GIOVANA FERNANDA ALVES DE SOUZA CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM PACIENTES SEM FATOR DE RISCO: RELATO DE CASOS

GIOVANA FERNANDA ALVES DE SOUZA CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM PACIENTES SEM FATOR DE RISCO: RELATO DE CASOS Londrina 2017

GIOVANA FERNANDA ALVES DE SOUZA CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS EM PACIENTES SEM FATOR DE RISCO: RELATO DE CASOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia. Orientador: Profº. Dr. Ademar Takahama Junior. Londrina 2017

GIOVANA FERNANDA ALVES DE SOUZA CARCINO DE CÉLUAS ESCAMOSAS EM PACIENTES SEM FATOR DE RISCO: RELATO DE CASOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia. Orientador: Profº. Dr. Ademar Takahama Junior. BANCA EXAMINADORA Orientadora: Profº. Dr. Ademar Takahama Junior. Universidade Estadual de Londrina - UEL Profº. Dr. Fabio Augusto Ito Universidade Estadual de Londrina - UEL Londrina, de de.

Dedico este trabalho a minha mãe por ser o maior exemplo em minha vida, me fazendo acreditar que todos os sonhos são possíveis e que posso alcançar meus objetivos com dedicação e persistência.

AGRADECIMENTOS Agradeço a minha mãe Regiane que mesmo sozinha sempre se esforçou e lutou para me dar a oportunidade de crescer, pelo apoio, confiança e por todo o amor. Ao meu irmão Daniel, que é o grande amor da minha vida. Aos meus tios e avôs, que sempre confiaram em mim, acreditaram no meu futuro e me ajudaram a correr atrás dos meus objetivos. Aos meus amigos, que estiverem comigo na faculdade e aos que não estiveram por toda amizade, compreensão, conselhos e companheirismo sempre. A Deus, por ter me concedido a vida e o dom de fazer odontologia. E ao meu orientador Profº Drº Ademar Takahama Junior, pelo auxílio na confecção desse trabalho, disponibilizando seu tempo e conhecimento referente ao assunto.

SOUZA, G.F.A. Carcinoma De Células Escamosas Em Pacientes Sem Fator De Risco: Relato De Casos. 2017. 33 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017. RESUMO O carcinoma de células escamosas (CCE) é o tipo de neoplasia maligna mais comum da cavidade oral. É atualmente o quinto tipo de câncer mais frequente no Brasil em homens, principalmente em indivíduos com mais de 50 anos. Está relacionado fortemente ao tabagismo e ao etilismo, sendo que a combinação desses fatores parece aumentar o efeito cancerígeno. Apesar do fumo e álcool serem fatores extrínsecos fortemente associados ao câncer bucal, cerca de 3% dos pacientes com CCE oral não apresentam histórico de fumar tabaco ou beber álcool. A carcinogênese bucal envolve uma rede complexa de fatores dependentes das variações individuais em resposta a um potencial conhecido ou desconhecido. O objetivo deste trabalho é relatar uma série de 4 casos clínicos de carcinoma de células escamosas em pacientes sem fator de risco conhecido associado. Dos 4 casos, 3 eram mulheres e 1 homem. Os pacientes tinham 32, 50, 64 e 72 anos de idade. Três casos se apresentavam clinicamente como úlcera com bordas endurecidas e o outro caso apresentava-se como uma mancha branca com estrias, todos em bordo lateral de língua. Em todos os casos a hipótese diagnóstica foi de CCE sendo realizada biópsia incisional e confirmado o diagnóstico pelo exame histopatológico. Todos os pacientes foram encaminhados para tratamento. Apesar de ser bem mais comum em pacientes fumantes e/ou etilistas, o CCE oral está cada vez sendo mais encontrado em pacientes sem esses fatores de risco. Desta forma, é fundamental o exame físico detalhado de todos os pacientes, independentemente se possuem ou não fatores de risco para o desenvolvimento do CCE oral, a fim de se poder detectar lesões precursoras ou em estágios iniciais. Palavras-chave: Câncer. Fatores de Risco. Papiloma Vírus Humanos.

SOUZA, G.F.A. Squamous Cells Carcinoma in No-Risk Factor Patients: Case Report. 2017. 33 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017. ABSTRACT The squamous cell carcinoma (SCC) is the most common kind of malignant neoplasm in the oral cavity. It s today the fifth most frequently type of cancer in brazilian men, mainly in individuals older than fifty years. It s strongly related to smoking and alcoholism, in a way that these factors combination seems to increase the carcinogenic effect. Even though the tobacco leaf and the alcohol are extrinsic factors strongly associated to oral cancer, about 3% of the patients with SCC don t show smoking and alcohol intake historical. Oral carcinogenic involves a complex net factor dependent on individual variations in response to a known and an unknown potential. The work s objective is to relate a set of 4 squamous cell carcinoma clinic cases in patients with no-risk factor associated. Of the 4 cases, 3 were women and 1 man. The patients ages were 50, 63, 73 and 32 years-old. Three cases were clinic presented as ulcers with hard borders, and the other case presents a white ribbed stain, all of them at the tongue s border. The diagnostic hypothesis in all cases was SCC, being made a incisional biopsy and confirmed by the histopathological exam. All the patients were directed to treatment. This kind of cancer is more common in smoking and/or alcoholic patients, even though, the oral SCC is being found more and more in patients without these risk factors. Therefore, it s important the detailed physical exam of all patients, even if they don t have these risk factors to develop the oral SCC, in order to detect precursors injuries in initial stages Key words: Cancer. Risk Factors. Papillomaviridae.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Lesão ulcerada em bordo lateral de língua.... 24 Figura 2 Imagem microscópica revelando invasão de células epiteliais malignas no tecido conjuntivo... 24 Figura 3 Aspecto clínico da lesão 1 mês após o diagnóstico e sem tratamento... 25 Figura 4 Aspecto clínico após a resseção cirúrgica da lesão... 25 Figura 5 Lesão ulcerada em borda lateral de língua... 26 Figura 6 Maior aumento da lesão observada... 26 Figura 7 Imagem microscópica revelando invasão de células epiteliais malignas no tecido conjuntivo.... 27 Figura 8 Imagem microscópica exibindo células epiteliais malignas... 27 Figura 9 Lesão Eritoleucoplásica em bordo lateral de língua.... 28 Figura 10 Lesão ulcerada em bordo lateral de língua... 28

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCE CD CDC COU-UEL HPV Carcinoma de Células Escamosas Cirurgião Dentista Centros de Controle e Prevenção de Doenças Clínica Odontológica da Universidade Estadual de Londrina Papiloma Vírus Humano

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 REVISÃO DE LITERATURA... 13 2.1 ETIOLOGIA... 13 2.1.1 Tabagismo... 13 2.1.2 Etilismo... 14 2.1.3 Papiloma Vírus Humano (HPV)... 15 2.1.4 Dieta... 16 2.1.5 Fatores Genéticos... 16 2.1.6 Carcinoma de Boca sem Fator de Risco... 17 2.2 CARACTÉRISTICAS CLÍNICAS... 17 2.3 LOCALIZAÇÃO... 18 2.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL... 18 2.5 HISTOPATOLÓGICO... 19 2.6 ESTADIAMENTO... 19 2.7 TRATAMENTO... 19 2.7.1 Efeitos Colaterais do Tratamento Oncológico... 20 2.7.2 Prognóstico... 20 2.8 PREVENÇÃO... 21 3 RELATO DE CASO CLÍNICO... 22 4 ILUSTRAÇÕES... 24 5 DISCUSSÃO... 29 6 CONCLUSÃO... 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 31

11 1 INTRODUÇÃO As neoplasias malignas consistem num aumento do número de células com consequente aumento da massa tecidual, a qual ultrapassa os limites normais e altera a homeostase das células. Sendo as células neoplásicas diferentes da célula normal, essas neoplasias identificadas como câncer, assumem ainda a capacidade de crescer por infiltração progressiva não reconhecendo os limites anatômicos das estruturas e, ainda, disseminar-se pelas vias linfática e sanguínea, e provocar neoplasias malignas à distância, originando metástases (GASSEN et al., 2005). O carcinoma de células escamosas (CCE) da boca é uma neoplasia maligna que se origina no epitélio de revestimento, sendo considerada a neoplasia maligna mais comum nesta região (BRENER et al., 2005). O câncer bucal é a sétima neoplasia maligna mais frequente no Brasil (Instituto Nacional do Câncer do Ministério da Saúde, 2004). Mais de 90% dos casos constituem-se do CCE. Muitos fatores contribuem para o aumento crescente da sua incidência, como: aditivos alimentares, pesticidas, poluição ambiental, tabagismo e etilismo (PEREZ et al., 2007). O câncer de boca está relacionado principalmente ao tabagismo e etilismo. Acometem principalmente indivíduos do sexo masculino e acima de 50 anos. Mais de 90% dos casos constituem-se do CCE. O comportamento é bastante agressivo, apresentando metástase cervical precoce (DEDIVITIS et al., 2004). Apesar do fumo e álcool serem fatores extrínsecos fortemente associados ao câncer bucal, cerca de 3% dos pacientes com CCE oral não apresentam histórico de fumar tabaco ou beber álcool e são indivíduos com idade inferior a 45 anos. Os pacientes jovens apresentam maior índice de tumores de orofaringe e menor incidência de tumores de assoalho de boca quando comparado aos idosos; 11,3% dos tumores da boca e faringe e 4,5% dos tumores de laringe acontecem em pacientes com menos de 45 anos (SASSI et al., 2009). O tratamento do câncer depende da localização, grau de malignidade do estágio do tumor e estado da saúde do indivíduo. Quando se trata de câncer de boca a cirurgia para remoção do tumor é o principal tratamento de escolha, combinado ou não com a radioterapia (CORREIA et al., 2013). O objetivo deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura sobre CCE

12 e relatar quatro casos clínicos atendidos no Ambulatório de Estomatologia da Clínica Odontológica Universitária da Universidade Estadual de Londrina (COU- UEL).

13 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1. ETIOLOGIA Segundo Neville (2009), a causa do carcinoma de células escamosas oral é multifatorial. Nenhum agente ou fator (carcinógeno) etiológico único tem sido claramente definido ou aceito, porém tanto fatores extrínsecos quanto intrínsecos podem estar atuando. É provável que mais do que um único fator seja necessário para produzir tal malignidade. 2.1.1. Tabagismo O tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2009) a principal causa de morte evitável no mundo e está relacionado a mais de 50 doenças sendo responsável por diferentes tipos de câncer, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, doenças orais e problemas dentários. A fumaça do cigarro possui várias substâncias tóxicas, uma das principais é a nicotina que é considerada droga psicoativa que causa dependência. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina mundial e 12% da população feminina fumam e que todo ano cinco milhões de pessoas morrem no mundo por causa do cigarro. Muitas evidências clínicas implicam o hábito de fumar tabaco no desenvolvimento do CCE, pois o tabaco pode causar reações oxidativas nos tecidos, que têm sido relacionados na iniciação de reações que produzem radicais livres nos eventos celulares. Podendo causar dano ao DNA resultando em mutagênese e em alteração no ciclo celular (LEITE et al., 2005). A proporção de tabagistas entre os pacientes com carcinoma oral é duas a três vezes maior do que a população em geral. O risco para um segundo carcinoma primário é duas a seis vezes maior para pacientes tratados do câncer oral que continuam a fumar do que para os que abandonaram o hábito após o diagnóstico.

14 Deve ser mencionada também que tumores em não tabagista apresentam uma frequência mais baixa de alterações genéticas comuns e possuem certas diferenças clínicas. Os não tabagistas são mais propensos a serem mulheres, possuírem doença oral e a serem jovens (NEVILLE et al., 2009) Cerca de 90% dos indivíduos com diagnóstico de CCE bucal consomem tabaco sob a forma de cigarro, charuto, cachimbo ou mascado e, este risco aumenta para sete vezes em consumidores de cigarro de palha, e para 14 vezes em usuários de cachimbo. (BRENER et al., 2005). 2.1.2. Etilismo O álcool etílico é a droga mais consumida no mundo e o seu consumo excessivo tem sido associado ao desenvolvimento de CCE. Essa droga não é um carcinógeno direto e sim um potencializador para outros fatores etiológicos, porém a combinação do tabaco com o álcool é um fator de risco significativo para desenvolver o câncer bucal. Um terço dos pacientes homens com o câncer oral são alcoólatras (NEVILLE et al., 2009). Alguns estudos têm concluído que o risco é dose-dependente e tempodependente e o efeito simultâneo do álcool e do tabaco pode aumentar em até 100 vezes o risco de desenvolver um câncer bucal, o aumento do risco de desenvolvimento do CEC depende principalmente da intensidade, quantidade, qualidade e duração do vício, portanto maior é o risco quanto maior for o consumo em sinergismo (SOARES, 2003). No tabaco e no seu fumo já foram identificados mais de 4.700 substancias carcinogênicas, além de corantes e agrotóxicos em alta concentrações. O impacto de parar de fumar aos 50 anos reduz o risco para 50% e com 30 anos em 90% o risco do câncer (TOMMASI, 2014). 2.1.3. Papiloma vírus humano (HPV)

15 A possível relação do HPV na etiologia das desordens potencialmente malignas e no câncer oral foi primeiramente relatada em 1983, quando foram descritas alterações citopáticas de HPV em cânceres orais, idênticas às lesões de carcinomas de útero (OLIVEIRA et al., 2003). De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), cerca de 20 milhões de americanos estão atualmente infectados com HPV e há uma estimativa de 6 milhões de novos casos. Normalmente, todos os indivíduos sexualmente ativos adquirem o HPV em algum momento das suas vidas, entretanto a maioria das infecções por HPV são eliminadas dentro de 1 a 2 anos sem causar sintomas. O HPV é dividido em 2 subtipos: HPV de alto risco e baixo risco. O HPV com baixo risco, incluindo o HPV 6 e 11, está associado a lesões benignas e o HPV de alto risco (16 e 18) está associado à malignidade, principalmente no colo do útero, vulva, vagina, pénis, ânus, reto e orofaringe, incluindo a base da língua e da amígdala (TANAKA et al., 2017). Diversos estudos vêm mostrando uma relação entre o CCE e a infecção por HPV. Alterações genéticas pelo papiloma vírus humano de alto risco (16 e 18) podem ter papel importante na etiologia do carcinoma em pacientes jovens quando comparados com pacientes adultos com câncer de boca. A atividade oncogênica do HPV de alto risco está principalmente ligada à expressão de suas oncoproteínas E6 e E7 nas células tumorais. A E6 se liga a p53 que é uma proteína supressora de tumor, enquanto a E7 se liga a prb que regula a transcrição do ciclo celular, sequestrando-o e deixando-a inativa. Em conjunto, eles regulam essencialmente todas as funções biológicas necessárias para a homeostase celular normal e esse pode ser um mecanismo pelo qual o HPV contribui para a carcinogênese (TOMMASI, 2014). Um recente estudo do CDC relatou que quase 39 000 cânceres associados ao HPV (11,7 por 100 000 pessoas) foram diagnosticados anualmente durante o período de 2008 a 2012 (TANAKA et al., 2017). 2.1.4. Dieta

16 Os fatores nutricionais funcionam como protetores, seus efeitos estão relacionados a propriedades oxidantes, agindo na redução de radicais livres que são compostos capazes de causar mutações no DNA, tornando-o mais vulnerável ao desenvolvimento de neoplasias. A desnutrição tem sido relacionada à carcinogênese oral por ocasionar alterações epiteliais, tornando a mucosa oral mais susceptível aos agentes cancerígenos. O consumo de carne também tem risco aumentado agentes que têm sido associados ao aumento de risco para câncer em diversos sítios (TOMMASI, 2014). Uma dieta rica em frutas, vegetais e fibras contêm compostos que podem estar envolvidos em atividades quimio-preventivas e está relacionada à redução do risco de câncer de boca (MARCHIONI et al., 2011). 2.1.5. Fatores genéticos Tem sido sugerido que indivíduos susceptíveis geneticamente têm maior ação de carcinógenos que pode levar a transformação maligna. Cerca de 20% dos casos não se expuseram a qualquer um desses fatores, sugerindo o fator genético (TOMMASI, 2014). A susceptibilidade genética está na eficiência de metabolizar carcinógenos. Alguns polimorfismos envolvidos na ativação e eliminação dos carcinógenos alteram a expressão e a função das proteínas que modificam a suscetibilidade genética (KOWALSKI et al., 2016). Também é possível que o risco familiar reflita tanto uma suscetibilidade genética aumentada para CEC de cabeça e pescoço como uma agregação de exposições, pois a capacidade diferencial de metabolizar agentes carcinogênicos ocorre apenas no momento da exposição. (GALBIATTI et al., 2013). 2.1.6. Carcinoma de boca sem fator de risco

17 As taxas de incidência de HPV aumentaram nas últimas 3 décadas, enquanto que as taxas de CCE relacionadas ao tabaco foram decrescentes em todo o mundo. O HPV aumentou uma taxa de 2,5% ao ano nos Estados Unidos e os pacientes são descritos com menos de 60 anos, homens, brancos, indivíduos saudáveis com pouca exposição ao tabaco e com maior status socioeconômico. (TANAKA et al., 2017). 2.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Os sinais e sintomas do CCE em estágios avançados são fáceis de serem identificados. No entanto, manifestações iniciais quase sempre são assintomáticas, então o profissional deve-se atentar a discretas alterações da mucosa, como: áreas avermelhadas, áreas com placas brancas, úlceras indolores que não cicatrizam e áreas com placas brancas e áreas avermelhadas (KOWALSKI et al., 2016). O CCE pode se apresentar de diversas formas, incluindo as seguintes: exofitica (aumento de volume), endofítica (invasiva), leucoplásica (mancha branca), eritoplásica (mancha vermelha) e a combinação das duas (leucoplásica e eritoplásica) a eritolucoplásica (NEVILLE et al., 2009). Segundo SOARES (2005), durante o exame clínico o CD deve se atentar a todas as alterações de normalidade para que possam ser investigadas e diagnosticadas, devem-se buscar lesões que possam estar associados com as fases progressivas do CCE, como: Todas as alterações de normalidade que não apresentam sinais clínicos de desaparecimento em 15 dias. Erosões, úlceras e fissuras que não possuem sinais de cicatrização. Áreas brancas que não saem à raspagem. Nódulos de crescimentos rápido e indolor, sem sinais de inflamação. Perda óssea rápida, indolor e inexplicável. Linfonodos regionais palpáveis.

18 2.3. LOCALIZAÇÃO As localizações mais frequentes dos cânceres de boca, segundo Harrison et al. (1999), são: língua (30%), principalmente nas bordas laterais entre o 1/3 médio e posterior, lábios (25%), assoalho de boca (15%), gengivas (10%), mucosa bucal (10%) e palato (10%). 2.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Quando o CCE se apresentar como úlceras que não cicatrizam, deve-se considerar, outras condições ulcerativas no diagnóstico diferencial. Toda úlcera crônica não diagnosticada deve ser sempre considerada potencialmente infecciosa até que os achados na biópsia provem outra coisa. Clinicamente, é possível diferenciar de manifestações causadas por: tuberculose, sífilis e infecções fúngicas. Uma anamnese bem minuciosa é muito importante, bem como o exame histopatológico para confirmar o diagnóstico (REGEZI et al., 2013). 2.5. HISTOPATOLÓGICO O CCE da boca possui variados graus de diferenciação celular. Tumores bem diferenciados apresentam ilhas de células epiteliais que invadem o tecido, pleomorfismo celular, graus variados de queratinização e algumas figuras de mitoses atípicas. Tumores mais indiferenciados apresentam invasão dos tecidos adjacentes de forma distinta. Pequenos blocos ou células isoladas na periferia do tumor invadindo e destruindo os tecidos circunvizinhos, no entanto também apresentam pleomorfismo e mitoses atípicas. É relevante ressaltar que tumores mais indiferenciados são mais agressivos e estão relacionados a um pior prognóstico (KRIGER et al., 2016).

19 2.6. ESTADIAMENTO O sistema de estadiamento clínico TNM é preconizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC) e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que permite avaliar as características fundamentais do CCE bucal. A classificação por esse sistema depende do tamanho do tumor (T), em centímetros; acometimento dos linfonodos e sua extensão (N); e presença ou não de metástases distantes (M) (BRENNER et al., 2006). Determinado os três parâmetros, seus valores são registrados a fim de determinar o estágio adequado. Quanto maior for o estágio da classificação, pior será o prognóstico (NEVILLE et al., 2009). 2.7. TRATAMENTO O estadiamento clínico da doença irá guiar o tratamento do CCE, que consiste em excisão cirúrgica ampla, radioterapia ou a combinação de ambas (NEVILLE et al., 2009) A cirurgia do tumor primário e também a cirurgia dos linfonodos regionais do pescoço, deve ser realizado de acordo com cada paciente. Na cirurgia local do tumor primário é necessário considerar a remoção do tecido mole refere-se à excisão, que deve incorporar de 1,0 a 1,5 cm de margem e remoção do osso envolvido que deve incorporar uma margem de 2,0 cm de osso na ressecção (REGEZI et al., 2013) Tumores iniciais (estádio I e II) tratados com cirurgia tem a vantagem de que a radioterapia ainda pode ser realizada em casos de recidivas tumorais ou novos tumores na região. Nos tumores avançados (estádio III e IV) o tratamento deve associar cirurgia com radioterapia (pós-cirurgia) e ainda indicar ou não a quimioterapia (KRIGER et al., 2016). 2.7.1 Efeitos colaterais do tratamento oncológico

20 A radioterapia quando utilizada para o tratamento de tumores da região de cabeça e pescoço também afeta as células normais, sendo capaz de gerar danos reversíveis e irreversíveis nos tecidos. Esses danos podem surgir dias depois do inicio do tratamento ou meses após o termino do mesmo. As principais manifestações bucais são: mucosite, hipossalivação, cárie por radiação, perda do paladar, doença periodontal, trismo e osterradionecrose (TOMMASI, 2014). 2.7.2 Prognóstico O prognóstico dos pacientes com CCE depende do grau histológico e da extensão clínica do estágio do tumor, sendo esse significativamente mais importante. A classificação é dada pela determinação microscópica do grau de diferenciação das células tumorais, lesões bem diferenciadas geralmente são menos agressivas e possui um prognóstico melhor. As lesões pouco diferenciadas se apresentam mais agressivas e com um pior prognóstico (REGEZI et al., 2013). O câncer bucal tem grande chance de cura se for diagnosticado no início de sua evolução e tratado precocemente, mas nos casos avançados, extensos ou disseminados essa possibilidade é baixa (KRIGER et al., 2013). 2.8. PREVENÇÃO As atuais evidências científicas indicam que o auto-exame não reduz a mortalidade no câncer bucal. A prevenção do câncer bucal deve ser o aconselhamento para acabar com o ato de fumar e consumir bebidas alcoólicas com moderação, além da adoção de uma alimentação saudável. Nos indivíduos de maior risco o exame clínico na boca deve ser realizado periodicamente e em indivíduos com lesões suspeitas devem ser imediatamente encaminhados (INCA, 2012).

21 3 RELATOS DOS CASOS CLÍNICOS CASO 1 Paciente do sexo feminino, 50 anos de idade, não estilista e não tabagista, foi encaminhada para avaliação de lesão em língua, que acreditava-se ter origem por trauma de uma prótese removível. Ao exame clínico observou-se uma úlcera localizada em borda lateral de língua, com dor à palpação e bordas endurecidas (Figura 1). Foi realizada biópsia incisional e a análise histopatológica revelou ilhas de células epiteliais malignas invadindo o tecido conjuntivo, determinando o diagnóstico de Carcinoma Espinoceluar (Figura 2). A paciente foi então encaminhada para tratamento. Um mês depois a paciente retornou informando que ainda aguardava vaga para tratamento e ao exame físico observamos o aumento da lesão em língua (Figura 3). Dois meses depois a paciente retornou, tendo sido tratada por excisão cirúrgica local e sem sinais de recidiva (Figura 4). CASO 2 Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, não etilista e não tabagista, foi encaminhada para o Ambulatório de Estomatologia da UEL para avaliação de lesão em borda lateral de língua do lado esquerdo, que acreditava-se estar relacionada com a prótese parcial removível. Ao exame físico observou-se uma úlcera localizada em borda lateral esquerdo de língua, de aproximadamente 2 cm de diâmetro, dolorida à palpação e bordas endurecidas (Figuras 5 e 6). Foi realizada uma biópsia incisional da lesão e as características histopatológicas revelaram ilhas e cordões de células escamosas epiteliais malignas invadindo o tecido conjuntivo, estabelecendo o diagnóstico de Carcinoma Espinocelular (Figuras 7 e 8). A paciente foi então encaminhada para tratamento. CASO 3 Paciente do sexo masculino, de 32 anos de idade, veio encaminhado para avaliação de lesão em língua presente há cerca de 6 meses. Durante a anamnese o paciente relatou que já havia procurado atendimento médico, tendo sido biopsiado mas com laudo inconclusivo. Paciente negou hábito de tabagismo ou etilismo. Ao exame físico observamos a presença de uma úlcera extensa, associada a áreas leucoplásicas, localizada na região de borda lateral de língua do lado esquerdo, medindo cerca de 2cm

22 de diâmetro e dolorido ao toque. (Figura 9) De acordo com as características clínicas a principal hipótese diagnóstica foi de carcinoma espinocelular. O paciente foi submetido à biópsia incisional e confirmado o diagnóstico histopatológico de carcinoma espinocelular. O paciente foi encaminhado para tratamento mas não retornou para os acompanhamentos. CASO 4 Paciente do sexo feminino, 73 anos de idade, veio encaminhada pela dentista ao ambulatório de Estomatologia da COU para avaliação de lesão em língua que acreditava tratar-se de ferida pela prótese. A paciente negou qualquer hábito nocivo tal qual etilismo ou tabagismo durante sua vida. Ao exame físico observamos a presença de uma lesão leucoeritroplásica localizada em borda lateral posterior de língua do lado direito, medindo cerca de 1,5 cm de diâmetro, indolor, com limites difusos (Figura 10). De acordo com essas características as hipóteses diagnósticas foram de eritroleucoplasia ou carcinoma espinocelular. Foram realizadas biópsias incisionais em duas regiões distintas, pegando tanto áreas leucoplásicas quanto eritroplásicas. O exame microscópico revelou o diagnóstico de carcinoma espinocelular microinvasivo. A paciente foi então encaminhada para tratamento, mas não retornou para avaliação de acompanhamento. Por contato telefônico fomos informados que a paciente encontra-se bem, sem sinais de recidiva.

23 Figura 1: Lesão ulcerada em bordo lateral de língua. Figura 2: Imagem microscópica revelando invasão de células epiteliais malignas no tecido conjuntivo. (HE 100x)

24 Figura 3: Aspecto clínico da lesão 1 mês após o diagnóstico e sem tratamento. Figura 4: Aspecto clínico após a resseção cirúrgica da lesão.

25 Figura 5: Lesão ulcerada em borda lateral de língua. Figura 6: Maior aumento da lesão observada.

26 Figura 7: Imagem microscópica revelando invasão de células epiteliais malignas no tecido conjuntivo.(he100x) Figura 8: Imagem microscópica exibindo células epiteliais malignas (HE 400x).

27 Figura 9: Lesão Eritoleucoplásica em bordo lateral de língua. Figura 10: Lesão ulcerada em bordo lateral de língua.

28 4 DISCUSSÃO Foi bem estabelecido que fumar tabaco e beber álcool são os principais fatores de risco na etiologia de câncer bucal. No entanto, pacientes que não fumam e que não ingerem bebidas alcoolicas representam atualmente 13 a 35% de todos os pacientes com câncer oral e essa proporção está aumentando. Isso indica que outros fatores ambientais também tem o potencial de levar à ocorrência e o desenvolvimento do câncer bucal, como: higiene bucal, fatores de dieta, exposição ambiental, doenças crônicas, etc. Diferentes fatores podem ter efeitos diferentes no carcinoma bucal (YAN et al., 2017). Uma análise mostrou que historico famíliar de câncer de cabeça e tem o risco aumentado para o cancêr. No entanto, até agora, houve apenas dados epidemiológicos limitados sobre a potencial interação entre a família, historico do câncer e fatores ambientais no câncer bucal. Pouco se tem esclarecido sobre o efeito combinado desses fatores. Sugere-se que os fatores ambientais e históricos de câncer na familia podem interagir um com o outro e sinergicamente aumentam o risco de câncer bucal. Também é relatado que os fatores ambientais, dieta, interação genética e higiene oral podem ser fatores para o câncer de cabeça e pescoço. (YAN et al., 2017). Esta mudança epidemiológica foi atribuída também ao Papiloma Vírus Humano (HPV) particularmente ao tipo 16 de alto risco, que agora é reconhecido como crescente agente causador do CCE oral (MIRGHANI et al., 2015). Os pacientes, cujos casos foram descritos neste trabalho, tiveram o diagnóstico de Carcinoma de Células Escamosas. Entretanto, como constatado em anamnese, nenhum dos pacientes haviam se expostos aos riscos tradicionais do CCE. Não possuíam o habito de fumar ou ingerir bebidas alcoólicas.

29 5 CONCLUSÃO Com o desenvolvimento do trabalho pode-se concluir que: Os principais fatores etiológicos do carcinoma de células escamosas ainda são o etilismo e a bebida alcoólica, porém os números de pacientes que desenvolvem o CCE sem nunca fumarem ou beberem está aumentando. São propostos alguns fatores etiológicos para o CCE sem fatores de risco, como: fatores genéticos, fatores ambientais, dieta e o HPV. O HPV, principalmente o subtipo 16, tem sido considerado como um fator etiológico em casos não associados ao etilismo e tabagismo.

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