Alterações laboratoriais no paciente crítico Bianca Stefanello Hematologia e Hemoterapia CHC - UFPR
Declaração de Conflito de Interesse Sem conflitos de interesse
Objetivos Contextualizar a relação da hemostasia x inflamação Entender alguns mecanismos associados à coagulopatia no paciente crítico Analisar os exames laboratoriais de hemostasia principais alterações limitações relacionadas aos métodos
Hemostasia equilíbrio entre forças pró e anticoagulantes endotélio plaquetas fator de von Willebrand FII FV FVII FVIII FIX FX AT Fbrgn FXI TFPI FXIII fatores e cofatores procoagulantes anticoagulantes naturais Prot C Prot S trombina plasminogênio t-pa / u-pa sistema fibrinolítico plasmina Fbrgn = fibrinogênio; AT = antitrombina; t-pa = ativador do plasminogênio tecidual; u-pa = ativador do plasminogênio uroquinase
Coagulopatia no paciente crítico Infecção Inflamação Coagulação Perda da localização do controle hemostático CIVD Versteeg HH, Heemskerk JWM et al. Physiol Rev. 2013;93 (1):327 58. Esmon CT. Br J Haematol. 2005 Nov;131(4):417 30.
Coagulopatia no paciente crítico coagulação inflamação Lesão endotelial - trauma - infecção Levi M et al, Circulation, 2004
Coagulopatia no paciente crítico
Coagulopatia no paciente crítico Chaput C and Zychlinsky A. Nature Medicine 2009.
Coagulopatia no paciente crítico Disfunção orgânica Sepse / SIRS Lesão tecidual mecânica (cirurgia) Múltiplos dispositivos invasivos Assistência circulatória mecânica Uso de diversas medicações
Coagulopatia no paciente crítico induzida por medicamento fragmentação mecânica insuficiência renal insuficiência hepática Disfunção plaquetária acidose hipocalcemia hipotermia Condições básicas Plaquetopeni a diluição consumo sepse déficit produção Hiperfibrinóli se lesão tecidual extensa Fonte: adaptado de Meybohm et al. Critical Care 2013, 17:218 Fatores anti e prócoagulant es plasmáticos diluição, ativação e consumo de fatores CIVD transfusão maciça deficiência de vitamina K uso de terapia anticoagulante
Coagulopatia no paciente crítico Pró-coagulante Hipocoagulante Trombose Sangramento Hunt BJ. Bleeding and Coagulopathies in Critical Care. N Engl J Med. 2014 Feb 27;370(9):847 59
Alterações laboratoriais no paciente crítico Alterações laboratoriais mais comuns = adquiridas plaquetopenia TAP prolongado TTPa prolongado / encurtado testes viscoelásticos: hiper ou hipocoagulabilidade (dis)função plaquetária anticoagulantes naturais
Plaquetopenia Ocorre em até 50% dos pacientes em UTI Fator associado a maior mortalidade marcador de doença mais grave Geralmente multifatorial Hemodiluição Aumento do consumo Destruição periférica imunomediada Redução da produção Sequestro esplênico Crowther MA, Cook DJ et al. Journal of Critical Care. 2005; Hunt BJ. N Engl J Med. 2014; Thiele T, Selleng K et al. Semin Hematol. 2013
Plaquetopenia 62,3% 17,9% 13,0% 6,6% Claushuis TAM, Van Vught LA et al. Blood. 2016;127(24):3062 72.
Plaquetopenia Plaquetas < 50.000: citocinas inflamatórias > ativação endotelial Todos os pacientes trombocitopênicos: > perda da integridade vascular Claushuis TAM, Van Vught LA et al. Blood. 2016;127(24):3062 72.
Plaquetopenia Diagnóstico diferencial 1. Pseudotrombocitopenia 2. Medicamentos 3. Quadro clínico Inibidores gpiibiiia (Abciximab / Tirofiban) coletar amostra em citrato Plaquetopenia associada a droga Plaquetopenia induzida por heparina esfregaço de sangue periférico Sepse / Infecção Sangramento grave e diluição Fragmentação mecânica pós-cec assistência circulatória mecânica balão intra-aórtico hemodiálise Hiperesplenismo Imuno-mediada plaquetopenia imune 2a sd. Antifosfolípide purpura pós-transfusional Hemólise microangiopática CIVD PTT SHU
Plaquetopenia Levi M, Opal SM. Critical Care. 2006;10(4):222.
Dinâmica da plaquetopenia Selleng K et al. Semin Hematol. 2013
Dinâmica da plaquetopenia Greinacher A, Selleng K.Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2010.
Plaquetopenia Identificar causas que requerem medidas específicas e urgentes! Púrpura Trombocitopênica Trombótica Anemia hemolítica microangiopática Esfregaço: esquizócitos Plaquetopenia grave (< 20.000) Plasmaférese / suspensão medicação Plaquetopenia Induzida por Heparina Escore de Probabilidade Pré-teste (4T s) Teste de triagem: anticorpo anti heparina/pf4 Plaquetopenia moderada (~ 50.000) Suspensão heparina e anticoagulação alternativa Selleng K et al. Semin Hematol. 2013 N Ã O T R A N S F U N D I R
Plaquetopenia Variáveis CIVD PTT-SHU HELLP Plaquetas baixas muito baixas baixas a muito baixas Anemia AHMA AHMA AHMA Esquizocit os geralmente sempre sempre TAP/RNI normal ou prolongado normal normal TTPa normal ou prolongado normal normal TT prolongado normal normal Fibrinogên io baixo normal normal PDF/DDim elevado normal normal Enzimas hepáticas normais ou tocadas normais elevadas Causa base sepse, malignidade, complicações obstétricas idiopática, gestação, medicação sempre gestação ou puerpério LDH elevado muito elevado elevado Febre presente, pode ser alta se presente, baixa variável Associada com AHMA: anemia hemolítica microangiopática diarréia, disfunção renal, sintomas neurológicos proteinúria, hipertensão Adaptado de: Rice TW, Wheeler AP. Chest. 2009. p. 1622 30.
Exames convencionais da coagulação Até 2/3 dos pacientes podem mostrar alguma alteração TAP = tempo / atividade de protrombina TTPa = tempo de tromboplastina parcial ativada testes in vitro que não refletem a coagulação in vivo; não fisiológicos realizados sob condições estáticas suscetíveis a alterações por interferência de variáveis préanalíticas e por uso de medicações não predizem risco de sangramento ou de trombose Chakraverty R, Davidson S, Peggs et al. Br J Haematol. 1996.; Ho KM, Duff OC. Anaesth Intensive Care. 2015.
Exames convencionais da coagulação Variáveis pré-analíticas: causa comum de alteração Erro Proporção alterada entre plasma e anticoagulante (citrato) - enchimento incompleto tubo - policitemia Ht > 55% Contaminação com anticoagulante exógeno - coleta de cateter com heparina - coleta inicial em EDTA ou heparina Atraso no processamento da amostra, > 4h - liberação de PF4 da plaqueta - degradação de fator VIII Ativação de fatores da coagulação - hemólise, agitação excessiva da amostra - torniquete prolongado - falha na mistura do sangue com anticoagulante - elevação FVIII Amostra resfriada em contato com gelo - ativação fator VII Efeito TTPa e TAP TTPa > TAP Imprevisível; TTPa e TAP TTPa e TAP TTPa e TAP TAP Adaptado de Wheeler AP, Rice TW. Coagulpahty in critically ill patients. Part 2 - Soluble clotting factors and hemostatic testing. CHEST, 2011.
Exames convencionais da coagulação Deficiências adquiridas de fatores de coagulação Via intrínseca FXII FXI FIX FVIII CAPM PC Fosfolipide plaqueta Cálcio Via final comum FX FV Calcio FII (protrombina) Via extrínseca Tromboplastina tecidual FVII redução da síntese consumo perda por sangramento Trombina Fibrinogenio (TT) (TAP) (TTPa) Fibrina hemodiluição
Exames convencionais da coagulação TAP prolongado isolado deficiência adquirida fator VII disfunção hepática ex. hipoperfusão deficiência de vitamina K* risco nutricional antibióticos (depleção bactérias intestinais) uso de antagonista de vitamina K (baixa dose) Wheeler AP, Rice TW. Coagulpahty in critically ill patients. Part 2 - Soluble clotting factors and hemostatic testing. CHEST, 2011.
Exames convencionais da coagulação TTPa prolongado isolado deficiência adquirida fatores VIII / IX / XI uso de / contaminação com HNF presença de inibidor (inespecífico + comum = anticoagulante lúpico)* Wenzel, C et al.. Crit Care Med, 2002; Wheeler AP, Rice TW.. CHEST, 2011.
Exames convencionais da coagulação TAP e TTPa prolongados deficiência múltiplos fatores consumo: CIVD perda: sangramento volumoso déficit de síntese: disfunção hepática deficiência grave vitamina K ou uso de AVK Levi, M. and S. M. Opa. Crit Care 2006.
Exames convencionais da coagulação Escore para diagnóstico de CIVD Parâmetro Resultado Escore Plaquetas TP Fibrinogênio PDF D-dímero > 100.000 < 100.000 < 50.000 < 3s >3s mas < 6s > 6s > 100 < 100 sem aumento aumento moderado aumento acentuado 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 (250-5.000) 2 (>5.000) Escore 5: CIVD evidente repetir diariamente Escore < 5: CIVD não evidente repetir em 1-2 dias Taylor et al, Thromb Haemost, 2001..
Testes viscoelásticos TEG ROTEM ReoRox (hiper)fibrinólise contribuição plaquetária hipocoagulabilidade hipercoagulabilidade Fonte: Adaptado de Pierce A, Pittet J-F. Adv Anesth. NIH Public Access; 2014;32(1):1 21.
Testes viscoelásticos No período perioperatório avaliação rápida (point-of-care) redução da necessidade transfusional (algoritmos) cirurgia cardiovascular* transplante hepático trauma grave transfusão maciça * redução mortalidade Meybohm P, Zacharowski K, Weber CF. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):218.
Testes viscoelásticos Em pacientes com sepse (qualidade evidência: baixa) hipocoagulabilidade hipercoagulabilidade nem sempre consegue identificar CIVD anticoagulação não reduziu hipercoagulabilidade hipocoagulabilidade associada a maior mortalidade coagulação como mecanismo de defesa? Muller MC, Meijers JC, Vroom MB, Juffermans NP. Crit Care. 2014;18 (1):R30. Ho KM, Duff OC. Anaesth Intensive Care. 2015 May;43(3):317 22.
Testes de função plaquetária Baseados em agregação plaquetária por transmissão de luz por impedância (Multiplate ) Baseados na adesão plaquetária sob tensão de cisalhamento PFA-100 Combinados com testes viscoelásticos TEG platelet mapping ROTEM platelet
Testes de função plaquetária No paciente crítico disfunção plaquetária laboratorial é comum significado clínico incerto ECR com a incorporação em algoritmos transfusionais estratificação de risco e manejo do uso de antiagregantes plaquetários em coronariopatas ECR = estudo clínico randomizado Pierce A, Pittet J-F. Adv Anesth. NIH Public Access; 2014;32(1):1 21. Davies GR, Mills GM et al. PLoS One. 2014;9(9):e108589. Levi M, Hunt BJ. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2015. p. 1960 7. Fries D, Streif W. Semin Thromb Hemost. 2015 Feb;41(1):75 83.
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