II ENCONTRO DO GRUPO DE ESTUDO ME DICO LEGAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Centro Hospitalar de S. João Faculdade de Medicina Serviço de Ortopedia e Traumatologia Porto Cirurgia lombar falhada Rui Pinto
Introdução 1 a 2% dos doentes necessitam de cirurgia 70 a 90% excelentes resultados 10 a 30% sem beneficio Cirurgia de revisão 50% com beneficio A cirurgia da coluna dá melhoria sintomática mas não dá uma coluna normal
Síndrome da cirurgia lombar falhada Definição FBSS Persistência ou recidiva dos sintomas na região lombar ou membros após cirurgia de coluna North et al. Neurosurgery,1991 Resultado da cirurgia lombar não atinge as espectativas do doente ou do cirurgião Waguespack et al. Pain Medicine, 2002 Persistência, agravamento ou aparecimento de novos sintomas e incapacidade após cirurgia da coluna
O que pode correr mal Decisão pré-op Erro intra-op FBSS Persistência de sintomas
Decisão pré operatória Persistência de sintomas Doente errado Diagnóstico errado HD vs piriforme; disco? Cirurgia errada Descompressão c/ou s/ fusão Timing errado Muito cedo vs muito tarde Espectativas erradas Melhoria vs cura
Erro intra operatório Persistência de sintomas 3 causas mais comuns de mau resultado Nível errado Nível errado Nível errado McCulluogh
Erro intra operatório Persistência de sintomas Cirurgia errada Descompressão inadequada Persistência de sequestro
O que pode correr mal Decisão pré-op Erro intra-op Intra-operatórias FBSS Complicações Pós operatórias imediatas Pós-operatórias tardias Agravamento ou novos de sintomas
Lesão da raiz Complicação Intra operatórias 1% dos procedimentos Lesão anatómica Estiramento/manipulação Atenção às variações anatómicas Raiz bifida (2 a 14%) Atenção nas revisões Fibrose Dificuldade de identificação (lesão anatómica) Dificuldade na dissecção ( battered root )
Ferida da dura Complicação Intra operatórias Incidência Rara em cirurgia não descompressiva Mais comum na cirurgia descompressiva Discectomia 1 a 4% Estenose 5 a 10% Revisão de descompressão 11 a 20% Apresentação Precoce Tardia- fistula de liquor, pseudomeningocelo
Hemorragia Complicação Intra operatórias Lesão de vaso major
Síndrome da cauda equina Pós operatórias precoces Hematoma epidural Alto índice de suspeita Perda de força dos MI Controle de esfincteres RMN Obriga: Reintervenção imediata
Infecção Pós operatórias precoces/tardias 1 a 8% das instrumentações 1% nas discectomias 2% em fusões não instrumentadas
Instrumentação Pós operatórias precoces Mau posicionamento Feridas da dura (0,1% dos parafusos ou 0 a 6% dos doentes) Lesão de raiz (1 a 18% dos parafusos ou 1 a 9% dos doentes) Lesão vascular Violação das facetas (faceta superior- 15 a 23% dos parafusos e 24 a 35% dos doentes) Violação dos pediculos
Instrumentação Pós operatórias tardias Migração de implantes
Patologia recorrente Pós operatórias tardias Fibrose peridural Aracnoidite Recidiva Estenose foraminal RMN
Patologia recorrente Pós operatórias tardias Doença do disco adjacente Mito ou realidade? Hilibrand A et al. JBJS Am 1999; 81:519-528 Ghiseli G et al. JBJS Am 2004; 86:1497-1503 Cheh G et al. Spine 2007; 29: 2253-57 Okuda S et al. Spine 2004; 29: 1535-40
Pseudartrose Pós operatórias tardias Rx simples: Lise à volta dos parafusos Falência do material Rx dinâmicos Mobilidade TAC helicoidal Exploração operatória
O que pode correr mal Decisão pré-op Erro intra-op Intra-operatórias FBSS Complicações Pós operatórias imediatas Pós-operatórias tardias Resultados Médico/doente
Resultados 3 Cenários Indicação, cirurgia correcta com mau resultado de imagem e mau resultado clínico Indicação, cirurgia e resultado imagem correcto e mau resultado clinico Alteração do balanço sagital- Lazennec Indicação e cirurgia correcta, mau resultado de imagem e bom resultado clínico Pseudartrose com doente satisfeito Protese de disco sem mobilidade e doente satisfeito Lazennec JY et al. Eur Spine J 2000;9:435-40 Herkowitz et al. Clin Orthop 1997;335:39-53 Huang RC et al. J Spinal disorders Tech 2003;16:435-40
Dor Lombalgia predominante Cirurgia se causa identificada Dor nociceptiva no membro Infiltração foraminal Dor Neuropática Tratamento médico e clinica da dor
Timing dos sintomas Dor identica imediata Erro de nível, doente errado, erro de diagnóstico, operação inadequada Dor diferente ou défice motor imediato Lesão de raiz, s. cauda equina, instrumentação Dor inflamatória Infecção Dor radicular subita apos espaço de tempo sem sintomas Recidiva Dor de instalação gradual apos intervalo livre Fibrose,pseudomeningocelo Dor de instalação gradual bilateral sem caracteristicas de claudicação Aracnoidite Dor instalação gradual com caracteristicas de claudicação Estenose Dor lombar gradual e progressiva após tentativa de fusão Pseudartrose
Conclusão 1ª -Selecção do doente inapropriada Diagnóstico Indicação cirúrgica 2ª -Lesão neurológica irreversível Doença Iatrogénica 3ª -Cirurgia inapropriada 4ª -Patologia recorrente Recidiva, estenose foraminal Doença do disco adjacente Pseudartrose Luc Vanden Berghe
Conclusão Cirurgia só para os casos em que é possível identificar a causa sem margem para dúvidas Não esquecer que 10 a 30% dos doentes não tem beneficio com a cirurgia da coluna Grupo de dor crónica
Ferida decdura
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