DOENÇA DE CHAGAS AGUDA E CRÔNICA NOTA TÉCNICA nº 05/2013 GVEDT/SUVISA/SES-GO Goiânia, 05 de dezembro de 2013. Assunto Orientações sobre a doença de Chagas em Goiás, diagnóstico clínico e laboratorial, controle, tratamento e notificação compulsória de acordo com a Resolução n 004/2013- Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO) 1. A doença de Chagas (DC), cujo agente etiológico é o parasito Trypanosoma cruzi, foi descoberta em 1909, pelo médico sanitarista Carlos Chagas. Os mecanismos de transmissão da doença são vetorial (pelo triatomíneo - barbeiro), oral, congênita ou vertical, transfusão sanguínea, transplante de órgãos e acidentes laboratoriais, sendo que antigamente a transmissão via vetor foi a grande responsável pelos casos de Chagas no Brasil. 2. Transmissão vertical: O triatomíneo recebe denominações distintas conforme a região geográfica, podendo ser chamado de chupão, bicudo, vinchuca, piolho da piaçava. No ano de 2000, o Estado de Goiás recebeu da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a certificação de eliminação da Transmissão Vetorial de Doença de Chagas pelo vetor Triatoma infestans (T. infestans) e somente em 2006, o Brasil, também foi certificado. O T. infestans é considerado o principal vetor da doença de Chagas (DC) devido sua adaptação à moradia humana. O encontro de outras espécies no intradomicilio e sua maior frequência no peridomicílio, ocupando espaços antes dominados pelo T. infestans, mostra a necessidade de realizar o controle da DC nos municípios. O contato próximo entre os vetores, os reservatórios e os seres humanos é fundamental para a transmissão da doença por esta via. Estudos têm mostrado que animais domésticos infectados são importantes reservatórios para a manutenção da transmissão natural em áreas endêmicas. Condições precárias de moradia e a proximidade com mamíferos oferecem um ambiente adequado para a nidificação dos vetores (barbeiros). 3. Transmissão Congênita: Os fatores relacionados com a transmissão congênita da doença de Chagas ainda são pouco conhecidos, mas sabe-se que a mãe pode transmitir o parasito em uma gestação e não transmitir na gestação seguinte. O grau de parasitemia e as características da população do parasito nas mães infectadas, fatores placentários, obstétricos, imunitários e de nutrição materna podem estar relacionados com esse mecanismo de transmissão. A transmissão congênita deve ser considerada em crianças nascidas de mãe com sorologia positiva para T. cruzi. Para confirmação de caso, é necessário identificar os parasitos no sangue do recém-nascido ou sorologia positiva após os seis meses de idade, excluídos os outros mecanismos de transmissão principalmente, transfusional e/ou vetorial. 4. Transmissão por transfusão sanguínea e transplante: A possibilidade de infecção pela transfusão de sangue depende de vários fatores, como a presença de parasitemia no momento da doação, volume de sangue transfundido, estado imunológico do receptor, prevalência da infecção pelo T. cruzi entre os candidatos à doadores de sangue e da qualidade do sangue transfundido. Com exceção do plasma liofilizado e derivados sanguíneos expostos a procedimentos físico-químicos de esterilização (albumina, gama-globulina), todos os componentes sanguíneos são infectantes. O Trypanosoma cruzi permanece viável a 4 C por 18 dias e até 250 dias, se mantido à temperatura ambiente. No que se refere aos transplantes, a transmissão só ocorre quando não há triagem no processo de transplantes. Ocorrendo a transmissão, o indivíduo pode desenvolver a fase aguda grave, já que o indivíduo transplantado, contaminado, apresenta menor resistência à infecção, devido ao tratamento com imunossupressores. 1
5. Transmissão por acidente laboratorial: Acidentes laboratoriais também são possíveis mecanismos de transmissão chagásica. Nesses casos, a infecção pode ser devida a contato com culturas de T. cruzi, exposição às fezes infectadas de triatomíneos ou a sangue, de paciente ou animal, contendo a forma tripomastigota. Apesar da forma epimastigota ser a predominante em culturas axênicas, tripomastigotas podem estar presentes e causar infecção em casos de contato com mucosas ou micro-lesões de pele. Experimentalmente, já se comprovou a possibilidade de infecção através de mucosa oral e conjuntival. Após contato acidental, qualquer rash ou eritema desenvolvido próximo à área de exposição deve ser avaliado. Recomenda-se a realização de sorologia semanalmente, por dois meses ou até a detecção de soroconversão.existe a recomendação de tratamento profilático com benznidazol, 7-10 mg/kg/dia, por 10 dias após exposição de risco. Entretanto, há relato de caso em que a profilaxia não impediu o surgimento da infecção. 6. A situação epidemiológica da doença de Chagas no Brasil foi substancialmente alterada, como resultado das ações de controle, e também, em função de mudanças resultantes de transformações ambientais de ordem econômica e social. 7. A doença de Chagas cursa com duas fases (aguda e crônica). A fase aguda é caracterizada por uma alta parasitemia, podendo apresentar sintomatologia ou ser inaparente, e caso seja sintomática, teremos sinais como: febre, mal estar geral, hepatoesplenomegalia, reações no local de entrada do parasito - sinal de Romaña (inchaço bipalpebral) ou chagoma de inoculação (inflamação no local da picada do barbeiro). Após esta fase, haverá uma diminuição do número de parasitos, caracterizando a fase crônica da doença, onde o indivíduo acometido poderá desenvolver alguma das formas da doença (cardíaca, esofágica, intestinal). Nesta fase, os órgãos normalmente acometidos são o coração, o esôfago e o intestino, podendo haver associação entre eles, porém, aproximadamente 70% dos indivíduos permanecem na forma indeterminada da doença, onde apesar da positividade dos exames laboratoriais, clinicamente não há nenhuma manifestação da doença. O diagnóstico laboratorial pode ser feito pelo encontro do parasito ou pela detecção de anticorpos presentes no soro dos indivíduos infectados. O medicamento disponibilizado pelo SUS é o benznidazol, e dentro do Estado de Goiás tem seu fluxo institucional de distribuição estabelecido somente a partir da Assistência Farmacêutica/SPAIS/SES-GO, conforme autonomia de estabelecimento federativo de fluxos. 8. Definição de caso de doença de Chagas Aguda 8.1 Suspeito Considera-se suspeito de Doença de Chagas Aguda (DCA), o indivíduo que apresentar quadro febril prolongado (mais de sete dias) e que apresente esplenomegalia ou acometimento cardíaco agudo, residente ou visitante de área com registros de triatomíneos, que tenha recebido transfusão de sangue ou que seja filho de infectada por T. cruzi menor de um ano de idade. OBS: Quando houver reações nos locais da picada do inseto (porta de entrada - chagoma de inoculação e/ou sinal de Romaña), deve-se realizar uma primeira coleta de sangue, e caso o resultado sorológico seja negativo, realizar uma segunda coleta, aproximadamente 21 dias depois para confirmar ou excluir o caso de Chagas agudo. 8.2 Confirmado Considera-se confirmado como Doença de Chagas Aguda (DCA), o indivíduo que apresente Trypanosoma cruzi circulante no sangue periférico, identificado por meio de exame parasitológico direto, com ou sem presença de sinais e sintomas, ou paciente com sorologia positiva para anticorpos IgM anti- T. cruzi na presença de evidências clínicas e epidemiológicas indicativas de DCA. 2
9. Definição de caso de doença de Chagas Crônica 9.1. Suspeito Considera-se suspeito de Doença de Chagas Crônica (DCC), o indivíduo que: reside ou residiu em áreas endêmicas para esta doença; teve contato com triatomíneos; recebeu ou doou sangue; é filho de infectada cronicamente por T. cruzi; histórico familiar para Chagas. Deve-se estar atento aos casos de reagudização da doença em infectados que sejam transplantados, em tratamento com quimioterápicos ou imunodeprimidos como nos casos de coinfecção HIV/AIDS. 9.2. Confirmado - Critério laboratorial: O diagnóstico na fase crônica é essencialmente sorológico. Devido à sua elevada sensibilidade e especificidade, os testes sorológicos mais utilizados para a detecção da infecção pelo T. cruzi são: 9.2.1. Hemaglutinação Indireta (HAI) A reação de HAI se baseia na aglutinação de hemácias sensibilizadas com antígeno T. cruzi, em presença de soro contendo anticorpos contra esse parasito; 9.2.2. Imunofluorescência Indireta (IFI) A reação de IFI baseia-se na interação do próprio T. cruzi que é fixado numa lâmina de vidro para a realização do teste, com os anticorpos contra esse parasito, presentes no soro do paciente. A interação antígeno/anticorpo é evidenciada por meio da fluorescência do parasito; 9.2.3. ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) O ELISA é um teste imunoenzimático que se baseia na interação antígeno-anticorpo evidenciada pela ação de uma enzima e o substrato apropriado, e revelada por um cromógeno. A amostra deve ser testada simultaneamente em dois testes de princípios metodológicos diferentes, escolhidos de acordo com as condições do serviço: ELISA e HAI, ELISA e IFI ou HAI e IFI. O HAI e o IFI devem ser executados de modo qualitativo e/ou quantitativo. Recomenda-se o ELISA como uma das escolhas, sempre que possível. A amostra reagente nos dois testes tem seu resultado definido como "amostra reagente" para a infecção pelo T. cruzi; A amostra não reagente nos dois testes tem seu resultado definido como "amostra negativa" para a infecção pelo T cruzi, A amostra indeterminada ou com resultados discordantes deve ser retestada com a repetição dos testes, afastando a possibilidade de reação cruzada com outras doenças como a Leishmaniose. Todas as amostras devem ser encaminhadas ao LACEN-GO acompanhadas da requisição médica e/ou fichas epidemiológicas e cadastradas no sistema GAL. A identificação no rótulo do tubo deve conter: Nome completo do paciente; Idade; Sexo e data da coleta da amostra. A identificação adequada da amostra é condição fundamental para garantia da sua qualidade e confiabilidade dos resultados. Cuidados especiais: Para a coleta de sangue o paciente deverá, preferencialmente, apresentar-se em jejum; 3
Quando a coleta de sangue for realizada com seringa, retirar a agulha ao transferir o sangue coletado para o tubo de ensaio, a fim de evitar hemólise, isso não se faz necessário quando se tratar de tubos destinados a coletas a vácuo; Para obtenção do soro, usar tubo sem anticoagulante com capacidade entre 10 a 20 ml e após a coleta, aguardar a retração do coágulo em temperatura ambiente ou a 37 C para posterior centrifugação; Após a separação, o soro deve ser armazenado entre 2 a 8ºC. Depois de 48 hs, de preferência, armazenar em freezer em torno de 20ºC. Acondicionamento de amostra: Utilizar recipientes apropriados: tubo ou frasco que não esteja trincado, quebrado ou rachado; Observar com atenção a temperatura adequada ao transporte das amostras: devem ser enviadas em caixas de isopor com gelo reciclável ou então gelo comum que deve estar envolto em saco plástico amarrado, a fim de evitar contaminação das amostras pela fusão do gelo. Transporte da amostra Envolver os recipientes contendo as amostras em saco plástico para garantir a integridade da identificação; Enviar as amostras em embalagens bem fechadas e identificadas conforme se segue: Laboratório Central de Saúde Pública Dr. Giovanni Cysneiros / LACEN-GO Avenida Contorno 3556, Jardim Bela Vista CEP: 74853-120. Telefone: (62) 3201-3888 Goiânia-GO 9.3. Descartado - Caso suspeito sem diagnóstico confirmado por exame laboratorial. 10. Primeiras medidas a serem adotadas 10.1. Assistência médica A maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente. O tratamento específico pode ser feito em unidade ambulatorial por médico generalista que conheça as particularidades do medicamento e da doença de Chagas. Casos agudos sintomáticos podem necessitar de internação. Na fase crônica recente (crianças em idade escolar) é válido o mesmo raciocínio quanto à recomendação do tratamento na fase aguda. Nesse sentido, considera-se que devem ser tratadas todas as crianças com idade igual ou inferior a 12 anos, com sorologia positiva. Para a fase crônica de maior duração, o tratamento tem sido indicado na forma indeterminada e nas formas cardíacas leves e digestivas. Tratamento Sintomático: Formas cardíacas - o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o início precoce e um tratamento bem conduzido beneficiam significativamente o prognóstico de grandes parcelas de pacientes, que podem não só aumentar sua sobrevivência como ter uma melhor qualidade de vida, desenvolvendo suas atividades habituais desde que não redundem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marcapasso, com resultados bastante satisfatórios, na prevenção da morte súbita; Formas Digestivas - dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado. 10.2. Qualidade da assistência verificar se os casos estão sendo atendidos em unidades de saúde com capacidade de prestar atendimento adequado e oportuno. 4
10.3. Investigação Deve-se proceder a investigação epidemiológica frente à ocorrência e/ou notificação de um ou mais casos do agravo, para que se obtenham informações quanto à caracterização clínica do caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais), quanto às possíveis fontes de infecção e para avaliação das medidas de controle cabíveis em cada situação. O instrumento de coleta de dados é a ficha de notificação. A investigação deve ser realizada conjuntamente com o órgão de defesa animal (AGRODEFESA). 11. Notificação: - A notificação da Doença de Chagas Aguda (DCA) é compulsória e imediata segundo Portaria MS n 104/2011 (vide anexo 05). - A notificação da Doença de Chagas Crônica (DCC) foi incluída nas doenças de Notificação Compulsória no ano de 2013 em todo o território estadual (Resolução n 04/2013 SES-GO Anexo 02), portanto, todos os casos são de notificação obrigatória. A notificação deverá ser feita na ficha de Notificação /Conclusão (Anexo 03) dentro do SINAN (identificar CID 10, conforme apresentação clínica). Em paralelo, deverá ser preenchida a Ficha de Investigação Estadual da Doença de Chagas Crônica (Anexo 04), que deverá ser encaminhada à Coordenação Estadual de Zoonoses/SUVISA/SES-GO. CID 10 - B57.2 Doença de Chagas (crônica) com comprometimento cardíaco; CID 10 - B57.3 Doença de Chagas (crônica) com comprometimento do aparelho digestivo; CID 10 - B57.4 Doença de Chagas (crônica) com comprometimento do sistema nervoso; CID 10 - B57.5 Doença de Chagas (crônica) com comprometimento de outros órgãos. O caso deverá ser acompanhado pela vigilância epidemiológica do município, até o encerramento, completando todas as informações da ficha de notificação, com seu encerramento oportuno no período de 180 (cento e oitenta) dias após a data da notificação. Obs.: As notificações para DCC que não foram inseridas no SINAN a partir da vigência da Resolução SES n 04/2013 (06/05/2013), deverão ser feitas retroativamente no sistema, na ficha de notificação/conclusão. 12. Diagnóstico diferencial Para a fase aguda, devem ser consideradas doenças como leishmaniose visceral, malária, dengue, febre tifóide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda, brucelose, colagenoses miocardites agudas em geral. Atualmente cabe acrescentar também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos como leptospirose, febre amarela e outras arboviroses, hepatites virais, hantaviroses, rickettsioses, dentre outros. Na fase crônica, a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletrocardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade clínica. Já a forma digestiva deve ser diferenciada de megas causados por outras etiologias e a forma congênita deve ser diferenciada da sífilis e da toxoplasmose. 13. Tratamento- Os tratamentos medicamentosos são pouco satisfatórios, os medicamentos têm efeitos colaterais significativos e são muitas vezes ineficazes, em especial na fase crônica da doença. Entretanto, estudos demonstram a eficácia do Benznidazol em crianças pode levar a uma cura parasitológica de até 80% em casos agudos e mais de 90%, em casos de infecção congênita em bebês tratados no primeiro ano de vida. A formulação pediátrica do Benznidazol de 12,5 mg é destinado a pacientes de até dois anos de idade (20 kg), eliminando a necessidade de fracionamento (a não ser para crianças prematuras com menos de 2,5 kg de peso corporal). OBS: A liberação do medicamento benznidazol está vinculado ao preenchimento e encaminhamento do Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos Área Zoonoses (Anexo 06) à Assistência Farmacêutica/SPAIS/SES-GO, a partir do dia 08/12/2013.. 14. Medidas de Controle - Quando não houver o encontro de triatomíneos no peri e/ou intra-domicílio nas unidades domiciliares pesquisadas, há a necessidade de se manter a pesquisa anual por agentes de saúde do município, para a verificação de possível infestação intra-domiciliar até mesmo com formação 5
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE de colônias, ou mesmo domiciliação de espécies que antes não apresentavam este perfil. Também deve-se divulgar informações para a população sobre o vetor, para que estes atuem como apoio de vigilância passiva por meio da captura dos insetos e envio às Secretarias Municipais de Saúde - coleta nos Postos de Informação de Triatomíneos (PITs). Observar que caso haja barbeiros, deve-se proceder à técnica da borrifação. Uma observação importante refere-se ao trabalho de campo realizado para doença de Chagas, o qual há a indicação de realização principalmente no segundo semestre devido às condições climáticas (todavia, lembrar que o trabalho deve ser contínuo durante todo o ano). Outras ações para o controle são: ações de educação em saúde com participação da população exposta; capacitação permanente junto aos profissionais de saúde; cursos de reciclagem e de atualização para técnicos e agentes de saúde, objetivando torná-los especialistas em saneamento e controle de endemias ligados dentro dos municípios e do Estado; capacitação especializada para médicos, enfermeiros, núcleos de Vigilância Epidemiológica Municipal e gestores municipais; pesquisa de unidades domiciliares, borrifação e exame dos triatomíneos. 15. Em situações específicas que não estejam contempladas nesta nota técnica, contatar-nos pelo telefone (062) 3201-4514/7034 e e-mail zoonoses.go@saude.go.gov.br. Colaboração: - Angélica Acioli - Chefe da seção de Imunoparasitologi LACEN/SUNAS/SES/GO; - Viviane de Cássia Troncha Martins/ Assistência Farmacêutica/SPAIS/SES-GO. Atenciosamente, 16. Referências Bibliográficas Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2009. Consenso Brasileiro em doença de Chagas. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 38, (Suplemento III), p. 1-30, 2005. DNDi e LAFEPE lançam apresentação pediátrica contra o parasito de Chagas. Informativo n.1 Plataforma de pesquisa clínica em doenças de Chagas Rio de Janeiro, agosto de 2011. Acesso em: 28 de novembro de 2013. Disponível em: <http://www.dndi.org.br/ images/ stories/ pdf/plataforma _ informativo_port_1.pdf. 6
Gontijo ED, Andrade GMQ, Santos SE, Galvão LMC, Moreira EF, Pinto FS, Dias JCP,Januário JN. Triagem neonatal da infecção pelo Trypanosoma cruzi em Minas Gerais, Brasil: transmissão congênita e mapeamento das áreas endêmicas. Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, 18(3): 243-254, 2009. Lucena AR e Col. Guia de Vigilância Epidemiológica. Brasília. OF. M.S., F.N.S., Centro Nacional de Epidemiologia. Cap. 1: A Vigilância Epidemiológica p.1-21,1998. Ministério da Saúde. http://www.saude.gov.br. Acessado em 28 de novembro de 2013. 7
Anexo 01 SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FORMA CRÔNICA DA DOENÇA DE CHAGAS Amostras coletadas para realização de exames confirmatórios (ELISA, IFI e HAI) Resultados Sorológicos Ambos REAGENTES (POSITIVO) Ambos NÃO REAGENTES (NEGATIVO) 1 REAGENTE e 1 NÃO REAGENTE INDETERMINADO Repetir os testes Persistindo o resultado= Confirmação de Resultado INCONCLUSIVO Realizar testes de PCR/WB ou repetir ensaios sorológicos Fonte: Consenso Brasileiro de Doença de Chagas 2005. 8
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE Anexo 02 9
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Anexo 03 SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE 12
Anexo 04 Ficha de Investigação da Doença de Chagas Crônica 13
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Anexo 05 Ficha de Investigação da Doença de Chagas Aguda 15
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Anexo 06 Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos Área Zoonoses 17