Cápsula Endoscópica e Enteroscopia

Cápsula Endoscópica e Enteroscopia Cristiane Boé Residente de 4 Ano Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Introdução O intestino delgado tem sido historicamente uma área de difícil avaliação devido a sua anatomia, localização e tortuosidade¹. Seu comprimento, mobilidade dentro da cavidade abdominal, especificamente quando comparado ao intestino grosso, que está relativamente fixo, devido sua localização parcialmente retroperitoneal, também são dificuldades a serem vencidas². Endoscopia digestiva alta e métodos radiológicos, como trânsito intestinal, têm capacidade limitada de visualização do intestino delgado². 1- R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159 2- T. Lin; S. Erdman, JPGN 2010; 51, 4: 429-432

Introdução Os principais métodos utilizados atualmente para avaliação do intestino delgado em crianças são a cápsula endoscópica, o enteroscopia com aparelho convencional, enteroscopia com 1 ou 2 balões e endoscopia trans-operatória.

Cápsula Endoscópica Foi autorizada pelo FDA para uso em crianças maiores 10 anos em 2003 e em 2009, para as maiores de 2 anos. A cápsula é um pequeno dispositivo que mede 11mmx26mm, com peso 3,7g. Contém uma câmera de vídeo, 6 emissores de luz branca, 2 baterias de prata e 1 rádio transmissor de telemetria. A imagem apresentada é de 140 e ampliação de 8 vezes. Após ser deglutida, a cápsula se move por peristalse e é eliminada nas fezes. S. Cohen, B. Gold, JPGN 2012; 54, 3:409-413 W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica São obtidas 2 fotos por segundo, transmitidas por radiofrequencia a um sensor utilizado pelo paciente, preso a um cinto em torno de seu abdome, durante a vida útil da bateria (8 horas). Os pacientes devem estar em jejum durante 12 horas antes da realização do exame. Podem beber líquidos claros 2 horas após ingestão da cápsula e refeições leves após 4 horas. W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula endoscópica Indicações Sangramento gastrointestinal oculto Doença de Crohn Pólipos Dor abdominal Tumores gastrointestinais Linfangiectasia intestinal Rejeição de transplante de intestino delgado Doença enxerto x hospedeiro em transplante de células tronco W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica Indicações Sangramento gastrointestinal oculto é uma das principais indicações do exame. Nestes casos, a endoscopia digestiva alta e a colonoscopia podem identificar o foco em aproximadamente 90% dos casos. W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12 M. Thomson, M Furman, JPGN 2007;44: 192-197

Cápsula Endoscópica Indicações Principais causas de sangramento oculto: Liu et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2011;34,4:416-23

Cápsula Endoscópica - Indicações W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica - Menino de 5 anos, história prévia de constipação, com história de 1 dia de dor abdominal e hematoquezia. - 2 episódios de sangramento vermelho vivo nas fezes, com coágulos - Hb 7,9; 2 pesquisas para Divertículo de Meckel negativas - EDA e colonoscopia macro e microscopicamente normais - Realizada cápsula endoscópica que mostrou esta lesão - Paciente foi submetido a laparoscopia e o divertículo foi removido - Na biópsia da lesão, mostrou vilosidades da mucosa intestinal e mucosa gástrica oxíntica com ulceração focal, confirmando divertículo de Meckel S. Desai, S. Barker; JPGN, 2012;54,2:161

Cápsula Endoscópica - Indicações Na doença de Crohn, o acometimento do intestino delgado tem sido um desafio. Em uma revisão, foram realizados 245 exames (CE) em pacientes com diagnóstico ou suspeita de Doença de Crohn: em 63 (26%) foram identificadas lesões consistentes com doença inflamatória intestinal (mais que 3 lesões) no intestino delgado; em 38 (16%) encontraram lesões sugestivas de DC mas não diagnósticas e em 33, foram demonstradas lesões não diagnósticas, como eritema, edema ou irregularidades na mucosa. 89 estudos mostraram S. Cohen; B.Gold, 2012 JPGN;54,3:409-413 úlceras gástricas e colite grave. 2 exames não

Cápsula Endoscópica - Indicações S. Cohen; B.Gold, 2012 JPGN;54,3:409-413

Cápsula Endoscópica - Indicações Análise do intestino delgado pode reclassificar a Doença de Crohn, assim como modificar seu tratamento. Em estudo com 28 crianças com diagnóstico prévio de RCUI ou CI (7) após avaliação através da cápsula endoscópica, 5 pacientes que tinham diagnóstico de RCUI ou CI, foram reclassificados, e tiveram diagnóstico de DC (lesões no jejuno e íleo). Foi observado epitélio granular e ulcerações focais no intestino delgado daqueles pacientes com S. Cohen, T. Gobin, 2008 JPGN;47,1:31-36

Cápsula Endoscópica - Indicações Na Doença de Crohn, este exame deve ser realizado para monitoração do paciente quanto a: - seguimento de anemia e sangramento gastrointestinal oculto - sintomas persistentes e não explicados - pós-operatório (quando a colonoscopia não obteve sucesso; quando a anastomose não está acessível; quando o paciente não deseja ser submetido a mais um procedimento invasivo). NASPGHAN & NASPGHAN FOUNDATION, 2012

Cápsula Endoscópica - Indicações O uso da cápsula para o diagnóstico e seguimento de pólipos e poliposes tem sido aceito com uma boa taxa de detecção em comparação com a Ressonância Magnética e a endoscopia. Já em pacientes com dor abdominal, a significância dos achados anormais com a relação causal da dor ainda não está clara. W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12 NASPGHAN & NASPGHAN FOUNDATION, 2012

Cápsula Endoscópica - Limitações O exame é considerado completo quando, em 8 horas (duração total), a cápsula atinge o ceco. Retenção da cápsula é definida como sua não saída pelas fezes em 14 dias. As contra-indicações à realização do exame são: suspeita de obstrução intestinal, estenoses e fístulas. Aspiração, distúrbios da deglutição e impactação cricofaríngea, podem ser outros problemas encontrados, e, então, é recomendada a colocação da cápsula por via endoscópica. S. Cohen; B.Gold, 2012 JPGN;54,3:409-413 O. Mahajan; R. Wyllie, 2009 JPGN;49,2:196-201 W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica - Limitações A cápsula de patência é uma cápsula composta de material biodegradável, do mesmo tamanho da utilizada durante o exame, que deve ser deglutida para avaliar possíveis complicações, como retenção da mesma devido a estenose. É excretada intacta, a não ser que impacte em algum ponto. Neste caso, ela desintegrará em 40 horas devido a ação do fluido intestinal. S. Cohen; B.Gold, 2012 JPGN;54,3:409-413 O. Mahajan; R. Wyllie, 2009 JPGN;49,2:196-201 W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Cápsula Endoscópica - Limitações A maior limitação deste exame é a incapacidade da realização de biópsias e de qualquer procedimento terapêutico. Este é um problema que faz da enteroscopia uma opção atraente. W. Matary, JPGN 2007;46,1:4-12

Enteroscopia Os métodos de enteroscopia mais utilizados em crianças são a enteroscopia com aparelho convencional (push enteroscopy), enteroscopia por 1 ou 2 balões. Ambos permitem a avaliação do intestino delgado, bem como a realização de biópsias e procedimentos terapêuticos. R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159

Enteroscopia R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159

Enteroscopia Outra indicação frequente é na estenose biliar após transplante hepático (incidência de 15-18%). O tratamento convencional é realizado com CPRE, colangiografia transhepática percutânea ou cirurgia. A enteroscopia com duplo balão é capaz de realizar CPRE incluindo litotripsia, dilatação da via biliar estenosada e colocação de stents. N. Nishimura, K. Sugano, Gastrointestinal Endoscopy 2010:71,2;287-294

Enteroscopia aparelho convencional Neste método, o aparelho pode ser introduzido em média entre 130cm 135cm além do piloro. Tem comprimento 2 a 2,5m, com canais de biópsia que podem acomodar acessórios para intervenção terapêutica. Na maior parte das vezes, este procedimento tem sido realizado sob anestesia geral, no intraoperatório. A. Darbari, C. Cuffari, Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64,2:224-228

Enteroscopia aparelho convencional A. Darbari, C. Cuffari, Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64,2:224-228

Enteroscopia aparelho convencional A. Darbari, C. Cuffari, Gastrointestinal Endoscopy 2006; 64,2:224-228

Enteroscopia A RM é capaz de diferenciar inflamação ativa de crônica nas paredes do intestino. Há associação entre achados da RM de atividade da DC com relação a histologia, elevação dos níveis de VHS, PCR e plaquetas. A atividade inflamatória na RM também foi associada à diminuição níveis de albumina. Pode documentar a localização da doença, avaliar a presença de complicações, e fornecer uma base para melhoria de monitoração da atividade da doença ou suas complicações. C. Sauer, S. Kugathasan, JPGN Published ahead of print

Enteroscopia 20 crianças com suspeita ou diagnóstico de DC foram avaliadas de forma consecutiva, realizaram USG abdome, RM e enteroscopia (exames realizados com intervalo < 4 semanas). 6 com diagnóstico de DC e 14 com suspeita. Após a enteroscopia, nas com DC, 5 tinham atividade no intestino delgado e, nas com suspeita, 8 confirmaram DC. Durante RM, 10 (4 com diagnóstico prévio de DC) pacientes apresentaram achados sugestivos de atividade da doença (captação do contraste pela parede intestinal, estenose ileal, achados extra-intestinais como ascite e abscesso da parede abdominal). Single-ballon enteroscopy, magnetic ressonance enterography, and abdominal US useful for evaluation of small bowel disease in children with (suspected) Crohn s Disease, Ridder et al. 2012 Gastrointestinal Endoscopy; 75(1)

Enteroscopia USG doppler identificou 7 pacientes com inflamação no delgado (espessamento parede, infiltração gordurosa, linfonodos aumentados). A acurácia da RM e USG mostrou-se moderada/boa e somente pela RM foi possível os achados de ascite e abscesso parede. A terapia foi modificada em 12 dos 13 pacientes com diagnóstico de DC pela enteroscopia. A enteroscopia é de grande valor para o diagnóstico e seguimento da DC no intestino delgado e, a RM e USG mostraram uma boa sensibilidade para comparação de atividade da doença e podem ser considerados como alternativa não invasiva de avaliação. Single-ballon enteroscopy, magnetic ressonance enterography, and abdominal US useful for evaluation of small bowel disease in children with (suspected) Crohn s Disease, Ridder et al. 2012 Gastrointestinal Endoscopy; 75(1)

Enteroscopia 1 ou 2 balões Enteroscópio com 1 balão é constituído pelo aparelho e um tubo que passa por dentro dele com um único balão em sua extremidade distal. Este balão é insuflado e desinsuflado durante o exame, a fim de ancorar o endoscópio frontalmente. A rota de inserção (oral ou anal) depende da avaliação clínica e os achados dos exames de imagem preliminares. A via anterógrada requer jejum de 12h e a retrógrada preparo colônico com polietilenoglicol G. Di Nardo, S. Cucchiara, Gastrointestinal Endoscopy 2012;75,1:80-86

Enteroscopia 1 ou 2 balões Se num primeiro exame não for possível a avaliação de todo o intestino delgado, uma marcação com tinta nanquim é feita no local mais profundo de inserção, como um ponto de referência para um exame subsequente com uma rota alternativa. G. Di Nardo, S. Cucchiara, Gastrointestinal Endoscopy 2012;75,1:80-86

Enteroscopia 1 balão

Enteroscopia com 1 balão 2 grupos de pacientes foram identificados: - A: 16 pacientes com suspeita de Doença de Crohn, tinham sinais e sintomas de enteropatia crônica, porém com EDA e ileocolonoscopia macro e microscopicamente não compatíveis com a doença. - B: 14 pacientes com diagnóstico prévio de Doença de Crohn, sendo que 13 já tinham necessitado de cirurgia em algum momento (enterectomia, correção de estenoses). Todos foram submetidos a RM e 14 do grupo A realizaram cápsula endoscópica (outros 2 do grupo A e os do grupo B a cápsula foi contraindicada) Gastrointestinal Endoscopy 2012;75,1:80-86

Enteroscopia com 1 balão Grupo A: CE fez diagnóstico de DC em 3 pacientes; achados sugestivos em 7 casos e inespecífica em 4. Após a enteroscopia, DC foi diagnosticada em 12 pacientes (2 foram submetidos à dilatação de estenose jejunal) Dos outros pacientes, 2 com enteropatia eosinofílica e 2 exames sem alterações ( tinham história prévia de ingestão de AINES) Grupo B: estes pacientes tinham sinais e sintomas não explicados pela EDA e colono (dor abdominal, diarréia, hematoquezia, perda de peso, anemia), RM mostrou parede espessada em 11 pacientes, 7 com aumento captação contraste e 4 com estenose. A Enteroscopia mostrou lesão inflamatória em todos os pacientes, confirmando DC. Em 10 pacientes, foi substituída a azatioprina para infliximab e iniciado adalimumab naqueles que já estavam com terapia biológica

Enteroscopia 1 ou 2 balões Na enteroscopia com duplo balão, existem 2 balões de látex, um na extremidade do enteroscópio e outro no overtube (comprimento 200cm). Enquanto um é insuflado, o outro é desinsuflado. Este método reduz as voltas do endoscópio ao mínimo. O tempo médio de duração do exame é de 75 minutos. Também pode ser realizado via oral ou anal. R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159

Enteroscopia 2 balões R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159

Enteroscopia 2 balões R. Shindu; M Thonson, Arch. Dis. Child 2008; 93:154-159

Enteroscopia 1 ou 2 balões B. Barth, N. Channabasappa, JPGN 2010,51:680-684

Enteroscopia 1 ou 2 balões Quando se tem disponível a cápsula endoscópica previamente à enteroscopia, a via de inserção (oral ou anal) é determinada pelo local estimado da lesão se encontrada a lesão nos primeiros 2/3 do delgado, via alta; se no último terço, via baixa. O tempo de duração da enteroscopia com duplo balão é em média de 130 minutos. Os principais efeitos adversos pós-procedimento são dor de garganta, distensão e desconforto abdominal (uso de CO2 para insuflação). T. Lin, S. Herdman; JPGN 2010; 51:429-432

Enteroscopia 1 ou 2 balões O balão do aparelho é constituído de látex atenção para pacientes alérgicos e ambientes latex free. Perfuração tem sido vista em 3,4% das enteroscopias terapêuticas, mais associada à remoção de pólipos maiores que 3 cm. Pancreatite foi recentemente identificada na enteroscopia por duplo balão com acesso via oral, incidência de 0,3% dos exames (manipulação do endoscópio região ampular ou perto do esfíncter). Há estudos relatando elevação da amilase sérica após o procedimento em 12 a 50% dos pacientes, embora pancreatite franca seja bem menos frequente. T. Lin, S. Herdman; JPGN 2010; 51:429-432 M. Kopacova, J. Bures; Gastrointestinal Endoscopy 2007;66,6:1133-1138