DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO EM CRIANÇAS: UNITERMOS DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Patrícia Schumacher Sant Anna Hans Gehrke Leonardo Araújo Pinto DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO; EMPIEMA; PNEUMONIA/COMPLICAÇÕES; KEYWORDS PARAPNEUMONIC PLEURAL EFFUSION; EMPYEMA; PNEUMONIA/COMPLICATIONS; SUMÁRIO O derrame pleural parapneumônico (DPP) tem alta prevalência na população pediátrica, requerindo diagnóstico precoce, tratamento seguro e efetivo, a fim de diminuir o número de complicações e o tempo de hospitalização. Este trabalho visa orientar o reconhecimento, os meios diagnósticos e as opções terapêuticas frente ao paciente com DPP. SUMMARY Parapneumonic pleural effusion (PPE) has a high prevalence in children, requiring early diagnosis, safe and effective treatment in order to decrease the number of complications and hospitalization time. This study aims to describe the recognition, diagnostic tools and therapeutic options for the pediatric patient with PPE. INTRODUÇÃO A pneumonia é responsável por cerca de 20% da mortalidade em menores de cinco anos no Brasil (1). O DPP constitui sua principal complicação, podendo ser classificado em não complicado e complicado (1,2). Na maioria das vezes, o derrame pleural não é diagnosticado, inicialmente, por ter a sintomatologia sobreposta à pneumonia, logo, falha do tratamento para pneumonia, indica a necessidade de investigar-se a presença
de um DPP não existente no momento do diagnóstico ou uma complicação do DPP já existente (3). O reconhecimento precoce é fundamental para determinar a melhor forma de tratamento, reduzindo o risco de morbi-mortalidade. Fisiopatologia O DPP é sempre um exsudato que se forma a partir do extravasamento de proteínas para o espaço pleural. A American Thoracic Society classifica a reação pleural como um processo infeccioso em três fases anatomopatológicas consecutivas; fase aguda ou exsudativa, inicial, caracterizada pela presença de derrame seroso; fase fibrinopurulenta, caracterizada pelo acúmulo de polimorfonucleares, fibrina e pus, com tendência à formação de lojas, aderências e septações pleurais, e fase crônica ou de organização, caracterizada pela proliferação de fibroblastos e formação de membrana encarcerante do parênquima pulmonar (4). Apresentação Clínica Os sintomas decorrentes do derrame pleural, geralmente, sobrepõem-se aos sintomas de pneumonia: febre, dispneia, tosse e dor, caracteristicamente do tipo ventilatório dependente. Ao exame físico, pode ocorrer redução ou abolição do frêmito tóraco-vocal e do murmúrio vesicular, e macicez à percussão. Além disso, podem estar presentes também: assimetria do tórax, redução da expansibilidade do hemitórax comprometido e abaulamentos intercostais expiratórios, entre outros. Métodos Diagnósticos O diagnóstico deve ser baseado na história clínica do paciente, exames físico e complementares, tais como, radiografia, ecografia e tomografia de tórax, bem como, toracocentese diagnóstica. -Radiografia de tórax É realizada nas posições ântero-posterior (AP), perfil e decúbito lateral com raios horizontais. Pequenos volumes não são identificados na radiografia
de tórax em AP. A radiografia de tórax em decúbito lateral com raios horizontais é mais sensível para detecção do derrame pleural e está indicada quando há dúvida sobre sua presença ou não. A espessura acima de 10 mm indica a presença de derrame passível de ser puncionado (3). -Ecografia de tórax (ECO) Tem alta sensibilidade na detecção de derrames pleurais, podendo quantificar seu volume, o que a torna o melhor exame para o diagnóstico. A ECO pode identificar septações, espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina no líquido pleural, todas estas características sugerem exsudato. A ecografia também é muito útil na localização do derrame pleural no momento da toracocentese, permitindo maior sucesso e maior segurança no procedimento, sobretudo em derrames pequenos, loculados (5). -Tomografia Computadorizada (TC) A TC é mais utilizada para avaliar complicações associadas ao DPP, tais como extensão da pneumonia, necrose pulmonar, pneumatoceles, abscesso pulmonar, fístula broncopleural, bem como, excluir outras doenças, como abscessos subdiafragmáticos (5). - Toracocentese diagnóstica É utilizada para a identificação do tipo de líquido pleural. O procedimento também é útil para isolar e identificar o gérmen causador da infecção. A toracocentese deve ser realizada idealmente antes do início dos antibióticos, especialmente se houver, em radiografia torácica de decúbito lateral, derrame pleural maior do que 1 cm entre o pulmão e a parede torácica (3). O líquido deve ser avaliado quanto ao aspecto, cor, bacteriologia e bioquímica. Nos casos de derrame loculado, a toracocentese pode ser guiada por ECO ou TC para maior segurança do procedimento. Tratamento O DPP usualmente progride através de diferentes estágios ao longo do tempo, incluindo o estágio exudativo, fibrinopurulento e organizacional (6). Portanto, diferentes estratégias de manejo devem ser aplicadas de acordo com sua apresentação no momento do diagnóstico.
Atualmente as opções de tratamento disponíveis para o DPP e o empiema incluem antibióticos empíricos isolados ou em combinação com toracocentese, dreno de tórax com ou sem instilação de agentes fibrinolíticos, e cirurgia (videotoracoscopia ou toracotomia aberta com decorticação). Antibióticos (ATB) Inicialmente são prescritos de forma empírica baseado na idade do paciente, nos microorganismos e na sensibilidade comumente presente na comunidade. Se o agente causador da pneumonia é identificado, a escolha do antibiótico deve ser guiada pelo padrão de sensibilidade do organismo. Alguns grupos de ATBs (ex. penicilinas, cefalosporinas, clindamicina e ciprofloxacino) (7, 8) exibem uma penetração pleural mais satisfatória do que outros (ex. aminoglicosídeos). Em geral, os ATBs com cobertura para Pneumococo e Staphilococo, como penicilina e cefalosporinas, devem ser utilizados como primeira linha de tratamento (8,9). Não existe consenso quanto ao tempo de uso dos ATBs endovenosos, sendo que a tendência é diminuí-los cada vez mais. A indicação de passar para via oral geralmente se dá quando o paciente se encontra afebril, sem esforço respiratório e sem dreno torácico. A maioria dos autores preconizam o uso de ATBs por via oral por mais duas a quatro semanas (10). Dreno de tórax Derrames extensos ou que comprometam a função respiratória em um paciente febril, devem sempre ser drenados (6). Outras indicações são presença de pus na toracocentese, coloração de gram e cultura positiva no líquido pleural, fluido pleural com ph < 7, glicose < 40mg/dL, ou um nível de LDH > 1000 IU. (3) O momento da remoção eletiva do dreno depende de inúmeros fatores, incluindo a quantidade de fluido drenado, o estado clínico geral do paciente, presença de febre e aparência da radiografia e da ecografia de controle (6). Na maioria dos casos, o dreno de tórax pode ser removido quando a drenagem pleural torna-se mínima (< 10-15 ml/24 h) e o fluido torna-se claro ou amarelado (11). Dreno de tórax com instilação de agentes fibrinolíticos O DPP tende a se tornar fibrinopurulento e, subsequentemente, organizado, o que torna o dreno de tórax inefetivo, devido a divisão do espaço pleural em compartimentos pelas traves de fibrina e loculações. A instilação de fibrinolíticos na cavidade pleural provoca um debridamento enzimático, o que degrada as traves fibrinolíticas, liquefazendo os exsudatos pleurais, permitindo, assim, o fluxo livre do líquido pleural. Os agentes mais utilizados são estreptoquinase, uroquinase e alteplase. Os efeitos adversos dos agentes
fibrinolíticos são usualmente mínimos e incluem desconforto durante a injeção intrapleural, anafilaxia, febre, e, raramente, hemorragia pleural (6). Cirurgia Não existe um consenso bem estabelecido sobre quando se deve indicar um procedimento cirúrgico para pacientes com DPP. Todavia, há indicação em pacientes sem melhora clínica com o uso de antibioticoterapia (com ou sem drenagem), com sepse crônica associada a uma coleção pleural persistente, empiema complicado com patologia pulmonar significativa e fístula broncopleural com pio pneumotórax (6). Três opções cirúrgicas são utilizadas para o manejo da criança com DPP e empiema: 1-Videotoracoscopia É o procedimento de escolha para o tratamento do empiema em crianças e seu uso tem crescido como terapia primária, visto que se trata de um procedimento muito menos invasivo e doloroso, quando comparado com a toracotomia aberta, e está associado a mais desfechos favoráveis. 2- Mini-toracotomia Realiza o debridamento e a evacuação de uma maneira similar a videotoracoscopia, porém trata-se de um procedimento aberto (6). 3- Decorticação: É a maior operação torácica, requerendo toracotomia completa. O procedimento envolve uma toracotomia póstero-lateral com a remoção da carapaça de fibrina que envolve o pulmão e do pus contido na cavidade pleural. O British Thoracic Society guidelines sugere que a decorticação seja reservada para crianças com empiema organizado, em que haja restrição da expansão pulmonar e quando houver sepse crônica com febre (6). Quadro 1: Esquema Terapêutico
Derrame Pleural Parapneumônico RX Tórax / Eco Torácica Não significativo (<1cm decúbito lateral) Antibióticos Significativo (>1 cm decúbito lateral) Antibióticos + Toracocentese Claro Glicose >40mg/dl Gram e culturas negativas Turvo ou Purulento Glicose <40 mg/dl e/ou Gram +, Culturas + e/ou ph<7,0 ph>7,2 Manter ATB 7,0<pH<7,2 e/ou LDH>1000UI Toracocenteses Seriadas Tubo de Toracostomia ECO/TC Não loculado Loculado Manter Tubo de Toracostomia Toracostomia + Fibrinolíticos Toracoscopia Decorticação Acta Pediatr. Port., 2000; N.' 3; Vol. 31 CONCLUSÃO O DPP é uma entidade clínica prevalente, identificada inicialmente por radiografia de tórax e classificada, posteriormente, por achados provenientes da análise do líquido pleural e da ECO de tórax. As diversas opções terapêuticas devem ser instauradas precocemente, visando reduzir a taxa de morbimortalidade, e suas escolhas deverão ser baseadas na clínica e na classificação do derrame pleural no momento do diagnóstico. REFERÊNCIAS
1. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008;86(5):408-16. 2. Wheeler JG, Jacobs RF. Pleural effusions and empyema. In: Feijin, Cherry. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th. ed. Philadelphia: Saunders; 1998. p. 292-300. 3. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. In: Light RW. Pleural diseases. 3ª ed. Baltimore: Willianms & Wilkin; 1995. p.129-53. 4. Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, at el. Management of nontuberculous empyema. Am Rev Respir Dis 1962;85:935-6. 5. Meier AH, Smith B, Raghavan A, et al. Rational treatment of empyema in children. Arch Surg. 2000;135(8):907-12. 6. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax. 2005;60 Suppl 1:i1-21. 7. Light RW, Rodriguez RM. Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med. 1998 Jun;19(2):373-82. 8. Teixeira LR, Sasse SA, Villarino MA, et al. Antibiotic levels in empyemic pleural fluid. Chest. 2000; 117(6):1734-9. 9. Thys JP, Vanderhoeft P, Herchuelz A, et al. Penetration of aminoglycosides in uninfected pleural exudates and in pleural empyemas. Chest. 1988;93(3):530-2 10. Balfour-Lynn et al, 2005. 11. Mocelin HT, Fischer GB. Epidemiology, presentation and treatment of pleural effusion. Paediatr Respir Rev. Dec 2002;3(4):292-7.