SIMONE SOUZA BATISTA PASTREZ CONFECÇÃO DE PRÓTESE TOTAL EM PACIENTES COM FISSURA PALATINA SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 9
2009 SIMONE SOUZA BATISTA PASTREZ CONFECÇÃO DE PROTESE TOTAL EM PACIENTES COM FISSURA PALATINA Monografia para Obtenção do Título de Técnico em Prótese Dentária da Escola Técnica Philadelpho Gouvêa Netto de São José do Rio Preto. Professor Orientador: Dr. Gustavo C. Botelho Nogueira. 10
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 2009 Agradeço a Deus em primeiro lugar, a todos os professores por vossa dedicação e paciência que acreditaram em nosso potencial e que pudéssemos superar os nossos obstáculos e aos amigos da turma. 11
O destino não é frequentemente inevitável, mas uma questão de escolha. Quem faz escolha escreve sua própria história, constrói seus próprios caminhos. Dedico aos meus filhos queridos Renato e Rúbia, meus familiares e amigos. 12
Sem sonhos, a vida é uma manhã sem orvalhos, um céu sem estrelas, um oceano sem ondas, uma vida sem aventuras, uma existência sem sentido. Nunca desista de si mesmo. Dr. Augusto Cury. 13
RESUMO A Etiologia das Fissuras Labiopalatinas merece ainda estudos mais apurados para estabelecer as principais causas. A embriogenese normal pode ser alterada devido aos fatores químicos, físicos e ambientais: aspectos maternos, estresse, infecções, fatores alimentares, medicamentos, irradiações. Esses fatores combinados intensificados, isolados ou não acarreta modificações estruturais irreversíveis, não se esquecendo do padrão hereditário multifatorial (congênita e estigma genético). De acordo com o tipo de fissura labiopalatina o planejamento e o tratamento odontológico adequado em cada fase da reabilitação é essencial para que o paciente, ao termino do crescimento e desenvolvimento faciais, necessite apenas de um tratamento protético convencional. Ao longo do tratamento surgem diversas oportunidades nas quais o tratamento protético, temporário ou definitivo, se faz necessário. Próteses convencionais ou próteses especificas, total, fixas ou removíveis, são confeccionadas com objetivo de restaurar a oclusão, estética e as funções de respiração, mastigação, deglutição e fonação. 14
ABSTRACT The Etiology of lip fissures deserves even more refined studies to establish the main causes. The normal embryo may be altered due to chemical factors, physical and environmental: maternal aspects, stress, infections, dietary factors, medications, irradiation. These factors combined intensified, alone does not involve structural changes or irreversible, not forgetting the standard multifactorial hereditary (congenital and genetic stigma). According to the type of cleft lip planning and dental treatment appropriate to each stage of rehabilitation is essential for the patient, the end of facial growth and development, requiring only a conventional prosthetic treatment. During treatment are many opportunities in which the prosthetic treatment, temporary or permanent, is required. Conventional prostheses or prosthetic specific, total, fixed or removable, are made in order to restore the occlusion, aesthetics and functions of breathing, chewing, swallowing and phonation. 15
SUMÁRIO Introdução... 09 Desenvolvimento... 12 Confecção de Prótese... 13 Indicação e Contra Indicação da Prótese... 14 Conclusão... 16 Casos Clínicos...17 Referências Bibliográficas... 28 Lista de Figuras... 29 INTRODUÇÃO As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas exteriorizadas pela ruptura da integridade do lábio e ou palato, acarretando, freqüentemente alterações na face, no rebordo alveolar, no arco dentário e na oclusão. Ocorre durante a 4ª e 12ª semana de gestação. Podem ser unilateral e bilateral, de formas leves e mais severas. Várias pesquisas apontaram que a fissura palatina é mais freqüente no sexo feminino e a fissura lábio palatina ocorre em maior número no sexo masculino. A fissura palatina é maior no sexo feminino devido ao fato do tempo de fusão das lâminas palatinas ser mais tardio neste caso, sendo mais susceptível à ação dos fatores ambientais 5. As diferenças étnicas alteram os resultados, sendo mais comum nos aborígenes americanos 3,7/1000 nascidos vivos, seguido dos japoneses, maoris, chineses, caucasóides e negros 9. O tratamento protético teve suas primeiras tentativas de reabilitação da fissura palatina a 2600 a.c. com os egípcios. Mas foi no século XVI, com Ambroise Pare, que foram encontrados os primeiros registros de prótese para fissura palatina, bem como os princípios gerais para o tratamento de pacientes fissurados. Posteriormente, Pierre Fauchard e Claude Martin ¹ contribuíram para a evolução do tratamento protético. E por volta de 1840 concretizava se a possibilidade do tratamento protético para fissuras palatinas graças aos trabalhos de Snell e Delabarre ¹. Mc Grath, Suersen e Kingsley permitiram um grande avanço ao considerarem os aspectos anatômicos e funcionais do palato mole e faringe ¹.Devido a alta 16
incidência da malformação lábiopalatina que no Brasil é de 1 em cada 650 nascimentos, o tratamento depende de uma equipe multidisciplinar que têm por finalidade reabilitar a função e a estética. A equipe de reabilitação é constituída por profissionais da área da saúde (pediatra, cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, ortodontista, odontopediatra, cirurgião buço maxilo facial, protesista, geneticista, enfermeiro, fisioterapeuta) e da área de humanas (assistente social, psicólogo) que fornecerão um tratamento sistematizado ao paciente. Na atualidade, no Brasil, no tratamento desta anomalia destaca se a PUC/Minas CENTRARE Centro de Tratamento e Reabilitação de Fissuras Labiopalatais e Deformidades Craniofaciais; o CENTRINHO/USP Bauru/SP que há 35 anos têm se especializado e é responsável pelo respeito e reconhecimento da comunidade cientifica. EXEMPLOS DE FISSURAS Figura 01: Fissura pré forame incisivo unilateral. Figura 02: Fissura pós forame incisivo total. 17
Figura 03: Fissura transforame incisivo unilateral. Figura 04: Fissura bilateral completa de lábio e palato. 18
Figura 05: Queiloplastia de fissura labial bilateral. 19
DESENVOLVIMENTO O desenvolvimento das técnicas cirúrgicas, concomitante ao da reabilitação oral, permitiu a prótese buco maxilo facial integrar o tratamento das fissuras labiopalatinas através de: obturadores palatinos no recém nascido; placas protetoras das palatoplastias; obturadores palatinos empregados nas comunicações oronasais temporários ou definitivos; próteses para contenção de enxertos ósseos; obturadores orofaríngicos; prótese de recobrimento ¹. O planejamento, tratamento odontológico e os procedimentos protéticos poderão ser temporários, no aguardo da fase cirúrgica ou do termino do crescimento e desenvolvimento faciais através de próteses convencionais, tais como: placas palatinas, acrescidas da porção obturadora, ou ter um caráter definitivo, empregando se então as próteses parciais removíveis ou mesmo próteses totais 6. A reabilitação protética deve ser planejada atendendo individualmente o paciente dando equilíbrio orofacial e funções mastigatórias e fonéticas. Os recursos e técnicas convencionais de prótese fixa, prótese parcial removível e prótese total devem ser lembradas durante o planejamento protético para portadores de fissura palatina. A preservação dos elementos dentários e tecidos periodontais deve ser um dos fundamentos básicos, pois a perda adicional de tecidos duros e moles pode dificultar a reabilitação protética 3,4. Várias são as razões pelas quais o tratamento protético se faz necessário: na substituição de dentes incisivos ausentes, na falta de tecido ósseo alveolar, na persistência de comunicações oronasais, na reabilitação da incompetência palotofaríngica e nas reabilitações da oclusão e da estética 8. A cirurgia é o grande destaque e método eleito para reparação das fissuras palatinas, entretanto não é a única alternativa, há casos que requerem o tratamento protético, exclusivo ou complementar ao tratamento cirúrgico, através dos obturadores palatofaríngicos. Estudos científicos comprovaram a eficácia de uma 20
prótese de palato, capaz de suprir a ausência do palato. Os implantes ósseointregados também são bastante utilizados no tratamento das anomalias craniofaciais. O tratamento pode durar de 15 a 20 anos, o paciente sofre diversas cirurgias. A prótese de palato visa justamente, respeitar o crescimento craniofacial e facilitar o tratamento. A prótese facilita desde bebê, criança e adulto na mastigação evitando o contato do alimento com a cavidade nasal, e a higienização visará evitar a permanência de resíduos para se evitar a proliferação de germes e infecções. A incidência de fissura cresce com a presença de familiares fissurados nas seguintes proporções: pais normais 0,1% de chance de ter um filho fissurado; pais normais e um filho fissurado 4,5% de chance de ter outro filho fissurado; um dos pais e um filho fissurado 15% de chance de ter outro filho fissurado. CONFECÇÃO DA PRÓTESE A confecção da prótese é feita pelo protesista com auxilio do fonoaudiólogo e devem ser feitas respeitando as diferencias anatômicas individuais de cada paciente. A dois tipos de prótese utilizada no caso de fissura labiopalatal: a1 obturadora sem bulbo faríngeo: É utilizada para obturar fistulas no palato duro que pode ocorrer em pacientes com palato resseccionado por neoplasias malignas, e em alguns fissurados de palato congênito que ainda apresentam fístulas após a cirurgia. a2 obturadora com bulbo faríngeo É utilizada quando o palato não apresenta tecido suficiente para a realização do fechamento velofaríngeo. A porção anterior é uma prótese convencional, pode ser uma prótese parcial removível, prótese total, sobredentadura ou placa acrílica. Esta parte é importante para preencher as necessidades da cavidade oral do paciente, como por exemplo: repor dentes ausentes, obturar fístulas buco nasais, 21
se o paciente não apresentar estes problemas, a única função da porção anterior é proporcionar retenção para a prótese de palato. b prótese elevadora A porção anterior é uma prótese convencional que pode ser uma prótese parcial removível, placa acrílica ou sobredentadura, com uma extensão (porção elevadora) feita de resina cujo objetivo é elevar o palato mole em direção a parede posterior da faringe. A porção elevadora tem a função de elevar mecanicamente o palato. Os doentes que não possuem dentes só poderão utilizar este tipo de prótese se forem submetidos a cirurgia para a colocação de implantes ósteo integrados. INDICAÇÃO DAS PRÓTESES Pacientes não operados: - apresentam fissuras amplas com palato mole ou palato duro insuficiente para proporcionar reparo cirúrgico funcional; - há ausência de dentes; - apresentam deficiências neuromusculares do palato mole; - há contra indicação médica para cirurgia: EX: pacientes cardíacos, hipertensos, etc. - a cirurgia adiada para não comprometer o crescimento craniofacial; - há casos de colapso alveolar extremo, onde a cirurgia poderia inibir o crescimento e desenvolvimento da maxila; - for opção do próprio paciente; - a criança fissurada ainda não atingiu a idade ideal para fazer a cirurgia. Pacientes operados: - como estimulador físico das paredes faríngeas para pessoas com insuficiência velofaríngea leve para desenvolver a atividade muscular. O bulbo seria reduzido gradativamente até ser eliminado; - quando há insuficiência velofaríngea com grande falta de tecido e ausência de movimentos das paredes faríngeas; 22
- quando há falhas cirúrgicas que resultam em fístulas buco nasais grandes ou múltiplas, que resultam em palato curto fibroso e não funcionante ou quando há falhas na faringoplastia; - incompetência velofaríngea por inabilidade funcional do palato e/ou das paredes da faringe para realizar o fechamento velofaríngeo; - após remoção parcial ou total do palato para a remoção de neoplasias; - como meio diagnóstico, em casos em que o êxito da correção cirúrgica secundária do palato é questionável; CONTRA INDICAÇÃO DE PRÓTESE - quando há indicação cirúrgica capaz de produzir reparo anatômico e funcional;- em pacientes e/ou familiares que não cooperam; - em pacientes com deficiência mental; - na presença de cárie, má higiene ou qualquer outra situação que contra indique uma prótese em geral na falta de profissional capacitado; - na ausência de dentes desde que não há um rebordo alveolar em condições para receber uma prótese total; - em pacientes com expansor ortodôntico de palato ou que estejam usando qualquer aparelho ortodôntico que impossibilite a adaptação ao palato; - a prótese elevadora é contra indicada para pacientes com palato muito espástico e rígido, pois dificulta sua elevação. O tratamento requer paciência e tempo, tanto dos pais quanto da equipe multidisciplinar que atende desde seus primeiros dias de vida até a idade adulta. A malformação merece ainda estudos mais apurados no sentido de estabelecer as principais causas. Estudos científicos comprovam que os fatores químicos, físicos e ambientais (aspectos maternos, estresse, infecções, fatores alimentares, medicamentos, irradiações), combinados, intensificados, isolados ou não acarreta modificações irreversíveis, não esquecendo do padrão hereditário multifatorial. 23
CONCLUSÃO Mesmo com o avanço da tecnologia em cirurgias e implantes ósteo integrados, dependendo da extensão cirúrgica e problemas com pacientes fissurados congênitos ou adquiridos, operados ou não, se faz necessário o uso de prótese de palato. De acordo com estudos, evidenciou que a prótese traz benefícios nas funções de mastigação, alimentação e fala. Podemos concluir que este tipo de reabilitação melhora a qualidade de vida do individuo. Essa especialidade é rara, são poucos os profissionais que estão habilitados a realizar esse tipo de procedimento sendo necessário um longo acompanhamento e manutenção dessas próteses durante a vida do paciente. Os profissionais capazes de confeccionar essas próteses têm a oportunidade de oferecer vida nova a pacientes que se encontram reclusos em suas casas. Reintegrar o paciente à sociedade é o lema determinante entre os especialistas em prótese Buco Maxilo Facial 7. 24
Caso 1. CASOS CLINICOS Figura 06: Paciente com palato aberto (fenda ampla) apresentando todos os dentes. Figura 07: Prótese de palato obturadora em posição. Figura 08:Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo. 25
Caso 2. Figura 09: Paciente desdentado com palato aberto (fenda ampla). Figura 10: Prótese de palato obturadora em posição. Figura 11: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo (repondo todos os dentes). 26
Caso 3. Figura 12: Paciente cardíaco grave com palato aberto, desdentado parcial. Figura 13: Prótese de palato obturadora em posição. Figura 14: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo. 27
Caso 4. Figura 15: Paciente com fissura de palato operado, apresentando insuficiência velofaríngea. Figura 16: Prótese de palato obturadora em posição. Figura 17: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo. 28
Caso 5. Figura 18: Paciente com palato resseccionado devido à neoplasia maligna. Figura 19: Prótese de palato obturadora em posição (apenas obturando a fístula). Figura 20: Prótese de palato obturadora. 29
Caso 6. Figura 21: Paciente fissurado operado com retalho faríngeo não funcionante. Figura 22: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo bilateral em posição. Figura 23: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo bilateral. 30
Caso 7. Figura 24: Paciente fissurado operado com retalho faríngeo e fístula no palato (usando aparelho ortodôntico). Figura 25: Prótese de palato com bulbo faríngeo bilateral em posição. Figura 26: Prótese de palato com bulbo faríngeo bilateral. 31
Caso 8. Figura 27: Criança sindrômica apresentando fissura submucosa não operada, com limitação no grau de abertura da boca. Figura 28: Prótese de palato obturadora em posição. Figura 29: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo (plaquinha). 32
Caso 9: Figura 30: Criança fissurada de palato operada (com seqüela cirúrgica grave). Figura 31: Prótese de palato obturadora em posição (temporária). Figura 32: Prótese de palato obturadora com bulbo faríngeo repondo os dentes incisivos superiores e pré-maxila, 33
Caso 10. : Figura 33: Paciente com paralisia de palato. Figura 34: Prótese de palato elevadora em posição. Figura 35: Prótese de palato elevadora. 34
Caso 11. Figura 36: Paciente operada de palato com insuficiência velofaríngea, submetida à colocação de implantes osseointegrados. Figura 37: Prótese obturadora com bulbo faríngeo sobre implantes em posição. Figura 38: Prótese obturadora com bulbo faríngeo sobre implantes 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICA 1. ADISMAN, K.I. Cleft palate prosthetics. In: GRABB, W.C.; ROSENSTEIN, S.W.; BZOCK, K.R. Cleft lip and palate. Boston, Little Brown, 1971. p.617-642. 2. BENOIST, M. Réhabilitation et prothese maxillo facials. Paris, Julien, Prélate, 1978. p.159 185. 3. ETTINGER, R.L. Use of teeth with a poor prognosis in cleft palate prosthodontics. J. Prostheti. Dent., n.30, p.403 411, 1977. 4. MAZAHERI, M. Prosthodontic care in 269 cleft lip: a team approach to clinical management and rehabilitation of the patient. Philadelphia, Saunders, 1979, 568p. 5. MESKIN, L.H.; GORLIN, RJ.; ISAAC SON, RJ. Cleft úvula: a microform of cleft palate. Acta chir. Plast., v.8, p.91 95, 1966. 6. REISBERG, D.J.; GOLD, H.O.; DORF, D.S. A technique for obturating palatal fistulas. Cleft palate J., v.22, p.286-289, 1985. 7. ROCHA, G.A. Postagens (Atom) Belém/PA, 12 de fevereiro de 2009. 8. ROSS, B.B.; JOHNSTON, M.C. Cleft lip and palate. Baltimore, Willians & Wilkins, 1972, 319p. 9. WATSON, A.C.H.; SELL D.A.; GRUNWELL P. Tratamento fissura labial e fenda palatina. São Paulo, Santos, 2005. 36
LISTA DE FIGURAS Fig 01 à 05: www.scielo.br/img/revistas/depress/v12n2/08f2.jpg Fig 06 à 08: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos01.htm Fig 09 à 11: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos02.htm Fig 12 à 14: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos03.htm Fig 15 à 17: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos04.htm Fig 18 à 20: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos05.htm Fig 21 à 23: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos06.htm Fig 24 à 26: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos07.htm Fig 27 à 29: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos08.htm Fig 30 à 32: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos09.htm Fig 33 à 35: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos10.htm Fig 36 à 38: www.fob.usp.br/depart/baf/protesedepalato/casos11.htm 37