Taquicardias Ventriculares Editor Dr. José Luiz B. Cassiolato Colaboradores Dr. Ivan G. Maia Dr. João Pimenta Dr. Antonio Bayes de Luna Taquicardias Ventriculares Um Tema Palpitante O achado de episódios de taquicardias com QRS largo ao Holter merece uma avaliação criteriosa e detalhada. Definir esse tipo de taquicardia como sendo de origem ventricular nem sempre é trabalho fácil, sendo necessário procurar dados objetivos que nos orientem corretamente na elaboração de uma conclusão final. Vamos relembrar alguns aspectos referentes a observação de taquicardias ventriculares. Procuraremos associar os achados mais freqüêntes eletrocardiográficos em conjunto com a metodologia de análise de um exame Holter. A eletrocardiografia dinâmica permite avaliar e comparar períodos que precedem a arritmia, assim como os que sucedem. Devemos lembrar que: 1. Em populações específicas, como alertadas em nosso Fascículo II, o achado de taquicardia ventricular apresenta correlação prognóstica de relevância; 2. Ainda em populações específicas, a identificação dessa arritmia engloba o risco e estratégia de prevenção da Morte Súbita Cardíaca; 3. A definição exata da origem ventricular desse tipo de arritmia tem importância decisiva no controle terapêutico. Procuraremos apresentar alguns aspectos de relevância nas análises de exames onde existe aparecimento de TV, nos restringindo a taquicardias de QRS largo. Felizmente contamos novamente com o apoio dos Drs. João Pimenta e Ivan Maia. Em especial agradecemos ao Prof. Antonio Bayes de Luna, que tivemos a oportunidade conhecer em Barcelona no último Congresso Mundial de Cardiologia. Para nossa satisfação, ele esteve ao nosso lado em algumas análises de laudos de Holter realizadas naquele evento com o sinal pela primeira vez transmitido e enviado por internet entre os continentes europeu e sulamericano. Além disso, apresentamos os dois primeiros fascículos desse nosso bate- papo, e para nossa satisfação, o Dr. Bayes de Luna passa também a ser um colaborador desta idéia. Que time hein! Boa leitura.
TAQUICARDIAS VENTRICULARES COM QRS LARGO Descrever o aparecimento de Taquicardias ventriculares durante um exame de Holter, deve ser encarado como uma grande oportunidade de oferecer detalhes importantes e fundamentais para compreensão de várias situações clínicas, além de identificar perspectivas futuras para nossos pacientes. No último Congresso Mundial de Cardiologia (02 a 06 Setembro de 2006 em Barcelona - Espanha) foi apresentada a ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for manegement of patiens with ventricular arrhytmias and prevention of sudden cardiac death, e publicada no European Hearth Journal (2006-27,2099-2140). Destacamos os ítens relevantes associados a Eletrocardiografia Dinâmica- Holter APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DOS PACIENTES COM TAQUICARDIA VENTRICULAR TV hemodinamicamente estável (assintomáticas ou acompanhadas de poucos sintomas, como palpitação, dor precordial, dispnéia ); TV hemodinamicamente instável (síncope/pré-síncope); Parada cardíaca especificamente em TV ou fibrilação ventricular. Assim, no primeiro ítem, ao fazer o laudo de um exame de Holter, essas associações, sempre que possíveis devem ser descritas, o que certamente irá valorizar o seu laudo. CLASSIFICAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA Vale ressaltar que o exame de Holter, exatamente por ser de longa duração, permite na maioria das vezes, a observação total da TV (início e final). - TV Não Sustentada Três ou mais complexos consecutivos ventriculares, com freqüência superior a 100bpm e duração espontânea inferior a 30 segundos. Podem ser apresentadas com uma única morfologia de QRS (MONOMÓRFICA) ou com mudanças morfologicas de QRS (POLIMÓRFICA). Figuras 1 e 2 Gostaríamos de ressaltar que no início das taquicardias ventriculares podemos observar, muitas vezes, complexos polimórficos e com irregularidade de ritmo. Assim o termo monomórfico ou polimórfico deve ser considerado após estabilização da arritmia. - TV Sustentada Taquicardia ventricular com mais de 30 segundos de duração, ou que resulta em comprometimento hemodinâmico, mesmo que se reverte em menos de 30 segundos. Também pode ser MONO ou POLIMÓRFICA. Figuras 3 e 3A
FIGURA 01 Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada com 3 complexos FIGURA 02 Taquicardia ventricular polimórfica não sustentada com 4 complexos
FIGURA 03 Taquicardia ventricular monomórfica sustentada iniciada às 11:00:36h e finalizada às 11:04:12h FIGURA 3A Início do episódio
- TV Bidirecional TV com alternância batimento a batimento, frequentemente associada a ação digitálica. Figura 4 FIGURA 4 TV bidirecional FIGURA 5 Torsades de Pointes - Torsade de Pointes TV geralmente associada a QT/QTc longo e caracterizada pela variação das amplitudes, chamada Torção de Pontas dos complexos QRS pela linha isoelétrica. Figura 5 a) Típica iniciada pelo ciclo curto-longo- curto de intervalos R-R; b) Iniciada pela ectópica simples. FLUTTER VENTRICULAR TV regular com aproximadamente 300 bpm, monomórfica, sem intervalo isoelétrico entre QRS sucessivos.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Ritmo ventricular muito rápido, usualmente com mais de 300 bpm, grosseiramente irregular, tanto em ciclo R- R, quanto à morfologia e amplitude dos QRS. Figura 6 FIGURA 6 Fibrilação Atrial Podemos alertar a presença de RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (Figura 7), que apesar de não ser tema específico deste fascículo, muitas vezes é definido como TV lenta, e com a presença de 6 ou mais complexos ventriculares consecutivos monomórficos, com freqüência entre 40-120 bpm. FIGURA 7 Ritmo idioventricular acelerado com 3 complexos Nessas diretrizes foram apresentadas as recomendações para o uso de eletrocardiografia ambulatorial às quais destacamos abaixo: - É considerada recomendação classe I, nível de evidência A, a pesquisa para melhor esclarecer a presença de arritmias ventriculares em pacientes portadores de arritmias prévias, de alterações do intervalo QT, variações de onda T, suspeita de isquemia miocárdica, avaliação de risco e decisão terapêutica. - Cabe ainda alertar que ao nível de técnicas eletrocardiográficas, a análise da presença de TV em conjunto com índices de variabilidade da freqüência cardíaca é definida como classe IIB (condições de controvérsia entre evidências e divergências). Ainda foi citado que o uso da eletrocardiografia ambulatorial complementa o diagnóstico de arritmia ventricular, estabelecendo as possíveis correlações com sintomas. Ao analisarmos um exame de Holter que apresente arritmia ventricular do tipo TV, podemos alertar algumas associações de risco, quando nas descrições clínicas encaminhadas na solicitação do exame haver descrição de: a. Fração de ejeção inferior a 0,35; b. Presença de cardiopatia pela história clínica; c. Terapêutica medicamentosa em uso (efeitos pró-arritmicos).
Lembretes ao Holter - As TVs que levam a uma Fibrilação ventricular podem ser rápidas, em geral monomórficas, com QRS Largo, que aumentam a sua frequência antes de desencadear FV (Bayes de Luna, 1989). - A existência de complexos de fusão é um critério de menor valor para o diagnóstico de TVs. Em Fibrilações Atriais da Síndorme de Wolff Parkinson White podemos ter complexos intermediários devido aos graus distintos de pré-excitação. - O aparecimento de TV sustentada em evolução recente de Pós IAM, acompanhada de Síncope, em insuficiência cardíaca tem pior diagnóstico (Brugada 1991, Wellens 2001). CHAVES DIAGNÓSTICAS Voltamos a lembrar a importância do diagnóstico diferencial das taquicardias com QRS largo. Os critérios eletrocardiográficos, em especial o algorítmico de Brugada podem ser considerados, não esquecendo que eles são válidos para o ECG convencional. Para aplicá-los ao Holter de 3 derivações é fundamental sabermos com exatidão as colocações dos eletrodos no Tórax, avaliando adequadamente cada canal como derivação precordial. Lembramos que utilizadas as derivações recomendadas, o Canal 1 deverá representar V1/V2 e o Canal 2 ou 3 representar V5/V6. Listamos abaixo alguns ítens de auxílio nessa avaliação mais observados na eletrocardiografia dinâmica. Os critérios eletrocardiográficos devem ser valorizados, para a análise em três derivações. Figuras 8 e 9 FIGURA 8 Taquicardia ventricular monomórfica não sustentada Observar entalhes nas ondas Ts, definindo dissociação AV a. Análise prévia do traçado basal do Holter e sendo possível o ECG de repouso (definindo distúrbios de condução intraventricular prévios, intervalos QT longos, cicatrizes de infartos prévios, p.ex.); b. Complexos QRS com duração > 0,14s nos episódios de TV; c. Dissociação AV (atividade atrial independente da ventricular); d. Complexos ventriculares com morfologia sugestiva de captura; e. Complexos de fusão; f. Concordância dos complexos nos canais (concordância precordial).
FIGURA 9 TV com complexos de fusão (F) e captura (C). Os episódios de TV durante o Holter devem ser analisados levando em consideração eventuais eventos relacionados ao seu aparecimento. A eletrocardiografia dinâmica permite a observação detalhada dos mecanismos envolvidos tanto no evento em sí, como em outros momentos do exame. Os achados abaixo listados devem ser identificados e relatados na elaboração do laudo, oferecendo ao colega que solicita o exame, dados de importância para sua orientação terapêutica. Assim: a) Existe elevação da FC que precede o aparecimento da taquicardia? Figura 10 FIGURA 10 Elevação da FC precedendo o aparecimento de episódio de taquicaria ventricular. Observar a descrição de fenômenos correlatos, como atividade, duração do episódio b) Descrição numérica da quantidade de episódios de TV e seus eventos mais significativos (maior número de complexos consecutivos, maior freqüência de resposta ventricular); c) Quanto duram as TV sustentadas? d) Distribuição das taquicardias ventriculares durante as 24 horas do exame (distribuição circadiana) e) Morfologias
f) Correlação com eventuais sintomas g) Existe variação de segmento ST associada ao aparecimento da TV? h) Fármacos utilizados(inclusive antibióticos, anti-histamínicos e neurolépticos) pelos efeitos pro arritmicos. Ainda como dados de observação da TV, vale a pena ressaltar e relatar: As taquicardias ventriculares monomórficas clássicas são definidas pela presença de QRS igual ou superior a 0,12s; A presença de vários episódios em curto espaço de tempo deve ser alertada. Os termos TV repetitiva (Figura 11) e incessante apesar de baixa incidência, são utilizados com certa freqüência nos laudos de Holter; FIGURA 11 Taquicardias ventriculares monomórficas repetitivas A observação de elevação da incidência das atividades ectópicas ventriculares isoladas e em salvas, precedendo episódios de taquicardias ventriculares, são excelentes preditores de morte súbita e devem ser alertadas na elaboração de laudos; Outro achado em exames de Holter que pode ser alertado é a presença de TV com QRS muito largo (0,16s ou mais) e alta frequência, que pode evoluir mais freqüentemente para FV; Algumas características eletrocardiográficas de TVs idiopáticas sem causa aparente, são a presença de QRS não muito largos(0,12s em média) e Ts assimétricas; Aquelas que se instalam em portadores de cardiopatias avançadas apresentam QRS largos(0,16s ou mais) e ondas T simétricas. Finalizando gostaríamos de lembrar que recentemente o Holter passou a fazer parte da investigação em atletas. A presença de episódios de TV nessa população segue o critério de presença ou ausência de doença cardiovascular ou condição arritmogência. Cuidado especial ao alertar eventuais episódios múltiplos de TV não sustentados com intervalo R-R curto. Lembrete: O termo Taquicardia Incessante corresponde a manutenção do ritmo taquicárdico por período superior a 80% das 24h.
CASOS INTERESSANTES Batendo Papo sobre Holter CASO 01 Menina de 09 anos de idade em tratamento neurológico por apresentar tonturas e desmaio. Fazendo uso de Gardenal, procurou um cardiologista para segunda opinião. O colega solicitou em eletrocardiograma dinâmico de 24 horas (Holter). Durante o exame a paciente apresentou um episódio de sensação de desmaio registrado no Traçado 1A. TRAÇADO 1A Observe que em ritmo sinusal, há a elevação da FC, progressiva. Atingindo um nível crítico, produz o aparecimento súbito de uma TV cujos complexos QRS apresentam características de TV polimórfica, Traçado 1B. TRAÇADO 1B Observe no Traçado 1A que a taquicardia degenera para FV, com períodos de nova organização em TV, e sua saída em ritmo sinusal.
Já no Traçado 1C,no mesmo exame, observa-se outro episódio com desmaio, em que a degeneração para FV é mais evidente. TRAÇADO 1C A saída dos episódios nesse caso é em ritmo com FC satisfatória, como observado nc Traçado 1D. TRAÇADO 1D O achado de TV polimórfica catecolaminérgica é uma condição rara e grave que pode ser registrada em traçados de Holter, contribuindo de maneira decisiva na orientação terapêutica adequada, como foi o caso dessa paciente. CASO 2 A presença de TV em jovens, apesar de não muito freqüente, merece sempre uma atenção especial. Em particular durante exames de Holter, que permitem uma avaliação da arritmia durante períodos prolongados de gravação. Apresentamos um caso de uma jovem de 19 anos, que foi encaminhada para Holter por avaliação de palpitação e arritmia ventricular ao ECG basal. Como de hábito, muitos poucos dados da paciente foram encaminhados para análise, e existe dado na solicitação de que a mesma não possui cardiopatia. O Dr Bayés de Luna faz uma revisão de dados eletrocardiográficos do caso e nos ajuda a traçar um diagnóstico, além da importãncia de alertar alguns ítens para contribuição da terapêutica.
Trata-se de uma jovem sem doença aparente, que apresenta freqüentes episódios de arritmia ventricular, isoladas, salvas e episódios de TV não sustentada (Figuras 2A e 2B). FIGURA 2A Gráfico tabular Distribuição da arritmia ventricular hora-hora EE VV isoladas (21.529), salvas de duas (4531) e episódios de TV (1977) FIGURA 2B Múltiplos episódios de TVs e Evs trigeminadas Geralmente, a atividade ectópica se apresenta em forma isolada, bigeminismo, trigeminismo, quando a FC é mais lenta, e com freqüentes salvas de TV não sustentada, quando há aceleração da FC. Caracteristicamente a morfologia dos complexos ventriculares prematuros (CVP) isolados e em salvas é idêntica (presença de R nas 3 derivações do Holter), com origem do foco arrítmico situado no ventrículo esquerdo, pois tem a morfologia de bloqueio de ramo direito (QRS positivo no primeiro canal - V1). Nos outros canais equivalentes a V5 e DI modificado, também é positivo, sugerindo que o estímulo caminhe de trás para frente e direita para esquerda. Como o Holter não
tem nenhuma derivação ortogonal y (equivalente a avf) não podemos sab er se a ativação vai de cima para baixo, que é de interesse para de definir a origem destas TV (tabela 1). Tabela 1 - Critérios de ECG - TV idiopática com morfologia de BRD (em geral, R em V1 e s em V6 - Rs a rs - nasce sempre em V1 TV fascicular inferoposterior: ativação parecida a BRD + HBAE SAQRS superior(esquerdo) (mais freqüentes) SAQRS inferior(direita) TV fascicular anteroposterior TV que nasce no endocárdio do trato de saída de VE (BRD + HBPI) Mecanismos As salvas aparecem com a elevação da FC. Assim, o mais provável é que se trate de urr aumento do automatismo devido a atividade simpática (sensível ao propranolol). O focc ectópico automático apresenta uma cadência lenta em repouso (Figura 2C) com intervalc de acoplamento longo (ao redor de 600ms) e freqüentes complexos de fusão (F). FIGURA 2C Bigeminismo ventricular com complexos de fusão Quando a freqüência sinusal aumenta (Figura 2D) aparecem salvas de TVNS, com intervalo de acoplamento mais curto (±400ms), contendo complexos de fusão tantc no início como ao longo da salva. Este comportamento do intervalo de acoplamentc associado ao aparecimento das salvas durante elevação da FC e a presença de intervalo de acoplamento fixo, para uma determinada freqüência sinusal, fala a favos de foco ectópico "catecolamino-sensível" e não de uma reentrada ou parasistolia.
FIGURA 2D Complexos de fusão (F) ao início e durante a taquicardia ventricular Resumindo, trata-se de uma jovem sem aparente cardiopatia com períodos de bigeminismos freqüentes ao repouso, com intervalo de acoplamento longo. Quando se eleva a FC ocorre aparecimento de salvas de TV mantendo a morfologia de BRD. Quando se acelera mais a FC em ritmo sinusal há o desaparecimento das salvas dc TV(Figura 2E). FIGURA 2E Período de FC máxima, sem arritmia ventricular Os dados abaixo apoiam o caráter benigno da arritmia. História de ausência de cardiopatia estrutural. Morfologias sempre iguais de QRS estreitos (aproximadamente),12s. Freqüência da taquicardia relativamente lenta (110 a 130bpm). Aparecimento de TV com elevacão da FC (catecolaminérgica). A maioria das TV com origem no ventrículo esquerdo, origina-se no Fascículo inferoposterior, como pode ser este caso (na dependência do ECG basal com ÃQRS desviado para esquerda), são conhecidas como TV fascicular ou "verapamil sensitiva" e são decorrentes de microentradas.
Estes dados são muito importantes na elaboração do laudo, pois permitem uma avaliação diagnóstica de benignidade ou não da arritmia, se confirmado por outros métodos (ecocardiograma, p.ex.), e mesmo quanto a orientação ao paciente com cuidados em suprimir de suas atividades diárias, possíveis desencadeantes dos episódios de TV (estresse, álcool, tóxicos, cafeína, entre outros), além de tranquilizáia. A ablação por radiofreqüência tem se mostrado uma boa opção, com altos índices de sucesso. BIBLIOGRAFIA Diretrizes de Eletrocardiogratia da S.B.C. - Sociedade Brasileira de Cardiologia Consenso Americano sobre Eletrocardiografia Dinâmica Ambulatorial - 1999 ACC/AHA ACC/AHA/ESC Practice Guideline (Circulation, Vol 108, Issue 15; October 14, 2003; PROCARDIOL - Programa de Atualização em Cardiologia Ciclo 1 / Módulo 1-2005 SBC Curso de ECG por Internet - Prof. Bayes de Luna - www.cursoecg.com Eletrocardiografia Atual - Ivan G. Maia, Fernando E. S. Cruz Filho Curso "24h de Holter" em São Paulo -Aulas "Arritmias Ventriculares" - Drs. João Pimenta Silvin A Barbosa / José Luiz B. Cassiolato