DIFICULDADE NO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE BOCA LONGE DE UM CENTRO DE REFERÊNCIA: RELATO EM SÉRIE

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1 Relatos de pesquisa DIFICULDADE NO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE BOCA LONGE DE UM CENTRO DE REFERÊNCIA: RELATO EM SÉRIE Vanessa Pincer * Gefter Thiago Batista Correa ** Polyana Argolo Souza Amaral *** Lara Correia Pereira **** RESUMO São diagnosticados no Brasil em torno de 6,4 milhões de casos de tumores malignos anualmente, sendo que 10% desses casos correspondem ao câncer de boca, em sua maioria o carcinoma de células escamosas. É caracterizada com uma etiologia multifatorial, constituída de fatores estimuladores como o fumo, luz solar sem proteção, e fatores denominados moduladores como o álcool. O diagnóstico do câncer de boca é realizado através de exames clínicos e histopatológicos, e o cirurgião dentista é um elo primordial para o diagnóstico desta neoplasia. Objetivo desse trabalho é apresentar uma série de relatos de casos clínicos de câncer de boca em uma microrregião do Sudoeste da Bahia com dificuldade no diagnóstico por ser longe de um centro de referência. Inicialmente nos pacientes selecionados, foi realizado uma anamnese completa, exame físico, clínico, após realização de entrevista não estruturada. Posteriormente os mesmos foram submetidos a uma biópsia incisional e envio da peça para centros de diagnóstico histopatológicos médicos e odontológicos. Após diagnóstico final os mesmos foram encaminhados para o tratamento oncológico. A série de casos ressalta a importância de um centro de referência no diagnóstico do câncer de boca, enfatizando a atuação do cirurgião-dentista no seu diagnóstico. Palavras-chave: Carcinoma escamo celular. Atraso de diagnóstico. Centros de referência. Dental. * Faculdade Independente do Nordeste FAINOR. ** Possui graduação em Odontologia pela Universidade Estadual de Montes Claros (2008), mestrado em Ciências da Saúde com ênfase em patologia bucal pela Universidade Estadual de Montes Claros (2011) e doutorado em Medicina Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais (2015). *** Graduada em Odontologia pela Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) no ano de **** Possui graduação em Odontologia pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

2 Vanessa Pincer, Gefter Thiago Batista Correa, Polyana Argolo Souza Amaral, Lara Correia Pereira 1 Introdução Anualmente no Brasil são diagnosticados mais de 6 milhões de casos de tumores malignos, sendo que o câncer de boca representa cerca de 10%, considerada assim uma das mais elevadas do mundo. O carcinoma de células escamosas representa 90% a 95% dos tumores malignos orais no Brasil. No Nordeste brasileiro, se apresenta como o 8º tumor maligno mais frequente entre as mulheres e o 4º entre os homens. Na Bahia, os diagnósticos, em sua maioria, são tardios, com acometimento mais elevado em homens, faixa etária acima de 54 anos, melanoderma, provindo do interior do estado e apresentando baixa escolaridade (CHITAPANARUX et al., 2006; INCA, 2017; INCA, 2011; SANTOS et al., 2015). O câncer de boca pode ser do tipo carcinoma escamocelular, carcinoma espinocelular, carcinoma epidermóide e carcinoma de células escamosas, originando-se da camada basal do epitélio de revestimento, tendo como características histopatológicas a presença de cordões celulares e formação de ilhas como características histopatológicas que remetem à morfologia das células da camada espinhosa do epitélio (MONTI, 2010). Fatores estimuladores como imunodepressão, hereditariedade, fumo, luz solar sem proteção podem ser decisivos na oncogênese, e os fatores denominados moduladores como infecções, traumatismo, deficiência nutritiva e álcool também contribuem para denominação de uma etiologia multifatorial. A junção desses fatores é ainda mais nociva, elevando 35 vezes mais a probabilidade do desenvolvimento dessa neoplasia (OLIVEIRA; RIBEIRO; ZUCOLOTO, 2006; INCA, 2002). Um detalhado exame clínico da cavidade oral, associado à palpação dos linfonodos da região de cabeça e pescoço, caracterizam um importante recurso para detecção de lesões iniciais malígnas, fazendo com que o cirurgião dentista seja um elo primordial para o diagnóstico do câncer bucal. Esse manejo deve ser executado de forma precisa para que lesões orais ou variações de normalidades sejam diagnosticadas. O cirurgião dentista deve atuar não apenas de forma curativa, como também preventiva, elaborando manobras que instruam o paciente a reduzir a exposição aos Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

3 Dificuldade no diagnóstico de câncer de boca longe de um centro de referência: relato em série fatores de risco (NEVILLE et al., 2009; HOROWITZ et al., 2001; CRUZ, 2005; PATTON et al., 2005; GAJAJENDRA, CRUZ, KUMAR, 2006). Dados de registros hospitalares no Brasil apontam que cerca de 60 a 80% dos casos de câncer oral diagnosticados estão em estágio avançado, gerando como consequência tratamentos mais prolongados e prognósticos desfavoráveis. Fatores como a formação deficiente nesta área e a falta de conhecimento da população podem estar associados, e assim justificar um percentual tão elevado no diagnóstico tardio (DIB, 2003; SCULLY, POTE, 2000). A dificuldade no diagnóstico precoce está associada a não valorização das lesões iniciais tanto pelos profissionais da saúde quanto pelos pacientes. Uma atuação multidisciplinar é indispensável, sendo provável que um fluxo associado entre serviços multidisciplinares e serviços de referência e contra referência eficiente reduza este tempo, visto que uma atuação em serviço de referência acelera o processo diagnóstico (SANTOS, BATISTA, CANGUSSU, 2010). O objetivo desse trabalho é apresentar uma série de relatos de quatro casos clínicos de câncer de boca em uma microrregião do Sudoeste da Bahia com dificuldade no diagnóstico por ser longe de um centro de referência. 2 CASO CLÍNICO Paciente 1: Homem, 40 anos, leucoderma, sem alterações sistêmicas, ex-fumante, motorista, compareceu ao Serviço de Estomatologia da Faculdade Independente do Nordeste, para avaliação de lesão ulcerada no lábio inferior com sintomatologia dolorosa, sangramento e relato do seu surgimento a cerca de um ano, quando realizada a primeira biópsia, tendo como resultado de papiloma verrucoso da pele sem indícios de malignidade. Ao exame clínico, observou-se uma lesão nodular ulcerada com tamanho de 23 mm, endurecida a palpação, com apagamento do limite do vermelhão do lábio tendo como suspeita diagnóstica de carcinoma escamocelular (FIGURA 1). Foi realizada uma nova biópsia incisional, e encaminhamento da peça para exame anátomo-patológico em um centro laboratorial médico. Os aspectos histológicos observados poderiam corresponder a um quadro não Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

4 Vanessa Pincer, Gefter Thiago Batista Correa, Polyana Argolo Souza Amaral, Lara Correia Pereira conclusivo. Foi realizad coloração pelo Ziehl (pesquisa de Baar) e coloração pelo Grocott (pesquisa para fungos) revelaram-se negativas. Realizou-se outra biópsia incisional (FIGURA 2), porém com encaminhamento da peça para exame anátomo-patológico em um centro de referência laboratorial odontológico, tendo como diagnóstico Carcinoma escamocelular bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento oncológico. Atualmente o mesmo encontra-se em controle sem recidiva do quadro (FIGURA 3). FIGURA 2: Aspecto clínico logo após segunda biópsia FIGURA 3: Controle após tratamento oncológico. FIGURA 1: Aspecto clínico inicial. Paciente 2: Homem, 65 anos, melanoderma, lavrador, fumante de cigarro de palha desde os 12 anos de idade, hipertenso descompensado, uso de antidepressivo, compareceu ao Serviço de Estomatologia da Faculdade Independente do Nordeste, para avaliação de lesão em palato mole. O mesmo relatou que a lesão surgiu há dois anos, inicialmente como uma placa branca com evolução para um tumor, sintomatologia dolorosa e sangramento à estimulação. O paciente apresentava Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

5 Dificuldade no diagnóstico de câncer de boca longe de um centro de referência: relato em série um laudo de uma biópsia realizada anteriormente com diagnóstico de Papiloma escamoso. Ao exame clínico, observou-se lesão nodular ulcerada em palato mole, coloração branco/ulcerada, de grande diâmetro, sem relatos de melhora de quadro (FIGURA 4). Foi realizada uma nova biópsia incisional, com encaminhamento da peça para exame anátomo-patológico em um centro laboratorial médico. O diagnóstico histológico não era conclusivo, contudo não descartava-se a suspeita de malignidade. Persistindo assim, em uma nova biópsia incisional, com encaminhamento da peça para exame anátomo-patológico em um centro de referência laboratorial odontológico, obtendo assim, laudo de Carcinoma Escamo Celular bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento oncológico. Atualmente o mesmo encontra-se em tratamento quimioterápico e radioterápico. FIGURA 4: Aspecto clínico inicial Paciente 3: Homem, 42 anos, leucoderma, sem alterações sistêmicas, ex-fumante, vigilante, compareceu ao Serviço de Estomatologia da Faculdade Independente do Nordeste, para avaliação de lesão em lábio inferior com sintomatologia dolorosa. O mesmo relatou que a lesão apareceu há 2 anos, e que faz uso de Aciclovir comprimido e pomada desde o surgimento da mesma, por orientação de um profissional da saúde. Ao exame clínico, observou-se uma lesão nodular ulcerada, endurecida a palpação, com apagamento do limite do vermelhão do lábio tendo como suspeita diagnóstica de carcinoma escamocelular (FIGURA 5). Foi realizada uma biópsia incisional, e encaminhamento da peça para exame anátomo-patológico direto a um centro de referência laboratorial Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

6 Vanessa Pincer, Gefter Thiago Batista Correa, Polyana Argolo Souza Amaral, Lara Correia Pereira odontológico, tendo como diagnóstico Carcinoma escamocelular bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento oncológico. anátomo-patológico direto a um centro de referência laboratorial odontológico, tendo como diagnóstico Carcinoma escamocelular bem diferenciado. O paciente foi encaminhado para avaliação e tratamento oncológico. FIGURA 5: Aspecto clínico inicial. Paciente 4: Homem, 58 anos, leucoderma, sem alterações sistêmicas, ex-fumante, agricultor, compareceu ao Serviço de Estomatologia da Faculdade Independente do Nordeste, para avaliação de lesão em lábio inferior com sintomatologia dolorosa e relatos que a lesão causava até dor de cabeça, com incômodos (coceira). Ao exame clínico, observou-se uma lesão no lábio inferior, ulcerada, apagamento do limite do vermelhão do lábio, nodular, rígida a palpação, área de necrose e sangramento à estimulação (FIGURA 6). Foi realizada biópsia incisional, e encaminhamento da peça para exame FIGURA 6: Aspecto clínico inicial. 3 Discussão O câncer é considerado um problema de saúde pública tanto em países em desenvolvimento quanto em países desenvolvidos, sendo o causador de mais de seis milhões de óbitos a cada ano, o que representa cerca de 12% de todas as mortes no mundo. Cerca de cinco milhões e meio dentre os dez milhões de novos casos de câncer anuais, são encontrados nos países em desenvolvimento (CRUZ, 2005). Caracterizado como a multiplicação desordenada de células defeituosas ou atípicas, que não conseguem ser eliminadas totalmente Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

7 Dificuldade no diagnóstico de câncer de boca longe de um centro de referência: relato em série pelo sistema imunológico, o câncer pode apresentar-se ainda por razão desconhecida. Essa evolução celular pode comprometer tecidos e órgãos (SANTOS et al., 2012). O câncer de cabeça e pescoço, em maior número, são neoplasias malignas com início no epitélio de revestimento da boca de proliferação desordenada. O carcinoma espinocelular, escamocelular e o epidermpide são os tipos mais comuns de câncer de boca com maior prevalência descrita na literatura, observando que todos os casos descritos tiveram o mesmo diagnóstico (MOSELE et al., 2008; SANTOS et al., 2009). Muitos são os fatores associados a esta doença, o que caracteriza sua etiologia multifatorial. Luz solar sem proteção, imunodeficiência, hereditariedade, deficiência nutritiva são alguns dos fatores associados, porém o etilismo e o tabagismo são relatados como os maiores responsáveis pelo câncer de boca. A atuação do álcool ainda não está muito clara, porém efeitos consideravelmente divergentes em relação aos sexos foi observado, e um elevado risco pontuado para mulheres que bebem regularmente desde os 18 anos. Além do mais, notaram também que homens que começam a fumar desde os 16 anos têm o risco aumentado em 50%; nos casos relatados essas características clínicas foram apresentadas (LLEWELLYN et al., 2004). O diagnóstico do câncer de boca é realizado através de exames consideravelmente simples, e seu prognóstico está intimamente ligado à fase em que o mesmo é detectado. A percepção das lesões orais malignas é facilmente detectada decorrente das estruturas anatômicas e pela localização na cavidade oral, o que dispensa a necessidade de equipamentos tecnológicos complexos, contudo é imprescindível a análise histopatológica nos presentes casos. Embora tenha havido atraso nos diagnósticos, todos os pacientes tiveram sua doença determinada e tratamento estabelecido (VASCONCELOS, 2006). O diagnóstico tardio eleva o risco de morte, diminui a qualidade de vida e implica em tratamentos mais mutiladores, com maiores custos hospitalares e maior duração. Uma procedência multidisciplinar, associando seus serviços aos serviços de referência acelera esse diagnóstico, Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

8 Vanessa Pincer, Gefter Thiago Batista Correa, Polyana Argolo Souza Amaral, Lara Correia Pereira visto que uma atuação de referência apresenta íntima ligação com o processo diagnóstico, embora tenha ocorrido atraso no diagnose, todos os pacientes foram encaminhados para o tratamento oncológico, contudo houve diminuição da sua qualidade de vida (TORRES, 2012). A maior parte dos centros de referência para diagnóstico e tratamento de câncer de boca da Bahia localiza-se em regiões com elevados casos da doença (Centro-Leste e Leste). Tal distância faz com que sejam dificultados ainda mais o diagnóstico e o tratamento do câncer de boca no Sudoeste da Bahia. A falta desses centros de referência em regiões longe da capital prejudica também a assistência oncológica pós diagnóstico e tratamento (BRASIL, 2013). O tratamento do câncer de boca deve ser apropriado às necessidades de cada caso, tendo como base o prognóstico esperado de acordo com o tempo que antecede o diagnóstico e a qualidade de sobrevida. Cada vez mais, o paciente tem atuado em decisões terapêuticas após posterior esclarecimento dos riscos e benefícios de cada tratamento, em que a escolha de qual conduta adotar está associada às expectativas do paciente e dos resultados funcionais que podem ser alcançados. (MYERS et al., 2000; MASSANO, 2006; KOWALSKI, 2002). 4 Conclusão Diante do exposto, nota-se que o câncer de boca apresenta hoje no Brasil um problema de saúde pública, com associação de diversos fatores estimuladores como fumo, luz solar sem proteção e fatores modificadores como por exemplo o álcool, constituindo assim uma lesão multifatorial, com elevados índices de incidência no Brasil, especificamente na região nordeste, no estado da Bahia. A distância dos centros de referência em regiões da Bahia longe da capital dificulta o diagnóstico e assistência ao tratamento e, consequentemente, o prognóstico. Atuação multifatorial associada a centros de referência acelera o diagnóstico, favorecendo assim o tratamento da lesão, visto que lesões diagnosticadas precocemente apresentam probabilidade menores de tratamentos menos invasivos e mutiladores. Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

9 Dificuldade no diagnóstico de câncer de boca longe de um centro de referência: relato em série DIFFICULTY IN THE DIAGNOSIS OF ORAL CANCER FARAWAY FROM A REFERENCE CENTER: REPORT IN SERIES ABSTRACT Brazil is diagnosed around 6.4 million cases of malignant tumors annually, and 10% are cases of oral cancer, most of which are squamous cell carcinomas. It is characterized with a multifactorial etiology consisting of stimulating factors such as smoking, unprotected sunlight and factors called modulators such as alcohol. The diagnosis of oral cancer is performed through considerably simple exams and dentist surgeon is a primary link for the diagnosis of this neoplasm. Objective of the study and presentation of a series of reports of four clinical cases of oral cancer in a micro-region of the Southwest of Bahia with difficulty in the diagnosis because it is faraway from a reference center. Initially our selected patients were submitted a complete comment, physical, clinical physical and clinical examination was performed after an unstructured interview. Subsequently they were submitted to an incisional biopsy and sent the piece to medical and dental histopathological diagnostic centers. After the final diagnosis, they were referred for cancer treatment. A number of cases highlight the importance of a reference center in the diagnosis of oral cancer, emphasizing the role of the dentist in the diagnosis. Keywords: Carcinoma squamous cell. Diagnostic delay. Reference centers. Dental. Artigo recebido em 18/07/2017 e aceito para publicação em 03/09/2017. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Institui a Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Portaria GM nº. 874, de 16 de maio de Sec.1: Brasília, Brasil, CHITAPANARUX, I. et al. Oral cavity cancers at a young age: analysis of patient, tumor and treatment characteristics in Chiang Mai University Hospital. Oral Oncology, v. 42, n. 1, p CRUZ, G. D. Preventing and detecting oral câncer: Oral health care providers readiness to provide health behavior counseling and oral cancer examinations. J Am Dent Assoc, v. 136, p May DIB, L. L. Nível de conhecimento e atitudes preventivas entre universitários, em relação ao câncer bucal: desenvolvimento de um instrumento de avaliação. Acta Oncol Bras, v. 24, n. 2, p GAJAJENDRA, S.; CRUZ, G. D., KUMAR, J. V. Oral cancer prevention and early detection: Knowledge, practices, and opinions of oral health care providers in New York State. J Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

10 Vanessa Pincer, Gefter Thiago Batista Correa, Polyana Argolo Souza Amaral, Lara Correia Pereira Cancer Educ, v. 21, n. 3, p Jun GUERRA, M.; GALLO, C.; MENDONÇA, G. Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerol, v. 51, n. 3, p HOROWITZ, A. M. et al. Perspectives of Maryland dentists on oral cancer. J Am Dent Assoc, v. 132, p Jan I NSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA/MS). Estimativa da incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Disponível em: Acesso em 12 de Mar INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Estimativa Incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, Brasil INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. Falando sobre o câncer de boca.rio de Janeiro, Brasil KOWALSKI, L. P. Results of salvage treatment of the neck in patients with oral cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, v.128, p LLEWELLYN, C. D.; et al. An Analysis of Risk Factors for Oral Cancer in Young People: a Case-control Study. Oral Oncology, v. 40, p MASSANO, J. Oral squamous cell carcinoma: review of prognostic and predictive factors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.102, p MONTI, L. M. Carcinoma escamoso oral: análise retrospectiva de 185 casos. Revista Odontológica Araçatuba, v. 31, p MOSELE, J. C. et al. Levantamento epidemiológico dos casos de carcinoma epidermóide da cavidade bucal registrados no serviço de diagnóstico histopatológico do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade de Passo Fundo/RS. Rev Odonto, Passo Fundo/RS, v. 16, n. 32, p , jul./dez MYERS, J. N. et al. Squamous cell carcinoma of the tongue in Young adults: increasing incidence and factors that predict treatment outcomes. Otorhinolaryngol Head Neck Surg, v. 122, p NEVILLE, B. W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p OLIVEIRA, L. R.; RIBEIRO, S. A.; ZUCOLOTO, S. Perfil da incidência e da sobrevida de pacientes com carcinoma epidermóide oral em uma população brasileira. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 42, p PATTON, L. L. et al. Knowledge of oral cancer risk factors and diagnostic concepts among North Carolina dentists: Implications for diagnosis and referral. J Am Dent Assoc, v. 136 p May SANTOS, L. C. O. et al. Oral cancer: population sample of the state of Alagoas at a reference hospital. Braz J otorhinolaryngol, Alagoas, v. 75, n. 4, p.4-9, Ago SANTOS, L. C. O.; BATISTA, O. M.; CANGUSSU, M. C. T. Characterization of cancer diagnostic delay in the state Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez

11 Dificuldade no diagnóstico de câncer de boca longe de um centro de referência: relato em série of Alagoas. Braz J Otorhinolaryngol, v. 76 n. 4, p SANTOS, L. P. S. et al. Características de Casos de Câncer Bucal no Estado da Bahia, : um Estudo de Base Hospitalar. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 61, n. 1, p SANTOS, R. A. et al. Avaliação epidemiológica de pacientes com câncer no trato aerodigestivo superior: relevância dos fatores de risco álcool e tabaco. Rev bras cancerol, v. 58, n. 1, p. 9-21, Jan./Mar SCULLY, C.; POTE, S. ABC of oral health: oral cancer. Br Med J, v. 321, p TORRES, P. C. C. et al. Abordagem do câncer da boca: uma estratégia para os níveis primário e secundário de atenção em saúde. Caderno de Saúde Pública, v. 28 p VASCONCELOS, E. M. Comportamento dos cirurgiõesdentistas das unidades básicas de saúde do município de São Paulo quanto à prevenção e ao diagnóstico precoce do câncer bucal (dissertação). Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo Integrart - Revista Eletrônica da FAINOR, Vitória da Conquista, v.2, n.1, p , jul./dez