81000030 81000049 81000057 81000065 Consulta odontológica Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica urgência 24hs(Noturna, Sábados, domingos, feriados) Consulta Odontológica Inicial I e II DIAGNÓSTICO ASAI Não ASAI Não X ASAI Não X ASAI Não (Parâmetros) Não necessita de. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. Contempla Anamnese, preenchimento de guias, diagnóstico e plano de tratamento. Solicitar via web/central de. Enviar Laudo, fotos ou e/ou para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo-pulpectomia, reimplante dentário, etc.). Não é liberado para pacientes em tratamento, a menos que justificado em laudo. Descrever no campo Observação da GTO a justificativa do atendimento. Solicitar via web/central de. Enviar Laudo, fotos ou e/ ou para pagamento, caso o procedimento realizado assim o exigir (ex. pulpo- -pulpectomia, reimplante dentário, etc.). A urgência noturna é utilizada apenas para as clínicas que trabalham em regime de Pronto Socorro ou 24 h e que estejam devidamente credenciadas para tal, ou ainda em locais que não possuam clínica e os credenciados sejam formalmente permitidos a realizar este atendimento. Descrever no campo Observação da GTO a justificativa do atendimento. Não necessita de. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento. Contempla Anamnese, preenchimento de guias, diagnóstico e plano de tratamento. 1
81000073 81000111 81000154 81000170 81000189 81000197 Consulta odontológica para avaliação técnica (uso exclusivo credenciados para auditoria) Diagnóstico Anatomopatológico Em Citologia Esfoliativa Na Região Buco-Maxilo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico Em Peça Cirúrgica Na Região Buco- -Maxilo-Facial Diagnóstico Anatomopatológico Em Punção Na Região Buco-Maxilo-Facial Diagnóstico E Planejamento Para Tratamento Odontológico Diagnóstico E Tratamento De Estomatite Herpética I e II ASAI AS-AI X AS-AI X AS-AI X ASAI ASAI X (Parâmetros) O código de consulta odontológica para avaliação técnica é para uso exclusivo de dentistas credenciados para.. 2
81000367 81000375 81000383 81000405 81000421 81000430 81000472 81000480 81000510 Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia interproximal - bite wing Radiografia oclusal Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) Radiografia periapical Radiografia Póstero-Anterior Telerradiografia sem traçado cefalométrico Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feixe cônico- cone bean I e II ASAI RMD-RME- RPD-RPE Não AS-AI ASAI DENTE Não ASAI ASAI Não ASAI Não AS-AI (Parâmetros). Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento. Não necessita de. Enviar GTO assinada pelo paciente para pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento. Não necessita de. Enviar a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Máximo de 4.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento. 3
81000510 81000510 81000510 81000561 81000570 Tomografia computadorizada por feixe cônico- cone bean (MAXI- LA,MANDIBU- LA,ATM -TOTAL) Tomografia computadorizada por feixe cônico- cone bean (1 ou 2 segmentos) Tomografia computadorizada por feixe cônico- cone bean Radiografia Lateral do Corpo da Mandíbula Técnica de Localização Radiográfica I e II Não ASAI Não S1-S2-S3 S4-S5-S6 Não DENTE AI ASAI (Parâmetros). Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento.. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para o pagamento. Solicitar via web/central de. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para pagamento. Solicitar via web/central de. Enviar o pedido do dentista e a GTO assinada pelo paciente para pagamento. 4
81000014 82000700 Condicionamento em odontologia (Máximo 03 sessões) Estabilização De Paciente Por Meio De Contenção Física E/Ou Mecânica I e II PREVENÇÃO / ODONTOPEDIATRIA ASAI X AS-AI X (Parâmetros). Enviar Laudo para, a Idade máxima do beneficiário para solicitar o procedimento é de 12 anos. 83000046 83000135 84000031 84000058 84000074 Coroa De Aço Em Dente Decíduo Restauração Atraumática Em Dente Decíduo Aplicação de cariostático (2 arcadas - Máximo 01 sessão) Aplicação De Selante - Técnica Invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (Apenas Dentes permanentes) Dente X X Dente X ASAI X Dente X X DENTE X. Enviar Raio x Inicial ou Foto e Laudo para.. Enviar Raio x Inicial ou Foto e Laudo para. A aplicação de selante só é indicada para dentes permanentes posteriores recém erupcionados, cujos sulcos apresentam-se profundos e/ou retentivos ou para pacientes com elevado índice de cárie. Não é permitida a aplicação de selantes em dentes decíduos. 5
84000090 84000112 Aplicação tópica de flúor Aplicação Tópica De Verniz Fluoretado I e II ASAI ASAI (Parâmetros). Está incluída na raspagem supragengival.. 84000139 84000163 84000198 84000201 85000787 Atividade educativa em saúde bucal (Orientação de higiene bucal) Controle de biofilme (placa bacteriana) - (Máximo 3 sessões) Profilaxia: polimento coronário Remineralização dentária (por arcada) Imobilização Dentária Em Dentes Decíduos ASAI ASAI ASAI AS-AI X Dente X. Atividade educativa em saúde bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, antissépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc.. Controle de biofilme inclui aplicação de corante para placa bacteriana, registro das faces coradas para controle do índice de placa e instrução do paciente para sua remoção. Utilizado para pacientes com alto índice de placa e liberado para especialistas em odontopediatria em pacientes de até 14 anos.. Esta incluída na raspagem supragengival. Pode ser realizada à parte da aplicação tópica de flúor. 6
85100242 85100269 Adequação do meio bucal Dessensibilização dentinária I e II ASAI X HASD-HASE- -HAID-HAIE X (Parâmetros) 85300055 87000016 87000024 87000032 Remoção Dos Fatores De Retenção Do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Atividade Educativa Em Odontologia Para Pais E/ Ou Cuidadores De Pacientes Com Necessidades Especiais Atividade Educativa Para Pais E/Ou Cuidadores Condicionamento Em Odontologia Para Pacientes Com Necessidades Especiais ASAI X ASAI ASAI ASAI X. Atividade educativa em saúde bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, antissépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc.. Atividade educativa em saúde bucal consiste em orientações sobre: alimentação, técnicas de escovação, limpeza da língua, uso do fio dental, creme dental, antissépticos, doenças bucais, uso de próteses, etc.. 7
87000148 Estabilização Por Meio De Contenção Física E/ Ou Mecânica Em Pacientes Com Necessidades Especiais Em Odontologia I e II ASAI X (Parâmetros) 8
84000244 Teste de fluxo salivar I e II PERIODONTIA ASAI X 84000252 Teste PH da saliva ASAI X 85300012 85300020 85300039 85300047 85300063 85300071 Dessensibilização dentária (por arcada) Imobilização dentária em dentes permanentes Raspagem subgengival / alisamento radicular (Por segmento) Raspagem supragengival Tratamento De Abscesso Periodontal Agudo Tratamento De Gengivite Necrosante Aguda - Gna AS-AI X DENTE X X S1-S2-S3 S4-S5-S6 AS-AI AS-AI X ASAI X X (Parâmetros). Enviar laudo para.. Enviar laudo para.. Enviar laudo para.. Enviar e laudo para. Solicitar via Web/Central de. O código de raspagem sub-gengival / alisamento radicular, é autorizado apenas para especialistas em periodontia, mediante apresentação de radiografias iniciais e não inclui em sua remuneração a profilaxia e aplicação de flúor, que podem ser cobrados separadamente.. A profilaxia e a aplicação de flúor já estão incluídas nas raspagens supragengivais. Idade mínima para 12 anos. 9
85300080 85300098 Tratamento De Pericoronarite Manutenção periodontal I e II Suspenso temporariamente AS-AI X AS-AI X (Parâmetros) 10
84000171 85100013 85100048 85100064 85100080 85100099 Controle De Cárie Incipiente Capeamento pulpar direto Colagem de fragmentos dentários Faceta direta em resina fotopolimerizável Restauração Atraumática Em Dente Permanente Restauração de amálgama - 1 face I e II DENTÍSTICA ASAI X DENTE X DENTE DENTE Dente X DENTE (Parâmetros). Enviar e/ou foto para. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX encaminhado é de 1(um) ano.. A colagem de fragmentos não se refere à restauração em resina, e sim à colagem do(s) remanescente(s) dentários... Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces DENTE. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. 11
85100110 85100129 85100137 85100145 85100153 85100161 85100196 Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Restauração Em Ionômero De Vidro - 1 Face Restauração Em Ionômero De Vidro - 2 Faces Restauração Em Ionômero De Vidro - 3 Faces Restauração Em Ionômero De Vidro - 4 Faces Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face I e II DENTE DENTE X Dente Dente Dente Dente X DENTE (Parâmetros). Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. Solicitar via Web/Central de. Enviar ou fotos para. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas..... Enviar Raio x Inicial ou Foto para.. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces DENTE. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. 12
85100218 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces I e II DENTE Suspenso temporariamente DENTE X (Parâmetros). Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas.. Enviar e/ou fotos para. Este RX é para diagnóstico de lesões de cárie e pertence ao paciente. A validade do RX encaminhado é de 1(um) ano. Não será autorizada restauração de cáries incipientes. Estas deverão ser preservadas. 13
81000138 82000026 Diagnóstico anatomopatológico em matérial de biópsia região buco-maxilo-facial Acompanhamento De Tratamento/ Procedimento Cirúrgico Em Odontologia I e II 82000034 Alveoloplastia 82000050 Amputação radicular com obturação retrograda CIRURGIA AS-AI X ASAI X HASD-HASE -HAID-HAIE DENTE X X X (Parâmetros). Enviar para. Liberado para finalidade protética. Quando realizada no ato cirúrgico da exodontia, já está inclusa no procedimento.. Enviar para e para pagamento. Liberado para finalidade protética (as radiografias necessárias para execução do procedimento estão inclusas neste item). Consiste na realização de retalho mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho. 14
82000069 82000077 82000085 Amputação radicular sem obturação retrograda Apicetomia birradicular com obturação retrógrada Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada I e II DENTE X X DENTE X X DENTE X X (Parâmetros). Enviar para e para pagamento. Liberado para finalidade protética (as radiografias necessárias para execução do procedimento estão inclusas neste item). consiste na realização de retalho mucoperiosteal com nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subsequente reposicionamento do retalho.. Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal).. Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal). 82000158 Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada DENTE X X. Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal). 15
82000166 82000174 82000182 82000190 82000212 Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada Aprofundamento / Aumento de vestíbulo Aumento de coroa clínica I e II DENTE X X DENTE X X DENTE X X HASD-HASE HAID-HAIE DENTE X X (Parâmetros). Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal).. Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal).. Enviar para e para pagamento. Liberada também para periodontistas e endodontistas (as radiografias estão incluídas no procedimento principal).. Enviar para. Liberado também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa. 82000239 Biópsia de boca ASAI X. Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento. 16
82000247 Biópsia de glândula salivar I e II ASAI X 82000255 Biópsia de lábio AS-AI X 82000263 Biópsia de língua RSL-RL X 82000271 Biópsia de mandíbula AI X 82000280 Biópsia de maxila AS X 82000298 82000301 82000336 Bridectomia (por arcada) Bridotomia (por arcada) Cirurgia Odontológica A Retalho AS-AI X AS-AI X ASAI X (Parâmetros). Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento.. Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento.. Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento.. Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento.. Enviar Laudo para e resultado do exame anatomopatológico para pagamento. 82000352 Cirurgia Para Exostose Maxilar 0 X 17
82000360 82000387 82000395 82000417 82000468 Cirurgia para Tórus mandíbular / Exostose bilatéral Cirurgia para Tórus mandíbular / Exostose unilatéral Cirurgia para Tórus Palatino / Exostose Cirurgia periodontal a retalho Controle de hemorragia c/ aplic. de agente hemostático em reg. buco-maxilo- -facial I e II AI X HAID-HAIE X HASD-HASE X S1-S2-S3 S4-S5-S6 HASD-HAS HAID-HAIE X X (Parâmetros). A cirurgia periodontal a retalho é autorizada após a realização do tratamento periodontal básico (3 a 6 meses). Não pode ser liberado juntamente com a raspagem sub-gengival. Liberada também para periodontistas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. O procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE. 18
82000484 82000506 Controle de hemorragia s/ aplic. de agente hemostático em reg. Buco-maxilo- -facial Controle Pós- -Operatório Em Odontologia I e II 82000557 Cunha proximal 82000581 82000603 82000662 82000689 82000743 Enxerto Com Osso Autógeno Da Linha Oblíqua Enxerto Com Osso Autógeno Do Mento Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Exérese De Lipoma Na Região Buco-Maxilo-Facial HASD-HAS HAID-HAIE ASAI X HASD-HASE HAID-HAIE X X AS-AI X AI X DENTE X DENTE X AS-AI X X (Parâmetros) O procedimento de controle de hemorragia com aplicação de hemostático inclui a aplicação de hemostático e sutura do alvéolo e é liberado apenas na urgência, não sendo pago para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE.. Enviar para. Liberado também para periodontistas, inclui o curativo pós cirúrgico.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 19
82000778 82000786 82000794 82000808 82000816 82000832 82000859 82000875 82000883 Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos (enucleação) Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia De Permanente Por Indicação Ortodôntica/Protética Exodontia de raiz residual Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial I e II HASD-HASE HAID-HAIE DENTE X X ASAI X AI X DENTE X Dente X X DENTE X DENTE X AS-AI X X (Parâmetros). Enviar para e para pagamento.. Enviar para. Já inclui sutura.. Enviar Raio x Inicial e Laudo (planejamento)para.. Enviar para. Já inclui sutura.. Enviar para. Liberado para todas as especialidades e a odonto-secção se for necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui sutura. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. 20
82000891 82000905 82000913 Frenulectomia lingual Frenulotomia labial Frenulotomia lingual I e II 82000921 Gengivectomia 82000948 Gengivoplastia 82001006 82001022 Implante Zigomático Incisão e drenagem extra oral de abcesso,hematoma ou flegmão na região buco-maxilo-facial AI X AS-AI X AI X S1-S2-S3 S4-S5-S6 S1-S2-S3 S4-S5-S6 AS X X AS-AI X X X (Parâmetros) Liberado também para odontopediatras e periodontistas. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. Liberado também para periodontistas. Liberado também para periodontistas.. Enviar Raio x Inicial e Laudo para. Os procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE. 21
82001030 incisão e drenagem intra oral de abcesso,hematoma ou flegmao na região buco-maxilo-facial I e II AS-AI X 82001073 Odonto-secção DENTE X 82001103 82001120 82001154 82001170 82001189 Punção aspirativa na região buco- -maxilo-facial (por arcada) Punção Aspirativa Orientada Por Imagem Na Região Buco-Maxilo-Facial Reconstrução De Sulco Gengivo-Labial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária AS-AI X AS-AI X AS-AI X HASD-HASE HAID-HAIE HASD-HASE HAID-HAIE X X (Parâmetros) Os procedimentos de incisão e drenagem de abcesso intra e extra-oral como também o procedimento de controle de hemorragia, não são liberados para pacientes já em tratamento. SALVO JUSTIFICATIVA MEDIANTE ENVIO DE.. Enviar para. Odonto-secção se refere à remoção de uma raiz em dentes multirradiculares e não é liberado juntamente com exodontias, sendo permitido também para periodontistas. 22
82001197 82001235 82001251 82001286 82001294 82001308 Redução simples de luxação de articulação temporo madibular (ATM) Reeducação E/ Ou Reabilitação De Sequela Em Traumatismo Buco-Maxilo-Facial Reimplante dentário com contenção Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi inclusos / impactados Remoção De Dreno Extra-Oral I e II ASAI X ASAI X DENTE X X DENTE X DENTE X AS-AI X (Parâmetros). Enviar e para pagamento. Procedimento realizado em urgência. O reimplante dentário com contenção, inclui a imobilização dentária e as radiografias necessárias, e não é liberado para pacientes em tratamento, SALVO JUSTIFI- CATIVA MEDIANTE ENVIO DE.. Enviar para. Válido quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura.. Enviar para. Válido quando o dente estiver parcialmente coberto de tecido ósseo e gengival e a odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. 23
82001316 82001367 82001375 82001391 82001413 82001430 82001464 Remoção De Dreno Intra-Oral Remoção De Odontoma Remoção De Tamponamento Nasal Retirada De Corpo Estranho Oroantral Ou Oronasal Da Região Buco- -Maxilo-Facial Retirada De Corpo Estranho Subcutâneo Ou Submucoso Da Região Buco-Maxilo-Facial Retirada Dos Meios De Fixação Da Região Buco- -Maxilo-Facial Sepultamento radicular I e II AS-AI X AS-AI X X AS X AS X AS-AI X ASAI X Não DENTE X (Parâmetros). Enviar Raio x Inicial e Laudo para.. Enviar para. 24
82001499 Sutura de ferida em região buco- -maxilo-facial I e II AS-AI X (Parâmetros) Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado somente em urgência. Não poderá ser cobrada em conjunto com as exodontias. 82001510 82001529 82001545 82001553 82001588 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusal Tratamento Cirúrgico De Bridas Constritivas Da Região Buco-Maxilo-Facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico De Hiperplasias De Tecidos Ósseos/ Cartilaginosos Na Região Buco-Maxilo-Facial HASE-HASD X HASE-HASD X AS-AI X AS-AI X AS-AI X. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 25
82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benígnos de tecidos ósseos / cartilaginosos na região buco-maxilo-facial I e II AS-AI X X (Parâmetros). Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 82001618 82001634 82001650 Tratamento cirúrgico de tumores benígnos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benígnos sem reconstrução Tratamento de alveolite - (Máximo 03 sessões) AS-AI X HASD-HASE HAID-HAIE X X DENTE X 82001685 Tunelização DENTE X X 82001707 Ulectomia DENTE X. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. Enviar Laudo para. O tratamento de alveolite deve ser lançado por sessão e inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo.. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Enviar para. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. 26
I e II 82001715 Ulotomia DENTE X 82001731 Exodontia de Semi Incluso/Impactado Supra Numerário 82001740 Exodontia de Incluso/Impactado Supra Numerário 82001758 Marsupialização de Cistos Odontológicos 82001766 Placa de contenção cirúrgica 83000089 Exodontia simples de decíduo DENTE X (Parâmetros). Enviar ou foto para. Liberado também para odontopediatras e periodontistas.. Enviar para. Válido quando o dente estiver parcialmente coberto de tecido ósseo e gengival e a odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. DENTE X. Enviar para. Válido quando o dente estiver totalmente coberto de tecido ósseo e gengival. A odonto-secção, se necessária, está inclusa no procedimento. Já inclui a sutura. DENTE X. Enviar ou foto para. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. AS-AI X X. Enviar Laudo ou Raio x para. DENTE X. Enviar ou foto para. Liberado também para odontopediatras e periodontistas. 27
I e II (Parâmetros) 89820029 Fisioterapia facial Não ASAI X. Enviar Laudo para auditoria. O procedimento de fisioterapia facial inclui aplicação de TENS, alongamentos, laser, RPG, demais técnicas e tratamentos de acordo com o domínio e legalidade do profissional. As sessões serão liberadas conforme normatização da ANS. Este procedimento só pode ser realizado por especialistas em fisioterapia facial devidamente credenciados para tal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 28
30208017 30208025 30208033 Cirurgia artroplastia da ATM - Cirurgia artroplastia da ATM (UNILATERAL) Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo Osteotomias alvéolo-palatinas (Osteoplastia Maxilar) I e II CIRURGIA ORTOGNÁTICA ASAI X X AI X X AS X X (Parâmetros). Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 29
30208084 30208092 Osteotomias crânio maxilares complexas (Cirurgia Ortognática Completa) Redução simples de luxação de articulação temporo-madibular com fixação intermaxilar I e II ASAI X X ASAI X X (Parâmetros). Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 30
30208122 30209021 30209030 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação temporo-mandíbular Osteoplastias de mandíbula (Mentoplastia) Osteoplastia de arco zigomático I e II ASAI X X AI X X AS X X (Parâmetros). Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para.. Necessário o envio do laudo do cirurgião bucomaxilofacial. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. 31
89300017 89300025 Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em consultório Cirurgia tipo disjunção maxilar realizada em ambiente hospitalar I e II Não AS X X Não AS X X (Parâmetros). Necessário o envio do laudo do ortodontista. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. Se o profissional julgar conveniente, neste caso, o paciente pode ser sedado. A solicitação deve ser feita pelo cirurgião junto à Central, mediante laudo e justificativa. A sedação será da responsabilidade de um médico anestesista.. Necessário o envio do laudo do ortodontista. A colocação de aparelhos ortodônticos antes ou após as cirurgias ortognáticas, ou em qualquer outra situação, não tem cobertura da Postal. 32
83000127 83000151 85100056 85200026 Pulpotomia em dente decíduo Tratamento endodôntico em dente decíduo Curativo de demora (Máximo 3) Preparo para núcleo intrarradicular I e II ENDODONTIA DENTE X DENTE X X DENTE X DENTE X 85200034 Pulpectomia DENTE X 85200042 Pulpotomia DENTE X 85200050 85200069 85200077 Remoção de corpo estranho intra- -canal Remoção De Material Obturador Intracanal Para Retratamento Endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular DENTE X X Dente X DENTE X (Parâmetros). Enviar para.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Restaurações provisórias usadas apenas para selamento das cavidades entre sessões da endodontia. Em casos de auditorias documentais, enviar laudo para.. Enviar para.. Enviar para.. Enviar para.. Enviar para e para pagamento.. Enviar Raio x Inicial para.. Enviar para. 33
85200085 85200093 85200107 85200115 85200123 85200131 Tratamento expectante (Trat perfurações, trincas, fecham. ápice e curativo com hid. cálcio) Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Tratamento de perfuração endodôntica Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta I e II DENTE X X DENTE X X DENTE X X DENTE X X DENTE X X DENTE X X (Parâmetros). Enviar para. O Tratamento expectante refere-se a curativos com hidróxido de cálcio em casos de necrose pulpar, tratamento de perfurações ou fechamento de ápice. (Máx. 3 sessões). Não é válido como curativo de demora.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico. 34
85200140 85200158 85200166 85200174 Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular Curativo endodôntico em situação de urgência I e II DENTE X X DENTE X X DENTE X X Dente X 85200182 Curetagem apical Dente X X (Parâmetros). Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar para e para pagamento. Estão incluídas as radiografias, com exceção da radiografia inicial ou de diagnóstico.. Enviar Laudo ou Raio x para. 35
81000545 82001219 Diagnóstico e tratamento de trismo Reeducação E/Ou Reabilitação De Distúrbio Buco- -Maxilo-Facial I e II Prótese ASAI X ASAI X (Parâmetros) 82001642 83000020 83000062 85400017 85400025 Tratamento Conservador De Luxação Da Articulação Têmporo-Mandibular - Atm Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo Ajuste Oclusal Por Acréscimo Ajuste oclusal por desgaste seletivo ASAI X DENTE X X DENTE X X AS-AI X ASAI X. Somente para especialistas em Odontopediatria.. Somente para especialistas em Odontopediatria. Ajuste oclusal não é liberado para próteses e restaurações em tratamento e sim para casos comprovados de desarmonia oclusal - DTM. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 36
85400033 85400050 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) I e II Não AS-AI X Não AS-AI X (Parâmetros) Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 85400076 85400084 85400092 85400106 Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa total acrílica prensada Coroa total em cerâmica pura DENTE X X DENTE X X DENTE X X X Não DENTE X X X. Enviar para. Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Enviar para. Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s) 37
85400114 85400149 85400157 85400165 85400181 Coroa total em cerômero Coroa total metálica Coroa total metalocerâmica Coroa total metaloplástica-cerômero Faceta em cerâmica pura I e II DENTE X X X DENTE X X X Não DENTE X X X Não DENTE X X X Não DENTE X X (Parâmetros). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. 38
85400211 85400220 85400246 Núcleo de preenchimento Núcleo metálico fundido Órtese miorrelaxante (placa estabilizadora) I e II DENTE X X DENTE X X X Não ASAI X (Parâmetros). Os núcleos de preenchimento em resina ou ionômero de vidro, só são autorizados sob restaurações onlays/inlays em cerâmica ou cerômero e em dentes tratados endodonticamente onde não seja necessária a colocação de núcleo. Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Liberado também para especialistas em dentística. A órtese miorrelaxante também é liberada para especialistas em dentística e somente é aceita em acrílico. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 85400262 Pino pré-fabricado DENTE X X X. Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s) 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica Não DENTE X X. No código referente à prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica deve ser considerado somente o elemento faltante, portanto a quantidade é sempre 1 (um) e só é autorizado para a perda de um elemento dentário. 39
85400335 85400343 85400360 85400386 85400394 Prótese parcial fixa em metalocerâmica por elemento Prótese parcial fixa em metaloplástica por elemento Prótese parcial fixa provisória por elemento Prótese parcial removível com grampos bilatéral sup ou inf (armação/acrilização) Prótese parcial removível provisória em acrilico com ou sem grampos (sup ou inf) I e II Não DENTE X X X Não DENTE X X X Não DENTE X X Não AS-AI X Não AS-AI X (Parâmetros). Enviar para e para pagamento. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Enviar para e para pagamento. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Enviar para. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). A prótese parcial removível (armação e acrilização) se refere à prótese parcial removível unilateral/bilateral em metal não precioso. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após as sessões de ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para. O procedimento de prótese parcial removível provisória em acrílico (com ou sem grampo) se refere à prótese parcial removível provisória, liberada após exodontias múltiplas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo com justificativa para. 40
85400408 85400416 85400424 85400459 85400467 85400475 85400491 Prótese total superior ou inferior Prótese total imediata Prótese total superior (palato incolor) Provisório Para Restauração Metálica Fundida Recimentação de trabalhos protéticos Reembasamento De Coroa Provisória Reembasamento de prótese total ou parcial mediato(em laboratório) sup ou inf I e II Não AS-AI X Não AS-AI X Não AS X Dente X DENTE X Dente X Não AS-AI X (Parâmetros). O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para.. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Liberada após exodontias múltiplas. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para.. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para.. Enviar Raio x Inicial para. Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para todas as especialidades. Enviar Laudo para pagamento. Procedimento realizado em urgência. Liberado para todas as especialidades. 41
85400505 85400513 85400521 85400530 85400548 85400556 Remoção de trabalhos protéticos Restauração em cerâmica pura- -inlay Restauração em cerâmica pura- -onlay Restauração em cerômero-onlay Restauração em cerômero-inlay Restauração metálica fundida I e II DENTE X Não DENTE X X Não DENTE X X Não DENTE X X Não DENTE X X DENTE X X 85400572 Coroa 3/4 ou 4/5 Não DENTE X X X 85400599 85400610 Planejamento em prótese Prótese Total Caracterizada AS-AI X X Não AS X (Parâmetros). Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística.. Liberado também para especialistas em dentística. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Enviar Laudo ou Raio x para.. O paciente só poderá ser encaminhado para a auditoria final após finalizado o ajuste da prótese. Nos casos de auditoria documental, enviar Laudo e Fotos para. 42
85500011 Coroa provisória sobre implante I e II Não DENTE X X (Parâmetros). Liberado também para especialistas em implantodontia. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s) 85500038 87000040 87000059 87000067 Coroa total metalocerâmica sobre implante Coroa De Acetato Em Dente Permanente Coroa De Aço Em Dente Permanente Coroa De Policarbonato Em Dente Permanente Não DENTE X X X Dente X Dente X Dente X. As próteses sobre implante se referem a elementos unitários ou próteses fixas sobre implantes. No caso de próteses fixas, o pôntico é cobrado pelo código (85400335), prótese parcial fixa em metalocerâmica - por elemento. A POSTAL SAÚDE NÃO PREVÊ A PARA OVERDENTURES NEM PARA PROTOCO- LOS. Necessário Laudo comprobatório da condição clinica favorável do(s) elemento(s) envolvido(s). Enviar Raio x Inicial para.. Enviar Raio x Inicial para.. Enviar Raio x Inicial para. 43
89850017 Planejamento em prótese (mod.est / par /montagem em artic.semiajustável) I e II Não ASAI X (Parâmetros) O planejamento em Prótese só será liberado para montagem em articulador, em planos de tratamento onde estejam envolvidos prótese fixas de 3 ou mais elementos, combinadas ou não a próteses parciais removíveis e próteses totais. Não pode ser liberado para próteses unitárias. 44
INFORMAÇÕES IMPORTANTES: Todos os procedimentos necessitam de, exceto, consulta odontológica, até 4(quatro) radiografias periapicais e até 4(quatro) radiografias bitewing. Dependendo do tipo de procedimento, a pode ser realizada via autorizador web (internet)/via Central de atendimento (fone: 0800 881 8080) ou presencialmente pelo Beneficiário nas Representações Regionais da POSTAL SAÚDE. Auditoria I/F (inicial/final) - há necessidade da presença do paciente antes e após o término do tratamento. Se na localidade não houver Clínica da Postal, os documentos exigidos deverão ser encaminhados para auditoria documental e podem ser anexados diretamente na senha, e/ou via email auditoriaodonto@postalsaude.com.br e/ou por Sedex Caixa Postal 1045 Carapicuíba SP CEP 06326-970. Auditoria I - há necessidade da auditoria presencial do paciente somente antes do início do tratamento. Concluído o mesmo, o credenciado encaminha para a Postal a GTO assinada pelo paciente, bem como os documentos conforme os parâmetros acima descritos. Laudo - quando solicitado, o prestador deverá utilizar receituário próprio e/ou da clínica, conter a descrição do evento a ser realizado, carimbado e assinado pelo prestador solicitante. (Radiografia inicial) - quando solicitado é necessário o envio para a, auditoria presencial, ou pagamento, conforme os parâmetros descritos acima, exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO. (Radiografia final) - quando solicitado é necessário o envio para auditoria final, ou para o pagamento conforme os parâmetros descritos acima, exceto quando o RX já tenha sido digitalizado e anexado na GTO. OBS - Não há cobertura pela Postal de Over Denture 45
Código M D O V L I P Descrição Faces Dentais Descrição Mesial Distal Oclusal Vestibular Lingual dentes inferiores Incisal Palatina dentes superiores Legenda - Descrição da Região Região Código Descrição AS Arco Superior Arco ASAI Arco Superior e Inferior AS-AI Arco Superior OU Arco Inferior AI Arco inferior HASD Hemi arco-superior Direito Hemi-Arco HASE Hemi arco-superior Esquerdo HAID Hemi arco-inferior Direitos HAIE Hemi arco-inferior Esquerdo S1 Sextante superior posterior direito S2 Sextante superior anterior Segmento S3 Sextante superior posterior esquerdo S4 Sextante inferior posterior esquerdo S5 Sextante inferior anterior S6 Sextante inferior posterior direito RMD Região dos molares lado direito RME Região dos molares lado esquerdo Região RPD Região dos pré-molares lado direito RPE Região dos pré-molares lado esquerdo RL Região lingual RSL Região Sub-Lingual 11-12-13-14-15-16-17-18-19*-51-52-53-54-55-59* Dente 21-22-23-24-25-26-27-28-29*-61-62-63-64-65-69* 31-32-33-34-35-36-37-38-39*-71-72-73-74-75-79* 41-42-43-44-45-46-47-48-49*-81-82-83-84-85-89* *dentes supra-numerários 46