SECRETARIA DE SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL CENTRO DE VIGILÂNCIA ESTADUAL EM SAÚDE DIVISÃO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA PROGRAMA ESTADUAL DE IMUNIZAÇÕES Vacina contra Febre Amarela VIGILÂNCIA DE EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINA RENATE MOHRDIECK
COMPOSIÇÃO DA VACINA: vírus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada da cepa 17D cultivada em ovos embrionados de galinha sacarose, glutamato,sorbiotol, gelatina bovina, eritromicina e Kanamicina a vacina em uso pelo MS/PNI é produzida no laboratório Biomanguinhos/ Fundação Osvaldo Cruz.
Produtores de vacina FA País Colombia Brasil* Estados Unidos França* Ìndia Reino Unido* Rússia Senegal* Laboratório Instituto Nacional de Saude/Bogotá Biomanguinhos /Fiocruz Sanofi Pasteur Sanofi Pasteur Instituto Central de Pesquisa/Kisauli Medical Evans Instituto de Poliomielite e Encefalites Virais /Moscou Instituto Pasteur/Dakar
Dose e via de administração: cada dose corresponde a 0,5ml e contém no mínimo LD50 do vírus da FA via de administração subcutânea
Contra-indicações: A vacina contra febre amarela é contra-indicada em crianças com menos de 6 meses de idade; imunodepressão transitória ou permanente, induzida por doenças (neoplasias, AIDS e infecção pelo HIV com comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento (drogas imunossupressoras acima de 2mg/kg/dia por mais de 2 semanas, radioterapia etc.); Gestação em qualquer fase constitui contra-indicação relativa a ser analisada para cada caso na vigência de surtos; Reações anafiláticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substâncias presentes na vacina (ver composição) constituem contra-indicação para a vacina contra febre amarela.
Contra indicações relativas: Indivíduos com doenças autoimunes, doenças neurológicas ou outros problemas crônicos deverão ser avaliados casos a caso, preferencialmente pelo seu médico assistente, considerando sua atual situação clínica, antecedentes vacinais e o risco de exposição ao vírus da febre amarela.
Precaução Nos casos de doenças agudas febris moderadas ou graves recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença. Indivíduos soropositivos para HIV, em regiões de médio e alto risco para Febre Amarela, devem ter sua vacinação avaliada levando-se em conta sua contagem de CD4 e carga viral.
EVENTOS ADVERSOS PÓS-VACINAÇÃO CONTRA A FEBRE AMARELA Evento adverso (EAPV) Descrição Manifestações locais Manifestações gerais Hipersensibilidade Encefalite Doença Viscerotrópica Aguda Intervalo vacinação e EAPV Freqüência Conduta Dor, eritema e enduração por 1 a 2 dias 1-2 dias 4% Febre, mialgia e cefaléia Sintomas leves por 1-2 dias urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque Febre, meningismo, convulsões, torpor Sindrome ícterohemorrágica A partir do 3º dia Menos de 2 horas <4% menor em revacinado 2 por milhão 7-21 dias 1 em 22 milhões Primeiros 10 dias < 1 para 450.000 doses Notificar abscessos, lesões extensas ou com limitação de movimentos, e casos não graves muito freqüentes; não contraindica revacinação Notificar/investigar aglomerados de casos; não contra-indica revacinação Revacinação contra indicada Notificar e investigar também outras síndromes neurológicas graves; diagnóstico diferencial. Revacinação contra indicada Internação emuti. Notificação imediata e investigação clínica e laboratorial para elucidação do diagnóstico etiológico. Em caso de óbito coleta irgente de espécimes segundo protocoço do PNI/SVS/MS. Rvacinação contra indicada.
UF, ano Goiânia, 1999 São Paulo, 1999 São Paulo, 2000 Minas Gerais, 1999 Minas Gerais, 2001 Rio Grande do Sul, 2001 Rio de Janeiro, 2003 Casos suspeitos ou confirmados de visceralização após a vacina contra Febre Amrela, Brasil de 1999 a 2003. Idade, anos Sexo Tempo após vacinação, dias Clínica e laboratório 5 F 3 Febre, dispnéia, hiperemia orofaringe. AST e ALT: 4 x. Bilirrubina 1,1 mg. Leucocitose, anemia. R-X tórax: infiltrado intersticial difuso à esquerda. 11 M 3 Febre, mal-estar, diarréia, icterícia, petéquias e epistaxe. AST: 162; ALT: 150; Bilirrubina total 13,5; Cr 3,2. 22 F 4 Febre, mialgia, hiperemia orofaringe. Icterícia. AST e ALT: 10,5 x. Leucopenia com desvio à esquerda. Insuficiência renal. Distúrbio de coagulação. 12 F 3 Febre, astenia, mialgia. Hiperemia oral, icterícia, hipotensão e hemorragia. Leucopenia; plaquetopenia e aumento de uréia e creatinina. 19 F 3 Febre, mialgia, cefaléia. AST e ALT 12 e 6 x. Bilirrubina 6,0. Leucopenia com desvio à esquerda. Distúrbio de coagulação. 4 M 4 Febre, prostração, petéquias. Linfadenomegalia. AST e ALT 20 x; Bilirrubina 7,01. Leucopenia com desvio à esquerda. Insuficiência renal. 67 M 4 Febre, astenia, mialgia, cefaléia e prostração. AST: 2572; TGP: 2525. Leucopenia. Insuficiência respiratória. Anticorpos neutralizantes contra febre amarela: 3533 mui/ml (10 dias após vacinação); 43875 mui/ml (23 dias após vacinação). Evolução Óbito 5º. dia. Óbito 5º. dia. Óbito 6º. dia. Alta 9º. dia Óbito 10º. dia. Óbito 10º. dia. Alta 48º. dia
PROTOCOLO FEBRE AMARELA: Orienta sobre eventos adversos graves(visceralização) associados temporalmente a vacina 17DD contra febre amarela. Objetivos Identificar casos de eventos adversos graves (visceralização) após vacina contra febre amarela. Normatizar procedimentos operacionais para estudo dos casos acima. Casos suspeito de evento pós vacina de FA : presença de pelo menos dois dos seguintes eventos clínicos, nos primeiros 15 dias após a vacinação contra febre amarela: (1)febre, (2) hipotensão ou choque, (3)icterícia e/ou hemorragia. Em crianças, especialmente menores de um ano, os sinais e sintomas podem ser bastante inespecíficos e manifestar-se um quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.
Como proceder: Notificar por telefone ou fax ao Posto de Saúde mais próximo. Preencher as Fichas de Investigação dos Eventos Adversos Pós-Vacinais (cap. 2) e de Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela (Anexo 1) e notificar à unidade de saúde para iniciar o seguinte fluxo: Unidade de Saúde SMS CRS SES SVS
Amostras 1 e 2 Coletar sangue total em 2 tubos com 6 ml cada (sem anticoagulante). Extrair o soro e conservar em gelo seco ou freezer a 70ºC*. Coágulos - enviar em temperatura ambiente para o Lacen. Amostra 1 - LACEN Estadual Realizar sorologias: Dengue, Febre Amarela, Hepatites A, B e C, Leptospirose, Riquettsioses, Citomegalovírus, Mononucleose e outras pertinentes. Encaminhar aos laboratórios de referência conforme área de abrangência Amostras de vísceras Em A caso de óbito coletar 4 amostras de vísceras (2cm 3 cada) incluindo fígado e cérebro (prioridades), pulmão, timo, coração, baço, linfonodo, rim e cérebro. 2 amostras devem ser conservadas em solução de formalina a 10% em tampão fosfato (PBS), mantidas a temperatura ambiente e 2 amostras em frascos estéreis conservadas e transportadas a 70ºC ou em gelo seco.
FLUXOGRAMA PARA ESTUDO DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES APÓS VACINAÇÃO CONTRA FEBRE AMARELA Em caso de suspeita de viscerotropismo: Amostra 3 Amostra 4 Coletar 9,0 ml de sangue total em 2 tubos com 4,5mL cada um contendo citrato, conservar e transportar em temperatura ambiente. Deve chegar ao destino o mais rapidamente possível, no máximo 48 horas após a coleta. Coletar 5 ml de sangue total em tubo com heparina, conservar e transportar em temperatura ambiente, devendo chegar ao destino em até 24 horas após a coleta.
Esquema dos procedimentos laboratoriais Amostra 1 Diagnóstico etiológico e diferencial - sorologia Febre amarela; hepatites A, B e C; leptospirose; riquettsioses; mononucleose; dengue; infecções por citomegalovírus, hantavírus e outras infecções ou condições mórbidas que sejam pertinentes. Amostra 2 Estudo virológico Isolamento viral em células C6/36, VERO e camundongos neonatos. Quantificação da viremia expressa por unidade formadora de placas de lise em células VERO e por PCR em tempo real. Detecção do genoma viral por RT-PCR. Sorologia específica para FA: Quantificação de anticorpos neutralizantes pelo teste de redução de placas de lise em células VERO. Identificação genética do vírus A partir do vírus isolado ou suspensão de tecidos realizar o isolamento do RNA viral e amplificação do genoma por PCR. Determinação da seqüência de nucleotídeos dos produtos de PCR cobrindo regiões específicas ou o genoma inteiro.
Esquema dos procedimentos laboratoriais Amostra 3 Estudo Imunológico e genético do paciente Citometria de fluxo: Imunofenotipagem de leucócitos do sangue periférico ex vivo. Imunofenotipagem de leucócitos após cultura rápida in vitro na presença do antígeno vacinal. Pesquisa de citocinas. Outros estudos: Identificação de situações de imunodeficiências primárias ou adquiridas. Tipagem de HLA e polimorfismo genético de loci específicos. Polimorfismo de genes envolvidos na resposta imune.
Esquema dos procedimentos laboratoriais Amostras de vísceras Histopatologia Técnica de hematoxilina-eosina e histoquímica. Imuno-histoquímica. Pesquisa de antígeno do vírus da FA. Pesquisa de citocinas teciduais.
Doença viscerotrópica Febre > 39,0ºC (> 48 horas de duração), Náusea Vômitos Astenia (duração > 72 horas) Mialgia (duração > 24 horas) Artralgia (duração > 24 horas) Dispnéia IIcterícia (bilirrubinas > 1.5 X o valor normal) Dsfunção hepática (elevação de AST e ALT 3 X normal) Disfunção renal (diminuição da filtração glomerular, elevação de uréia e creatinina 1.5 X o normal sem história de doença renal prévia) Taquicardia (freqüência cardíaca >100 bpm) ou bradicardia (<50 bpm) Rabdomiólise (> 5 X o valor normal de CPK) IInsuficiência respiratória (respiração encurtada, disfunção de ventilação ouoxigenação) Trombocitopenia ( plaquetas < th Hipotensão (Pressão 100,000/µL) sistólica > 90 mm Hg para adultos ou menor do que o percentil para crianças com idade 5º. < 16 anos; hipotensão postural com queda de > 15 mm Hg na pressão diastólica, síncope ortostática ou tontura ostostática) Miocardite (anormalidades compatíveis ao ECG, ECO, ou alteração de enzimas cardíacas, ou evidência de inflamação em biópsia de tecido) Coagulação intravascular disseminada (elevação do tempo de protrombina ou do tempo de tromboplastina parcial ativada com elevação de produtos de degradação do fibrinogênio) Hemorragia
Obrigado renate-mohrdieck@saude.rs.gov.br Programa Estadual de Imunizações Rua Domingos Crescêncio, 132 3º andar - Porto Alegre CEP 90650-090 fone 51 3901-1162 imunizacoesrs@saude.rs.gov.br