Caso clínico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Ronis rev. 1 Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto Vitor Hugo Panhóca Resumo Este trabalho mostra uma alternativa de tratamento da má oclusão de Classe II, divisão 2, em paciente adulto, onde não existe mais crescimento formativo. Foi obtida uma oclusão satisfatória e funcional, sem extrações dentárias ou cirurgia ortognática. Conseguiu-se espaço interdentário entre os pré-molares inferiores e foram instalados implantes nestes espaços. Com essa conduta conseguiu-se uma relação de caninos ideal e manteve-se a relação Classe II de molar, obtendo-se assim estética dentária, oclusão funcional e estética facial. Palavras-chave: Tratamento da Classe II. Divisão 2. Ortodontia em adulto. Cursor. * Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela ACDC Campinas SP. Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial pela UNIFESP São Paulo SP. 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 46 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008
Vitor Hugo Panhóca 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 INTRODUÇÃO e REVISÃO DE LITERATURA O tratamento da má oclusão de Classe II 2 apresenta uma grande variedade de aparelhos, permitindo ao ortodontista muitas opções, criando, por vezes, dúvidas em relação ao planejamento. O ortodontista deve elaborar um planejamento de tratamento baseado nas características clínicas e cefalométricas que constituem o diagnóstico do paciente. Modificações e adaptações nos aparelhos e protocolo de tratamento devem ser feitas para facilitar a mecânica e possibilitar um resultado individualizado e ideal para correção da má oclusão. Assim, o presente trabalho tem como objetivo abordar o diagnóstico e tratamento da má oclusão de Classe II de Angle, apresentando uma forma de tratamento não-convencional de um caso clínico de uma paciente Classe II, segunda divisão, com simetria facial frontal e perfil facial ortognático. Em 1899, Angle 2 descreveu a má oclusão de Classe II, divisão 2, com a mandíbula em distoclusão com relação à maxila. O sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior ocluindo posteriormente à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior e inclinação palatina dos incisivos superiores. Renfroe 13, em 1948, realizou um estudo com 95 telerradiografias laterais de más oclusões não tratadas. Os casos foram divididos, de acordo com a classificação de Angle, em Classe I (43 casos), Classe II divisão 1 (36 casos) e Classe II divisão 2 (16 casos). O autor concluiu que: 1) as más oclusões de Classe II, divisão 1 e divisão 2 não são caracterizadas por qualquer bloqueio ao desenvolvimento mandibular; 2) os primeiros molares superiores tendem para uma posição mais posterior; 3) a má oclusão de Classe II é caracterizada por um posicionamento posterior da mandíbula, como defendido por Angle e 4) o ângulo da mandíbula é maior nos casos de Classe I. Bjork 3 afirmou que a distoposição mandibular, em relação à maxila, pode acontecer devido ao deslocamento anterior da maxila durante o crescimento, ao comprimento maior da maxila, à base do crânio aumentada posteriormente, ao deficiente crescimento da mandíbula e à rotação posterior da mandíbula. McNamara Jr. 9 avaliou 277 radiografias cefalométricas em norma lateral de indivíduos que apresentavam má oclusão de Classe II, divisão 2, na faixa etária de 8 a 10 anos. Este estudo teve como objetivo determinar a freqüência de ocorrência de componentes específicos da má oclusão de Classe II. O autor relatou que a má oclusão de Classe II é complexa, tratando-se de problemas dentários e esqueléticos combinados e que, por isso, a escolha do seu tratamento deveria ser feita de maneira individualizada para cada caso e não em função do profissional. Apenas pequena porcentagem dos casos apresentou protusão maxilar esquelética em relação à base do crânio, sendo que, em grande parte dos casos, a maxila encontrava-se em posição normal em relação ao crânio. Apesar da grande variedade observada no desenvolvimento vertical excessivo, a normalidade do desenvolvimento vertical e horizontal da mandíbula foram os componentes mais comuns da má oclusão de Classe II; os aparelhos que alteram a quantidade e a direção do crescimento mandibular são mais apropriados na maioria dos casos de má oclusão de Classe II. Pancherz et al. 10 fizeram uma comparação da morfologia dentoesquelética entre 347 indivíduos com má oclusão de Classe II divisão 1 e 156 Classe II divisão 2, por meio de radiografias cefalométricas. Os indivíduos avaliados tinham entre 8 e 10 anos e entre 11 e 13 anos. Foram encontradas grandes variações nas variáveis estudadas. Ficou evidente a alta freqüência de casos com retrusão mandibular em ambos os grupos, além de altura facial ântero-inferior curta. Os autores concluíram que, com exceção da posição dos incisivos superiores, nenhuma diferença básica existe na morfologia dentoesquelética entre a má oclusão de Classe II divisão 1 e Classe II divisão 2. Caso Clínico O paciente A. P. B., do gênero feminino, leucoderma, brasileira, com 23 anos de idade, apresentava harmonia dos terços da face, simetria facial, perfil facial ortognático, selamento labial em repouso, ângulo nasolabial normal e comprimento da linha queixo pescoço satisfatório (Fig. 1). No exame clínico intrabucal, constatou-se uma má oclusão de Classe II de Angle, segunda divisão, caninos em posição de Classe II, sobremordida acentuada, ausência de primeiros molares inferiores direito e esquerdo (Fig. 2), diastemas generalizados inferiores, rotações dentárias no arco superior e inferior (Fig. 3). Na radiografia panorâmica, observou-se ausência dos elementos 18, 36, 46 e 28 incluso (Fig. 4). Na anamnese ortodôntica, a paciente não relatou ter extraído os elementos 36 e 46. A avaliação cefalométrica evidenciou uma retroposição dentoalveolar inferior, incisivos superiores verticalizados e comprimento efetivo mandibular compatível com o comprimento maxilar apresentado: ANB=5º, 1.NA=8º, FMA=21º, CoA=91mm e CoGn=115mm (Tab. 1, Fig. 5). Esta má oclusão foi tratada com uso de barras transpalatinas para correção das rotações dos primeiros e segundos molares superiores e obtenção de distalização dos mesmos 5,6,11. A mecânica de sliding-jig 1,7,14, que utiliza elásticos intermaxilares de Classe II apoiados em cursores deslizantes, foi utilizada com o objetivo de mesializar os primeiros pré-molares inferiores e, conjuntamente com molas abertas, abrir espaços entre os pré-molares inferiores, formando-se uma ponte óssea no rebordo alveolar desta região, o que proporcionou um local mais adequado para se instalar um implante dentário 8 para substituir um pré-molar. Os elásticos de Classe II também serviram para ajustes ântero-posteriores dos arcos, levando os caninos para uma relação de Classe I, sendo mantida a 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008 47
Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 FIGURA 2 - Fotografias intrabucais iniciais. FIGURA 1 - Fotografias faciais iniciais. FIGURA 3 - Fotografias oclusais iniciais. relação molar de Classe II. A opção terapêutica para este caso clínico, através de uma abordagem ortodôntica corretiva associada à instalação de implantes dentários, foi escolhida por ser considerada conservadora e a melhor indicada, já que o tratamento de discrepância maxilomandibular no sentido ântero-posterior em adulto está fundamentado, principalmente, em extrações dentárias no arco superior, acompanhadas de retração dentária anterior - que neste caso específico comprometeria a estética facial do paciente - ou, ainda, tratamento ortodôntico cirúrgico - sendo este de maior demanda técnica e menor aceitação por parte do paciente. Os resultados obtidos no final do tratamento (Fig. 11, 12, 13, 14, 15) validam a 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 48 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008
Vitor Hugo Panhóca 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 FIGURA 4 - Panorâmica inicial. FIGURA 5 - Telerradiografia de perfil inicial. Tabela 1 - Valores cefalométricos iniciais e finais. inicial final normal SNA 89º 90º 82º SNB 84º 86º 80º ANB 5º 4º 2º NPerp-A 4mm 4mm 0,1mm CoA 91mm 92mm 115-118mm AcGn 115mm 117mm 117-120mm NS.Gn 61º 61º 67º FMA 21º 21º 25º 1/.NA 8º 13º 22º 1/-NA 3º 5mm 4mm /1.NB 28º 28º 25º /1.NB 5mm 6mm 4mm 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008 49
Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 opção terapêutica escolhida. A evolução do tratamento foi conduzida da seguinte maneira: 1) Bandagem e cimentação dos elementos 16, 17, 26 e 27; 2) Bandagem e cimentação dos elementos 37, 38, 47 e 48; 3) Colagem direta total superior e inferior; 4) Nivelamento e alinhamento superior e inferior (Fig. 6); 5) Barra transpalatina em 16-26 e 17-27 com ativação simétrica dos lados direito e esquerdo, para se obter correção da rotação dos molares superiores 12 (Fig. 7); 6) Elásticos intermaxilares Classe II apoiados em cursores (sliding-jig) instalados no arco superior e em amarrilhos metálicos FIGURA 6 - Alinhamento e nivelamento. FIGURA 7 - Rotação molares superiores - barra transpalatina. FIGURA 8 - Elásticos intermaxilares apoiados em cursores. com gancho nos elementos 34 e 44, para se obter espaços entre os pré-molares inferiores para instalação de implantes dentários (Fig.8, 9); 7) Molas de secção aberta entre 34-35 e 44-45, para auxiliar na obtenção de espaços entre os pré-molares inferiores onde foram instalados os implantes dentários (Fig. 10); 8) Implante dentário entre 34-35 e 44-45; 9) Arcos ideais; 10) Ajustes ântero-posteriores; 11) Contenção superior com placa tipo Hawley modificada e contenção inferior através de barra de fio metálica colada do 33 a 43. 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 50 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008
Vitor Hugo Panhóca 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 Resultado O resultado obtido foi de uma oclusão estável, funcional e estética, como pode ser visto nas fotos intrabucais após o final do tratamento (Fig. 11). Os resultados estéticos faciais foram satisfatórios, já que o sorriso foi harmonizado após o fechamento dos diastemas dentários inferiores, sem alteração da harmonia facial e do perfil mole (Fig. 12). Cefalometricamente, aumentou-se a inclinação dos incisivos superiores, já que o ângulo 1.NA passou a medir 13 e as demais medidas praticamente se mantiveram estáveis (Tab. 1, Fig. 13). Na radiografia panorâmica final, são observados FIGURA 9 - Cursor ajustável. FIGURA 10 - Espaços obtidos para implantes dentários. FIGURA 11 - Fotos finais intrabucais. os implantes dentários instalados entre os primeiros e segundos pré-molares inferiores, local escolhido porque quando um espaço é aberto ortodonticamente ocorre a formação de uma ponte óssea entre os dentes, que não sofre mais de 1% de reabsorção após 5 anos de controle, segundo Carlsson, Persson 4 e Kokich 8, promovendo quantidade óssea melhor para a instalação do implante pelo implantodontista (Fig. 14). O caso clínico mostrado apresenta-se com estabilidade oclusofuncional e estética após 7 anos da finalização do tratamento ortodôntico, como pode ser visto na figura 15. 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008 51
Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 FIGURA 12 - Fotografias faciais finais. FIGURA 13 - Telerradiografia de perfil final. FIGURA 14 - Panorâmica final. 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 52 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008
Vitor Hugo Panhóca 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 FIGURA 15 - Fotos após 7 anos do final do tratamento ortodôntico. Conclusões A Ortodontia e Ortopedia Facial se deparam com uma grande diversidade de casos clínicos, se tornando necessário vasto conhecimento científico em diagnóstico e formas de tratamento para que se possa definir uma melhor estratégia para solução de cada caso clínico. Faz-se relevante salientar que no caso clínico aqui mostrado, apesar de não ter sido obtida a relação de chave molar, obteve-se correção da relação de canino de Classe II, neste paciente adulto, sem realização de extrações dentárias ou cirurgia ortognática. 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008 53
Apresentação de uma abordagem corretiva não-convencional da má oclusão de Classe II, divisão 2, em adulto 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 Presentation of a non-conventional corrective approach of Class II, division 2, malocclusion in an adult Abstract This work shows an alternative to treatment of Class II, division 2, malocclusion in an adult patient where no longer exists formative growth. A satisfactory and functional occlusion was achieved without any tooth extraction or orthognathic surgery. We got some key words: treatment of Class II. Division 2. Orthodontics in adults. Sliding jig. Referências 1. ALVES, P. V. M.; BOLOGNESE, A. M.; SOUZA, M.M. G. Movimento distal de molares usando o Sliding-Jig. R. Clínica de Ortodon Dental Press, v.4, n.6, p.83-89, Dez/Jan. 2005. 2. ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. Dental Cosmos,[S. l.], p. 248-264, 350-357, 1899. 3. BJORK, A. The relationship of the jaws to the cranium. In: LUNDSTRÖM, A. Introduction to orthodontics. New York, McGraw-Hill, 1960, p.104-140. 4- CARLSSON, G. E.; PERSSON, G. Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. Odont Revy. v.18, p.27-54, 1967. 5- DAHLQUIST, A.; GEBAUER, U.; INGERVALL, B. The influence of transpalatal arch for the correction of first molar rotation. Eur J Orthodont, v.18, n.3, p.257-267, 1996. 6- GOSHGARIAN,R.A. Orthodontic Palatal Arche Wires. United States Governmente Patent office, 1972. 7- KELES, A. Maxillary unilateral molar distalization with sliding mechanics: a preliminary investigation. Eur J Orthodont, v.23, p.507-515, 2001. interdental space between the lower bicuspids and installed implants in this space. Through this procedure we were able to get ideal canine relation and to keep Class II molar relation, thus achieving dental aesthetics, functional occlusion and facial aesthetics. 8- KOKICH, V. G. Managing complex orthodontic problems: the use of implants for anchorage. Semin Orthod, v.2, n.2. p.153-160, Jun. 1996. 9- McNamara, JR., J. A. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthodont., v.51, p. 175-202, 1981. 10- PANCHERZ, H.; ZIEBER, K.; HOYER, B. Cephalometric characteristics of Class II division 1 and Class II division 2 malocclusions: a comparative study in children. Angle Orthod., v.67, n.2, p. 111-120, 1997. 11- PANHÓCA, V.H.; LIMA, R. S. Barra Transpalatina: aplicações e seus efeitos. Rev Straight Wire Brasil, v.3, n.5, 1994. 12- RAMOS, A. L. et al. Barra palatina. R. Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v.5, n.1, p. 29-54, out./nov.2002. 13- RENFROE, E. W. A study of the facial patterns associated with Class I, Class II, Division 1 and Class II, Division 2 malocclusions. Angle Orthodont., v.18, p.12-15, 1948. 14- TWEED, C. H. Clinical Orthodontics. St. Louis: Mosby, 1966. v.1. Endereço para correspondência Vitor Hugo Panhóca Rua Monteiro Lobato, 2185 CEP 13.560-290 São Carlos / SP E-mail: vitorpanhoca@ortodontista.com.br 817 818 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 54 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 6 - dez. 2007/jan. 2008