ANÁLISE DA FORÇA DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

ANÁLISE DA FORÇA DOS MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO EM MULHERES COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Dayele Cruz da Silva¹; Taynara Fernanda Cardoso Barbosa ²; Katlyn Nunes 3 ; Patrícia Nascimento Peres 4 ; Daniela Saldanha Wittig 5 ; Kelley Cristina Coelho 6 ¹ Acadêmica do curso de graduação de Fisioterapia, da instituição UNICESUMAR Maringá Paraná/BR; Pesquisadora do PIC-UNICESUMAR; d-ayele@hotmail.com 2 Acadêmica do curso de graduação de Fisioterapia, da instituição UNICESUMAR Maringá Paraná/BR; Pesquisadora do PIC- UNICESUMAR;taynarafernandinha@hotmail.com 3 Acadêmica do curso de graduação de Fisioterapia, da instituição UNICESUMAR Maringá Paraná/BR, katlynnunes@hotmail.com 4 Co-orientadora.Especialista em Fisioterapia cardiorrespiratória pela UTP; Mestranda em Promoção da Saúde pela UNICESUMAR e Docente da instituição de ensino da UNICESUMAR, Maringá-Paraná/BR; patrica.peres@unicesumar.edu.br 5 Co-orientadora. Mestre em biomecânica do movimento humano pela UNICAMP, Docente da instituição de ensino UNICESUMAR, Maringá- Paraná/BR. daniela.wittig@unicesumar.edu.br 6 Orientadora. Mestre em fisiologia do exercício pela UNIFESP, Docente da instituição de ensino UNICESUMAR, Maringá Paraná /BR; kelleyfisio@hotmail.com RESUMO O estudo teve como objetivo verificar a eficácia do Método Pilates como proposta de tratamento fisioterapêutico, através da mensuração da força dos Músculos do Assoalho Pelvico (MAP), antes e após a intervenção terapêutica na Incontinência Urinária de Esforço (IUE) feminina. Participaram do estudo 6 pacientes do sexo feminino com IUE, com idade entre 35 a 80 anos. As mesmas foram selecionadas na clínica de Fisioterapia da UNICESUMAR e foram submetidas à avaliação fisioterapêutica composta por: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) e perineômetro. Após avaliação foram submetidas à 10 sessões de tratamento fisioterapêutico utilizando o Método Pilates, com duração de 40 minutos. Para mensuração dos resultados finais foram utilizados os métodos já citados acima. A média dos resultados da avaliação inicial e final foi respectivamente: periniomêtro 2,9 mm/hg e 29,8mm/Hg, AFA: 1,3 e 3,6. Desta forma podemos concluir que o Método Pilates é eficaz para tratamento da IUE, proporcionando aumento na força dos músculos do assoalho pélvico. PALAVRAS CHAVES: Assoalho Pélvico; Cinesioterapia; Fisioterapia; incontinência Urinária de Estresse; 1 INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Incontinência como, perda involuntária de urina. Trata-se de um problema higiênico e social, trazendo repercussões na vida dos indivíduos tanto físicas e sociais consequentemente afetando a qualidade de vida (Costa & Santos, 2012). A IU afeta grande parte da população mundial de acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia, estima-se que um cada 25 indivíduos poderão desenvolver a IU, sendo mais prevalente nas mulheres, em qualquer faixa etária, e principalmente em idoso (Ribeiro et. al.; 2015). Os tipos de IU encontrados são: Incontinência Urinária de Esforço (IUE), quando há perda de urina durante esforço físico, como tossir, rir e correr, onde há desequilíbrio entre pressão intraabdominal e a visceral, que é resultante da perda de força da musculatura do assoalho pélvica; a Incontinência Urinária de Urgência (IUU) é caracterizada pela de urina após a urgência miccional; e a Incontinência Urinária Mista (IUM) ocorre à perda de urina tanto na urgência e como no esforço (Costa & Santos, 2012). Na neurofisiologia da micção temos a interação dos sistemas nervoso simpático, parassimpático e trato urinário inferior, resultando nas fases de enchimento ou armazenamento e de esvaziamento da bexiga. Durante a fase de armazenamento temos a ação do sistema simpático, representado pelo nervo hipogástrico, que ao se ligar aos receptores betas da bexiga resultará no relaxamento do músculo detrusor e contração do esfíncter interno da uretra e quando a bexiga se distende durante enchimento será estimulado os receptores proprioceptivos e nociceptivosda bexiga.

Essa informação será enviada através do nervo pudendo para o centro pontino da micção onde ocorrerá a interpretação deste estimulo e enviará uma resposta parassimpática via nervo pélvico que resultará na contração do músculo detrusor e relaxamento do esfíncter interno da uretra e consequentemente eliminação da urina. Para que tudo isso funcione todos os sistemas devem estar íntegros e associados aos fatores e intrínsecos (tônus) e extrínsecos (MAP) na fase de armazenamento permitirá o fechamento uretral mantendo a continência (Moreno, 2009). O principal fator de risco para IU feminina é o parto, especialmente o parto por via vaginal, múltiplos partos e trabalhos de parto demorados, pois pode produzir trauma significativo nas estruturas do assoalho pélvico, outros fatores que levam a essa disfunção são: a constipação crônica, esforços exagerados, tabagismo, tosse crônica, obesidade, histerectomia e alterações hormonais (Kisner & Carolyn, 2016). A fisioterapia uroginecológica é considerada pela Sociedade Internacional de Continência como tratamento de primeira escolha, pelo seu baixo custo e sua eficácia de melhora da perda de urina. Os recursos terapêuticos utilizados pela fisioterapia tais como a cinesioterapia, eletroestimulação, cones vaginas, reeducação global postural, ginástica hipotensiva e o Pilates, têm como objetivo melhorar a força da MAP e consequentemente a melhora do quadro de incontinência urinária de esforço (Alencar et. al. ; 2015). O Pilates é um método desenvolvido na Alemanha por Joseph Pilates durante a Primeira Guerra Mundial, tendo como característica proporcionar aumento da força muscular, flexibilidade e equilíbrio (Correa et. al.; 2015; Diniz et. al.; 2014). O estudo teve como objetivo verificar através do tratamento fisioterapêutico eficácia do método Pilates como forma tratamento na incontinência urinária de esforço, melhorando a força da MAP e consciência da região pélvica 2 MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado uma série de caso, onde foram recrutadas 6 voluntárias classificadas com incontinência urinária de esforço feminina entre 35 a 80 anos. Os critérios de exclusão foram: possuir idade inferior a 35 anos e superior a 80 anos, estar realizando tratamento para IU, ter realizados cirurgias ginecológicas recentes, disfunção uroginecológica, resultante de lesão neurológica, quadros de infecção uroginecológicas referidas, prolapso genitais e distúrbios que dificultasse a compreensão dos comandos durante o tratamento fisioterapêutico. Após a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa, as voluntárias assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), e foram submetidas à avaliação fisioterapêutica de força muscular do assoalho pélvico (AFA) e perineômetro, ambos para avaliar a força do assoalho pélvico. Para a avaliação de força da musculatura do assoalho pélvico foram utilizados a escala de avaliação funcional da musculatura do assoalho pélvico (AFA) e perineômetro. O AFA é um exame invasivo onde o fisioterapeuta realizou palpação bidigital na vagina da paciente e solicitou uma contração da musculatura do assoalho pélvico, como se fosse interromper o fluxo urinário e o avaliador observou a contração, baseando-se na sensibilidade da palpação digital que oi classificada em uma escala de 0 a 5, onde grau 0: sem função perineal mesmo na palpação; grau 1: contração reconhecida somente na palpação; grau 2: função débil e contração reconhecida na palpação; grau 3: função perineal presente e resistência colocada não é mantida por cinco segundos á palpação ; grau 4: função perineal presente e vence uma resistência mantida por mais do que cinco segundos por quatro repetições e grau 5: função perineal presente e vence uma resistência mantida por cinco segundos por cinco repetições (Ortiz et. al.,1996).

Ainda para quantificação da força do assoalho pélvico utilizou-se o teste do perineômetro, através do aparelho perina (QUARK ) que varia de 0 a 46,4 mmhg, onde introduziu-se uma sonda inflável e esterilizada na vagina das pacientes, solicitando uma contração voluntária desta musculatura, com manutenção, resultando no valor absoluto da força do assoalho pélvico. O teste foi repetido três vezes, utilizando o maior valor obtido (Diniz et. al.; 2014). Após a avaliação, as pacientes foram submetidas ao tratamento fisioterapêutico com método Pilates, realizado na clínica escola de fisioterapia da UNICESUMAR, sendo realizadas duas vezes por semana com duração 40 minutos, totalizando 10 sessões. O protocolo terapêutico foi composto por exercícios relacionados aos músculos abdominais, glúteos, multifídeos, adutores, e elevadores do anus. Os equipamentos utilizados foram bolas suíça, bozu e colchonetes. Os exercícios eram realizados de forma progressiva de acordo com o grau de dificuldades, levando em considerando a capacidade física e individual das pacientes. Após as dez sessões as pacientes foram submetidas à reavaliação fisioterapêutica com os métodos já citado acima. Os resultados obtidos foram apresentados por meio de dados descritivos por meio de tabela. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com a avaliação pré e pós intervenção obtivemos os seguintes resultados: Tabela 1: Graduação de força pela avaliação funcional do assoalho pélvico Participantes AFA pré AFA pós 1 4 5 2 0 4 3 3 5 4 0 3 5 1 3 6 0 2 Média 1,3 3,6 Desvio Padrão 1,7 1,2 Fonte: Dados da pesquisa Tabela 2: Graduação de força pelo Perineômetro PERINÊOMETRO Participantes PRÉ (mmhg) PERINÊOMETRO PÓS (mmhg) 1 8 46,4 2 3,2 46,4 3 3,2 46,4 4 0,8 20,8 5 1,3 16 6 1,3 3,2 Média 2,9 29,8 Desvio padrão 2,6 20,4 Fonte: Dados da pesquisa

Na tabela 1 observamos alteração na classificação, que evidencia o aumento da força muscular, onde 33,3% das participantes pode ser classificada como continente e 66,6% obtiveram uma melhora da força da MAP. Na tabela 2 podemos observar que todas as participantes obtiveram melhora na força da MAP após tratamento, onde tivemos uma media de melhora de 29,8. A média da idade das participantes foi de 67 anos, com idades que variou de 44 a 80 anos, todas as participantes na avaliação inicial tiveram dificuldade em realizar os testes na avaliação e após a intervenção todas tiveram uma facilidade em realizar, ou seja, obteve uma consciência, um conhecimento da região pélvica. Mesmo achado encontrou Diniz (2011), num estudo interventivo, observacional e descritivo onde avaliou um grupo de 6 voluntários antes e após a intervenção da prática do Método Pilates, ele utilizou para avaliação perineômetro e o tempo de manutenção da contração do MAP, para quantificar a força muscular. Neste estudo ele observou que as voluntárias tiveram uma melhora da força MAP, sendo que 84% das participantes tiveram aumento das fibras musculares do tipo 2, que são fibras de contração rápida. Já Andreazza (2008), comparou três grupos, sendo um grupo praticante do Método Pilates, não praticante de nenhuma atividade física e praticante de alguma atividade física como dança musculação e caminha regularmente. E os resultados encontrados foram que os praticantes do Método Pilates e de alguma atividade física tiram uma aumento da força MAP em relação aos não praticantes de uma atividade física, principalmente em relação ao aumento das fibras do tipo 1 concluindo que a inatividade física ocasiona efeitos negativos para o assoalho pélvico e as pessoas que praticam atividade física o assoalho pélvico se beneficia e relação ao aumento da força da MAP. No seguinte estudo observamos que tivemos uma melhora do quadro de IUE em 66,6% das participantes e a cura de 33,3%. Já Fozzatti 2008 que analisou a eficácia do método RPG como forma de tratamento da IUE, onde obteve como resultado a cura de 16% das voluntarias e melhoras do quadro de 84% após intervenção. A literatura é unânime em afirmar que os exercícios pélvicos melhoram a capacidade de recrutamento da musculatura, seu tônus e a coordenação reflexa durante o esforço. Entretanto, a dificuldade desse tipo de tratamento ocorre, muitas vezes, em função da incapacidade das pacientes em distinguir corretamente os músculos do assoalho pélvico, isto é, elas promovem contrações de outros músculos não relacionados, tais como o reto abdominal, o glúteo máximo e o adutor da coxa. Concluindo que as pacientes não têm uma consciência perineal, necessitando de uma educação e atenção do terapeuta durante a terapia (Peattie et. al. 1988; Benvenutti et. al.; 1987) A conscientização perineal é essencial antes de iniciar qualquer tratamento fisioterapêutico para o assoalho pélvico, entretanto não tem um parâmetro para ser mensurá-lo, porém o que se sabe é que as técnicas manuais ou instrumentais, permite o ganho de consciência dos músculos do assoalho pélvico e seu fortalecimento ( Amarenco et. al.; 1990) E Souza (2000) comparou a cinesioterapia com a eletroestimulação endovaginal e constatou que as duas formas de tratamento foram eficientes na melhora da IUE, porém a cinesioterapia produziu um maior reforço perineal gerando melhora substancial ou cura da incontinência urinária, apresentando tendência no momento da escolha do tratamento. Em outro estudo Madill (2009) relatou que as mulheres incontinentes apresentam menor força muscular do assoalho pélvico, revelada por avaliação por meio de eletromiografia, perineômetria palpação bidigital, em comparação com mulheres continentes, e também, elas demonstram estratégias de controle motor alteradas durante a contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico que resulta na inconsciência da região pélvica. E Pinheiro (2012) observou que as cinesioterapias com toque digital ou com auxílio do biofeedback são eficientes e ótimas opções para

o ganho de consciência perineal para as mulheres que não a têm, resultando num controle da contração MAP. O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) é considerado padrão-ouro no tratamento da IU de esforço, pois aumenta o recrutamento das fibras tipos I e II e estimula a função da contração simultânea do diafragma pélvico evitando a perda de urina (GLISOI; GIRELLI, 2011). Antes de iniciar as condutas fisioterapêuticas é importante abordar as pacientes com um programa de educação. Nesse programa educacional, inclui todos os conceitos (incontinência urinária, assoalho pélvico, função da bexiga, princípios do tratamento, contração do períneo). Para alcançar resultados significativos é preciso saber a função do assoalho pélvico e como contrair e relaxar essa musculatura (BERGHMANS, 2006). Com os estudos presentes podemos concluir que a fisioterapia é eficaz para a melhora da força MAP, pois além de ter de vários métodos que têm como objetivo o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico e também proporciona a melhora da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva, resultando em benefícios para a sustentação e da resistência uretral ( Morais et. al.; 2007). Assim podemos concluir que para termos sucesso no ganho de força da musculatura do assoalho pélvico, a conscientização da região perineal, a função MAP deve estar adequada, pois algum déficit da MAP pode ser um fator etiológico para a incontinência urinária e outras patologias relacionadas à musculatura perineal (Andreazza, et. al.,2008). O treinamento da MAP ainda deve ser a primeira opção de tratamento conservador para mulheres com IUE, pois é um método seguro, eficaz e de baixo custo, porem as técnicas conservadoras depende do grau de motivação da mulher e da continuidade ao tratamento. E o tratamento cirúrgico tem a técnica sling transobturatório é uma cirurgia minimamente invasiva, com duração média de 15 minutos e baixa frequência de complicações. Por isso, em casos de persistência do quadro de IUE deve-se indicar a cirurgia, pois também apresenta alto índice de cura (Camillato et. al.; 2012). Uma das funções do assoalho pélvico é a sustentação dos órgãos pélvicos, pois quando se encontram enfraquecidos pode ocorrer o prolapso genital, que é um distúrbio bastante comum na mulher, podendo vir associado ou não à incontinência urinária, sensação de peso pélvico e dor. O fortalecimento perineal não objetiva uma reconstituição anatômica, a qual só pode ser obtida por uma intervenção cirúrgica. Mas em prolapsos leves ou moderados o fortalecimento do assoalho pélvico atinge uma melhora da tolerância funcional, com eliminação ou diminuição da incontinência e das sensações de peso a ela associadas. A prevenção do prolapso com a contração do elevador do ânus é o único meio de proteção do sistema de sustentação dos órgãos pélvicos (Grosse e Sengler, 2002). 4 CONCLUSÃO Conclui-se que o Método Pilates é eficaz no tratamento fisioterapêutico para incontinência urinária de esforço, proporcionando aumento na força dos músculos do assoalho pélvico. Nesta pesquisa tivemos como principal limitação o baixo número de voluntárias, para participar da pesquisa, resultando assim em uma amostra pequena. E também devido ao alto custo do estudo urodinâmico, para complementar o diagnostico e a sua severidade, resultado num diagnostico mais voltados pelos sintomas relato pelas participantes.

REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, M. T. et al. Correlação entre as queixas de incontinência urinária de esforço e o pad test de uma hora em mulheres na pós-menopausa.rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.33. Rio de Janeiro Fev. 2011 ALENCAR, Pâmela D. C.; VENTURA, P. L. Benefícios do treinamento da musculatura do assoalho pélvico no tratamento de mulheres com incontinência urinária de esforço: revisão de literatura. Revista interdisciplinar ciência e saúde, Piauí, ago/out 2015 p.38-46. AMARENCO, G., KERDRAON, J., LANOE, Y. Neuropathie périnéale d étirement et incontinence urinaire. Physiopathologie, diagnostic et indication thérapeutique. Ann Urol. 1990;24(6):463-6. ANDREZZA, E. I., Serra, E. A influência do método pilates no fortalecimento do assoalho pélvico. [periódico na Internet]. [acesso em 20 jul. 2017]. Disponível em: <http://portalsaudebrasilcom/artigosspsb/pilates054.pdf. BENVENUTTI, C. et. al. ;. Reductive treatment of female genuine stress incontinence. Am. J. Phy. Med. 1987;66(4):155-68. BERGHMANS, B. El papel del fisioterapeuta pélvico. Espanã. Actas ESPAÑOLAS Urol. Esp. 2006. CAMILLATO, E. S.,BARRA, A. A., SILVA, A. L. Incontinência urinária de esforço: fisioterapia versus tratamento cirúrgico. FEMINA. Belo Horizontes. Julho/Agosto 2012. CORREA, Jéssica N.; MOREIRA, Paula. B.; GARCEZ, Valeira F. Ganho de força muscular do diafragma pélvico após utilização dos métodos Pilates ou Kegel em pacientes com incontinência urinária de esforço. Revista UNINGÁ, Maringá, VOL 23,n.2, 11-17(jul/set 2015). COSTA, A.P., SANTOS, F. D. R. P. Abordagem da fisioterapia no tratamento da incontinência urinaria de esforço: revisão literária. Revista femina. Rio de Janeiro, março 2012 vol. 40 nº 2. Disponível em <http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/uploads/2013/05/femina-v40n2_105-108.pdf> Acesso em 22 de março de 2016. FELDNER,Paulo C. et. Al.;.Diagnóstico clínico e subsidiário da incontinência urinária.rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.28 no.1 Rio de Janeiro Jan. 2006. FOZZATTI, M. C. M. et. al.;. Impacto da reeducação postural global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Rev. Assoc. Med. Bras. São Paulo. 2008; 54(1):17-22. GLISOI, S. F. N.; GIRELLI, P. Importância da fisioterapia na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do assoalho pélvico em mulheres com incontinência urinária. Rev Bras Clinica Medica. São Paulo, v.9, n.6, p. 408-13, Nov/dez. 2011

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) ISBN 978-85-459-0773-2 GROSSE, D., SENGLER J. Reeducação perineal: Concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole, 2002. KISNER, Carolyn; GOBBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6 ed. Barueri: Manole, 2016. MADILL, S.J, HARVEY, M. A., MCLEAN, L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic Floor muscle contractions. Int. Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct. 2009. MATHEUS, L. M. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Revista Brasileira Fisioterapia. 2006;10(4):387-92. MORAIS, S.S. et. al.;. Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinaria de esforço com fisioterapia. Revista Brasileira de ginecologia e obstetrícia. 2007; 29 (3) 134-140. MORENO, Adriana L. Fisioterapia em uroginecologia. 2. ed. Barueri: Manole, 2009. ORTIS, O C., NUNEZ, F.C., IBANEZ, G. Evaluación funcional Del piso pelviano feminino(classificación funcional. Bol Soc Latinoameric Urogenecol Cir. Vaginal.1996,1;5-9. PEATTIE, A. B, PLEVNIK, S.; STANTON, S.L. Vaginal cones: a conservative method of treating genuine stress incontinence. Brit. J. Obstet. Gynecol. 1988. RIBEIRO, S C. P. et. Al. ;. Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento de incontinência urinária:revisão de literatura.revista da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 14, n. 1, p. 63-71, jan./jul. 2016. SOUZA, O. L. et. al. Métodos de tratamento utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: estudo comparativo entre cinesioterapia e eletrestimulaçao endovaginal. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2000.