer à perda dentária, ou, que o tempo de uso não foi suficiente para a adaptação. Na função mastigatória verificou-se o padrão de cada fase, sendo assim, na fase inicial, ainda sem o uso de prótese, 55,55% dos sujeitos apresentaram mastigação em charneira, amassando o alimento com a língua e também apresentaram incoordenação dos movimentos mandibulares. Com a inserção da prótese não houve melhora do padrão, predominando a mastigação unilateral e após um mês de uso, 77,77% permaneceram com o padrão mastigatório unilateral. Essa persistência pode ser pela dificuldade de realizar a função com a nova prótese ou decorrente de um padrão previamente estabelecido. A alta incidência de alterações miofuncionais, mesmo após o uso das próteses pelo período de um mês, parece indicar a necessidade da terapia

23 fonoaudiológica para normalização das funções para dar condições de maior estabilidade às próteses. Para que ocorra a adequação da mastigação com as próteses, somente a recolocação dos dentes não é suficiente, é necessária uma nova programação neuromuscular que se dá através de um processo de aprendizagem. Também é evidenciada a importância de se considerar as relações funcionais e oclusais dos sujeitos idosos (CUNHA, FELÍCIO & BATAGLION, 1999). Segundo Veyrune e Mioche (2000), o edentulismo afeta os aspectos motores e sensoriais do processo mastigatório. A atrofia muscular, principalmente dos músculos masseter, estava associada a uma perda do feedback sensorial periodontal e estava nitidamente implicada em uma redução da eficiência mastigatória na população de usuários de dentaduras. Pode ser que a informação recebida centralmente não seja precisa o suficiente para os usuários de dentaduras adaptarem seu padrão mastigatório à textura percebida, como ocorre para a população dentada. A adaptação do ciclo mastigatório ao bolo alimentar é consideravelmente reduzida para os usuários de próteses totais. De acordo com Miyaura et al (2000), as habilidades de mordida melhoraram dois meses depois da inserção de novas próteses, indicando que a adaptação funcional às novas próteses fixas e removíveis pode requerer pelo menos um mês ou mais. No estudo realizado, ao comparar grupos de indivíduos com prótese parcial removível (PPR), prótese total (PT) e dentição natural (DN), foi encontrado que: a força de mordida do grupo PPR foi de 35%, e do grupo PT 11%, quando expressas como uma porcentagem do grupo DN; sujeitos com uma ou mais PPR apresentaram performances inferiores comparados ao grupo com DN, porém superiores àqueles com PT. Sugere-se que a função mastigatória é prejudicada nos usuários de prótese.

24 Em estudo para verificar a capacidade funcional muscular do idoso edêntulo com e sem próteses dentárias totais e removíveis, através da avaliação de 12 indivíduos com e sem próteses dentárias, medindo as pressões do sopro e da sucção, utilizando o vacuomanômetro, foi possível observar que o sopro e a sucção foram mais eficientes nos indivíduos com prótese do que sem elas e que o sexo pode interferir no comportamento muscular, pois na ausência do uso da prótese dentária, o sexo masculino apresentou melhor adaptação funcional muscular quando comparado ao sexo feminino, tanto na sucção quanto no sopro (CERQUEIRA, ASSENCIO-FERREIRA & MARCHESAN, 2001). Segundo Fajardo et al (2002), a função é o fator predominante no interesse dos pacientes pela reabilitação com prótese total. Em estudo realizado com o propósito de analisar as condições bucais e a qualidade de vida de uma população edêntula submetida à reabilitação protética; dos 101 participantes, 70,3% relataram que os aspectos funcionais eram mais importantes que a estética, 8,9% deram preferência a estética e 20,8% escolheram as duas opções. A amostra pesquisada quando questionada sobre dificuldades para mastigar, 49,5% relataram dificuldade e 50,5% não encontravam dificuldade e, sobre a maior dificuldade de se usar uma prótese total, 29,7% apontaram a mastigação, 24,8% apontaram não ter nenhuma dificuldade e 36,6% citaram outros problemas como falar, modificação do paladar, instabilidade da prótese inferior, dor, etc.; e 61,4% dos pacientes deixaram de comer algum alimento após a instalação da prótese total. Com o objetivo de investigar a presença de problemas relacionados com a mastigação durante a ingestão de certos alimentos, foram entrevistadas 103 pessoas idosas, que na sua maioria possuíam as mesmas próteses havia mais de 10 anos. Constatou-se que 40% das pessoas possuíam dificuldades mastigatórias,

25 tendo 60,2% declarado apresentar limitações ao mastigar certos tipos de alimentos. Entre os entrevistados, 19,4% evitavam carnes; 15,5% verduras cruas, 8% legumes crus; e 7,8% frutas. Apesar das dificuldades mastigatórias relatadas, 70,9% dos entrevistados ainda preferiam ingerir os alimentos na forma consistente (BRAGA et al., 2002). Kapur e Soman (2004), ressaltam que o processo mastigatório dos usuários de prótese total não deveria ser comparado com aquele das pessoas com dentição natural, pois a eficiência mastigatória do usuário de prótese total é menos que 1/6 da do sujeito com uma dentição natural. Concluem, então, que as próteses totais fornecem substituições funcionais pobres em relação às dentições completas. César, Bommarito e Ramos (2004), relatam que esperavam encontrar uma relação praticamente direta entre adaptação inadequada da prótese dentária com função mastigatória ineficiente em seu estudo, no entanto, não ocorreu de maneira estatisticamente relevante, sugerindo que a prótese dentária é um dos fatores principais para a mastigação, porém outras variáveis devem ser consideradas, tais como: trabalho da musculatura intra-oral, adaptações miofuncionais, consistências das dietas, entre outras. Desta forma, provavelmente, existe um mecanismo compensatório individual determinando uma mastigação eficiente, atendendo às demandas nutricionais e prazerosas. Através da melhora da capacidade mastigatória com o uso da prótese dentária ocorre melhora da deglutição, porém o uso da prótese não influencia diretamente a presença de dificuldade para deglutir e a sensação de boca seca. No entanto, esses fatores estão diretamente relacionados à dificuldade de mastigar (FAZITO, PERIM & DI NINNO, 2004).

26 Corpas (2005), em estudo para avaliar a função mastigatória em pacientes edêntulos portadores de prótese total convencional, realizou testes de sensibilidade tátil, estereognose oral, mastigação e força máxima de mordida, em 20 indivíduos edêntulos e 16 indivíduos dentados. Os testes de mastigação foram realizados com Optosil e com uma cera natural colorida, onde avaliavam o grau de fragmentação e o grau de mistura de cor, respectivamente; e também foi realizada avaliação subjetiva do indivíduo sobre a sua mastigação, através de um questionário. Através dos resultados obtidos, pode-se concluir que os indivíduos edêntulos quando comparados aos indivíduos dentados, possuem alguns aspectos da sua função sensorial altamente comprometidos; apresentaram sua função mastigatória extremamente comprometida, gerando os piores índices de performance e de eficiência mastigatória; além de que a força máxima de mordida foi significantemente menor em todos os locais de medição. Na avaliação subjetiva houve divergência quanto aos índices de performance e eficiência mastigatória, pois os indivíduos edêntulos se mostraram mais satisfeitos com a sua condição mastigatória que os indivíduos dentados. O estudo ainda conclui que a sensibilidade tátil e a força de mordida estão mais correlacionadas com a mastigação do que a estereognose oral e sugere a importância da função sensorial e motora na mastigação, uma vez que os indivíduos com melhor sensibilidade tátil e maior força máxima de mordida foram os que apresentaram melhores índices de mastigação entre os indivíduos avaliados. Estudo realizado por Piancino et al (2005), através do monitoramento da atividade eletromiográfica do músculo levantador da mandíbula e os padrões cinemáticos (padrão de mastigação) em pacientes edêntulos durante a mastigação, antes e depois da inserção de uma nova prótese total na mandíbula e maxila, indica que: em sujeitos edêntulos com uma dentadura utilizada por vários anos, o masseter

27 do lado do bolo é significativamente mais ativo do que o do lado oposto, como acontece em sujeitos dentados; no momento da inserção de uma nova prótese total, a atividade eletromiográfica do masseter do lado do bolo diminui e atinge os valores com a prótese antiga após três meses; a atividade do músculo temporal anterior diminui com a nova prótese; e a distância padrão e a excursão lateral retornam aos valores obtidos com a prótese antiga após três meses, enquanto nenhuma mudança é observada nas velocidades de abertura e de fechamento. Prado et al (2006), em estudo para avaliar a função mastigatória de indivíduos reabilitados com prótese total muco-suportadas, observaram que: a performance mastigatória após 20 e 40 ciclos mastigatórios dos pacientes reabilitados por esse tipo de prótese foi, respectivamente, de 12% e de 31% da performance mastigatória do grupo de indivíduos com dentição natural. Esse aumento na performance mastigatória demonstra que uma melhor fragmentação de alimentos sólidos é conseguida com maior número de ciclos mastigatórios. As próteses com tempo de uso maior que seis meses tiveram performance mastigatória melhor, sugerindo que a adaptação do paciente com a prótese pode influenciar significantemente na sua performance mastigatória. A avaliação da satisfação dos pacientes sobre a qualidade de suas próteses indicou, nos resultados de estudo que, não existe relação entre a avaliação objetiva da qualidade das próteses e a performance mastigatória dos pacientes. Foi também verificado que a satisfação com a prótese superior é maior do que com a inferior. Provavelmente o baixo índice de satisfação com a estabilidade das próteses foi responsável pela baixa satisfação com a prótese inferior (PRADO et al., 2006). A mastigação prejudicada em usuários de próteses modifica a dinâmica da formação do bolo alimentar, resultando em bolos menos fragmentados em

28 comparação aos sujeitos dentados, mas com o mesmo nível de umidade, pois nenhuma diferença nas taxas do fluxo salivar foi encontrada entre os dois grupos de sujeitos, qualquer que fosse a condição da estimulação (YVEN et al., 2006). Com a inserção de uma prótese adequada a mastigação torna-se mais satisfatória e propicia uma sensação de conforto, influenciando sobre a saúde fisiológica e psicológica, ou seja, o restabelecimento da função mastigatória é essencial para manter a mente e o corpo saudáveis (KOSHINO et al., 2006). Segundo Ikebe et al (2007), a função sensorial oral reduzida, a diminuição da força oclusal e da salivação parecem estar associadas ao desempenho mastigatório prejudicado de idosos usuários de prótese total. Diante dos aspectos envolvidos na adaptação das próteses, dos quais vários estão relacionados com a musculatura, é importante identificarmos as causas das alterações miofuncionais (CUNHA, FELÍCIO & BATAGLION, 1999). Deve-se enfocar a importância da relação interdisciplinar quanto ao diagnóstico e às terapias fonoaudiológicas, proporcionando uma adequada adaptação da prótese total do paciente, e a necessidade de uma adequação da musculatura oral e das funções de mastigação e deglutição, através de exercícios miofuncionais, favorecendo assim sua saúde oral (CUNHA, ZUCCOLOTTO & BATAGLION, 1999). O acompanhamento após instalação das próteses é de vital importância para o conforto e satisfação das mesmas (FAJARDO et al., 2002). A atuação conjunta dos profissionais é favorável no processo reabilitador, pois são obtidos resultados mais satisfatórios quanto à mastigação, fala e estética, assim como o conforto e a funcionalidade das próteses (CUNHA et al., 2003).

29 Estudo revela que poucos dentistas recorrem ao trabalho fonoaudiológico na adaptação de próteses dentária totais em idosos, havendo escassez de conhecimento por parte dos dentistas em relação a esse trabalho. Quando há encaminhamento, o principal motivo é a fala (OLIVEIRA et al., 2005). O exame clínico desses sujeitos deve compreender a avaliação miofuncional oral, para que se possa identificar as alterações musculares que comprometem a adaptação funcional. A terapia miofuncional pode facilitar a adaptação das próteses, restaurando a possibilidade de realizar as funções estomatognáticas de modo equilibrado e compatível com a presença das próteses na cavidade oral (FELÍCIO & CUNHA, 2005). A função mastigatória pode apresentar prejuízos decorrentes da disfunção temporomandibular (DTM), quadro complexo que envolve os músculos mastigatórios e/ou a articulação temporomandibular (BERRETIN-FELIX et al., 2005). Segundo Celic, Jerolimov e Knezoviczlataric (2004), os movimentos mandibulares foram extensivamente analisados no passado por razões protéticas, e recentemente para analisar a função do SE. A DTM é freqüente causa da limitação dos movimentos mandibulares e é caracterizada por restrição, desvio, e limitação desses padrões, incluindo a variação do movimento, os desvios frontais, a limitada extrusão lateral, etc. Um estudo para investigar a amplitude dos movimentos mandibulares, foi realizado em uma população masculina de jovens, composta por pacientes assintomáticos e pacientes com diagnóstico de DTM, num total de 180 pacientes com idades de 19 a 28 anos. Os resultados deste estudo demonstraram diferenças

30 clínicas significantes entre os pacientes com DTM e os controles saudáveis na mensuração da abertura máxima da boca (p = 0.016), entre as variações dos movimentos protrusivos (p = 0.002) e laterais para a direita (p = 0.003) e para esquerda (p = 0.006), indicando que as diferenças na variação dos movimentos mandibulares nitidamente separaram os sujeitos assintomáticos e os pacientes com desordens temporomandibulares (CELIC, JEROLIMOV & KNEZOVICZLATARIC, 2004). Berretin-Felix et al (2005), em estudo para avaliar a atividade eletromiográfica do músculo masseter durante a mastigação habitual de pão, maçã, banana, castanha de caju e folha de parafilme (Parafilm M) em 25 indivíduos adultos com DTM e em 15 indivíduos adultos livres de sinais e/ou sintomas de DTM, concluíram que o comportamento dos músculos mastigatórios em indivíduos com DTM durante a mastigação habitual é semelhante à verificada em indivíduos sem disfunção, já que não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os indivíduos do grupo controle e com DTM no que diz respeito à duração do ato e do ciclo mastigatório, bem como o número de ciclos, considerando todos os materiais utilizados para a mastigação. Em estudo realizado com 20 sujeitos com desordem temporomandibular (grupo com DTM) e 10 do grupo controle, com o objetivo de compará-los quanto à mastigação e analisar as variáveis relacionadas, foi verificado predominância do tipo mastigatório bilateral no grupo controle, e tendência ao tipo mastigatório unilateral no grupo com DTM. O tempo mastigatório e a severidade da DTM foram correlacionados positivamente, ou seja, quanto mais severa a DTM maior o tempo mastigatório; já o tipo mastigatório e o número de interferências oclusais foram correlacionados negativamente, indicando que quanto maior o número de

31 interferências oclusais, mais distante do padrão fisiológico normal. Foi concluído que no grupo com DTM a mastigação diferiu do padrão fisiológico normal; e o número de interferências oclusais e a severidade da DTM foram as variáveis correlacionadas à mastigação (FELÍCIO et al., 2007). Felício, Fernandes e Silva (2005), concluíram que não houve relação entre a preferência mastigatória unilateral e as medidas do movimento de excursão lateral da mandíbula. O estudo foi realizado com 30 sujeitos: 20 sujeitos com DTM, sendo 10 de próteses parciais de substituição (Grupo P) e 10 com dentição natural (Grupo D), e outros 10 sujeitos formaram o grupo controle (C), sem sinais e sintomas de DTM. Neste estudo foi possível verificar que o grupo controle distinguiu-se dos grupos com DTM por apresentar predomínio da função mastigatória bilateral, movimentos de lateralidade simétricos, maiores médias das medidas de lateralidade, menor tempo para consumir o alimento e menores escores atribuídos a dificuldade para mastigar. Distinguiu-se ainda do grupo P por apresentar menor ocorrência de interferências oclusais e do grupo D por apresentar maior número de dentes posteriores. Não houve diferença significativa entre os grupos D e P quanto aos aspectos analisados. Quanto aos julgamentos de dificuldade para mastigar e severidade da dor, a correlação foi direta e significante em ambos os grupos com DTM. Os autores colocam que fatores oclusais, como ausências dentárias e interferências oclusais; e sintomas da DTM, isoladamente ou em conjunto, podem contribuir para alteração da função mastigatória, e até para a restrição do movimento lateral da mandíbula. Gil e Nakamae (1998), realizaram estudo com a finalidade de analisar comparativamente a severidade de sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (DCM) em 102 pacientes divididos em três grupos de 34

32 pessoas, assim constituídos: a) portadores de prótese parcial removível corretiva para arcos com ausência unilateral de dentes inferiores (classe II de Kennedy); b) edentados unilaterais inferiores, sem tratamento protético (ausência unilateral de dentes naturais ou artificiais); e c) pacientes com todos os elementos dentais. Todos os indivíduos estudados apresentavam alguma queixa de dor facial ou desconforto muscular. Foi utilizado o índice craniomandibular (ICM) que permitiu avaliar com segurança sinais e sintomas das desordens craniomandibulares (DCM), mostrando que os pacientes edentados unilaterais posteriores inferiores sem PPR apresentaram maior grau de severidade dos sinais e sintomas das DCM, quando comparados com os demais grupos estudados. Concluíram que a possível instalação de uma PPR em pacientes edentados unilaterais inferiores poderá diminuir ou eliminar os sinais e sintomas disfuncionais. Posteriormente, Gil e Nakamae (1999), realizaram outro estudo com o objetivo de comparar a severidade dos sinais e sintomas das desordens craniomandibulares em 29 pacientes edentados parciais unilaterais, submetidos a tratamento protético corretivo, acompanhados e avaliados longitudinalmente, por meio de investigação clínica, dois anos após a instalação da prótese parcial removível. Pode-se concluir, que os pacientes apresentavam uma prevalência significativamente maior na severidade das desordens craniomandibulares antes do tratamento protético e que o tratamento corretivo por meio da instalação de prótese parcial removível (PPR) bem indicada e planejada, atuou positivamente na diminuição da severidade destes distúrbios nesses pacientes. Segundo Ribeiro et al (2002), a perda dos dentes e o uso de próteses totais não influenciam na presença de sintomas de DCM. Em estudo realizado para avaliar a prevalência de sintomas de disfunção craniomandibular (DCM) em sessenta

33 pacientes desdentados totais portadores de próteses totais duplas (Grupo 1) comparados com sessenta pacientes dentados naturais (Grupo 2), foi possível observar que 55% dos desdentados portadores de prótese total e 61,7% dos dentados naturais apresentavam algum grau de DCM. Contudo, essa diferença observada não foi comprovada estatisticamente. Ribeiro et al (2003), avaliaram a prevalência de queixas de dificuldades de movimentação vertical e lateral, cansaço ou dor muscular quando mastiga, dor de cabeça, dor na nuca e torcicolo, dor de ouvido, ruídos na ATM e hábito de apertar ou ranger dentes em pacientes desdentados totais portadores de próteses totais duplas e comparou com pacientes dentados naturais. Foi verificado que os sintomas de DCM apareceram de maneira similar entre os dois grupos, exceto para dor de ouvido, que foi mais freqüente no grupo dos desdentados; e o sintoma mais freqüente, tanto para desdentados como nos dentados foi a dor na nuca (55% e 51,6% respectivamente).

34 4. METODOLOGIA Esta pesquisa foi realizada após processos éticos pertinentes: análise e aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida, sob o número 79/07, sendo considerada sem risco e com necessidade de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de pesquisa exploratória de corte transversal. 4.1. PARTICIPANTES Fizeram parte desta pesquisa, 53 indivíduos, de ambos os gêneros, com idade entre 42 anos e 67 anos, divididos em dois grupos: G1: 32 indivíduos usuários de prótese dentária total e/ou parcial removível G2: 21 indivíduos não usuários de prótese dentária total e/ou parcial removível. Foram excluídos dessa pesquisa os indivíduos que: - apresentaram quaisquer déficits neurológicos e cognitivos; - apresentaram deformidades dentofaciais; - foram submetidos a tratamento fonoaudiológico;

35 - apresentaram sintoma de dor e desconforto na região temporomandibular, dentes, periodonto, rebordos edêntulos e ossos maxilares; - apresentaram algum tipo de patologia ou lesões bucais que pudessem interferir na mastigação; - apresentaram menos que 20 dentes naturais ou substituídos por prótese; - apresentaram ausência de elemento dentário (natural ou prótese), ocasionando falha de contato dentário posterior e/ou anterior. 1. Grupo de Pesquisa: G1 O Grupo de pesquisa foi constituído por 32 indivíduos, entre 42 anos e 67 anos, de ambos os gêneros, usuários de prótese total e/ou parcial removível proveniente da Clínica de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA) e da Policlínica de Referência do Centro Universitário Vila Velha (UVV), sendo obedecidos os seguintes critérios de inclusão: - tempo mínimo de uso das próteses 1 mês - tempo máximo de uso das próteses 5 anos - apresentassem estabilidade das próteses, relatadas pelo paciente como estável e sem queixas específicas. 2. O Grupo Controle: G2 O Grupo controle foi constituído por 21 indivíduos, entre 43 anos e 63 anos, de ambos os gêneros, não usuários de prótese total nem de prótese parcial removível, balanceados quanto à faixa etária e gênero, que voluntariamente concordaram em participar dessa pesquisa.