PERFIL DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA EM CEPAS DE ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÕES URINÁRIAS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE GETÚLIO VARGAS

UNIVERSIDADE REGIONAL INTEGRADA DO ALTO URUGUAI E DAS MISSÕES URI - CAMPUS DE ERECHIM DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FARMÁCIA BIOQUÍMICA CLÍNICA MARÍLIA LONDERO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA EM CEPAS DE ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÕES URINÁRIAS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE GETÚLIO VARGAS ERECHIM 2008

MARÍLIA LONDERO PERFIL DE SUSCETIBILIDADE ANTIMICROBIANA EM CEPAS DE ESCHERICHIA COLI ISOLADAS DE INFECÇÕES URINÁRIAS EM UM LABORATÓRIO PRIVADO DE GETÚLIO VARGAS Monografia apresentada ao Curso de Farmácia Bioquímica Clínica da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões Campus de Erechim, como requisito parcial para a obtenção de graduação em Farmácia Bioquímica Clínica, sob orientação da Professora MsC. Mariluce Jaskulski. ERECHIM 2008

Aos meus pais, faróis a iluminar meu caminho...

AGRADECIMENTOS À Professora Mariluce Jaskulski pela paciência em transferir seus conhecimentos e por ter concordado em orientar-me neste trabalho. Agradeço também pela amizade e dedicação. Ao Laboratório Santa Rita de Cássia, sobretudo à bioquímica Glaucia Londero, pela oportunidade para a realização deste trabalho. À minha família por nunca, em nenhum momento ter me deixado desistir e que mesmo naqueles mais difíceis, estiveram sempre ao meu lado. Ao Rafael, pelo companheirismo e principalmente pelo incentivo, sempre acreditando na minha capacidade. Aos amigos e colegas, por estes cinco anos de jornada em que estivemos juntos, aprendendo uns com os outros.

Dificuldades e obstáculos são fontes valiosas de saúde e força para qualquer sociedade. Albert Einstein

RESUMO O objetivo deste trabalho baseou-se na análise retrospectiva dos resultados das uroculturas, em um laboratório privado da cidade de Getúlio Vargas RS, entre o período de janeiro a dezembro do ano de 2007, onde foram analisados a porcentagem de casos positivos e negativos de infecções urinárias, durante o período em estudo, bem como, a diferença percentual de ocorrências das mesmas, no sexo masculino e feminino e entre indivíduos adultos e infanto-juvenis ( 12anos). Além disso, foi analisado, o percentual de microrganismos encontrados em uroculturas positivas, dando ênfase ao perfil de suscetibilidade antimicrobiana de cepas de Escherichia coli diagnosticadas como principal microrganismo causador de infecção urinária comunitária. Foram analisadas 802 amostras de urina para exames de urocultura, das quais, 594 (74,06%) deram negativas e 208 (25,94%) positivas, 15 (7,21%) referiram-se a indivíduos infanto-juvenis( 12 anos) e 193 (92,79%) a indivíduos adultos, 162 (77,88%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 46 (22,12%) a pacientes do sexo masculino. A Escherichia coli foi o microrganismo predominante causador de infecção do trato urinário, com prevalência de 86,24% (179); seguido por Staphylococcus aureus, 5,2% (11); Proteus mirabilis, 3,8% (8); Klebsiella sp., 3,36% (7) e Pseudomonas aeruginosa,1,4% ( 3). Na investigação da atividade in vitro de cepas de Escherichia coli isoladas, foram utilizados os antimicrobianos: ceftriaxona, ciprofloxacina, imipenem, nitrofurantoína, norfloxacina, sulfametoxazol-trimetoprim, amicacina, gentamicina, cefuroxima e ampicilina, sendo o que apresentou maior sensibilidade foi a ciprofloxacina, 100% e o que apresentou menor sensibilidade foi a ampicilina, 32,4%. A abordagem do perfil de resistência e sensibilidade dos antimicrobianos serve como um indicador para se propor estratégias de racionalização terapêutica. Palavras-chave: Urocultura. Escherichia coli. Sensibilidade aos antimicrobianos.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS Tabela 1 Antimicrobianos e diâmetro das zonas de inibição utilizadas para a interpretação do teste de sensibilidade aos antimicrobianos...27 Tabela 2 Perfil de suscetibilidade antimicrobiana em 179 cepas de Escherichia coli isoladas de infecções urinárias no período de jan/dez de 2007....33 Figura 1 Uroculturas realizadas no período de jan/dez-2007...28 Figura 2 Distribuição das ITUs em relação ao sexo...29 Figura 3 Percentual de indivíduos adultos e infanto-juvenis que apresentaram ITU...30 Figura 4 Freqüência de microrganismos encontrados nas ITUs...31

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO...9 2 REFERENCIAL TEÓRICO...11 2.1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO...11 2.1.1 Etiologia...12 2.1.2 Coleta da urina...12 2.1.3 Informações necessárias...13 2.1.4 Critérios para rejeição da amostra...14 2.1.5 Conseqüências da não refrigeração da amostra...14 2.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL...14 2.2.1 Diagnóstico presuntivo de infecções do trato urinário...15 2.2.2 Exame direto do esfregaço...15 2.2.3 Exame bacteriológico...16 2.2.4 Cultura para contagem de colônias...16 2.2.5 Teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos...17 2.3 PATOGENIA...17 2.3.1 Cistite...17 2.3.2 Pielonefrite...18 2.3.3 Fatores predisponentes de ITUs...18 2.4 TRATAMENTO...22 3 OBJETIVO...24 4 METODOLOGIA...25 4.1 UROCULTURA...25 4.2 PROVAS BIOQUÍMICAS...26 4.3 TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA)...27 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO...28

6 CONCLUSÃO...36 REFERÊNCIAS...37

9 1 INTRODUÇÃO O sistema urinário é formado por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra. A infecção urinária pode comprometer somente o trato urinário baixo, o que especifica o diagnóstico de cistite, ou pode afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior. Quando atinge o trato urinário superior utiliza-se a terminologia infecção urinária alta, também denominada pielonefrite. A infecção urinária baixa ou cistite pode ser sintomática ou não (ESMERINO; GONÇALVES; SCHELESKI, 2003). As infecções do trato urinário (ITU) podem ser complicadas ou não complicadas, as primeiras tendo maior risco de falha terapêutica e sendo associadas a fatores que favorecem a ocorrência da infecção. A infecção urinária é complicada quando ocorre em um aparelho urinário com alterações estruturais ou funcionais. Habitualmente, as cistites são infecções não complicadas enquanto as pielonefrites, ao contrário, são freqüentemente complicadas, pois em geral resultam da ascensão de microrganismos do trato urinário inferior e estão freqüentemente associadas a presença de cálculos renais (ESMERINO; GONÇALVES; SCHELESKI, 2003). Tanto a infecção urinária baixa como a alta podem ser agudas ou crônicas e sua origem pode ser comunitária ou hospitalar. A maior suscetibilidade à infecção no sexo feminino é devido a condições anatômicas: uretra mais curta e sua maior proximidade com a vagina e com o ânus. Outros fatores que aumentam o risco de ITU nas mulheres são: episódios prévios de cistite, ato sexual, uso de certas geléias espermicidas, gestação e o número de gestações, diabetes (apenas no sexo feminino) e a higiene deficiente mais freqüente em pacientes com piores condições socioeconômicas e obesas (CATTEL WR, 1996). No adulto do sexo masculino, favorece a ITU, a instrumentação das vias urinárias, incluindo-se o cateterismo vesical, e a hiperplasia prostática.

10 Os agentes etiológicos, mais freqüentemente envolvidos com ITU adquirida na comunidade são, em ordem de freqüência: a Escherichia coli, o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. O aspecto da urina pode trazer informações valiosas: urina turva (pela presença de piúria) e/ou avermelhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório. A infecção urinária é causada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 100.000 (UFC/ml) colhida de jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso, infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 10.000 (UFC/ml) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2004). A bacteriúria assintomática é definida como a presença de no mínimo, 100.000 UFC/ml da mesma bactéria em pelo menos duas amostras de urina em paciente, habitualmente mulher, que não apresenta os sintomas de infecção urinária habituais. O diagnóstico laboratorial pode ser confirmado pelos seguintes testes: exame de urina com sedimento urinário, urocultura, teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (TSA), hemocultura e exames de imagem. O tratamento da ITU é feito com antimicrobianos, escolhidos de preferência após os resultados de cultura de urina. A bacteriúria assintomática, geralmente não necessita tratamento (LAPCHK et al., 1995). Assim, em virtude de a infecção urinária ser considerada um problema comunitário crescente de grande destaque em nosso meio, por sua magnitude, o objetivo deste projeto é verificar o perfil de sensibilidade antimicrobiana de cepas de Escherichia coli isoladas de infecções urinárias em um laboratório privado de Getúlio Vargas/RS.

11 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO As infecções do trato urinário (ITU) são uma das causas mais comuns de consultas médicas. Sendo uma doença bacteriana, a conduta clínica exige o conhecimento do número e do tipo de bactérias envolvidas. Quando métodos quantitativos ou semiquantitativos são utilizados, tem-se no exame bacteriológico de urina, um auxílio valioso para o diagnóstico e terapêutica adequados (MURRAY et al., 1999). Para avaliação de bacteriúria, consideram-se dois critérios: o de Kass e o de Stamm et al. Segundo Kass, são consideradas amostras compatíveis com ITU aquelas com contagem de colônias igual ou maior a 100.000 UFC/mL(Unidades formadoras de colônia por mililitro de urina). Já, segundo Stamm, são consideradas amostras compatíveis com ITU aquelas com contagem de colônia igual ou maior a 100 UFC/mL (MURRAY et al., 1999). Ainda de acordo com Murray et al. (1999), a utilização deste ou daquele critério é de competência do clínico a cada situação isolada, já que o de Kass é mais específico, enquanto o de Stamm é mais sensível. Por ser a urina um material estéril, a simples presença de bactéria deveria indicar ITU, o que na prática não ocorre. Se o critério utilizado for o de Stamm, deve-se considerar a possível contaminação da amostra pela microbiota vaginal, caso contrário, aumentaria muito o resultado de falso-positivos. O critério de Stamm auxilia a diferenciar casos de ITU, porém, o critério não é, atualmente, muito apreciado pelos microbiologistas devido ao elevado índice de resultados falso-positivo, demonstrando a alta especificidade, e, também a baixa sensibilidade (SILVA, 1999). Os microrganismos que infectam o trato urinário têm na urina, um excelente meio de cultura, sendo que o crescimento bacteriano pode vir a ocorrer na urina in

12 natura, resultando em contagens elevadas, em infecções não tratadas, ou por contaminação da genitália externa (MURRAY at al., 1999). 2.1.1 Etiologia As enterobactérias são as principais causadoras de ITU, com predomínio de Escherichia coli (>85% ITU comunitárias e 50% ITU hospitalares), seguida por: Staphylococcus saprophyticus, Proteus sp., Klebsiella sp., Pseudomonas sp., Serratia sp., Enterobacter sp., Enterococo, etc. (MARTINO; TOPOROVSKI; MIMICA MÍMICA, 2002). 2.1.2 Coleta da urina São recomendadas espécimes matinais, porque as contagens bacterianas são mais altas devido à incubação noturna na urina contida na bexiga. Pacientes que estão recebendo líquidos diuréticos, apresentam a sua urina diluída, diminuindo assim, a contagem de colônias. É muito importante, ter-se um cuidado rigoroso na colheita, prevenção e transporte da urina. Se o espécime for colhido e transportado indevidamente ao laboratório, as melhores técnicas de contagem e identificação de bactérias serão de pouco valor. A urina a ser pesquisada bacteriologicamente, deve ser coletada diretamente em frasco estéril, identificada e examinada ou refrigerada, o mais rapidamente possível, entre 4ºC-6ºC, pois, sob refrigeração, as contagens bacterianas permanecem em ritmo lento de replicação por 24 horas nessas condições, embora não cessem completamente a replicação (MURRAY et al., 1998). Bactérias contaminantes, provenientes do perínio, podem multiplicar-se nas amostras mantidas a temperatura ambiente, vindo a invalidar os resultados. As espécimes de urina podem ser colhidas através de cateterização, aspiração suprapúbica ou jato médio de micção espontânea. A punção suprapúbica é realizada pelo médico com o auxilio de seringa e agulha e é necessária para diagnosticar uma infecção. Essa técnica é utilizada para esclarecer resultados de culturas repetidas de urina, que apresentam números

13 conflitantes de microrganismos e microbiota bacteriana mista, e também em casos em que na presença de bacteriúria, a cultura é negativa, existindo a possibilidade de infecção por anaeróbios. Amostras colhidas por cistoscopia ou por punção suprapúbica da bexiga têm menores chances de estarem contaminadas, sendo que a presença de um pequeno número de micorganismo já é representativo. A cateterização uretral, por ser extremamente invasiva, pode favorecer infecção, sendo assim, não deve ser utilizada como recurso para colheita de urina na bexiga (MURRAY et al., 1999). Atualmente, utiliza-se a técnica de micção do jato médio, para colheita do espécime, pois com o primeiro jato de urina, são eliminadas as bactérias encontradas na uretra, diminuindo as possibilidades de contaminação da amostra (MURRAY et al., 1999). Instruções adequadas para colher uma urina por micção espontânea devem ser passadas para todos os pacientes, afim de que as bactérias encontradas na urina sejam provenientes da bexiga e uretra. Nos adultos, a higiene genital deve ser feita com clorexidina. O homem deve retrair o prepúcio e limpar o meato uretral e a glande. Na mulher, a assepsia deve ser da uretra para o ânus. Em ambos, deve-se desprezar o início da micção e coletar o segundo jato. O frasco não deve encostar no corpo do paciente. Nas crianças, é necessário um coletor infantil, sendo que antes coloca-se a criança em posição ginecológica e faz-se a assepsia com clorexidina. Na primeira hora o coletor deve ser trocado a cada trinta minutos. Daí em diante, a cada sessenta minutos, mas sempre após a higiene genital (FALCÃO et al., 1999). 2.1.3 Informações necessárias Para a realização do exame, o laboratório necessita, além da identificação usual do paciente, informações referentes ao diagnóstico clínico, ao método e a hora da coleta realizada, e ainda, se o paciente estava sob tratamento com diuréticos ou antibióticos.

14 2.1.4 Critérios para rejeição da amostra Rejeita-se amostras que forem enviadas ao laboratório com tempo superior a duas horas após realizada a coleta; Sem evidência de refrigeração; Ausência de informações referentes a hora da colheita e método utilizado; Nos casos acima citados, solicita-se nova coleta. Nenhum espécime deve ser descartado sem o contato prévio com o médico que fez a requisição, pois há a possibilidade de ser inviável a obtenção de outra espécime (CAMARGO et al., 2001). 2.1.5 Conseqüências da não refrigeração da amostra Aumento do ph pela degradação da uréia em amônia por bactérias produtoras de urease; Diminuição da glicose pela glicólise e pela utilização desta pelas bactérias; Diminuição de corpos cetônicos pela volatilização; Diminuição de urobilinogênio por sua oxidação em urobilina; Diminuição da bilirrubina por sua exposição à luz; Aumento do nitrito pela redução do nitrato pelas bactérias; Aumento do número de bactérias; Aumento da turbidez pela proliferação de bactérias; Desintegração de hemácias e cilindros, particularmente em urinas alcalinas; Alteração na coloração pela oxidação ou redução de metabólitos. 2.2 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A infecção urinária é caracterizada pelo crescimento bacteriano de pelo menos 10 5 unidades formadoras de colônia por ml de urina (100.000 UFC/mL) colhida em jato médio e de maneira asséptica. Em determinadas circunstâncias (paciente idoso,

15 infecção crônica, uso de antimicrobianos) pode ser valorizado crescimento bacteriano igual ou acima de 10 4 colônias (10.000 UFC/mL) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2004). 2.2.1 Diagnóstico presuntivo de infecções do trato urinário Existe uma enorme variedade de kits utilizados no diagnóstico de infecção urinária. Um bom exemplo é o laminocultivo, utilizado para cultura bacteriológica quantitativa. Consiste em uma lâmina coberta de meio em cada lado, sendo um seletivo e outro não. O procedimento baseia-se em mergulhar a lâmina na urina, remover, colocar em embalagem estéril e incubar. O objetivo desse método é isolar e identificar determinadas bactérias presentes na urocultura, reduzindo mão-deobra, tempo de semeadura, identificação e custos. Esse método substitui com segurança e qualidade os métodos tradicionais de isolamento, mas nunca os de identificação de gênero e espécie, e é recomendado apenas para laboratórios de pequeno porte (MURRAY et al., 1999). Os kits químicos detectam a redução de nitrato a nitrito, a redução de corantes derivados do tetrazólio resultante do metabolismo bacteriano, a redução dos níveis de glicose na urina, a presença de esterase leucocitária, indicando piúria (MURRAY et al., 1999). 2.2.2 Exame direto do esfregaço É um teste de triagem que serve como guia para o microbiologista. Não serve como diagnóstico. O procedimento baseia-se em colocar 10 microlitros de urina não centrifugada em uma lâmina de vidro, deixar secar sem espalhar, fixar, e então corar pelo método de Gram. Após, observa-se em objetiva de imersão. A presença de uma ou mais células bacterianas por campo é indicativo de infecção urinária (CAMARGO et al., 2001).

16 Ainda de acordo com os autores, uma bacterioscopia positiva, com cultura negativa, é sugestivo de troca de espécime, presença de aeróbio de crescimento lento ou do uso de antiimicrobianos antes da coleta da urina. 2.2.3 Exame bacteriológico Deve permitir uma estimativa de unidades formadoras de colônias por mililitro de urina, juntamente ao isolamento das mesmas em meios nutritivos, enriquecidos e diferenciais, possibilitando assim, o reisolamento e identificação dos microrganismos predominantes (CAMARGO et al., 2001). 2.2.4 Cultura para contagem de colônias A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Sua importância crescerá quando, diante da falha da terapia empírica, possibilitará a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma) que orientará uma nova conduta terapêutica. O fator limitante à importância da cultura de urina é a demora habitualmente exigida para a obtenção do seu resultado. Na grande maioria das vezes, a paciente com cistite não complicada, tratada empiricamente, já está curada quando o resultado da cultura é fornecido; nestas situações este exame torna-se inútil, além de dispendioso (SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA, 2004). A contagem de colônias deve ser feita através da técnica de espalhamento em superfície Agar Müeller-Hinton suplementado com sangue de carneiro a 5% ou, preferencialmente, um meio rico diferencial (Cled ou Brolacin) é normalmente usado para a quantificação e isolamento. Em todos os métodos, a urina deve ser bem homogeneizada antes de semeada (CAMARGO et al., 2001).

17 2.2.5 Teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos Com a finalidade de orientar o médico na escolha do antimicrobiano é realizado o teste de avaliação da resistência antimicrobiana da bactéria isolada no processo infeccioso. O método do disco difusão é o mais utilizado e tem sido o método de referência para se detectar a sensibilidade das bactérias aos antimicrobianos. Esse método se fundamenta na capacidade de difusão do antibiótico em um meio sólido. Um disco de papel filtro é impregnado com determinada quantidade de antimicrobiano e aplicado à superfície do ágar pré-inoculado com a bactéria a ser testada. O crescimento do microrganismo é inibido (sensível) ou não (resistente) na presença do antibiótico contido no disco de difusão. A concentração de antibiótico no disco é padronizada com base na Concentração Inibitória Mínima (CIM) (KONEMAN et al., 2001). 2.3 PATOGENIA Do ponto de vista clínico, as infecções do trato urinário podem ser divididas em dois grupos: infecção urinária do trato inferior (cistite) e infecção urinária do trato superior (pielonefrite), definida como aquela que afeta a pélvis e o parênquima renal (OLIVEIRA, 2004; SILVA; VALE, 1992). 2.3.1 Cistite Conhecida como ITU baixa, é caracterizada pela invasão e aderência de microrganismos na bexiga, levando a uma resposta inflamatória. Apresenta sintomas clínicos como: disúria, polaciúria, tenesmo vesical e dor hipogástrica. Cerca de 30% das ITUs baixas, apresenta comprometimento alto oculto, e nesses casos, o tratamento deve ser feito para ITU alta. Quando um dos fatores mencionados a seguir estiverem presentes, o diagnóstico para ITU alta deve ser realizado:

18 Sexo masculino; Idade avançada; Infecção hospitalar; Gravidez; Cateter urinário; Instrumentação recente do trato urinário; Alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário; História de infecção do trato urinário na infância; Presença de sintomas por 7 dias ou mais; Uso recente de antimicrobianos; Diabetes Mellitus; Imunossupressão. 2.3.2 Pielonefrite Também denominada de ITU alta e nefrite intersticial bacteriana, é caracterizada pela invasão e aderência de microrganismos no rim, levando a uma resposta inflamatória. Clinicamente caracteriza-se por dor em flanco, sensibilidade na região lombar (sinal de Giordano), febre, calafrios, náuseas e vômitos (VIEIRA NETO, 2003). 2.3.3 Fatores predisponentes de ITUs Infecção restrita à urina pode apresentar-se como bacteriúria assintomática, mas pode, subsequentemente, levar à infecção clínica. A contaminação do trato urinário pode se dar por três diferentes vias, sendo elas: a ascendente, a hematógena e a linfática. 1. Via ascendente: a contaminação se dá a partir da flora fecal e uretral, e é claramente a via mais comum pela qual as bactérias têm acesso aos rins.

19 2. Via hematógena: a bactéria contamina o sangue e infecta secundariamente o aparelho urinário, sendo um dos maiores focos também para as bacteremias causadas por enterobactérias. 3. Via linfática: a disseminação da infecção urinária por essa via é duvidosa, contudo, poderá ter algum papel nas infecções crônicas (OLIVEIRA, 2004; SILVA; VALE, 1992). Durante o primeiro ano de vida, a infecção urinária acomete principalmente o sexo masculino, devido a mal formações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior. A partir dessa fase, durante a infância e principalmente durante a fase pré-escolar, as meninas são acometidas por ITUs 10 a 20 vezes mais do que os meninos. No início da vida adulta, a incidência de ITU se eleva e o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos de maior acometimento relacionado à atividade sexual, gestação ou menopausa, sendo que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio ao longo da vida. A ITU atinge preferencialmente o sexo feminino, devido a certas condições anatomo-fisiológicas que a mulher apresenta (BRANDINO et al., 2007). Na mulher os sítios mais susceptíveis às infecções do trato urinário são a uretra e a bexiga. Pelo fato de a mulher apresentar a bexiga maior, podendo assim, armazenar a urina por mais tempo, ter a uretra mais curta e ausência de propriedades antimicrobianas, como as encontradas no líquido prostático, além da proximidade anatômica entre vagina e ânus, associada ao alto grau de umidade local, que cria uma verdadeira ponte líquida, proporcionando livre acesso dos microrganismos ao sistema urinário feminino, fazem com que as infecções agudas sejam mais comuns nas mulheres do que nos homens (BRANDINO et al., 2007). Em mulheres jovens, é comum a bacteriúria assintomática, porém raramente persiste, evoluindo para uma subseqüente ITU sintomática (HOOTON et al., 2000). No sexo feminino, a freqüência urinária e a disúria também podem ser provocadas por outras condições, além da ITU. Síndrome uretral aguda é um termo que tem sido aplicado, quando da presença de um ou mais sintomas típicos da cistite em mulheres com suspeita de piúria associada a baixo número de bactérias na cultura de urina (isto é, geralmente, <100 UFC/mL). Entretanto, como a maior parte dos laboratórios não trabalha com cultura de urina de baixos números, essas

20 mulheres, aparentemente, têm piúria estéril do ponto de vista clínico (HOOTON et al., 2000). Segundo Stamm et al. (1982) a uretrite aguda, a vaginite e as infecções por herpes genital são responsáveis por todos os casos de síndrome uretral aguda, não provocados pela cistite. Em mulheres que têm vida sexual ativa e piúria documentadas com cultura de urina persistentemente negativas, devem ser utilizadas amostras uretrais para fazer culturas ou para conduzir testes de detecção desses patógenos. As culturas de urina também podem apresentar resultados falso-negativos, no caso da Candida albicans, em mulheres portadoras de vulvovaginite provocada por contaminação urinária pela descarga vaginal (STAMM et al., 1982). A uretrocistite é importante como fonte potencial para a disseminação da infecção com comprometimento dos rins, porém é uma causa considerável de morbidade. Em quase todas as uretrocistites não gonococócicas, estão envolvidas as bactérias da família Enterobacteriaceae, sendo a Escherichia coli identificada como agente causal em aproximadamente 80% dos casos na comunidade, entre mulheres na idade fértil (STAMM, 1983). Staphylococcus saprophyticus, por não fazer parte da microbiota bacteriana vaginal de mulheres, em fase pré-sexual, é importante agente etiológico de ITU em mulheres jovens. Este dado, inclusive, está sendo testado como indicador de abuso sexual em vítimas sem rompimento de hímen, mesmo quando há ausência da fosfatase ácida, prostática, na vagina. Alguns dados mostram que a simples presença deste grupo de bactérias seria um forte indício de contato peniano-vaginal, já que elas estão presentes na microbiota normal do pênis (SILVA, 1999). No homem, o maior comprometimento renal, maior fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático são protetores. O papel da circuncisão é controverso, mas a menor ligação de enterobactérias à mucosa do prepúcio pode exercer proteção contra ITU (BRANDINO et al., 2007). A presença do prostatismo em homens acima de 50-60 anos, contribui para o surgimento de ITU, sendo uma patologia comum, de difícil cura e de fácil recidiva no trato urinário (BRANDINO et al., 2007). É, geralmente, causada por bacilos Gramnegativos, predominando a Escherichia coli em 80% dos casos, seguido por Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas sp. e Enterobacter sp. E dentre as

21 bactérias Gram-positivas que podem vir a causar a prostatite, o enterococo parece ser o mais freqüente. Duas ou mais espécies de bactérias podem estar presentes em 10% dos pacientes com prostatite bacteriana (CAMARGO et al., 2001). Como em outras infecções, ocorre uma interação entre o agente agressor e o hospedeiro, estando em jogo, nesse caso, a virulência da bactéria e os fatores relacionados ao hospedeiro, como, por exemplo, alterações mecânicas que contribuíram para a migração de enterobactérias para o trato urinário, diminuição da resposta imune sistêmica e local, alterações anatômicas e ou funcionais como distúrbios do padrão miccional, refluxo vesicouretral, obstruções do trato urinário, tratamento tardio entre outros (BRANDINO et al., 2007). 2.3.3.1 Cateter Vesical de Demora O cateter vesical de demora é muito utilizado em pacientes que apresentam algum comprometimento nas vias urinárias. Permite que o paciente se mantenha seco em casos de incontinência urinária ou coma, e coleta de urina para análise de diurese em pacientes graves. Quando faz-se um mau uso do cateter vesical de demora, o prejuízo ao paciente é inevitável, como por exemplo o surgimento de infecção urinária, aumentando o tempo da internação, os custos e a morbidade (STOVER, 1991). A antibioticoterapia pode reduzir a contagem de bactérias na urina, mas não consegue erradicar a infecção em pacientes com cateter de demora. Além disso, podem surgir bactérias multirresistentes a esses antibióticos, vindo a complicar o tratamento. A forma de contaminação pelo uso de cateter de demora já está bem esclarecida, ocorrendo de forma ascendente pela luz do cateter ou pela película que se forma entre o cateter e a uretra. Para evitar o surgimento de infecção urinária pelo uso de cateter vesical, é necessário que o paciente venha a fazer uso deste recurso por um curto período. A monitorização do volume urinário por medidas de ultra-som poderá, em um futuro próximo, evitar o uso do cateter (LAPIDES, 1979; RANSLEY; RISDON, 1981).

22 2.3.3.2 Gravidez Durante a gestação, também podemos observar aumento da ocorrência de ITU, atingindo até 37% das mulheres pré-dispostas. Estão mais propensas a desenvolver infecção urinária sintomática devido as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, sendo que muitas vezes já apresentam bacteriúria durante a concepção (STENQVIST et al., 1989). A compressão que ocorre nos ureteres associado a redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona provocam dilatação progressiva das pelves renais e ureteres. Essas transformações juntamente com o aumento do débito urinário levam à estase urinária, que é ainda favorecida pela diminuição do tônus vesical, com subseqüente aumento da capacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto, facilitando o refluxo vesicouretral e pielonefrites. Além disso, o rim perde a sua capacidade máxima de concentrar a urina, diminuindo sua capacidade antibacteriana, e passa a excretar quantidades maiores de glicose e aminoácidos, fornecendo meio apropriado para a proliferação bacteriana (DUARTE et al., 2002). 2.3.3.3 Adolescência Na adolescência os sintomas estão habitualmente correlacionados ao aparelho urinário, facilitando a suspeita clínica de ITU. Nos casos de cistite, constatam-se: polaciúria, urgência miccional, tenesmo urinário, disúria, hematúria macroscópica, desconforto ou dor em hipogástrio, como queixas predominantes, podendo ser acompanhadas de febre baixa. Quando os mesmos sintomas são acompanhados de febre alta, sinais de toxemia e ou dor lombar, suspeita-se de pielonefrite (WINBERG, 1990; MARILD et al., 1998). 2.4 TRATAMENTO Na prática médica, dificuldades são freqüentemente citadas, em relação ao tratamento da ITU. Isso porque, muitos pacientes não seguem o tratamento de

23 maneira criteriosa. A descontinuidade do tratamento por má adesão a orientação médica bem como a utilização de antimicrobianos de amplo espectro de ação, são responsáveis por um maior índice de recorrência seja por recidiva, ou seja, por reinfeção por bactérias multirresistentes (LAPCHK et al.,1995). Estudos terapêuticos tem revelado sucesso quanto à infecção urinária nãocomplicada, com redução do tempo de tratamento de 7 para 3 dias. Além disso, comprova-se melhoria quanto a erradicação bacteriana do aparelho urinário (através de uroculturas seriadas), sintomas miccionais e redução dos casos de recorrência. A evolução para bacteriúria assintomática pós tratamento tem sido freqüente em avaliações de 6-12 meses através de urocultura, não sendo necessário tratamento em mulheres imunocompetentes e com trato urinário normal (LAPCHK et al.,1995). Os antimicrobianos mais freqüentemente utilizados são a associação de sulfametoxazol+trimetoprima, cefalexina, nitrofurantoína, ácido pipemídico e, mais recentemente, as quinolonas por apresentarem espectro de ação semelhantes aos principais agentes causadores de ITU. A ciprofloxacina é um antimicrobiano pertencente ao grupo das quinolonas com reduzido índice de efeitos colaterais. Especificamente em relação à associação sulfametoxazol+trimetoprima e à ciprofloxacina, as contra-indicações se resumem aos pacientes com hipersensibilidade às drogas, mulheres durante a gestação e crianças, no caso da ciprofloxacina (LAPCHK et al., 1995).

24 3 OBJETIVO Avaliar o perfil de suscetibilidade antimicrobiana em cepas de Escherichia coli isoladas de infecções urinárias provenientes de um laboratório privado da cidade de Getúlio Vargas, RS.

25 4 METODOLOGIA Realizou-se um levantamento retrospectivo dos resultados das uroculturas, em um laboratório privado da cidade de Getúlio Vargas RS, entre o período de janeiro a dezembro do ano de 2007. Foram analisadas 802 amostras de urina para exames de urocultura. O laboratório atende apenas pacientes externos. Os dados foram coletados no mês de maio do ano de 2008 e transferidos para uma ficha, onde foram anotados o sexo, idade e a incidência de bactérias causadoras das infecções do trato urinário. A urina é normalmente um fluido estéril. Entretanto, se coletada indevidamente, ela pode se tornar contaminada com a microbiota do períneo, próstata, uretra ou vagina. A bioquímica responsável pelo laboratório, e/ou a equipe de técnicos em laboratório, orientaram previamente os pacientes quanto ao procedimento para a coleta das amostras de urina, que as mesmas fossem colhidas de maneira asséptica e que fossem transportadas de maneira correta até o laboratório. O laboratório cede, para os seus pacientes, os frascos onde a urina deve ser colhida. Esses frascos são previamente identificados com o nome dos pacientes. 4.1 UROCULTURA Foi realizada a urocultura em todas as amostras que chegaram ao laboratório em estado adequado, o que garantiu que: Os microrganismos estivessem viáveis para sua recuperação quando cultivados; A amostra estivesse protegida do meio ambiente; Para que quando a amostra não chegasse imediatamente após a coleta ao laboratório, ela fosse devidamente refrigerada, num prazo de no máximo 2 horas (BRANDINO et al., 2007);

26 As amostras que ultrapassaram esse período de tempo não foram aceitas. As amostras que não chegaram ao laboratório em estado adequado foram rejeitadas, e solicitou-se nova coleta aos pacientes. A semeadura foi realizada em meios de cultura Ágar CLED e Ágar MacConkey, que propiciou o crescimento bacteriano de microrganismos. A urina homogeneizada foi espalhada nas placas contendo os meios de cultura, com o auxílio de uma alça calibrada. O meio Ágar CLED, através do método de semeadura quantitativa com alça calibrada, permite quantificar o microrganismo e determinar a utilização de lactose pela bactéria, e o meio MacConkey utilizando a técnica de isolamento, permite a realização da provas bioquímicas. Além disso, inibe a multiplicação de bactérias Gram-positivas, permitindo o isolamento de bactérias Gram-negativas. As uroculturas foram consideradas positivas, quando a contagem de colônias foi superior a 100 mil UFC/mL. 4.2 PROVAS BIOQUÍMICAS Para a identificação dos microrganismos Gram-negativos foram realizados os testes: oxidase, indicador de ph (TSI), produção de gás, produção de gás sulfídrico, uréia, desaminação do triptofano (LTD), motilidade, lisina, indol, citrato, descarboxilação da arginina e descarboxilação da ornitina. Para a identificação dos microrganismos Gram-positivos foram realizados testes da catalase, coagulase, novobiocina, bile esculina e NaCl a 6,5%. As amostras semeadas foram colocadas em estufa à 35 ± 1 C por 18 a 24 horas. As uroculturas negativas foram reincubadas por mais 24 horas. Para as que permaneceram negativas, foram liberadas como negativas após 48 horas de incubação.

27 4.3 TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS (TSA) O teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) das uroculturas positivas, foi conduzido em meio Ágar Müeller-Hinton, pelo método da difusão do disco. Após a colocação dos discos sobre a superfície da placa, pressionou-se levemente com auxílio de uma pinça a superfície de cada disco, para melhorar sua aderência ao meio. A distância entre cada disco foi suficiente para evitar a superposição dos halos de inibição. Com o auxílio do halômetro, mediram-se em milímetros, os halos dos antibióticos nas placas colocadas invertidas, em estufa a 35ºC após 16-18 horas de incubação. Todos os halos foram medidos e o resultado foi liberado como sensível, intermediário ou resistente de acordo com os critérios estabelecidos pela NCCLS. Os antimicrobianos utilizados para realizar o TSA estão dispostos na tabela abaixo: Tabela 1 Antimicrobianos e diâmetro das zonas de inibição utilizadas para a interpretação do teste de sensibilidade aos antimicrobianos Antibiótico Concentração do disco (µg) Resistente (mm) Intermediário (mm) Sensível (mm) Ceftriaxona 30 13 14-20 21 Ciprofloxacina 05 15 16-20 21 Imipenem 10 13 14-15 16 Nitrofurantoína 300 14 15-16 17 Norfloxacina 10 12 13-16 17 Sulfametoxazol-trimetoprim 25 10 11-15 16 Amicacina 30 14 15-16 17 Oxacilina 01 10 11-12 13 Penicilina 10 28 29 Gentamicina 10 12 13-14 15 Cefuroxima 30 14 15-17 18 Ampicilina 10 13 14-16 17 Fonte: CLSI (2007).

28 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO Foi realizado um estudo retrospectivo, em um laboratório privado da cidade de Getúlio Vargas RS, durante o período de janeiro a dezembro de 2007. Analisou-se a porcentagem de casos positivos e negativos de infecções urinárias, durante o período em estudo, bem como, a diferença percentual de ocorrências das mesmas, no sexo masculino e feminino e entre indivíduos adultos e infanto-juvenis( 12anos). Além disso, foi analisado, o percentual de microrganismos encontrados em uroculturas positivas, dando ênfase ao perfil de suscetibilidade antimicrobiana de cepas de Escherichia coli diagnosticadas como principal microrganismo causador de infecção urinária comunitária. Durante o período em estudo, foram realizadas um total de 802 uroculturas, das quais, 594 (74,06%) deram negativas e 208 (25,94%) positivas como pode-se observar na fig. 1. 25,94% Positivo Negativo 74,06% Figura 1 - Uroculturas realizadas no período de jan/dez-2007 Fonte: Dados de pesquisa. Embora qualquer indivíduo seja suscetível a ter uma ITU, existem grupos da população que apresentam um risco maior, incluindo crianças, mulheres grávidas e as pessoas de idade avançada (FORMAN, 2002).

29 Nos primeiros anos de vida, devido à maior incidência de mal-formações congênitas, as infecções do trato urinário têm uma maior prevalência no sexo masculino (DUARTE et al, 2002). Após esse período, analisando-se a figura abaixo, percebe-se que ocorre o contrário: do total de uroculturas realizadas neste estudo, 162 (77,88%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 46 (22,12%) a pacientes do sexo masculino, demonstrando que as mulheres são mais suscetíveis à ITU do que o sexo masculino. 22,12% Masculino Feminino 77,88% Figura 2 Distribuição das ITUs em relação ao sexo Fonte: Dados de pesquisa. Três principais motivos conferem às mulheres serem as grandes portadoras de Infecção do Trato Urinário: Proximidade entre o ânus e a vagina favorecendo a contaminação; As alterações que ocorrem no ph vaginal contribuindo com a proliferação de microrganismos; A uretra feminina ser mais curta que a uretra masculina (CATTEL WR, 1996). Nas mulheres, pode ocorrer contaminação vaginal por uropatógenos que colonizam o intestino grosso e a região perianal, e posteriormente uma ascenção dos mesmos para a bexiga e/ou rins. Além disso, em condições normais, ocorre competição entre a flora vaginal normal e os uropatógenos, acentuada

30 principalmente pelo uso indiscriminado de antibióticos e pela má higiene perianal (SCHOOLNIK, 1989). Fatores como a atividade sexual, o uso de contraceptivos com espermicida, a alteração do ph vaginal, que pode ocorrer com alteração da flora pelo uso de antibióticos e pelo hipoestrogenismo que, habitualmente ocorre na menopausa e história de infecção reincidente do trato urinário, contribuem também para a migração de patógenos à uretra e bexiga (SCHOOLNIK, 1989; HOOTON et al, 1996). De acordo com Brandino et al. (2007), além dos fatores citados acima, o fato de os homens apresentarem um maior comprimento uretral, maior fluxo urinário e fator antibacteriano prostático, os quais atuam como protetores; fazem com que a ITU acometa mais as mulheres do que os homens. A fig. 3 mostra a porcentagem de pacientes adultos e infanto-juvenis que apresentaram ITU durante o período em análise. Observa-se que de um total de 208 uroculturas positivas, 15 (7,21%) referiramse a indivíduos infanto-juvenis( 12 anos) e 193 (92,79%) a indivíduos adultos. 7,21% Adultos Adultos Infanto-juvenis Crianças 92,79% Figura 3 Percentual de indivíduos adultos e infanto-juvenis que apresentaram ITU Fonte: Dados de pesquisa. Esse elevado grau de disparidade de infecção urinária entre indivíduos adultos e infanto-juvenis pode ser explicado de acordo com (WINBERG et al., 1974) onde a

31 infecção do trato urinário prevalece na infância, atingindo pico de incidência por volta do terceiro ao quarto ano de idade, sendo bastante grave quando acomete lactantes e, em especial, os neonatos. Sua prevalência eleva-se na adolescência, quando as alterações hormonais favorecem a colonização vaginal por bactérias nefritogênicas que, migrando para a área periuretral, podem ascender pelo trato urinário, causando infecção do trato urinário, destacando-se nesse período as infecções por Staphylococcus saprophyticus, em particular nas adolescentes sexualmente ativas. Em crianças, casos de ITU podem vir acompanhados de bacteriúria ao redor de 10³ UFC/mL, passando, muitas vezes desapercebida aos olhos dos bacteriologistas, que a consideram como contaminante dentro do contexto de bacteriúria considerável proposto por Kass (CAMARGO et al., 2001). A etiologia das ITUs é apresentada na fig. 4, demonstrando que do total das uroculturas positivas a Escherichia coli foi o microrganismo predominante causador de infecção do trato urinário, com prevalência de 86,24% (179); seguido por Staphylococcus aureus, 5,2% (11); Proteus mirabilis, 3,8% (8); Klebsiella sp., 3,36% (7) e Pseudomonas aeruginosa, 1,4% ( 3). 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 86,24 Escherichia coli Proteus mirabilis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosas Klebsiella sp 3,8 5,2 1,4 3,36 % Percentual Figura 4 Freqüência de microrganismos encontrados nas ITUs Fonte: Dados de pesquisa. A distribuição percentual dos microrganismos obtidos nesse estudo, apresenta uma certa similaridade com o registrado por outros autores (LÓPEZ et al, 2005), ou seja, a Escherichia coli é o microrganismo mais freqüentemente isolado, seguido de

32 outros pertencentes da família Enterobacteriaceae. Em relação a Pseudomonas aeruginosa, apesar de essa bactéria só ter sido isolada em 1,4% de uroculturas de doentes externos, a sua importância não deve ser desprezada, já que diversos autores a têm referido como uma emergente protagonista das ITU s comunitárias (LÓPEZ et al., 2005; OCHOA et al., 2005). As ITUs são causadas, na sua grande maioria, pelas enterobactérias aeróbias Gram-negativas, presente na flora intestinal. Refletindo os estudos de Coutinho (2004), em termos globais, a Escherichia coli é seguramente o patógeno urinário mais comum, responsabilizando-se por 80% das infecções adquiridas na comunidade. Microrganismos tais como, Klebsiella sp e Proteus mirabilis, que neste estudo foram agentes causadores de infecções urinárias comunitárias referentes a 3,36% e 3,8% respectivamente, estão em conformidade com dados de estudos destacados por Gupta et al (2001), onde esses microrganismos foram citados como agentes responsáveis por ITUs comunitárias numa porcentagem equivalente de 5 a 10%, respectivamente. O perfil de suscetibilidade aos antimicrobianos foi analisado, somente, com cepas de Escherichia coli isoladas das infecções urinárias, pois esse foi o principal agente causador dessa patologia. A tabela abaixo, mostra em porcentagem, o perfil de suscetibilidade da Escherichia coli frente aos antibióticos utilizados no presente estudo.

33 Tabela 2 Perfil de suscetibilidade antimicrobiana em 179 cepas de Escherichia coli isoladas de infecções urinárias no período de jan/dez de 2007. Sensível Intermédia- Resistente Antibiótico (µg) N(%) rio(n%) N(%) Ceftriaxona 30 177(98,8) 2(1,2) - Ciprofloxacina 05 179(100) - - Imipenem 10 146(81,6) 29(16,2) 4(2,2) Nitrofurantoína 300 161(89,9) 15( 8,4) 3(1,7) Norfloxacina 10 165(92,2) 14( 7,8) - Sulfametoxazol-trimetoprim 25 93(51,9) - 86(48,1) Fonte: CLSI (2007). Amicacina 30 169(94,4) - 10( 5,6) Gentamicina 10 171(95,5) 7( 3,9) 1( 0,6) Cefuroxima 30 167(93,3) - 12(6,7) Ampicilina 10 58(32,4) - 121(67,6) As infecções do trato urinário estão entre as infecções bacterianas mais comuns nas mulheres. Terapia para essas infecções é usualmente iniciada antes que o resultado do antibiograma seja conhecido. Além disso, nas mulheres com cistite aguda não complicada, pré-terapia empírica, sem uma cultura de urina, é freqüentemente utilizada. Esse tratamento é baseado no conhecimento do espectro dos agentes etiológicos que causam as infecções do trato urinário, e seus modelos de resistência para os antimicrobianos. Entretanto, a resistência dos uropatógenos, tanto nas cistites como nas pielonefrites está se modificando (GUPTA; HOOTON; STAMM, 2001). Os testes para a detecção da sensibilidade são realizados em bactérias isoladas de amostras clínicas representativas de um processo infeccioso. Dessa forma, a avaliação da resistência aos antimicrobianos é uma das principais funções do laboratório de análises clínicas, especialmente do setor de microbiologia clínica (OPLUSTIL et al., 2000 apud ESMERINO; GONÇALVES; SCHELESKI, 2003). As cepas de E. coli, no presente estudo, se mostraram bastante sensíveis in vitro a maioria dos antimicrobianos testados. Para a ciprofloxacina, a sensibilidade foi de 100%(179), para a ceftriaxona, 98,8%(177), para a gentamicina, 95,5%(171), para a amicacina 94,4%(169), para a cefuroxima 93,3%( 167) e para a norfloxacina

34 92,2%(165). Observa-se também que, para a E. coli se obteve uma elevada suscetibilidade à nitrofurantoína, o equivalente a 89,9%(161). No nosso estudo, o antimicrobiano mais eficaz para Escherichia coli, foi a ciprofloxacina. A nitrofurantoína é um dos antimicrobianos muito utilizados em casos de ITU, porém, devemos ter em conta que este antimicrobiano requer um tratamento prolongado, quatro vezes ao dia, durante pelo menos sete dias, e que juntamente com a sua toxicidade, torna necessário avaliar cuidadosamente o seu uso no tratamento de infecções comunitárias (OPLUSTIL et al., 2000 apud ESMERINO; GONÇALVES; SCHELESKI, 2003). De acordo com Gales et al. (2000), a sensibilidade observada no presente estudo foi maior do que a encontrada em outros estudos. Foi constatado que dos antimicrobianos utilizados, apresentaram perfil intermediário de suscetibilidade o imipenem 16,2%(29), a nitrofurantoína 8,4%(15) a norfloxacina 7,8%(14) a gentamicina 3,9%(7) e a ceftriaxona 1,2%(2). Embora o espectro dos agentes que causam infecções urinárias comunitárias tenha permanecido relativamente constante, sendo a Escherichia coli o seu principal agente, estudos demonstram um aumento na resistência dos uropatógenos isolados em culturas (HOOTON; STAMM, 1997). Até mesmo infecções urinárias agudas, não complidadas, em mulheres, tem sido observado um aumento na resistência da Escherichia coli para a ampicilina de 30% a 40% e a sulfametoxazol-trimetoprim de 15% a 20% (STAMM, NORRBY, 2001). Observou-se que a E. coli apresentou maior resistência a ampicilina 67,6%(121) e sulfametoxazol/trimetoprim 48,1%(86). Em estudos retrospectivos com pacientes ambulatoriais realizados por Gupta et al (1999), os isolados de E. coli apresentaram uma resistência de 38% para ampicilina e 16% para sulfametoxazol/trimetoprim, enquanto Menezes et al (2001) obtiveram 48% de resistência a sulfametoxazol/trimetoprim em pacientes ambulatoriais. Duarte et al. (2002) estudaram infecção urinária em gestanes e observaram baixos percentuais de sensibilidade para a ampicilina (60,6%) e altos percentuais de sensibilidade para a cefuroxima (95,5%). Os autores destacam a necessidade de avaliação periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos

35 prevalecentes aos antimicrobianos e recomendam o uso da cefuroxima como o antimicrobiano de escolha para o tratamento de infecções do trato urinário em gestantes. O imipenem e a amicacina apresentam um amplo espectro e uma boa a ótima atividade frente as cepas de E. coli isoladas, apresentando sensibilidade de 81,6%(146) e 94,4%(169), respectivamente no presente estudo. Por este fato, são antimicrobianos que podem ser usados no tratamento empírico da ITU, já que se deve utilizar nestas circunstâncias um antimicrobiano com uma suscetibilidade que deve rondar, no mínimo, 80 a 90% (MEI LAU; PENG; CHANG, 2004).

36 6 CONCLUSÃO A investigação da atividade in vitro dos antimicrobianos: ceftriaxona, ciprofloxacina, imipenem, nitrofurantoína, norfloxacina, sulfametoxazol-trimetoprim, amicacina, gentamicina, cefuroxima e ampicilina, em cepas de Escherichia coli isoladas em um laboratório privado da cidade de Getúlio Vargas-RS, avaliados pelo teste de avaliação da resistência pelo método disco-difusão permitiu concluir que infecções comunitárias causadas por E. coli, mostraram-se 100% sensíveis à ciprofloxacina, 98,8% à ceftriaxona, 95,5% à gentamicina, 94,4% à amicacina, 93,3% à cefuroxima, 92,2% à norfloxacina, 89,9% à nitrofurantoína, 81,6% ao imipenem, 32,4% à ampicilina e 51,9% à sulfametoxazol-trimetoprim entre um total de cento e setenta e nove amostras positivas para E.coli durante o estudo. A E. coli apresenta-se como o principal microrganismo causador de infecções urinárias comunitárias, e mesmo mostrando-se sensível a maioria dos antimicrobianos de uso comercial faz-se necessário motivar ações à prevenção da disseminação deste microrganismo. A vigilância efetiva da atividade antimicrobiana é importante para o conhecimento de dados locais, uso racional de antimicrobianos e guia de orientação nos tratamentos empíricos. Porém mais estudos serão necessários para avaliar a atividade in vitro e in vivo destes agentes e sua real utilidade clínica.

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