2018 Exames hematológicos EXAMES HEMATOLÓGICOS Prof José Wander Breganó Dpto PALD- CCS Lab. Hematologia - LAC wbregano@gmail.com 1 a aula Hemograma, reticulócitos e VHS Princípio e interpretação Discussão de laudos 2 a aula Hemostasia Fisiologia da hemostasia Coagulograma TAP (TP), KPTT (TTPA), Fibrinogênio, Plaquetas, TS, PL e Retração do coágulo. Anticoagulantes Discussão de laudos Hemograma AVALIAÇÃO QUANTITATIVA E MORFOLÓGICA DAS CÉLULAS SANGÜINEAS Natural kille Plaquetas Hemácias Basófilos Neutrófilos Eosinófilos Monócitos Linfócitos B Linfócitos T Plasmócito
HEMOGRAMA - MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - DADOS EPIDEMIOLÓGICOS EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma SÉRIE VERMELHA - ERITROGRAMA HEMÁCIAS SÉRIE BRANCA - LEUCOGRAMA LEUCÓCITOS PLAQUETAS DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS, DOENÇAS INFLAMATÓRIAS... Hemograma - AUTOMATIZADO Hemograma HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Pulso da corrente elétrica No Tamanho Plaquetas Leucócitos Hemacias
Hemograma HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Hemograma HEMÁCEAS No DE HEMÁCIAS/mm3 e tamanho Pulso da corrente elétrica Pulso da corrente elétrica No No Tamanho Tamanho Obs: sangue com hemolisante Plaquetas Leucócitos Plaquetas Leucócitos Hemacias Hemograma RDW - Red Cell Distribution Width Variação do tamanho das hemácias - anisocitose VR: 11,6-15,5 RDW=13,1 Hemograma No microcitose Tamanho Tamanho macrocitose No RDW Tamanho
Hemograma Hemograma HEMATÓCRITO % do volume do sangue ocupado pelas hemácias centrifugação 11.000 rpm 3 a 5 minutos Tamanho - Quais os fatores que interferem no valor do HT? - Amostra hemolisada interfere no valor do HT? - Como é determinado o valor do Ht na automação? HEMOGRAMA - MANUAL HEMATÓCRITO - MICROCENTRIFUGAÇÃO Hemograma HEMOGLOBINA TOTAL (g/dl) Hb-O 2 Hb-CO 2 Ferricianeto K + HEMÓLISE Meta Hb Cianeto K + A AMOSTRA HEMOLISADA INTERFERE NO RESULTADO? Cianometa Hb ESPECTROFOTÔMETRO Leitura da intensidade da cor
Hemograma Índices hematimétricos VCM - VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO TAMANHO MÉDIO DAS HEMÁCIAS Hemograma Índices hematimétricos HCM - HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA QUANTIDADE DE HEMOGLOBINA POR HEMÁCIA VCM (fl) = Ht x 10 Hem Valores de Referência Adultos : 80 a 98 fl Interpretação < 80 fl Microcitose > 98 fl Macrocitose HCM (pg) = Hb x 10 Hem Valores de Referência: 28 a 32 pg Interpretação < 28 pg hipocromia Hemograma Índices hematimétricos CHCM CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIO CHCM (%) = Hb x 100 Ht Índice Cálculo Hemograma Índices hematimétricos VGM Volume Globular Médio - Automatizado - Manual VCM (fl) = Ht x 10 Hem HGM Hemoglobina Globular Média HCM (pg) = Hb x 10 Hem CHGM Concentração de Hemoglobina Globular Média CHCM(%) = Hb x 100 Ht Valores de Referência: 32 a 36 % Interpretação Valores de Referencia Adultos: 80 a 98 fl 28 a 32 pg 32 a 36 % < 32 Hipocromia > 36 (Hemólise ou esferocitose) Interpretação < 80 fl Microcitose > 98 fl Macrocitose < 28 pg Hipocromia < 32 Hipocromia > 36 (Hemólise ou esferocitose)
HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS Hemácias Número /mm3 Hemoglobina Hematócrito Concentração de Hb/dL % volume do sg ocupado pelas he Qual é o índice que devemos considerar para definir se o paciente está anêmico? VGM Volume médio das hemácias Tamanho HGM Quantidade média de Hb por He CHGM Proporção de Hb em relacão ao tamanho da He RDW Variação do tamanho das He - Anisocitose HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS HEMOGRAMA INDICES HEMATIMÉTRICOS Grau de anemia - Hemoglobina - Qual é a principal utilidade dos índices hematimétricos? Grave...: abaixo de 7,0 g/dl Moderada...: 7,0 g/dl a 10 g/dl Leve...: 10 g/dl até o valores de referências
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS ANEMIAS CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS VGM<80, CHCM <32 Microcíticas e/ou Hipocrómicas Anemia ferropriva Talassemia Anemia da doença crônica VGM: 80 100 Normocíticas Anemias hemolíticas Hemorragia aguda Anemia da doença crônica Mielodisplasias e Infiltração medular VGM > 100 Macrocíticas Anemias Megaloblásticas Anemia associada a doença hepática crônica Aplasia medular Mielodisplasia INDICE Hemácias (VR:4,3 a 5,7 milhões/mm3) Hematócrito (VR: 38 a 50%) Hemoglobina (VR: 12,5 a 17,5 g/dl) Saudável Anemia Anemia Ferropriva Megaloblástica 4,9 4,6 1,6 45 31 21 15,0 7,0 7,0 VGM (VR: 80 a 100fL) 92 67 131 HGM (VR: 28 a 32 pg) 31 15 44 CHGM (VR: 32-36%) 33 23 33 RDW (11,6 15,5%) 13,3 17,1 11,4 EXAMES COMPLEMETARES: FERRITINA, EHB, B12... Análise da Morfologia - Microscopia Tamanho: Macrocitose ou Microcitose Forma: Anisocitose, poiquilocitose, elipticas, foice... Coloração: Hipocrômica, basófila Inclusões eritrocitárias: Anel de Cabot, Hell Jolly, Pontiado basófilo... Ausência de alterações = Normocromica/Normocítica Alterações discretas = (+) Alterações moderadas = ( ++) Alterações intensas = (+++ ou ++++) HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Microcitose Redução de tamanho Hipocromia Redução da Hb ( halo ) Anemia ferropriva Talassemia Anisocitose Variação do tamanho (RDW) Quase todas as anemias Poiquilocitose Variação da forma Quase todas as anemias Macrocitose Aumento do tamanho Anemia Megaloblástica Etilismo
HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Policromasia Hemácias basófilas reticulócitos Anemias hemolíticas Carências após tratamento Esferócitos Hemáceas esféricas Esferocitose Hereditária Outras Anemias Hemolíticas Células em alvo codócitos Concentração de Hb no centro Hb C Talassemias Ferropriva raro Acantócitos Spur cell Espículas irregulares Abetaliproteinemia Doença Hepática Dacriócitos He em forma de lagrima ou gota Mielofibrose Thalassemias HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Drepanócitos (Hemáceas em foice) Forma de foice ou uva Presença de HbS Sindromes falcêmicas Eliptócitos Hemáceas em forma de charuto 25% - Eliptocitose Estomatócitos Aparência de dobradura da membrana Estomatocitose Hereditária Esferocitose Hereditária Alcoolismo Cirrose HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA HEMOGRAMA ALTERAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA MORFOLOGIA CARACTERÍSTICA OCORRÊNCIA CELULAR Macroovalócitos Hemácias grandes ovaladas Anemia Megaloblástica Esquisócitos (Helmet cell, Hemácias fragmentadas) Bite cell Hemácias mordidas Hemácias fragmentadas Hemácias Mordidas Anemia Hemolítica Microangiopática Válvulas cardíacas CID Vasculites Deficiência de G6PD INCLUSÕES CARACTERÍSTICA CELULAR OCORRÊNCIA Anel de Cabot Membrana nuclear (círculo basófilo) Pós esplenectomia Corpúsculos de Howel-Jolly Esférico, denso e geralmente único (restos de DNA) Anemias Hemolíticas Anemia Megaloblástica Pontiados Basófilos Preciptados de ribossomas (RNA) Intoxicação (Chumbo) Anemias
ALTERAÇÕES HEMATÓCRITO/HEMOGLOBINA Perdas de sangue Hemorragia externa ou interna (pulmões, bexiga, cavidades cranianas, torácica, abdominal etc.) Transfusão Redução da produção de He Redução da produção de Hb Oscilação do volume plasmático Desidratação/Hidratação Passagem do líquido intravascular para o extravascular Retenção de líquidos Doença renal aguda Hemólise intra e extravascular Intravascular HEMÓLISE Quando a hemólise ocorre no interior dos vasos Extravascular Quando a hemólise ocorre no SRE principalmente por macrófagos no baço HEMÓLISE Causas de hemólise Intravascular Extravascular Extravascular Intravascular Hemoglobinopatias: Deficiência de G6PD Anemia falciforme e variantes; Hemoglobinúria paroxística noturna: Talassemia. Anemia hemolítica microangiopática: Defeitos do citoesqueleto: Síndrome hemolítico-urêmica; Esferocitose hereditária; Púrpura trombocitopênica trombótica; Eliptocitose hereditária; CIVD. Piropoiquilocitose hereditária. Defeitos enzimáticos: Outras anemias hemolíticas intravasculares: Deficiência de piruvato quinase (via de Embden-Meyerhof). Prótese valvar cardíaca; Lesão térmica (queimaduras, etc.); Anemia imuno-hemolítica: Lesão osmótica (água destilada IV); Hemólise auto-imune; Hemólise do corredor; Hemólise alo-imune (reação póstransfusional). Hiperesplenismo: Malária, babesiose, bartonelose; Sepse por Clostridium sp; Drogas (ex. dapsona); Esplenomegalia congestiva. Outras: Abetalipoproteinemia (acantócitos); Estomatocitose hereditária;
Principais achados laboratorias na hemólise Aumento de reticulócitos (Policromasia) LEUCOGRAMA Eritroblastos nas anemias hemolíticas graves Aumento de DHL Aumento da bilirrubinas (indireta) (80% da bili total) Anemia normocítica normocrômica Na hemólise grave macrocítica Diminuição da haptoglobina livre Contagem de Leucócitos Totais Contagem Diferencial Relativa - Percentual de cada célula Absoluta - Célula/mm3 Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos - Manual Contagem Relativa (%) Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos Neutrófilos Neutrofilia: Processos inflamatórios infecciosos e não-infecciosos Identificação Origem Corp o Cauda Blastos... 0% Prómielócitos... 0% Mielócitos... 0% Metamielócitos... 0% Bastonetes... 0-5% Segmentados... 40-70% Eosinófilos... 1-7% Basófilos... 0-2% Linfócitos típicos... 20-40% Linfócitos atípicos.. 0-1% Monócitos... 2-10% Neutropenia: infecções virais (HIV, Hepatite), benzeno, arsênio, hipoplasia de medula... Monócitos Monocitose: Infecções bacterianas crônicas (Tuberculoses, brucelose...) Linfócitos Linfocitose: Viroses (rubéola, citomegalovirus, hepatite viral, virus influenza..) Linfopenia: Infecção por HIV
Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos Desvio a esquerda Eosinófilos Eosinofilia: - Parasitoses - ancilostomose, filariose.. - Processos alérgicos: asma, dermatite.. Eosinopenia: Processos infecciosos Medula óssea Sangue periférico Blastos Promielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastões Neutrófilos Basófilos Basofilia: reações inflamatórias cutâneas tardias, doença de Crohn, nefrites, rinite alérgica, e conjuntivites alérgicas Tecido Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos Desvio a esquerda Medula óssea Sangue periférico Blastos Promielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastões Neutrófilos Natural kille Plaquetas Hemácias Eosinófilos Neutrófilos Eosinófilos Monócitos Linfócitos B Linfócitos T Plasmócito Tecido
Leucograma Contagem Diferencial de Leucócitos EXAMES HEMATOLÓGICOS RETICULÓCITOS E VHS CONTAGEM DE RETICULÓCITOS CONTAGEM DE RETICULÓCITOS Anemias hemolíticas e perdas agudas Reticulócitos: são hemácias que contém restos de RNA ribossomal e sua contagem na corrente circulatória é um parâmetro para avaliar a atividade medular no setor eritropoético. Valores de referência: 0,5 a 2,0 % - Média de 3 dias (2 MO e 1 SP) - Média de 3 dias (maior tempo no SP)
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - Interpretação A contagem de reticulócitos é um parâmetro utilizado para avaliar a atividade da medula óssea no setor eritropoético. reticulócitos (reticulocitose) Hiperatividade medular do setor eritropoético Ex: Anemias Hemolíticas (An Falciforme, talassemias ) e após tratamento de anemias carencias. reticulócitos (reticulocitopenia) Hipoatividade medular do setor eritropoético Ex: Mieloaplasia e Anemia Megaloblástica CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA Coloração Supra vital: Azul de cresil brilhante Em tubo de ensaio misturar 3 gotas de azul de cresil brilhante com o sangue do paciente. Hematócrito Menor de 20% Entre 20 e 30% Maior de 30% Incubar a 37º c por 20 minutos. Gotas de sangue 12 gotas 9 gotas 6 gotas Confeccionar esfregaço e realizar a leitura. Ler 5 campos de 200 hemácias Expressar o resultado em % CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA - Aumento de 1000x - Regular diafragma, abertura do condensador e luz
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA CONTAGEM DE RETICULÓCITOS - TÉCNICA Ler 5 campos de 200 hemácias Expressar o resultado em % Ex: 25 reticulócitos nos 5 campos Resultado: 2,5% Lâmina de hemograma Coloração May-Gruenwald Giemsa Policromasia Contagem de reticulócitos...: 4,7% VR: 0,5 a 2,0% Contagem de reticulócitos...: 0,1% VR: 0,5 a 2,0%
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Velocidade de hemossedimentação (VHS): mede o grau de sedimentação de glóbulos vermelhos em uma amostra de sangue durante um período específico. G Contagem de reticulócitos...: 27,9 % VR: 0,5 a 2,0% Resultado: mm/hora VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Diversas proteínas que aumentam durante infecções ou inflamações (proteínas de fase aguda, principalmente o fibrinogênio e globulinas) concentram cargas positivas interferindo nas cargas negativas das hemáceas aumentado a hemossedimentação. VHS é um método indireto de medir a presença de inflamação (infeccioso ou não). É um exame sensível mas inespecífico.
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Valores Referenciais - Método de Westergreen Homem: até 15 mm/h Mulher: até 20 mm/h O resultado do VHS pode ser correlacionado com quais outros exames? VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS) Aumento Estados inflamatórios Infecções agudas (abscessos, broncopneumonia, tuberculose, etc.) Infecções crônicas (colecistite, pielonefrite, tuberculose, etc). Necroses tisulares Reumatismos agudos e crônicas Colagenoses (Lupus Eritematoso disseminado, principalmente) Afecções hepáticas: hepatite, cirrose, etc. Afecções neoplásicas: carcinoma e hemopatias (LMC, LMA, LLA, LLC) Disproteinemias monoclonais - Mielo Múltiplo Anemias em geral (Hemolíticas, Carencias, Agudas etc.) Gravidez - principalmente após o 3 mes. Período menstrual Diminuição no valor esperado Nas policitemias Estados de redução do fibrinogênio Afecçoes hepáticas importantes pela diminuição da síntese das macromoléculas
6 LAUDOS 8 2 ++ Presença de micrócitos ++
1 4 5 7
9 11 12 13
13 FIM