Radiografia Intra-Oral

Unidade Clínica I Radiografia Intra-Oral 22.11.2012 1 Introdução O que é um Rx intra-oral? 2

Classificação radiográfica intra-oral Periapicais Interproximais Oclusais 3 Classificação radiográfica intra-oral Periapicais - Integridade dos dentes observados - Tecidos periodontais - Osso periapical 2 mm além do apex 4

Indicações: Periapicais a) Estudo da relações anatómicas entre dentição temporária e permanente, assim como a cronologia da erupção dentária 5 Indicações: Periapicais b) Processos cariosos iniciais ou recidiva de cárie 6

Indicações: Periapicais c) Mineralizações, nódulos pulpares, reabsorções, anatomia canalar, fracturas dentárias 7 Indicações: Periapicais d) Endodontia 8

Indicações: Periapicais e) Patologia óssea peridentária 9 Indicações: Interproximais - Coroas dentárias - Pontos de contacto - Vértice das cristas alveolares adjacentes 10

Indicações: Interproximais a) Estudo das faces interproximais com a finalidade de detectar cáries b) Estudo da crista óssea alveolar c) Verificação de restaurações (excessos ou defeitos) 11 Indicações: Interproximais d) Avaliação da extensão da cárie e) Lesões periodontais f) Cálculos gengivais 12

Indicações: Oclusais a) pesquisa de raízes residuais, dentes inclusos e dentes supranumerários b) estudo de grandes áreas patológicas em que o exame periapical é insuficiente 13 Indicações: Oclusais c) Estudo de fracturas dos maxilares d) Pesquisa de cálculos salivares e) Ortodontia tamanho dos maxilares f ) Estudo das fendas palatinas 14

Oclusais 15 Radiografias periapicais Posição do Paciente Planos antropológicos: Plano sagital médio espinha nasal anterior Plano tragus -comissura labial Plano de Camper Plano tragus asa do nariz mandíbula pórion espinha nasal anterior maxilar 16

Posição do feixe de radiação (ampola de Rx) Ângulos de incidência: Ângulos verticais Positivo Linha de oclusão Negativo Ângulos horizontais Plano sagital médio Objectivo: Feixe central do Rx // às faces interproximais dos dentes 17 Posição do feixe de radiação (ampola de Rx) Áreas de incidência: Região periapical dos dentes Dentes mandibulares Linha imaginária situada 2 mm acima do bordo superior da mandíbula Dentes maxilares Linha tragus asa do nariz 18

Áreas de incidência: Região periapical dos dentes Calcula-se a partir da intersecção dos planos horizontais de referência com as linhas imaginárias perpendiculares que passam respectivamente em: 1 cm atrás da comissura palpebral externa Centro da pupila Asa do nariz Linha média da face Molares Pré - molares Caninos Incisivos 19 Posição do filme Anguladores: Sistemas porta-filmes que permitem orientar o feixe de radiação com maior facilidade e precisão Simples Sem alvo ou anel de orientação Com alvo ou anel de orientação 20

Técnicas para radiografias periapicais Técnica do plano bissector Técnica dos planos paralelos 21 Técnicas para radiografias periapicais Técnica do plano bissector Valores médios da orientação do feixe DENTES MAXILARES MANDIBULARES Incisivos + 45-15 Caninos + 45-10 Pré-molares + 30-10 Molares + 30 0 22

Técnicas para radiografias periapicais Técnica dos planos paralelos O plano do filme e o plano formado pelo eixo dos dentes a radiografar devem ser paralelos, quer no sentido vertical quer horizontal Anguladores 23 24 Status radiográfico

Principais dificuldades: Curvatura do palato Reflexo do vómito Músculos do pavimento bucal 25 Técnicas radiográficas intra-orais Paciente Película Ampola de Rx 26

Unidade Clínica I Guidelines para prescrição de Radiologia Dentária 27 Introdução A decisão de efectuar um exame radiográfico deve ser baseada nas necessidades individuais do doente, as quais devem ser determinadas pelos achados obtidos através da história dentária e do exame clínico, e tendo em conta a idade e o estado geral de saúde do paciente. Um exame radiográfico é necessário quando a história e o exame clínico não forneceram informação suficiente para uma avaliação completa da condição do doente e formulação de um plano de tratamentos adequado, e, se da sua realização advirem benefícios para o doente. 28

Introdução O objectivo dos cuidados de saúde dentários é preservar e melhorar a saúde oral do paciente, ao mesmo tempo que se minimizam outros riscos relacionados com a saúde. Muito embora a informação diagnóstica fornecida pelas radiografias possa ter efeitos francamente benéficos para o paciente, os exames radiológicos são potencialmente lesivos, pela exposição às radiações ionizantes. Um dos modos mais eficazes de reduzir esse possível dano é evitar fazer radiografias que não contribuam com informação pertinente para o tratamento do doente. 29 Introdução A decisão de realizar um exame radiográfico deve ter em conta vários factores, tais como: Prevalência das doenças que radiográficamente na cavidade oral podem Capacidade do médico para detectar essas doenças clínica e radiográficamente Consequências das doenças não detectadas e não tratadas Impacto de variações anatómicas e patológicas assintomáticas detectadas radiográficamente, no tratamento do doente ser detectadas 30

Introdução Por princípio, os exames radiográficos estão indicadas quando existe uma probalidade razoável de que irão fornecer informação importante sobre uma doença que não é clínicamente evidente. Em muitas situações clínicas não é imediatamente evidente para o médico se o exame radiográfico vai ou não fornecer informação pertinente. No entanto muitos dentistas usam as radiografias como uma ferramenta de rastreio de doenças, simplesmente para ver como está, sem que exista, na história dentária ou no exame clínico, uma suspeição de doença. 31 Introdução Ao contrário da sua utilização em dentistria, as radiografias de rastreio raramente são utilizadas em Medicina, com a excepção da mamografia, em mulheres acima de determinadas idades ou com risco aumentado de neoplasia da mama. As doenças dos maxilares (excepto as cáries e as doenças periapicais e periodontais) são raras e atingem sobretudo determinadas idades, sexo ou etnias, e é pouco provável serem diagnosticadas em exames radiográficos de rotina, antes de produzirem sinais ou sintomas que possam ser detectados num exame clínico e história dentária minuciosos. 32

Introdução A doença periodontal pode ser diagnosticada clínicamente, embora se utilizem radiografias para avaliar a extensão da perda óssea e a presença de outros factores que possam afectar o prognóstico. A doença periapical está habitualmente associada a grandes restaurações ou cáries, que podem ser detectadas clínicamente. No entanto, as cáries dentárias nas superfícies proximais não podem ser detectadas no exame clínico até atingirem um estadio avançado; assim esta será uma doença oculta em que as radiografias de rastreio são consideradas apropriadas. 33 Introdução A American Dental Association (ADA) recomenda que os exames radiográficos sejam efectuados com base nos achados do exame clínico. A prescrição e realização de exames radiográficos deve ser baseada na necessidade de informação diagnóstica dos doentes, caso a caso. 34

Cárie A cárie é a doença dentária mais frequente, afectando pessoas de todas as idades. Embora a prevalência das cáries nos países desenvolvidos tenha vindo a decrescer desde os anos 70, cada vez mais os idosos conservam os seus dentes, com risco aumentado de desenvolvimento de cáries da coroa e da raiz. Embora as lesões de cárie oclusal, bucal e lingual sejam de detecção clínica relativamente fácil, as cáries interproximais e as cáries associadas a restaurações existentes são muito mais difíceis de detectar clínicamente. 35 Cárie As radiografias permitem detectar cáries clínicamente não evidentes, quer no esmalte quer na dentina. No entanto, embora os exames radiográficos sejam muito importantes para o diagnóstico das cáries dentárias, a frequência óptima de realização desses exames deve ter em conta diversos factores, como sejam a idade do doente, a sua condição médica, dieta, higiene oral, estado da sua boca, e a natureza da própria cárie. 36

Doença periodontal As doenças periodontais afectam quase todas as pessoas em algum período da sua vida, sendo as gengivites mais frequentes nos indivíduos jovens e as periodontites mais comuns nos mais velhos, sendo responsáveis por uma parte significativa de todos os dentes perdidos. Os exames radiográficos (geralmente uma combinação de periapicais e interproximais) desempenham um papel importante na avaliação dos doentes com doença periodontal, após esta ter sido inicialmente detectada no exame clínico. 37 Doença periodontal Além de nos fornecerem uma imagem da extensão do suporte alveolar ósseo da dentição, ajudam a demonstrar factores locais que podem complicar a doença, incluindo a presença de irritantes gengivais como p.e. cálculos e restaurações deficientes. Por vezes, o comprimento e a morfologia das raízes, evidente nas radiografias periapicais, são factores cruciais para o prognóstico da doença. As radiografias seriadas após a conclusão do tratamento ajudam a monitorizar a progressão da doença e a determinar se a destruição do osso alveolar foi travada. 38

Anomalias dentárias A formação anormal dos dentes pode manifestar-se como alterações do seu número, tamanho ou composição. Estas anomalias do desenvolvimento dentário ocorrem mais frequentemente, e são mais susceptíveis de terem um impacto importante, na dentição permanente do que na dentição primária. As mais frequentemente encontradas são a presença de dentes supranumerários, ou a ausência de desenvolvimento de dentes, geralmente os segundos prémolares. 39 Anomalias dentárias São poucas as anomalias para as quais o tratamento ortodôntico ou a correcção ou modificação cirúrgica devem ser iniciados precocemente, numa idade jovem. Quando o dentista suspeita de uma anomalia que requer tratamento, as radiografias para a localizar e confirmar só devem ser realizadas na altura mais apropriada para o tratamento. Quando o exame radiográfico para a detecção de anomalias for adequado, deve-se ter em conta, quer a dose de radiação, quer o benefício diagnóstico prevísivel, escolhendo-se as incidências que melhor demonstram a informação diagnóstica pretendida (p.e. panorâmicas vs periapicais ou oclusais) 40

Alterações da oclusão As crianças e os adolescentes são por vezes examinadas para avaliar o crescimento e desenvolvimento dos dentes e maxilares, tendo em consideração a relação dos maxilares entre si e com os tecidos moles. A avaliação da oclusão, do crescimento e do desenvolvimento, necessita de exames radiográficos individualizados, que podem incluir radiografias periapicais ou panorâmica, para complementar qualquer outra radiografia efectuada para avaliar doença dentária. Além disso, os doentes propostos para tratamento ortodôntico podem ter necessidade de outras radiografias, como uma incidência de face ou perfil do crânio, oclusais, indíce cárpico, ou das articulações temporo-mandibulares, dependendo dos achados clínicos. 41 42

Doença oculta O termo doença oculta refere-se a doença que não apresenta sinais ou sintomas clínicos. A doença oculta dos maxilares inclui uma combinação de achados dentários e intra-ósseos. Os achados dentários incluem cáries e raízes dilaceradas ou reabsorvidas. Os achados intra-ósseos incluem osteoesclorese, dentes inclusos, doença periapical e uma variedade de lesões quisticas e tumorais, benignas e malignas. Pequenas cáries, a reabsorção da estrutura da raiz, e lesões ósseas, podem passar despercebidas até ao desenvolvimento dos sinais e sintomas. 43 Doença oculta Embora as consequências de algumas doenças ocultas possam ser bastante graves, as doenças mais graves são raras. A maioria das verdadeiras doenças ocultas não são clínicamente relevantes ou são tão raras que, excepto nos casos anteriormente descritos das cáries, não é necessário obter uma radiografia dos maxilares apenas para o seu despiste, em indivíduos com dentes, na ausência de sinais ou sintomas clínicos pouco vulgares. As opiniões dividem-se sobre se os indivíduos desdentados assintomáticos que vão colocar uma dentadura devem fazer radiografias de rastreio para pesquisa de doença oculta, uma vez que diversos estudos demonstraram um número relativamente grande de lesões nestes pacientes, como áreas de esclerose óssea e raízes. 44

Patologia maxilar A obtenção de imagens de lesões conhecidas dos maxilares, como as doenças osteo-fibróticas ou neoplásicas, antes da biópsia ou do tratamento definitivo, é importante para uma correcta orientação terapêutica do doente. Para as pequenas lesões dos maxilares, as radiografias periapicais e/ou panorâmicas podem ser suficientes, desde que a lesão seja completamente visualizada. Se existe evidência clínica de tumefacção, algum tipo de radiografias em planos perpendiculares deve ser obtida, para determinar se existe expansão do maxilar ou perfuração do osso cortical bucal ou lingual. 45 Patologia maxilar Se as lesões são demasiado grandes para as películas dentárias comuns, invadem os seios maxilares ou outras zonas da cabeça além dos maxilares, ou são suspeitas de malignidade, deve ser efectuada T.A.C. antes da biópsia. A T.A.C. permite definir a extensão da lesão, sugerir uma abordagem cirúrgica, e fornecer informação sobre a natureza da lesão. 46

Artic. temporo-mandibular Diversas doenças afectam as articulações temporo-mandibulares, incluindo malformações congénitas e do desenvolvimento dos ossos da mandíbula e do crânio; doenças adquiridas como luxações do disco, neoplasias, fracturas e luxações; doenças inflamatórias que produzem capsulite ou sinovite; e artrites como p.e. artrite reumatóide e osteoartrite. O objectivo da imagiologia das ATM, deve ser a obtenção de informação que influencie os cuidados a prestar ao doente. 47 Artic. temporo-mandibular Os exames radiológicos podem não ser necessários em todos os doentes com sinais ou sintomas das ATM, particularmente se não estiver previsto qualquer tratamento. A informação acerca do estado dos tecidos ósseos pode ser obtida por radiografias panorâmicas, filmes simples, tomografia convencional, T. C., e R. M.. Se é necessário informação sobre os tecidos moles para a orientação terapêutica do doente, como p.e. a posição do disco, deve efectuarse artrografia ou R. M.. 48

Implantes O planeamento pré-operatório é crucial para garantir o sucesso dos implantes. O dentista deve avaliar: se a altura e espessura do osso se adequam ao implante desejado; a qualidade do osso, incluindo a proporção relativa do osso cortical e medular; a localização de estruturas anatómicas como o canal mandibular e os seios maxilares; e a presença de anomalias estruturais que possam afectar a colocação e angulação do implante. 49 Implantes As radiografias periapicais e panorâmicas habituais podem fornecer informação acerca das dimensões verticais do osso no local previsto para o implante. No entanto, a tomografia convencional ou a T. C. devem ser realizados antes da colocação do implante, para visualização de marcos anatómicos importantes, determinação do tamanho e trajecto de inserção do implante, e avaliação da adequação do osso para a ancoragem do implante. Pode ser necessária avaliação pós-operatória dos implantes. 50

Seios perinasais Porque a doença sinusal pode apresentar-se como dor nos dentes do maxilar superior e porque a inflamação periapical dos molares e prémolares do maxilar superior pode levar a alterações da mucosa dos seios maxilares, torna-se por vezes necessário o dentista obter imagens dos seios maxilares. As radiografias periapicais e panorâmicas podem mostrar o pavimento dos seios maxilares, mas a visualização das outras paredes requer outras incidências (p.e. Waters) ou T. C.. 51 Trauma Os doentes que sofrem traumatismos da região oral, por vezes, consultam um dentista para avaliar as lesões; para uma correcta orientação do doente é importante que se determine toda a extensão das lesões. As radiografias periapicais e/ou panorâmicas são úteis para avaliar as fracturas dos dentes. Se uma fractura suspeitada de uma raiz não é evidente numa radiografia periapical, uma segunda radiografia feita com uma angulação diferente pode ser útil. 52

Trauma Uma fractura que não seja perpendicular ao feixe de raios-x pode não ser detectável, a não ser que exista reabsorção da raiz. Assim, um dente com história de traumatismo deve ser monitorizado e avaliado radiográficamente, de modo periódico, ainda que a radiografia inicial seja negativa. As fracturas da mandíbula são frequentemente detectadas nas radiografias panorâmicas, complementadas com imagens a 90º, como sejam as incidências postero-anterior ou de Towne invertido. O traumatismo do maxilar superior e da região medial da face pode necessitar da realização de T. C.. 53 Exames radiográficos Após concluir que um doente necessita de uma radiografia, o dentista deve ponderar qual o exame radiográfico mais apropriado para as necessidades diagnósticas e de tratamento do doente. Ao escolher uma das diferentes modalidades de radiografia, o dentista deve ter em conta as relações anatómicas, as dimensões da película, e a dose de radiação de cada incidência. 54

55 Exames radiográficos Um exame completo da boca (FMX) inclui imagens periapicais de todas as regiões com dentes, bem como imagens interproximais. As radiografias periapicais mostram todo o dente e o osso que o rodeia. As radiografias interproximais mostram a face coronal da dentição maxilar e mandibular de uma determinada região, bem como o osso crestal que o rodeia. As radiografias oclusais são frequentemente utilizadas nas crianças, em substituição das periapicais, devido ao pequeno tamanho da boca destes doentes, o qual limita a colocação da película intra-oralmente. 56

Guidelines Existem guidelines recomendando que radiografias fazer e com que frequência devem ser repetidas: Radiografar apenas após exame clínico Solicitar apenas os exames radiográficos que beneficiem directamente o doente em termos de diagnóstico ou tratamento Utilizar a menor dose de radiação possível, obtendo uma imagem aceitável da área de interesse. 57 Guidelines Dois tipos de situação constituem indicação para radiografar: Evidência clínica de uma anomalia que requer avaliação complementar para um diagnóstico preciso Alta probabilidade de doença que justifique um exame de rastreio Um conceito básico no uso de critérios de selecção é o reconhecimento da necessidade de considerar cada doente individualmente. A prescrição de exames radiográficos deve ser decidida num plano individual, de acordo com as necessidades do doente. 58

Guidelines Sem qualquer indicação específica, é incorrecto expor o doente às radiações só para ver se existe alguma coisa. A grande excepção a esta regra é a utilização de filmes interproximais para detecção de cáries, num indivíduo sem sinais clínicos de doença precoce. Um número pequeno, mas ainda assim significativo de alterações radiográficas não é completamente abrangido na região anterior, se apenas forem efectuadas filmes interproximais posteriores e periapicais selectivas, tornando-se necessária a realização de radiografias interproximais ou periapicais anteriores. 59 60

61 Gravidez Ocasionalmente é desejável efectuar radiografias a uma mulher grávida. O raio-x está largamente confinado à região da cabeça e pescoço nas radiografias dentárias; assim a exposição fetal é de apenas 1 ugy para um exame completo da dentição. Esta exposição é bastante pequena, comparativamente com a normalmente recebida a partir das fontes naturais de radiação ambiente. Por este motivo, devem-se aplicar as guidelines às doentes grávidas do mesmo modo que aos restantes pacientes, utilizando um avental plombíneo apropriado para proteger a área abdominal. 62

Radioterapia Os doentes com neoplasias malignas na cavidade oral ou na região perioral, com frequência fazem radioterapia para tratamento da sua doença. Embora estes doentes por vezes se mostrem apreensivos com o facto de receberem radiação adicional, a exposição dental é insignificante, quando comparada com a que já receberam. A dose aproximada, ao nível da pele, para uma radiografia dentária é de aproximadamente 3 mgy, ou menos, se se utilizarem filmes rápidos ou radiologia digital. 63 Radioterapia Os doentes que receberam radioterapia podem padecer de xerostomia induzida pela radiação e, em consequência, terem um risco acrescido de desenvolverem cáries por radiação, que podem ter graves consequências se vier a ser necessário extrair esses dentes. Assim, os doentes que receberam radioterapia na cavidade oral devem ser seguidos com atenção uma vez que apresentam risco especial de contrair doenças dentárias. 64