TUSS ROL ANS 2014 - RN 338-2013

27/03/2014 27/03/2014 27/03/2014 17/12/2009 17/12/2009 14/06/2010 27/04/2006 27/01/2010 AT.DIRETO 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) AT.DIRETO 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR AT.DIRETO 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) CONSULTA MÉDICA XXX 10101020 Consulta em domicílio NÃO --- AT.DIRETO 10101039 Consulta em pronto socorro CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) AT.DIRETO 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) VISITA HOSPITALAR AT.DIRETO 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário AT.DIRETO 10103023 AT.DIRETO 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) AT.DIRETO 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) AT.DIRETO 10104020 PERICIA 10105034 PERICIA 10105042 XXX 10105050 XXX 10105069 PERICIA 10105077 25/10/2012 21/10/2014 25/10/2012 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco NÃO --- NÃO --- CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA AT.DIRETO 10106014 Aconselhamento genético ACONSELHAMENTO GENÉTICO PERICIA 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) XXX 10106065 Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação) NÃO --- ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS DUT GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB Página 1 de 187 ROL 2014 - -2013

29/04/2014 21/10/2014 27/02/2013 10/02/2014 XXX 10106073 PERICIA 10106090 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 NÃO --- XXX 10106103 Perícia médica NÃO --- XXX 10106111 XXX 10106120 XXX 10106138 Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO --- NÃO --- NÃO --- AT.DIRETO 10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura CONSULTA MÉDICA PERICIA 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação PERICIA 20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica CONSULTA MÉDICA PERICIA 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA 20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB 03/04/2014 PERICIA 20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria BIOIMPEDANCIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS XXX 20101112 Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO --- XXX 20101120 Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO --- XXX 20101139 Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO --- XXX 20101155 Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO --- GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB 17/12/2009 PERICIA 20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S XXX 20101198 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO --- 29/07/2014 AT.DIRETO 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 20/01/2014 PERICIA 20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 23/01/2014 PERICIA 20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea AT.DIRETO 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 07/10/2011 AT.DIRETO 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 21/10/2014 PERICIA 20102038 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES AMB AMB AMB DUT XXX 20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO --- 15/05/2009 PERICIA 20102070 Tilt teste TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MONITORIZAÇÕES PAC DUT XXX 20102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO --- XXX 20102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO --- XXX 20102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO --- Página 2 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 20102111 Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO --- XXX 20102127 Holter 7 dias NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 20102135 Holter cerebral NÃO --- XXX 20102143 Tilt teste com provas farmacológicas NÃO --- 12/05/2005 PERICIA 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular PERICIA 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) PERICIA 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) PERICIA 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) PERICIA 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) PERICIA 20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas PERICIA 20103077 Ataxias PERICIA 20103093 PERICIA 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas PERICIA 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB XXX 20103115 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO --- XXX 20103123 Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO --- 12/05/2005 PERICIA 20103131 Biofeedback com EMG BIOFEEDBACK COM EMG REABILITAÇÃO 06/11/2006 PERICIA 20103140 06/11/2006 PERICIA 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal PERICIA 20103158 Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) PERICIA 20103166 Confecção de prótese imediata PERICIA 20103174 Confecção de prótese provisória PERICIA 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral PERICIA 20103190 Disfunção vésico-uretral PERICIA 20103204 Distrofia simpático-reflexa BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO NERVOS PERIFÉRICOS Lei nº 9656 de 3 de junho de 1998 - Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de 1998 - Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de 1998 - Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT PERICIA 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos PERICIA 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO PERICIA 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 01/11/2011 PERICIA 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual PERICIA 20103263 Hemiparesia PERICIA 20103271 Hemiplegia PERICIA 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB Página 3 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 20103298 Hipo ou agenesia de membros PERICIA 20103298 Hipo ou agenesia de membros PERICIA 20103301 PERICIA 20103310 PERICIA 20103328 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX 20103336 Manipulação vertebral NÃO --- PERICIA 20103344 Miopatias PERICIA 20103360 PERICIA 20103379 PERICIA 20103387 PERICIA 20103395 PERICIA 20103409 PERICIA 20103417 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana PERICIA 20103425 Paralisia cerebral PERICIA 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação PERICIA 20103441 Paraparesia/tetraparesia PERICIA 20103450 Paraplegia e tetraplegia PERICIA 20103468 Parkinson 18/05/2012 PERICIA 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO 18/05/2012 PERICIA 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO PERICIA 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO 26/03/2014 PERICIA 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA 20103522 PERICIA 20103530 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX 20103549 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO --- XXX 20103557 Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO --- PERICIA 20103565 Processos inflamatórios pélvicos XXX 20103573 XXX 20103581 XXX 20103590 XXX 20103603 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO Página 4 de 187 ROL 2014 - -2013

21/06/2012 PERICIA 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) PERICIA 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese PERICIA 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA REABILITAÇÃO 28/05/2008 PERICIA 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback PERICIA 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais PERICIA 20103662 PERICIA 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro PERICIA 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor PERICIA 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais PERICIA 20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) PERICIA 20103719 Sinusites 05/06/2012 PERICIA 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA 20103743 Exercícios de pleóptica EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO XXX 20103751 Leme, análise de marcha NÃO --- PERICIA 20104014 Actinoterapia (por sessão) ACTINOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA 20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE TERAPÊUTICA PERICIA 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária CATETERISMO VESICAL TERAPÊUTICA PERICIA 20104057 Cauterização química vesical CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 16/04/2008 PERICIA 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) CERUMEN - REMOÇÃO TERAPÊUTICA PERICIA 20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) CRIOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados PERICIA 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular PERICIA 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PERICIA 20104111 Dilatação uretral (sessão) DILATAÇÃO URETRAL TERAPÊUTICA PERICIA 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 12/05/2005 PERICIA 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 12/05/2005 PERICIA 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 25/10/2012 PERICIA 20104154 Instilação vesical ou uretral INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL TERAPÊUTICA XXX 20104170 Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia PERICIA 20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) NÃO --- XXX 20104197 Sessão de psicoterapia de casal NÃO --- PERICIA 20104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) PERICIA 20104219 Sessão de psicoterapia individual 19/10/2007 PERICIA 20104227 Sessão de psicoterapia infantil OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA 20104235 Terapia inalatória - por nebulização TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA 20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS AMB AMB AMB AMB AMB PAC PAC DUT PAC DUT DUT DUT Página 5 de 187 ROL 2014 - -2013

19/07/2012 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PERICIA 20104260 PERICIA 20104278 PERICIA 20104278 PERICIA 20104278 PERICIA 20104286 PERICIA 20104286 PERICIA 20104286 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL TERAPÊUTICA MÉTODOS S QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA 03/02/2014 PERICIA 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA MÉTODOS S PERICIA 20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR 12/05/2005 09/05/2011 PERICIA 20104316 Curativo de ouvido (cada) 25/10/2012 PERICIA 20104324 Curativo oftalmológico PERICIA 20104332 Bota de Unna - confecção XXX 20104340 Cateterismo de canais ejaculadores NÃO --- XXX 20104359 Massagem prostática NÃO --- XXX 20104367 Pneumoperitônio (por sessão) NÃO --- DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA ORELHA MÉDIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA ORELHA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC XXX 20104375 Pneumotórax artificial NÃO --- 06/12/2012 PERICIA 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA 06/12/2012 06/12/2012 19/02/2014 19/02/2014 PERICIA 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX 20104405 Terapia fotodinâmica NÃO --- PERICIA 20104421 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: BUSSULFANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: ANASTROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 6 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: ABIRATERONA, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: BICALUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA CABEÇA E PESCOÇO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA MEDICAMENTO: TRETINOÍNA (ATRA) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: FLUDARABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: HIDROXIURÉIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 7 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: NILOTINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EVEROLIMUS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EXEMESTANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LAPATINIBE, DITOSILATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LETROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: TAMOXIFENO, CITRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MICOSE FUNGÓIDE MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: FLUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS AGUDAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 8 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS RETINOBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓLON-RETO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLORRETAL MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓRTEX SUPRARENAL MEDICAMENTO: MITOTANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ESTÔMAGO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO HEPATOCARCINOMA MEDICAMENTO: SORAFENIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MELANOMA MEDICAMENTO: VEMURAFENIB (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT Página 9 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA 20104430 Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: ERLOTINIBE, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: GEFITINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: TOPOTECANA, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: PAZOPANIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SARCOMA OSTEOGÊNICO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SNC - SISTEMA NERVOSO CENTRAL MEDICAMENTO: TEMOZOLAMIDA (COM DIRETRIZ DE AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TESTÍCULO MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR TROFLOBLÁSTICO GESTACIONAL MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS LINFOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS NEUROBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER GÁSTRICO MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 10 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 20105010 Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 20105029 Perícia psiquiátrica administrativa NÃO --- PERICIA 20105037 PERICIA 20201010 Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) PERICIA 20201028 Acompanhamento peroperatório VISITA HOSPITALAR PERICIA 20201036 PERICIA 20201044 PERICIA 20201052 02/03/2012 02/03/2012 PERICIA 20201060 XXX 20201079 PERICIA 20201087 PERICIA 20201087 PERICIA 20201095 Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 11/02/2014 PERICIA 20201109 Avaliação clínica diária enteral 31/07/2012 PERICIA 20201117 Avaliação clínica diária parenteral 05/02/2013 PERICIA 20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral NÃO --- FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA VISITA HOSPITALAR CONSULTA MÉDICA VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS PERICIA 20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea VISITA HOSPITALAR CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 20202016 Cardiotocografia anteparto CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES PERICIA 20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES 12/05/2005 PERICIA 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA 20202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA 20202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 12/05/2005 PERICIA 20202059 Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 04/01/2011 PERICIA 20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 14/09/2009 PERICIA 20203012 PERICIA 20203020 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais PERICIA 20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado PERICIA 20203063 PERICIA 20203071 Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA- OPERATÓRIA POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR RADIOGRAFIAS MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO GERAIS GERAIS Página 11 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 20204027 Cardioversão elétrica de emergência PERICIA 20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPÊUTICA PERICIA 20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA 20204086 Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA TERAPÊUTICA 06/12/2012 PERICIA 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA 06/12/2012 06/12/2012 23/01/2014 23/01/2014 PERICIA 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA 20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA 20204175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar PERICIA 30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) XXX 30101026 Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO --- XXX 30101034 Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO --- TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX 30101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO --- 28/11/2006 PERICIA 30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 12/05/2005 PERICIA 30101069 Autonomização de retalho - por estágio AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO PERICIA 30101077 PERICIA 30101077 17/08/2009 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc PERICIA 30101085 Biópsia de unha PERICIA 30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC BIÓPSIA ESCROTAL ESCROTO BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO 06/12/2012 PERICIA 30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 19/05/2005 PERICIA 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) CIRURGIA DA HIDROSADENITE PERICIA 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PERICIA 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS MASCULINO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA 30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 12/05/2005 27/02/2013 12/05/2005 PERICIA 30101158 Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) PERICIA 30101166 Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes PERICIA 30101174 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 12 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 PERICIA 30101182 XXX 30101190 Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores 18/02/2014 PERICIA 30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS PERICIA 30101212 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial CURATIVO DE QUEIMADURAS PERICIA 30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar CURATIVO DE QUEIMADURAS PERICIA 30101220 Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA PERICIA 30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA 12/05/2005 PERICIA 30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) PERICIA 30101255 Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) PERICIA 30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 12/05/2005 PERICIA 30101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 22/03/2010 PERICIA 30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO 26/03/2009 PERICIA 30101298 Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 09/10/2012 PERICIA 30101301 Enxerto cartilaginoso 12/05/2005 PERICIA 30101310 Enxerto composto 16/02/2011 PERICIA 30101328 Enxerto de mucosa CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PERICIA 30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE 19/05/2005 PERICIA 30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO PERICIA 30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12/05/2005 PERICIA 30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30101387 Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) XXX 30101395 Esfoliação química média (por sessão) NÃO --- XXX 30101409 Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO --- ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS DUT XXX 30101417 Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO --- PERICIA 30101425 Exérese de higroma cístico EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PERICIA 30101425 Exérese de higroma cístico HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 12/05/2005 PERICIA 30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 12/05/2005 PERICIA 30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU 02/04/2007 PERICIA 30101450 cutâneos SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PERICIA 30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 12/05/2005 PERICIA 30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS 27/10/2005 PERICIA 30101484 Exérese de unha EXÉRESE DE UNHA 27/05/2005 PERICIA 30101492 Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS 10/04/2014 PERICIA 30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 09/02/2007 PERICIA 30101514 Expansão tissular (por sessão) EXPANSÃO TISSULAR 26/03/2014 PERICIA 30101522 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 13 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 05/02/2014 12/05/2005 04/07/2005 12/05/2005 PERICIA 30101530 PERICIA 30101549 PERICIA 30101557 PERICIA 30101565 PERICIA 30101573 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares PERICIA 30101581 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO PERICIA 30101590 Face - biópsia BIÓPSIA DE FACE PERICIA 30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 12/05/2005 PERICIA 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO 12/05/2005 PERICIA 30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício PERICIA 30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício PERICIA 30101638 Incisão e drenagem de flegmão PERICIA 30101638 Incisão e drenagem de flegmão PERICIA 30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão XXX 30101654 Lasercirurgia (por sessão) NÃO --- INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS BOCA BOCA PERICIA 30101662 Matricectomia por dobra ungueal MATRICECTOMIA PERICIA 30101670 Plástica em Z ou W PLÁSTICA EM Z OU W 12/05/2005 PERICIA 30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 28/09/2012 PERICIA 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) PERICIA 30101700 Retalho local ou regional PERICIA 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 27/01/2012 PERICIA 30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 19/05/2005 19/05/2005 PERICIA 30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico PERICIA 30101751 Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico PERICIA 30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA 30101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 19/06/2012 PERICIA 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 19/06/2012 PERICIA 30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 24/11/2010 PERICIA 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS SEIOS PARANASAIS RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA REPARADORA E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FUNCIONAL DA FACE SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA REPARADORA E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FUNCIONAL DA FACE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS OD OD OD DUT OD DUT Página 14 de 187 ROL 2014 - -2013

24/11/2010 PERICIA 30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 19/05/2005 PERICIA 30101808 Transecção de retalho TRANSECÇÃO DE RETALHO 19/05/2005 PERICIA 30101816 Transferência intermediária de retalho TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA PERICIA 30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 19/05/2005 PERICIA 30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PERICIA 30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE XXX 30101859 Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO --- PERICIA 30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE 12/05/2005 PERICIA 30101875 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 12/05/2005 PERICIA 30101883 Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES PERICIA 30101891 Tratamento de fístula cutânea TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA XXX 30101905 Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO --- PERICIA 30101913 TU partes moles - exérese EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES 17/12/2007 PERICIA 30101921 Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 27/02/2013 PERICIA 30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) 21/11/2008 PERICIA 30101948 Cantoplastia ungueal CANTOPLASTIA UNGUEAL 26/09/2012 PERICIA 30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico PERICIA 30101964 Retalho expandido PERICIA 30201012 Biópsia de lábio TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA 30201020 Excisão com plástica de vermelhão EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO LÁBIO 19/05/2005 PERICIA 30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos PERICIA 30201047 Excisão com reconstrução total EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS LÁBIO EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS LÁBIO PERICIA 30201055 Excisão em cunha EXCISÃO EM CUNHA LÁBIO 12/05/2005 PERICIA 30201063 Frenotomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO PERICIA 30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL LÁBIO PERICIA 30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL LÁBIO PERICIA 30201098 Reconstrução total do lábio RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO LÁBIO PERICIA 30201098 Reconstrução total do lábio TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO LÁBIO 12/05/2005 PERICIA 30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA BOCA 12/05/2005 PERICIA 30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA BOCA PERICIA 30201128 Reconstrução parcial do lábio RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO LÁBIO 27/02/2013 PERICIA 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole PERICIA 30202027 Biópsia de boca ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA BOCA 19/05/2005 PERICIA 30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO BOCA 19/05/2005 PERICIA 30202035 Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 12/05/2005 PERICIA 30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 12/05/2005 PERICIA 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 12/05/2005 PERICIA 30202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BOCA BOCA BOCA MANDÍBULA E MAXILA OD OD DUT OD OD DUT Página 15 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia PERICIA 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 12/05/2005 PERICIA 30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL BOCA GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS LÍNGUA GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE LÍNGUA GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA BOCA 12/05/2005 PERICIA 30202086 Palato-queiloplastia unilateral PALATO-QUEILOPLASTIA BOCA PERICIA 30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA PERICIA 30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA 12/05/2005 PERICIA 30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA 12/05/2005 PERICIA 30202124 Palatoplastia parcial PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL BOCA PERICIA 30202132 Palatoplastia total PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL BOCA PERICIA 30202140 Plástica do ducto parotídeo PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO BOCA 06/06/2005 PERICIA 30203015 Frenotomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA 15/03/2011 PERICIA 30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 12/07/2012 PERICIA 30203031 Biópsia de língua PERICIA 30204011 Biópsia de glândula salivar 19/05/2005 PERICIA 30204020 Excisão de glândula submandibular 12/05/2005 PERICIA 30204038 Exérese de rânula ou mucocele 19/05/2005 PERICIA 30204054 19/05/2005 PERICIA 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial PERICIA 30204054 PERICIA 30204054 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais PERICIA 30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial PERICIA 30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial PERICIA 30204089 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 19/05/2005 PERICIA 30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LÍNGUA BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/2005 PERICIA 30204097 Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar PLASTIA DE DUCTO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/2005 PERICIA 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/2005 19/05/2005 PERICIA 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual PERICIA 30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 19/05/2005 PERICIA 30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES FARINGE 05/06/2008 PERICIA 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica ADENO-AMIGDALECTOMIA FARINGE 11/11/2014 PERICIA 30205034 Adeno-amigdalectomia ADENO-AMIGDALECTOMIA FARINGE 19/05/2005 PERICIA 30205042 Adenoidectomia ADENOIDECTOMIA FARINGE 19/05/2005 PERICIA 30205050 Amigdalectomia das palatinas AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS FARINGE OD OD DUT OD DUT OD OD Página 16 de 187 ROL 2014 - -2013

19/05/2005 PERICIA 30205069 Amigdalectomia lingual AMIGDALECTOMIA LINGUAL FARINGE 25/05/2012 PERICIA 30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE FARINGE PERICIA 30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão CAUTERIZAÇÃO FARINGE PERICIA 30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 19/05/2005 PERICIA 30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL FARINGE FARINGE 10/02/2012 PERICIA 30205115 Criptólise amigdaliana CRIPTÓLISE AMIGDALIANA FARINGE PERICIA 30205140 Faringolaringectomia FARINGOLARINGECTOMIA FARINGE 12/05/2005 PERICIA 30205158 Faringolaringoesofagectomia total FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO FARINGE 12/05/2005 PERICIA 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA FARINGE PERICIA 30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) PERICIA 30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 12/05/2005 PERICIA 30205182 Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 04/10/2005 PERICIA 30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 12/09/2006 PERICIA 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 27/02/2013 PERICIA 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica XXX 30205220 Tonsilectomia a laser NÃO --- 19/05/2005 PERICIA 30205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR) RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE PERICIA 30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) UVULOPALATOFARINGOPLASTIA FARINGE XXX 30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência NÃO --- 13/02/2014 PERICIA 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA FARINGE XXX 30205280 Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia NÃO --- PERICIA 30206014 Alargamento de traqueostomia ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA LARINGE PERICIA 30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA LARINGE PERICIA 30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA LARINGE 27/02/2013 PERICIA 30206049 Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO- ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA LARINGE 12/05/2005 PERICIA 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA LARINGE 12/05/2005 PERICIA 30206065 Exérese de tumor por via endoscópica PERICIA 30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica PERICIA 30206120 Laringectomia parcial PERICIA 30206138 Laringectomia total PERICIA 30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER LARINGE INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS LARINGE LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) LARINGE PERICIA 30206200 Laringotraqueoplastia LARINGOTRAQUEOPLASTIA LARINGE 19/05/2005 19/05/2005 PERICIA 30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas PERICIA 30206227 Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 19/05/2005 PERICIA 30206235 Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 19/05/2005 PERICIA 30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 19/05/2005 PERICIA 30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE Página 17 de 187 ROL 2014 - -2013

19/05/2005 19/05/2005 PERICIA 30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma PERICIA 30206278 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO LARINGE MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) LARINGE PERICIA 30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO LARINGE PERICIA 30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide PERICIA 30206316 Tiroplastia tipo 1 simples PERICIA 30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 12/05/2005 PERICIA 30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal PERICIA 30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) PERICIA 30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 19/05/2005 PERICIA 30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA 30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA 30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL PERICIA 30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 19/05/2005 PERICIA 30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 19/05/2005 PERICIA 30207088 19/05/2005 PERICIA 30207088 19/05/2005 PERICIA 30207088 PERICIA 30207096 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PERICIA 30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal PERICIA 30207118 PERICIA 30207126 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar PERICIA 30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção PERICIA 30207142 PERICIA 30207142 PERICIA 30207150 PERICIA 30207150 PERICIA 30207169 PERICIA 30207177 Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA PLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRATAMENTO DE FRATURA NASO-ÓRBITO- ETMOIDAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA PLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL Página 18 de 187 ROL 2014 - 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12/05/2005 PERICIA 30207185 PERICIA 30207193 PERICIA 30207207 Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA 30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL PERICIA 30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 23/01/2014 PERICIA 30207231 Redução de luxação do ATM PERICIA 30208017 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PERICIA 30208017 Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PERICIA 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo PERICIA 30208025 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO PERICIA 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS PERICIA 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES GERAIS TERAPÊUTICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM PERICIA 30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA PERICIA 30208050 Osteotomia tipo Lefort I OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA 30208068 Osteotomia tipo Lefort II CIRURGIA REPARADORA E OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES FUNCIONAL DA FACE PERICIA 30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana CIRURGIA REPARADORA E OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA 30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES PERICIA 30208092 Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar PERICIA 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PERICIA 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PERICIA 30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PERICIA 30208114 Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PERICIA 30208122 Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular PERICIA 30208130 Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado REDUÇÃO PLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PERICIA 30209013 Osteoplastias etmóido orbitais OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PERICIA 30209021 Osteoplastias de mandíbula OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA PERICIA 30209030 Osteoplastias do arco zigomático OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO PERICIA 30209048 Osteoplastias da órbita OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 12/05/2005 PERICIA 30209056 Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD DUT OD DUT OD DUT Página 19 de 187 ROL 2014 - 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12/05/2005 PERICIA 30210011 Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30210020 PERICIA 30210038 PERICIA 30210046 PERICIA 30210054 PERICIA 30210062 Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 12/05/2005 PERICIA 30210070 Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 12/05/2005 PERICIA 30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 12/05/2005 PERICIA 30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 12/05/2005 PERICIA 30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 12/05/2005 PERICIA 30210119 Exérese de tumor maligno de pele EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 12/05/2005 PERICIA 30210119 Exérese de tumor maligno de pele EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE CISTO FACE 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE TUMOR OU FÍSTULA FACE 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 30/06/2009 30/06/2009 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 30/06/2009 PERICIA 30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA 30211018 Biópsia de mandíbula PERICIA 30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM PERICIA 30211042 PERICIA 30211042 Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula PERICIA 30211050 Mandibulectomia total PERICIA 30211050 Mandibulectomia total PERICIA 30211050 Mandibulectomia total PERICIA 30211050 Mandibulectomia total PERICIA 30211069 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO- CIRURGIA REPARADORA E MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL FUNCIONAL DA FACE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES E CIRURGIA REPARADORA E EXOSTOSES FUNCIONAL DA FACE BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM MANDÍBULA E MAXILA HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL MANDÍBULA E MAXILA 11/04/2008 PERICIA 30212014 Cervicotomia exploradora CERVICOTOMIA EXPLORADORA PESCOÇO 18/11/2008 PERICIA 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO PESCOÇO PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT Página 20 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA 30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL LÍNGUA LÍNGUA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA PESCOÇO PARATIREÓIDE PERICIA 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO PERICIA 30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PESCOÇO PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA 30212065 Exérese de cisto branquial PERICIA 30212073 Exérese de cisto tireoglosso 19/05/2005 PERICIA 30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL LÍNGUA LÍNGUA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA PESCOÇO PARATIREÓIDE PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO 19/05/2005 PERICIA 30212090 Linfadenectomia profunda LINFADENECTOMIA PROFUNDA PESCOÇO PERICIA 30212103 Linfadenectomia superficial LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PESCOÇO PERICIA 30212111 Neuroblastoma cervical - exérese NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PESCOÇO 14/04/2014 PERICIA 30212120 Punção-biópsia de pescoço PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO PESCOÇO PERICIA 30212138 Reconstrução de esôfago cervical RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL PESCOÇO PERICIA 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO PESCOÇO PERICIA 30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA 30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio PERICIA 30212162 Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio PERICIA 30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 23/09/2009 PERICIA 30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 12/05/2005 PERICIA 30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PERICIA 30213010 Biópsia de tireóide BIÓPSIA DE TIREÓIDE TIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA 30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO TIREÓIDE Página 21 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 PERICIA 30213037 Istmectomia ou nodulectomia ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA TIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA 30213045 Tireoidectomia parcial 12/05/2005 PERICIA 30213053 Tireoidectomia total NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR TIREÓIDE TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR TIREÓIDE PERICIA 30214017 Biópsia de paratireóide BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA 30214025 Paratireoidectomia com toracotomia PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA PARATIREÓIDE PERICIA 30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada PERICIA 30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREÓIDES PARATIREÓIDE REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA PARATIREÓIDE PERICIA 30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREÓIDE PERICIA 30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário PERICIA 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PERICIA 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREÓIDE PERICIA 30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PARATIREÓIDE PERICIA 30215013 Cranioplastia CRANIOPLASTIA CRÂNIO 12/05/2005 PERICIA 30215021 Craniotomia descompressiva CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA CRÂNIO PERICIA 30215030 Craniotomia para tumores ósseos CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO PERICIA 30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CRÂNIO PERICIA 30215056 Retirada de cranioplastia RETIRADA DE CRANIOPLASTIA CRÂNIO PERICIA 30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose PERICIA 30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento PERICIA 30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO PERICIA 30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301025 Biópsia de pálpebra BIÓPSIA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301033 Blefarorrafia BLEFARORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS 14/08/2012 PERICIA 30301041 Calázio - exérese CALÁZIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301050 Cantoplastia lateral CANTOPLASTIA PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30301068 Cantoplastia medial CANTOPLASTIA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301076 Coloboma - com plástica PERICIA 30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio XXX 30301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral NÃO --- COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO PERICIA 30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301122 Epilação EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA 30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301165 Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 27/11/2006 PERICIA 30301173 Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS OLHOS OLHOS PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PÁLPEBRA OLHOS PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PÁLPEBRA OLHOS 11/10/2006 PERICIA 30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30301190 Ressecção de tumores palpebrais RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica PERICIA 30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA BLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA 30301220 Supercílio - reconstrução total SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRA OLHOS PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS OLHOS AMB AMB AMB AMB DUT Página 22 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30301238 Sutura de pálpebra SUTURA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301246 Tarsorrafia TARSORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA 30301262 Triquíase com ou sem enxerto TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO PÁLPEBRA OLHOS XXX 30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral NÃO --- 19/05/2005 PERICIA 30302013 Correção da enoftalmia CORREÇÃO DA ENOFTALMIA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico PERICIA 30302030 Exenteração com osteotomia 19/05/2005 PERICIA 30302048 Exenteração de órbita 22/03/2007 PERICIA 30302056 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos PERICIA 30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica PERICIA 30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA 19/05/2005 PERICIA 30302080 Implante secundário de órbita IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PERICIA 30302099 Microcirurgia para tumores orbitários MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS CAVIDADE ORBITÁRIA 19/05/2005 PERICIA 30302102 Reconstituição de paredes orbitárias RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PERICIA 30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30302137 Tumor de órbita - exérese 19/05/2005 PERICIA 30302137 Tumor de órbita - exérese EXÉRESE OU RESSECÇÃO DE TUMOR DE ÓRBITA RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA PERICIA 30303010 Autotransplante conjuntival AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS PERICIA 30303028 Biópsia de conjuntiva BIÓPSIA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS XXX 30303036 Enxerto de membrana amniótica NÃO --- PERICIA 30303044 Infiltração subconjuntival INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS XXX 30303052 Plástica de conjuntiva NÃO --- PERICIA 30303060 Pterígio - exérese EXÉRESE DE PTERÍGIO CONJUNTIVA OLHOS PERICIA 30303079 Reconstituição de fundo de saco RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO CONJUNTIVA OLHOS PERICIA 30303087 Sutura de conjuntiva SUTURA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS XXX 30303095 Transplante de limbo NÃO --- PERICIA 30303109 Tumor de conjuntiva - exérese EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS PERICIA 30304016 Cauterização de córnea CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA CÓRNEA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30304024 Ceratectomia superficial - monocular CERATECTOMIA SUPERFICIAL CÓRNEA OLHOS PERICIA 30304032 Corpo estranho da córnea - retirada RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA CÓRNEA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) CÓRNEA OLHOS PERICIA 30304059 Recobrimento conjuntival RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL CÓRNEA OLHOS PERICIA 30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) PERICIA 30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA CÓRNEA OLHOS PERICIA 30304083 Implante de anel intra-estromal 10/11/2011 PERICIA 30304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 21/11/2008 PERICIA 30304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PERICIA 30305012 Paracentese da câmara anterior PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT DUT DUT Página 23 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30305020 Reconstrução da câmara anterior RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS PERICIA 30305039 Remoção de hifema REMOÇÃO DE HIFEMA CÂMARA ANTERIOR OLHOS PERICIA 30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR PERICIA 30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA CRISTALINO OLHOS 11/03/2014 PERICIA 30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação PERICIA 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO CRISTALINO CRISTALINO PERICIA 30306043 Facectomia sem implante FACECTOMIA SEM IMPLANTE CRISTALINO OLHOS PERICIA 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular PERICIA 30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 12/05/2005 PERICIA 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO) IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA ÍRIS E CORPO CILIAR CRISTALINO CRISTALINO 19/05/2005 PERICIA 30307015 Biópsia de tumor via pars plana BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307023 Biópsia de vítreo via pars plana BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307031 Endolaser/Endodiatermia ENDOLASER/ENDODIATERMIA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307040 Implante de silicone intravítreo IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307058 Infusão de perfluocarbono INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VÍTREO OLHOS 07/02/2007 PERICIA 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307090 Troca fluido gasosa TROCA FLUIDO GASOSA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE CORPO VÍTREO 19/05/2005 PERICIA 30307112 Vitrectomia anterior VITRECTOMIA ANTERIOR CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30307120 Vitrectomia vias pars plana VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 23/01/2014 14/02/2014 PERICIA 30307139 Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória PERICIA 30307147 Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO 27/02/2013 PERICIA 30308011 Biópsia de esclera BIÓPSIA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS PERICIA 30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) ENXERTO DE ESCLERA ESCLERA OLHOS 12/05/2005 PERICIA 30308038 Sutura de esclera SUTURA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS XXX 30308046 Exérese de tumor de esclera NÃO --- PERICIA 30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE BULBO OCULAR PERICIA 30309026 Injeção retrobulbar INJEÇÃO RETROBULBAR BULBO OCULAR OLHOS PERICIA 30309034 Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES BULBO OCULAR PERICIA 30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310024 Cicloterapia - qualquer técnica CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS 03/02/2014 PERICIA 30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas PERICIA 30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR PERICIA 30310059 Drenagem de descolamento de coróide ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310067 Fototrabeculoplastia (laser) FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310075 Goniotomia ou trabeculotomia GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT Página 24 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310091 Iridociclectomia IRIDOCICLECTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30310113 Sinequiotomia (laser) SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA 30311012 Biópsia de músculos BIÓPSIA DE MÚSCULOS MÚSCULOS OLHOS 27/02/2013 PERICIA 30311020 Cirurgia com sutura ajustável CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL MÚSCULOS OLHOS 10/11/2005 PERICIA 30311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO MÚSCULOS OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico ESTRABISMO HORIZONTAL MÚSCULOS OLHOS 05/06/2007 PERICIA 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA MÚSCULOS OLHOS PERICIA 30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL PERICIA 30312027 Biópsia de retina BIÓPSIA DE RETINA RETINA OLHOS PERICIA 30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR PERICIA 30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) RETINA OLHOS XXX 30312051 Infusão de gás expansor NÃO --- PERICIA 30312060 Pancrioterapia periférica PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA RETINA OLHOS PERICIA 30312078 Remoção de implante episcleral REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL RETINA OLHOS PERICIA 30312086 Retinopexia com introflexão escleral RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL RETINA OLHOS PERICIA 30312094 Retinopexia pneumática RETINOPEXIA PNEUMÁTICA RETINA OLHOS PERICIA 30312108 Retinopexia profilática (criopexia) RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) RETINA OLHOS XXX 30312116 Retinotomia relaxante NÃO --- PERICIA 30313015 Cirurgia da glândula lacrimal CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL VIAS LACRIMAIS OLHOS PERICIA 30313023 Dacriocistectomia - unilateral DACRIOCISTECTOMIA VIAS LACRIMAIS OLHOS 19/05/2005 PERICIA 30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO RETINA RETINA VIAS LACRIMAIS PERICIA 30313040 Fechamento dos pontos lacrimais FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS OLHOS PERICIA 30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material PERICIA 30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem PERICIA 30313074 Reconstituição de pontos lacrimais RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS PERICIA 30401011 Biópsia de pavilhão auricular BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 12/05/2005 PERICIA 30401020 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) PAVILHÃO AURICULAR 19/05/2005 PERICIA 30401038 Exérese de tumor com fechamento primário EXÉRESE DE TUMOR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PERICIA 30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 12/05/2005 PERICIA 30401054 Reconstrução de orelha - retoques RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30401062 Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS ORELHA RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/09/2007 PERICIA 30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PERICIA 30401089 Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL PAVILHÃO AURICULAR PERICIA 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha RESSECÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ- AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR 26/02/2007 PERICIA 30402018 Aspiração auricular ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA 30402026 Biópsia (orelha externa) BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA 30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR ORELHA EXTERNA ORELHA 03/02/2014 PERICIA 30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA ORELHA EXTERNA ORELHA ORELHA ORELHA PAC AMB Página 25 de 187 ROL 2014 - -2013

11/05/2007 PERICIA 30402050 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral PERICIA 30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA ORELHA EXTERNA ORELHA ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA 30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) FURÚNCULO - DRENAGEM ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA 30402085 Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento PERICIA 30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA 29/12/2008 PERICIA 30403014 Cauterização de membrana timpânica CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403030 Estapedectomia ou estapedotomia ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403049 Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 19/05/2005 PERICIA 30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA 19/05/2005 PERICIA 30403065 Glomus jugular - ressecção GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403073 Glomus timpânicus - ressecção GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA PERICIA 30403103 Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403111 Tímpano-mastoidectomia TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR ORELHA MÉDIA 19/05/2005 PERICIA 30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral TIMPANOTOMIA EXPLORADORA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 27/02/2013 PERICIA 30403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30404010 19/05/2005 PERICIA 30404029 19/05/2005 PERICIA 30404037 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideo ao gânglio geniculado Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 19/05/2005 PERICIA 30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 19/05/2005 PERICIA 30404053 Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 19/05/2005 PERICIA 30404061 Implante coclear (exceto a prótese) XXX 30404070 Injeção de drogas intratimpânicas NÃO --- 19/05/2005 PERICIA 30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 19/05/2005 PERICIA 30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 19/05/2005 PERICIA 30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ORELHA ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" ORELHA INTERNA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ORELHA INTERNA ORELHA LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA 19/05/2005 PERICIA 30404126 Ressecção do osso temporal RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL ORELHA INTERNA ORELHA 19/05/2005 PERICIA 30404134 Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO ORELHA INTERNA ORELHA XXX 30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom NÃO --- ORELHA ORELHA ORELHA AMB PAC DUT PERICIA 30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501024 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral PERICIA 30501040 Alongamento de columela ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/02/2014 PERICIA 30501059 Biópsia de nariz BIÓPSIA DE NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 03/06/2005 PERICIA 30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral PERICIA 30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Página 26 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 12/05/2005 PERICIA 30501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) PERICIA 30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 19/05/2005 PERICIA 30501121 Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 14/06/2005 PERICIA 30501130 Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral PERICIA 30501148 Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral PERICIA 30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 27/02/2013 PERICIA 30501164 Epistaxe - tamponamento anterior EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/2005 19/04/2011 PERICIA 30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral PERICIA 30501180 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 14/11/2005 PERICIA 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 12/05/2005 PERICIA 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 27/02/2013 PERICIA 30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 20/08/2008 PERICIA 30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso PERICIA 30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso PERICIA 30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal PERICIA 30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 27/02/2013 PERICIA 30501261 Ozena - tratamento cirúrgico OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) POLIPECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio RECONSTRUÇÃO NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 29/01/2009 PERICIA 30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio RECONSTRUÇÃO NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 10/05/2007 PERICIA 30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 22/12/2006 PERICIA 30501326 Rinectomia parcial RINECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501334 Rinectomia total RINECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501342 Rinoplastia reparadora RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501350 Rinosseptoplastia funcional RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 18/10/2006 PERICIA 30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) SEPTOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/02/2014 PERICIA 30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 12/05/2005 PERICIA 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/2005 PERICIA 30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/2005 PERICIA 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 19/05/2005 PERICIA 30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 19/05/2005 PERICIA 30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX 30501466 Turbinoplastia por radiofrequência NÃO --- Página 27 de 187 ROL 2014 - -2013

25/04/2014 PERICIA 30501474 PERICIA 30501482 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia PERICIA 30501490 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia XXX 30501504 Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia NÃO --- XXX 30501512 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia NÃO --- XXX 30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR NARIZ E SEIOS PARANASAIS VIDEOENDOSCOPIA NARIZ EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM NARIZ E SEIOS PARANASAIS MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA NARIZ LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX 30501539 Septoplastia por videoendoscopia NÃO --- 07/12/2012 PERICIA 30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS 19/05/2005 PERICIA 30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina RESSECÇÃO DE ANGIOFIBROMA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502020 Antrostomia maxilar intranasal ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502020 Antrostomia maxilar intranasal 19/05/2005 PERICIA 30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 19/05/2005 PERICIA 30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 19/05/2005 PERICIA 30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 19/05/2005 PERICIA 30502071 Etmoidectomia externa ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502071 Etmoidectomia externa ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502080 Etmoidectomia intranasal ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502080 Etmoidectomia intranasal ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 08/11/2006 PERICIA 30502098 Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 19/05/2005 PERICIA 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica PERICIA 30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA 30502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico PERICIA 30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita PERICIA 30502144 Maxilectomia parcial PERICIA 30502144 Maxilectomia parcial 12/05/2005 PERICIA 30502152 Maxilectomia total EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) SEIOS PARANASAIS EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese EXÉRESE - PÓLIPO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502187 Ressecção de tumor benigno RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via BIOPSIA - SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 19/05/2005 PERICIA 30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 19/05/2005 PERICIA 30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA 30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 19/05/2005 PERICIA 30502250 Sinusotomia esfenoidal 19/05/2005 PERICIA 30502268 Sinusotomia frontal intranasal 19/05/2005 PERICIA 30502276 Sinusotomia frontal via externa XXX 30502284 Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) NÃO --- SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Página 28 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 30502306 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia NÃO --- XXX 30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia NÃO --- 05/02/2014 PERICIA 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia NÃO --- XXX 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia NÃO --- XXX 30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia NÃO --- PERICIA 30601010 Correção de deformidades da parede torácica CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601029 Costectomia COSTECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA 30601037 Esternectomia subtotal ESTERNECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601045 Esternectomia total ESTERNECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA 30601053 Fechamento de pleurostomia FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 27/02/2013 PERICIA 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601088 Plumbagem extrafascial PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA 30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos PERICIA 30601118 Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 12/05/2005 PERICIA 30601126 Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 26/09/2012 PERICIA 30601134 Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) PERICIA 30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES PAREDE TORÁCICA RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO PAREDE TORÁCICA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601150 Toracectomia TORACECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) TORACOPLASTIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601177 Toracotomia com biópsia TORACOTOMIA COM BIÓPSIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601185 Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) TORACOTOMIA EXPLORADORA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA 30601193 Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral PERICIA 30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) PERICIA 30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 29/10/2012 PERICIA 30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 12/12/2008 PERICIA 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 27/02/2013 PERICIA 30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA 30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico TORACOTOMIA PARA ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO- ESTERNAL (TRAUMATISMO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 27/05/2014 PERICIA 30601266 Punção biópsia de costela ou esterno PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA XXX 30601274 Correção de deformidades da parede torácica por vídeo NÃO --- XXX 30601282 Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral NÃO --- 20/08/2014 PERICIA 30601290 Ressutura de parede torácica 23/01/2014 PERICIA 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador PERICIA 30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador CONSULTA MÉDICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PAREDE TORÁCICA GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PAREDE TORÁCICA PERICIA 30602017 Biópsia incisional de mama BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA 30602025 Coleta de fluxo papilar de mama COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA GERAIS GERAIS AMB Página 29 de 187 ROL 2014 - -2013

MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 17/03/2014 PERICIA 30602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM MAMAS PAREDE TORÁCICA CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E PERICIA 30602041 Correção de inversão papilar - unilateral CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA 30/01/2013 PERICIA 30602050 Drenagem de abscesso de mama DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA 30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma PUNÇÃO DE CISTO MAMAS PAREDE TORÁCICA 15/12/2005 PERICIA 30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL MAMAS PAREDE TORÁCICA 30/01/2006 PERICIA 30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA 30602092 Exérese de nódulo EXÉRESE DE NÓDULO MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA 30602106 Fistulectomia de mama FISTULECTOMIA DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA 30602114 Ginecomastia - unilateral CORREÇÃO DE GINECOMASTIA MAMAS PAREDE TORÁCICA XXX 30602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral NÃO --- 12/05/2005 PERICIA 30602130 Linfadenectomia axilar LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA 30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica MASTECTOMIA MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA 30602157 Mastectomia simples MASTECTOMIA MAMAS PAREDE TORÁCICA 08/03/2006 PERICIA 30602181 PERICIA 30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese PERICIA 30602173 Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 12/05/2005 PERICIA 30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 05/05/2006 PERICIA 30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar PERICIA 30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 12/05/2005 12/05/2005 05/12/2007 PERICIA 30602238 Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral PERICIA 30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais PERICIA 30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia PERICIA 30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES PAREDE TORÁCICA TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM PAREDE TORÁCICA MAMAS CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA MAMAS PAREDE TORÁCICA QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 18/01/2007 PERICIA 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA MAMAS PAREDE TORÁCICA 18/01/2007 PERICIA 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA 30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 07/02/2007 PERICIA 30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 03/03/2008 PERICIA 30602327 Substituição de prótese 23/01/2014 PERICIA 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 23/01/2014 PERICIA 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM PERICIA 30602351 Mamoplastia PAREDE TORÁCICA CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE PERICIA 30602351 Mamoplastia E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES PAREDE TORÁCICA TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PERICIA 30602351 Mamoplastia RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA Página 30 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 30602351 Mamoplastia PERICIA 30602351 Mamoplastia 27/02/2013 27/02/2013 PERICIA 30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos PERICIA 30701023 Antebraço - transplantes cutâneos PERICIA 30701031 Axilar - transplantes cutâneos PERICIA 30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos PERICIA 30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos PERICIA 30701066 Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos PERICIA 30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos PERICIA 30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos PERICIA 30701090 Escapular - transplantes cutâneos PERICIA 30701104 Femoral - transplantes cutâneos PERICIA 30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos PERICIA 30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos PERICIA 30701139 Intercostal - transplantes cutâneos PERICIA 30701147 Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos PERICIA 30701155 Outros transplantes cutâneos PERICIA 30701163 Paraescapular PERICIA 30701171 Retroauricular PERICIA 30701180 Temporal PERICIA 30701198 Transplante cutâneo com microanastomose PERICIA 30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular PERICIA 30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose PERICIA 30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares PERICIA 30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) PERICIA 30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos PERICIA 30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PAREDE TORÁCICA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PAREDE TORÁCICA TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES AUTOTRANSPLANTES VASCULARES) OSTEOMIOCUTÂNEOS TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Página 31 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30702054 PERICIA 30702062 PERICIA 30702070 Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares PERICIA 30702089 Trapézio (trapezius) PERICIA 30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) PERICIA 30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) PERICIA 30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) PERICIA 30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) PERICIA 30703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA 30703069 Grande peitoral (pectoralis major) PERICIA 30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) PERICIA 30703085 Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte PERICIA 30703093 Outros transplantes musculares PERICIA 30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) PERICIA 30703115 Reto anterior (rectus femoris) PERICIA 30703123 Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA 30703131 Sartório (sartorius) PERICIA 30703140 Semimembranoso (semimembranosus) PERICIA 30703158 Semitendinoso (semitendinosus) PERICIA 30703166 Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA 30703174 Supinador longo (brachioradialis) PERICIA 30703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA 30704014 Costela PERICIA 30704022 Ilíaco NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Página 32 de 187 ROL 2014 - -2013

27/02/2013 PERICIA 30704030 Osteocutâneo de ilíaco PERICIA 30704049 Osteocutâneos de costela PERICIA 30704057 Osteomusculocutâneo de costela PERICIA 30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos PERICIA 30704073 Perônio ou fíbula 27/02/2013 PERICIA 30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) PERICIA 30705010 PERICIA 30705010 PERICIA 30705029 PERICIA 30705029 PERICIA 30705037 PERICIA 30705037 PERICIA 30705045 PERICIA 30705045 Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PERICIA 30705053 Autotransplante de epiplon AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON PERICIA 30705061 PERICIA 30705061 PERICIA 30705070 PERICIA 30705100 Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Página 33 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30706017 Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa PERICIA 30706025 Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna PERICIA 30706033 Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro PERICIA 30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO PERICIA 30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA 30707030 Transplante de dedos do pé para a mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA 30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA 30707056 Transplante do hallux para polegar TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA 30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA 30709016 Instalação de halo craniano INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO TRAÇÃO PERICIA 30709024 Tração cutânea PERICIA 30709032 Tração transesquelética (por membro) 19/05/2005 PERICIA 30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 19/05/2005 PERICIA 30710022 Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 19/05/2005 PERICIA 30710030 Retirada de placas PERICIA 30710049 Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 19/09/2006 PERICIA 30710057 Retirada de fixadores externos PERICIA 30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) PERICIA 30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) PERICIA 30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) 17/04/2013 AT.DIRETO 30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 17/04/2013 AT.DIRETO 30711029 Imobilização de membro inferior 17/04/2013 AT.DIRETO 30711037 Imobilização de membro superior 17/04/2013 AT.DIRETO 30712017 Áxilo-palmar ou pendente 28/03/2014 AT.DIRETO 30712025 Bota com ou sem salto 17/04/2013 AT.DIRETO 30712033 Colar 17/04/2013 AT.DIRETO 30712041 Colete 17/04/2013 AT.DIRETO 30712050 Cruro-podálico 17/04/2013 AT.DIRETO 30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 17/04/2013 AT.DIRETO 30712076 Halo-gesso 17/04/2013 AT.DIRETO 30712084 Inguino-maleolar 17/04/2013 AT.DIRETO 30712092 Luva 17/04/2013 AT.DIRETO 30712106 Minerva ou Risser para escoliose 17/04/2013 AT.DIRETO 30712114 Pelvipodálico TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO TRAÇÃO TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO TRAÇÃO RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA- ARTICULARES DE JOELHO IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR CINTURA PÉLVICA MEMBROS INFERIORES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES Página 34 de 187 ROL 2014 - -2013

17/04/2013 AT.DIRETO 30712122 Spica-gessada 17/04/2013 AT.DIRETO 30712130 Tipo Velpeau 17/04/2013 AT.DIRETO 30712149 Tóraco-braquial PERICIA 30713021 Biópsia óssea 12/05/2005 PERICIA 30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES GERAIS GERAIS PERICIA 30713048 Enxertos em outras pseudartroses ENXERTOS EM PSEUDARTROSES GERAIS PERICIA 30713064 Manipulação articular sob anestesia geral MANIPULAÇÃO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL GERAIS 15/03/2010 PERICIA 30713072 Retirada de enxerto ósseo RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO GERAIS 11/11/2009 11/11/2009 PERICIA 30713137 PERICIA 30713145 PERICIA 30713145 Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem PERICIA 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 19/05/2005 PERICIA 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA 30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA 30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE GERAIS ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES COM APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TERAPÊUTICAS ARTROSCOPIA PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE ARTROSCOPIA P/ DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO, SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL GERAIS ARTROSCOPIA GERAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE GERAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico RETIRADA DE CORPO ESTRANHO GERAIS PERICIA 30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico PERICIA 30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento PERICIA 30715024 Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL 19/05/2005 PERICIA 30715032 Biópsia da coluna BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha XXX 30715059 Cirurgia de coluna por via endoscópica NÃO --- BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715067 Cordotomia - mielotomia CORDOTOMIA - MIELOTOMIA COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COSTELA CERVICAL COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA 30715083 Derivação lombar externa DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 12/05/2005 PERICIA 30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico PERICIA 30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico PERICIA 30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL GERAIS PERICIA 30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA 30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico PERICIA 30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta PERICIA 30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715172 Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico HEMIVÉRTEBRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL Página 35 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30715199 Laminectomia ou laminotomia LAMINECTOMIA COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 31/10/2005 PERICIA 30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento PERICIA 30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico PERICIA 30715253 Punção liquórica PERICIA 30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico PERICIA 30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO REDUÇÃO INCRUENTA DE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL MEDULA COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715288 Substituição de corpo vertebral SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA 30715296 Tração cervical transesquelética TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil PERICIA 30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular PERICIA 30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais PERICIA 30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal PERICIA 30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) PERICIA 30715350 Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) PERICIA 30715369 Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento PERICIA 30715385 XXX 30715377 Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais NÃO --- Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL 29/08/2008 PERICIA 30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL 07/12/2012 PERICIA 30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 29/01/2013 PERICIA 30715423 Radiculotomia PERICIA 30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA 30717027 Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico PERICIA 30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR PERICIA 30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico PERICIA 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA 30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA 30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico PERICIA 30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 02/02/2010 PERICIA 30717094 PERICIA 30717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS NERVOS PERIFÉRICOS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- REDUÇÃO INCRUENTA UMERAL E CINTURA ESCAPULAR FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TRATAMENTO CIRÚRGICO UMERAL E CINTURA ESCAPULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT Página 36 de 187 ROL 2014 - -2013

02/02/2010 PERICIA 30717108 PERICIA 30717116 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular PERICIA 30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico PERICIA 30717132 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico PERICIA 30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico PERICIA 30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro PERICIA 30717167 Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA 30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador PERICIA 30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS PERICIA 30718023 Biópsia cirúrgica do úmero BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO PERICIA 30718031 Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico PERICIA 30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA 30718058 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 19/03/2014 PERICIA 30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador PERICIA 30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico PERICIA 30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico PERICIA 30718090 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico PERICIA 30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO GERAIS PERICIA 30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE GERAIS 19/05/2005 PERICIA 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE GERAIS 19/05/2005 PERICIA 30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 19/05/2005 PERICIA 30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo BIÓPSIA CIRÚRGICA PERICIA 30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 19/05/2005 PERICIA 30719089 Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA GERAIS GERAIS PERICIA 30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA GERAIS PERICIA 30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 14/07/2008 PERICIA 30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 19/05/2005 PERICIA 30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo PERICIA 30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO Página 37 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30720028 Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA 30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO PERICIA 30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 27/02/2013 19/05/2005 PERICIA 30720060 Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo PERICIA 30720079 Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico PERICIA 30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 12/05/2005 PERICIA 30720095 PERICIA 30720109 Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA 30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico PERICIA 30720117 Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico PERICIA 30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÙRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM OSTEOSSÍNTESE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS GERAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA GERAIS OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE 19/05/2005 PERICIA 30720141 PERICIA 30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico PERICIA 30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico PERICIA 30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 06/12/2012 PERICIA 30720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço PERICIA 30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) PERICIA 30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS PERICIA 30721032 Artrodese entre os ossos do carpo ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 12/05/2005 PERICIA 30721040 Artrodese - fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA 30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO PERICIA 30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico PERICIA 30721075 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 19/05/2005 PERICIA 30721091 Biópsia cirúrgica de punho BIÓPSIA CIRÚRGICA PERICIA 30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão PERICIA 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico PERICIA 30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA 30721121 Encurtamento rádio/ulnar PERICIA 30721130 Fratura de punho - tratamento conservador PERICIA 30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica PREPARAÇÃO E REVISÃO DE COTO DE AMPUTAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA GERAIS GERAIS GERAIS PERICIA 30721156 Fratura do carpo - redução incruenta FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 27/02/2013 PERICIA 30721164 Fraturas - fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS Página 38 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador PERICIA 30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30721202 Luxação do carpo - redução incruenta LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 20/05/2005 PERICIA 30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS 20/05/2005 PERICIA 30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO 20/05/2005 PERICIA 30721237 Reparação ligamentar do carpo REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 20/05/2005 PERICIA 30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico SINOVECTOMIA DE PUNHO PERICIA 30721253 Transposição do rádio para ulna TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA PERICIA 30722012 Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico PERICIA 30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ABSCESSO DE MÃO E DEDOS, ESPAÇOS PALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS E TENOSSINOVITES ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA 30722055 Alongamentos tendinosos de mão ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO PERICIA 30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30722080 Amputação transmetacarpiana PERICIA 30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE MEMBRO OU SEGMENTO GERAIS AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 20/05/2005 PERICIA 30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE APONEUROSE PALMAR 20/05/2005 PERICIA 30722110 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla PERICIA 30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 20/05/2005 PERICIA 30722144 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 20/05/2005 PERICIA 30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA GERAIS PERICIA 30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO PERICIA 30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico PERICIA 30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 12/05/2005 PERICIA 30722217 Capsulectomias única MF e IF PERICIA 30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 20/05/2005 PERICIA 30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO 12/05/2005 PERICIA 30722241 Coto de amputação digital - revisão COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 20/05/2005 PERICIA 30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico PERICIA 30722276 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador PERICIA 30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO PERICIA 30722322 Falangização FALANGIZAÇÃO Página 39 de 187 ROL 2014 - -2013

27/02/2013 PERICIA 30722330 Fixador externo em cirurgia da mão PERICIA 30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador PERICIA 30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico PERICIA 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 05/03/2014 PERICIA 30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 27/02/2013 PERICIA 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 27/02/2013 PERICIA 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo PERICIA 30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30722411 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação PERICIA 30722420 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta PERICIA 30722438 Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico PERICIA 30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta PERICIA 30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 03/02/2014 PERICIA 30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica PERICIA 30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO GIGANTISMO EM MÃO GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 20/05/2005 31/10/2006 PERICIA 30722489 Ligamentoplastia com âncora LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA PERICIA 30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA- TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS PERICIA 30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE GERAIS 27/02/2013 24/11/2008 PERICIA 30722527 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa PERICIA 30722535 Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 20/05/2005 PERICIA 30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO PERICIA 30722551 Plástica ungueal RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL PERICIA 30722560 Policização ou transferência digital POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 20/05/2005 PERICIA 30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico PERICIA 30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico PERICIA 30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo PERICIA 30722608 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges PERICIA 30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico PERICIA 30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 23/05/2008 PERICIA 30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 18/07/2012 PERICIA 30722640 Reconstrução de leito ungueal RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 12/05/2005 PERICIA 30722659 Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO PERICIA 30722667 Reimplante de dois dedos da mão REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES Página 40 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30722675 Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES PERICIA 30722683 Reimplante do polegar REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES 12/05/2005 PERICIA 30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO PERICIA 30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 08/08/2006 PERICIA 30722713 Ressecção de cisto sinovial RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 20/05/2005 20/05/2005 20/05/2005 PERICIA 30722721 PERICIA 30722730 Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico PERICIA 30722748 Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO PERICIA 30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo REVASCULARIZAÇÃO DE DEDOS PERICIA 30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30722772 Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO 20/05/2005 PERICIA 30722780 Sequestrectomias SEQUESTRECTOMIA 20/05/2005 PERICIA 30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR 20/05/2005 PERICIA 30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) SINOVECTOMIA 26/04/2006 PERICIA 30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) SINOVECTOMIA PERICIA 30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30722861 PERICIA 30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio 27/02/2013 PERICIA 30722870 Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 06/12/2012 PERICIA 30722888 Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso 07/12/2012 PERICIA 30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador PERICIA 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO 06/11/2006 PERICIA 30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA PERICIA 30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico PERICIA 30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador PERICIA 30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico PERICIA 30723051 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico PERICIA 30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta PERICIA 30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico PERICIA 30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico PERICIA 30723094 Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador PERICIA 30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador PERICIA 30723116 07/12/2012 PERICIA 30723124 Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso PERICIA 30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral 27/02/2013 PERICIA 30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA CINTURA PÉLVICA OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA CINTURA PÉLVICA ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR EXTERNO CINTURA PÉLVICA Página 41 de 187 ROL 2014 - -2013

27/02/2013 PERICIA 30724023 Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 12/05/2005 PERICIA 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS CINTURA PÉLVICA GERAIS 27/02/2013 PERICIA 30724040 Artrodiastase de quadril ARTRODIASTASE DE QUADRIL CINTURA PÉLVICA PERICIA 30724058 Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA PERICIA 30724066 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico PERICIA 30724074 Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico PERICIA 30724082 PERICIA 30724090 PERICIA 30724090 Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico PERICIA 30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA 20/05/2005 PERICIA 30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL CINTURA PÉLVICA PERICIA 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA 30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA 30724139 Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico PERICIA 30724147 Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico PERICIA 30724155 Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico PERICIA 30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta PERICIA 30724171 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta PERICIA 30724180 Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA 30724198 PERICIA 30724201 PERICIA 30724210 Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 27/02/2013 PERICIA 30724228 Osteotomia - fixador externo PERICIA 30724236 PERICIA 30724244 Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico PERICIA 30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 10/03/2008 PERICIA 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 05/05/2008 PERICIA 30724279 05/05/2008 PERICIA 30724279 Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL- ARTROCENTESE RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA Página 42 de 187 ROL 2014 - -2013

27/02/2013 PERICIA 30724287 PERICIA 30725011 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur PERICIA 30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico PERICIA 30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA 30725054 Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo PERICIA 30725062 Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta PERICIA 30725070 Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico PERICIA 30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso PERICIA 30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta PERICIA 30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico PERICIA 30725135 Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE MEMBROS INFERIORES 08/06/2012 PERICIA 30725178 PERICIA 30725186 PERICIA 30725194 PERICIA 30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico PERICIA 30725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso PERICIA 30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador PERICIA 30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 12/05/2005 PERICIA 30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico PERICIA 30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30726050 Biópsia cirúrgica de joelho BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico PERICIA 30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico PERICIA 30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador PERICIA 30726093 Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta PERICIA 30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta PERICIA 30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico PERICIA 30726131 Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES Página 43 de 187 ROL 2014 - 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PERICIA 30726140 PERICIA 30726158 PERICIA 30726166 Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico PERICIA 30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento PERICIA 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico PERICIA 30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico PERICIA 30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico PERICIA 30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRÔNICAS) GERAIS LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico MENISCORRAFIA MEMBROS INFERIORES PERICIA 30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico PERICIA 30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico PERICIA 30726247 Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico PERICIA 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico PERICIA 30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico PERICIA 30726263 Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico PERICIA 30726271 Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico PERICIA 30726280 Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DE JOELHO MEMBROS INFERIORES REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) GERAIS REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA- ARTICULARES DE JOELHO MEMBROS INFERIORES TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA 30726298 Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA 30726301 Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA 30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 27/02/2013 PERICIA 30727014 Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna PERICIA 30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA 30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico PERICIA 30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA 30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 27/02/2013 PERICIA 30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo PERICIA 30727073 Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo PERICIA 30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico PERICIA 30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 20/05/2005 20/05/2005 PERICIA 30727111 Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico PERICIA 30727120 Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA 30727138 PERICIA 30727146 Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA 30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES Página 44 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA 30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 07/12/2012 PERICIA 30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador PERICIA 30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA 30728037 Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo PERICIA 30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico PERICIA 30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA 30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 03/08/2010 03/08/2010 PERICIA 30728100 PERICIA 30728100 Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA 30728118 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta PERICIA 30728126 Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 27/01/2010 PERICIA 30728134 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento PERICIA 30728142 Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728150 Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30728177 Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA 30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30729025 PERICIA 30729033 Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico PERICIA 30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico PERICIA 30729050 Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA 30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA 30729084 Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo PERICIA 30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADES DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES PERICIA 30729114 Exérese ungueal EXÉRESE DE UNHA PERICIA 30729122 Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR MEMBROS INFERIORES PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 45 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 25/05/2006 PERICIA 30729149 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30729157 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico PERICIA 30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30729190 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico PERICIA 30729203 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo PERICIA 30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico PERICIA 30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES PERICIA 30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA 30729254 Retração cicatricial dos dedos 12/05/2005 PERICIA 30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento PERICIA 30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 20/05/2005 PERICIA 30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 20/05/2005 PERICIA 30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 12/05/2005 PERICIA 30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 12/05/2005 12/05/2005 PERICIA 30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa PERICIA 30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 15/02/2008 PERICIA 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar TRATAMENTO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO EM PÉ MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA 30730015 Alongamento ALONGAMENTO MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA 30730023 Biópsia de músculo BIÓPSIA DE MÚSCULO MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730040 Desinserção ou miotomia DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730058 Dissecção muscular DISSECÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730066 Drenagem cirúrgica do psoas DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730074 Fasciotomia FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA 30730082 Fasciotomia - por compartimento FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA 30730090 Fasciotomias (descompressivas) FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA 30730104 Fasciotomias acima do punho FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA 30730112 Miorrafias MIORRAFIAS MÚSCULOS E FASCIAS XXX 30730120 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicação NÃO --- XXX 30730139 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento reaplicações NÃO --- 20/05/2005 PERICIA 30730155 Transposição muscular TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA 30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador PERICIA 30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO TERAPÊUTICA Página 46 de 187 ROL 2014 - -2013

20/05/2005 PERICIA 30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731089 Tenodese TENODESE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731097 Tenólise no túnel osteofibroso TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 26/12/2008 PERICIA 30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731160 Tenorrafia única em outras regiões TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho TENOSSINOVECTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA 30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30731208 Tenotomia TENOTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA 30731224 Transposição única de tendão 20/05/2005 PERICIA 30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 07/12/2012 PERICIA 30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 14/06/2012 PERICIA 30732018 Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO GERAIS 12/05/2005 PERICIA 30732026 Enxerto ósseo AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS 12/05/2005 PERICIA 30732026 Enxerto ósseo 27/02/2013 PERICIA 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE MANDÍBULA E MAXILA GERAIS PERICIA 30732042 Revisão de endoprótese PERICIA 30732042 Revisão de endoprótese XXX 30732050 XXX 30732069 Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª aplicação Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento reaplicações PERICIA 30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) NÃO --- NÃO --- REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR CINTURA PÉLVICA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) TUMOR ÓSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO GERAIS PERICIA 30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA 30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 12/05/2005 PERICIA 30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO PLES) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Página 47 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 25/01/2010 PERICIA 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 25/01/2010 PERICIA 30733014 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA 30733022 05/11/2008 PERICIA 30733022 PERICIA 30733022 05/11/2008 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 28/10/2009 28/10/2009 PERICIA 30733030 PERICIA 30733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA 30733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 17/05/2010 PERICIA 30733057 Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA 30733065 Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA 22/06/2010 22/06/2010 PERICIA 30733073 PERICIA 30733073 Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 48 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/2013 27/02/2013 PERICIA 30733081 PERICIA 30733090 Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 14/10/2010 14/10/2010 PERICIA 30733103 PERICIA 30733103 Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 23/03/2011 PERICIA 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 23/03/2011 PERICIA 30734010 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 25/02/2010 PERICIA 30734029 25/02/2010 PERICIA 30734029 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 22/09/2008 22/09/2008 PERICIA 30734037 PERICIA 30734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 22/07/2014 22/09/2008 PERICIA 30734045 PERICIA 30734053 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 49 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 21/06/2012 PERICIA 30734061 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 04/07/2012 PERICIA 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 04/07/2012 PERICIA 30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 27/07/2009 PERICIA 30735025 27/07/2009 PERICIA 30735025 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 02/04/2009 PERICIA 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA PERICIA 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 29/12/2010 29/12/2010 PERICIA 30735050 Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA PERICIA 30735068 Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 19/06/2009 29/12/2010 PERICIA 30735076 Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 03/04/2009 PERICIA 30735084 Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA 18/05/2010 PERICIA 30735092 Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA Página 50 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/2013 PERICIA 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 27/02/2013 PERICIA 30736013 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 09/06/2011 PERICIA 30736021 09/06/2011 PERICIA 30736021 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 27/02/2013 PERICIA 30736030 PERICIA 30736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/05/2014 09/06/2011 PERICIA 30736048 PERICIA 30736056 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA 30736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 03/02/2012 PERICIA 30737010 03/02/2012 PERICIA 30737010 19/03/2012 PERICIA 30737028 PERICIA 30737028 19/03/2012 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 51 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/2013 27/02/2013 PERICIA 30737036 PERICIA 30737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 19/03/2012 PERICIA 30737044 PERICIA 30737052 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA 30737060 Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 04/02/2014 04/02/2014 PERICIA 30737079 PERICIA 30737079 Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA 30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 27/02/2013 PERICIA 30738016 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 05/01/2012 PERICIA 30738024 05/01/2012 PERICIA 30738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 52 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 10/03/2011 PERICIA 30738032 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 05/01/2012 PERICIA 30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 05/12/2012 24/08/2010 PERICIA 30738059 PERICIA 30801010 Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) PERICIA 30801028 Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) PERICIA 30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO- CUTÂNEA PERICIA 30801044 Punção traqueal PUNÇÃO TRAQUEAL TRAQUÉIA PERICIA 30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) PERICIA 30801060 Ressecção de tumor traqueal RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL TRAQUÉIA 27/07/2010 PERICIA 30801079 Traqueoplastia (qualquer via) TRAQUEOPLASTIA TRAQUÉIA PERICIA 30801087 Traqueorrafia (qualquer via) TRAQUEORRAFIA TRAQUÉIA PERICIA 30801095 Traqueostomia TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA 11/08/2006 PERICIA 30801109 Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA PERICIA 30801117 Traqueostomia mediastinal TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL TRAQUÉIA 27/02/2013 PERICIA 30801133 Plastia de traqueostoma PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA TRAQUÉIA 27/02/2013 PERICIA 30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 27/02/2013 PERICIA 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA TRAQUÉIA 25/06/2010 PERICIA 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 25/06/2010 PERICIA 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA TRAQUÉIA PERICIA 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PERICIA 30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA ARTROSCOPIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA PERICIA 30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA BRÔNQUIOS PERICIA 30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA BRÔNQUIOS PERICIA 30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 22/06/2010 PERICIA 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 22/06/2010 PERICIA 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA BRÔNQUIOS BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 53 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30803012 Bulectomia unilateral BULECTOMIA PULMÃO 27/02/2013 PERICIA 30803020 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) PERICIA 30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL PULMÃO PERICIA 30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR PERICIA 30803063 Embolectomia pulmonar EMBOLECTOMIA PULMONAR PULMÃO PERICIA 30803071 Lobectomia por malformação pulmonar LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR PERICIA 30803080 Lobectomia pulmonar LOBECTOMIA PULMONAR PULMÃO 12/05/2005 PERICIA 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) METASTASECTOMIA PULMONAR PULMÃO 12/05/2005 PERICIA 30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) NODULECTOMIA PULMÃO PERICIA 30803101 Pneumonectomia PNEUMONECTOMIA PULMÃO PERICIA 30803110 Pneumonectomia de totalização PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO PULMÃO PERICIA 30803128 Pneumorrafia PNEUMORRAFIA PULMÃO PERICIA 30803136 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneocavitário 27/02/2013 PERICIA 30803144 Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO- CAVITÁRIO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) PERICIA 30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) SEGMENTECTOMIA PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E 27/02/2013 PERICIA 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL 22/06/2010 PERICIA 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO XXX 30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia NÃO --- XXX 30803195 Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia NÃO --- SISTEMA RESPIRATÓRIO E 23/06/2010 PERICIA 30803209 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 25/04/2014 PERICIA 30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 23/06/2010 PERICIA 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 25/06/2010 PERICIA 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E PERICIA 30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha BIÓPSIA EXAMES ESPECÍFICOS 25/10/2012 PERICIA 30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA PERICIA 30804027 Descorticação pulmonar DESCORTICAÇÃO PULMONAR PLEURA PERICIA 30804035 Pleurectomia PLEURECTOMIA PLEURA PERICIA 30804043 Pleurodese (qualquer técnica) PLEURODESE PLEURA PERICIA 30804051 Pleuroscopia PLEUROSCOPIA PLEURA PERICIA 30804060 Pleurostomia (aberta) PLEUROSTOMIA PLEURA PERICIA 30804086 Punção pleural PUNÇÃO PLEURAL PLEURA 12/05/2005 PERICIA 30804094 Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema PERICIA 30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO PERICIA 30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO PLEURA 27/02/2013 PERICIA 30804124 Tenda pleural TENDA PLEURAL PLEURA 12/05/2005 PERICIA 30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 19/10/2010 PERICIA 30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 23/06/2010 PERICIA 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia PLEURA PLEURA PLEURA TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA PLEURA TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL PLEURA DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA 25/06/2010 PERICIA 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 54 de 187 ROL 2014 - -2013

25/06/2010 PERICIA 30804175 Pleurodese por video PLEURODESE POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA 30804183 Pleuroscopia por vídeo PLEUROSCOPIA POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA 30804205 Tenda pleural por vídeo TENDA PLEURAL POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA 30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO 27/02/2013 PERICIA 30805015 Ressecção de bócio intratorácico RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 20/05/2005 PERICIA 30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO PLEURA PLEURA PERICIA 30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) BIÓPSIA DE TUMOR DO PERICIA 30805040 Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico PERICIA 30805074 Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE PERICIA 30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO 01/06/2007 PERICIA 30805090 Linfadenectomia mediastinal LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL PERICIA 30805104 Mediastinoscopia, via cervical SCOPIA PERICIA 30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) TOMIA PERICIA 30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior TOMIA 12/05/2005 PERICIA 30805139 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PERICÁRDICA PERICIA 30805147 Ressecção de tumor de mediastino RESSECÇÃO DE TUMOR DE 27/02/2013 PERICIA 30805155 Timectomia (qualquer via) TIMECTOMIA 24/09/2008 PERICIA 30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) TRATAMENTO DA MEDIASTINITE PERICIA 30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 27/02/2013 PERICIA 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 23/06/2010 PERICIA 30805198 Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo XXX 30805201 Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo NÃO --- VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA BIÓPSIA DE TUMOR DO POR VÍDEO CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX 30805210 Ligadura de ducto-torácico por vídeo NÃO --- 23/06/2010 PERICIA 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO 23/06/2010 PERICIA 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo SCOPIA POR VÍDEO 23/06/2010 PERICIA 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo TOMIA POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 25/06/2010 PERICIA 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PERICÁRDICA POR VÍDEO RESSECÇÃO DE TUMOR DE POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA 30805279 Timectomia por vídeo TIMECTOMIA POR VÍDEO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX 30805287 Tratamento da mediastinite por vídeo NÃO --- 27/02/2013 PERICIA 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino PERICIA 30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico PERICIA 30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico PERICIA 30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIAFRAGMA DIAFRAGMA DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX 30806046 Implante de marca-passo diafragmático definitivo NÃO --- XXX 30806054 Hérnia diafragmática tratamento cirúrgico por vídeo NÃO --- PERICIA 30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) PERICIA 30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica PERICIA 30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica AMPLIAÇÃO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Página 55 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar PERICIA 30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial PERICIA 30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 27/02/2013 PERICIA 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 27/02/2013 PERICIA 30901081 Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio PERICIA 30901090 PERICIA 30901103 Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS PERICIA 30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA PERICIA 30901111 Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS PERICIA 30902010 Ampliação do anel valvar AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR VALVOPATIAS 02/09/2008 PERICIA 30902029 Cirurgia multivalvar CIRURGIA MULTIVALVAR VALVOPATIAS PERICIA 30902037 Comissurotomia valvar COMISSUROTOMIA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA 30902045 Plastia valvar PLASTIA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA 30902053 Troca valvar TROCA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA 30903017 Aneurismectomia de VE ANEURISMECTOMIA DE VE CORONARIOPATIAS PERICIA 30903025 Revascularização do miocárdio REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO CORONARIOPATIAS 03/10/2005 PERICIA 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR CORONARIOPATIAS 27/02/2013 PERICIA 30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias ANEURISMECTOMIA DE VE CORONARIOPATIAS PERICIA 30904013 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 20/05/2005 04/06/2010 26/03/2010 PERICIA 30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos PERICIA 30904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio PERICIA 30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário PERICIA 30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito PERICIA 30904102 Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades PERICIA 30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) PERICIA 30904129 Troca de gerador 23/11/2010 15/04/2008 23/01/2014 PERICIA 30904137 PERICIA 30904145 PERICIA 30904153 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA MARCA-PASSO IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) RECOLOCAÇÃO DE ELETRODOS E/OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA- PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO PERICIA 30905010 Colocação de balão intra-aórtico COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO OUTROS 06/12/2012 PERICIA 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC OUTROS PAC PAC PAC DUT DUT DUT DUT Página 56 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 30905036 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional PERICIA 30905044 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) OUTROS OUTROS 27/02/2013 PERICIA 30905052 Derivação cavo-atrial DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL OUTROS 15/08/2008 PERICIA 30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos PERICIA 30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 12/05/2005 PERICIA 30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal PERICIA 30906032 Aneurisma de aorta-torácica PERICIA 30906040 Aneurisma de artérias viscerais PERICIA 30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea PERICIA 30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca PERICIA 30906075 Aneurismas - outros PERICIA 30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais PERICIA 30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA OUTROS CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906156 Artéria renal bilateral revascularização ARTÉRIA RENAL - REVASCULARIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM CIRURGIA ARTERIAL 21/09/2007 PERICIA 30906172 Correção das dissecções da aorta CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906210 Ligadura de carótida ou ramos LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906229 Ponte aorto-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906237 Ponte aorto-biilíaca PONTE AORTO BIILÍACA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906237 Ponte aorto-biilíaca PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL 10/10/2005 PERICIA 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE AORTO-ILÍACA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906261 Ponte axilo-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906261 Ponte axilo-bifemoral PONTE AXILO-BIFEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906270 Ponte axilo-femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906270 Ponte axilo-femoral PONTE AXILO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906288 Ponte distal PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906288 Ponte distal PONTE DISTAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA 30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL Página 57 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 12/05/2005 PERICIA 30906326 Ponte subclávio bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA 30906334 Ponte subclávio femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906342 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA- AÓRTICOS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo PONTES TRANSCERVICAIS CIRURGIA ARTERIAL 15/08/2008 PERICIA 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO CORONARIOPATIAS PERICIA 30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906393 Reoperação de aorta abdominal REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906423 Revascularização arterial de membro superior PERICIA 30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral PERICIA 30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar PERICIA 30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA 30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica TRONCO CELÍACO CIRURGIA ARTERIAL 10/09/2007 PERICIA 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades PERICIA 30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros PERICIA 30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA CIRURGIA VENOSA CIRURGIA VENOSA CIRURGIA VENOSA PERICIA 30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL CIRURGIA VENOSA XXX 30907063 Escleroterapia de veias - por sessão NÃO --- PERICIA 30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS CIRURGIA VENOSA PERICIA 30907080 Implante de filtro de veia cava IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA CIRURGIA VENOSA PERICIA 30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior PERICIA 30907101 Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA PERICIA 30907110 Trombectomia venosa TROMBECTOMIA VENOSA CIRURGIA VENOSA 14/09/2012 PERICIA 30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO CIRURGIA VENOSA 20/05/2005 PERICIA 30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA 20/05/2005 PERICIA 30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA 27/02/2013 PERICIA 30907152 Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório PERICIA 30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO- ILÍACA PERICIA 30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO PERICIA 30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana PERICIA 30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção PERICIA 30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical PERICIA 30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO 20/05/2005 PERICIA 30908078 Fístula arteriovenosa direta FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA PERICIA 30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS PERICIA 30908094 Fístula arteriovenosa dos membros FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS PERICIA 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS AMB Página 58 de 187 ROL 2014 - 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PERICIA 30909023 Hemodiálise contínua (12h) HEMODIÁLISE CONTÍNUA PERICIA 30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) HEMODIÁLISE CRÔNICA 25/04/2011 25/04/2011 25/10/2011 PERICIA 30909139 PERICIA 30909139 PERICIA 30909147 Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas PERICIA 30910013 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 27/02/2013 PERICIA 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 27/02/2013 PERICIA 30910030 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 27/02/2013 PERICIA 30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 26/05/2009 PERICIA 30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 09/10/2012 PERICIA 30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 27/02/2013 PERICIA 30910072 Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 20/05/2005 PERICIA 30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PERMANÊNCIA ULTRAFILTRAÇÃO HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PERMANÊNCIA ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE CIRURGIA VASCULAR DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL URGÊNCIA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS CIRURGIA ARTERIAL QUALQUER LOCALIZAÇÃO EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 02/12/2008 PERICIA 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS 17/08/2011 PERICIA 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS PERICIA 30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas PERICIA 30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR PERICIA 30910137 Lesões vasculares intra-abdominais LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS PERICIA 30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas XXX 30911010 Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter NÃO --- LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA PAC 08/06/2012 PERICIA 30911028 Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30911036 Biópsia endomiocárdica BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA PERICIA 30911044 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC 20/05/2005 PERICIA 30911052 Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911060 Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar PERICIA 30911079 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC Página 59 de 187 ROL 2014 - -2013

26/09/2005 29/07/2008 PERICIA 30911087 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais e/ou membros PERICIA 30911095 Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC 20/05/2005 PERICIA 30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911117 Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC DUT 27/02/2013 PERICIA 30911125 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911133 Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA 30911150 Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX 30911168 Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular NÃO --- PERICIA 30911176 Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 23/12/2005 PERICIA 30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 07/06/2005 PERICIA 30912032 Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912059 Atriosseptostomia por balão ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC Página 60 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 06/12/2012 PERICIA 30912067 Atriosseptostomia por lâmina ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912075 Emboloterapia EMBOLOTERAPIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 06/07/2005 PERICIA 30912083 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 04/01/2007 PERICIA 30912091 Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912105 Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 13/08/2008 PERICIA 30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 01/12/2006 PERICIA 30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 27/02/2013 PERICIA 30912130 Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/08/2012 PERICIA 30912148 Oclusão percutânea do canal arterial OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA 30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA 30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA 30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC DUT 16/06/2014 PERICIA 30912156 Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912164 Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX 30912172 Radiação ou antiproliferação intracoronária NÃO --- 19/05/2008 PERICIA 30912180 Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC Página 61 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 30912199 Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX 30912202 Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas NÃO --- 16/10/2008 PERICIA 30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX 30912229 Revascularização transmiocárdica percutânea NÃO --- 26/03/2009 PERICIA 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 13/02/2014 PERICIA 30912261 XXX 30912270 Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent NÃO --- ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA 30912288 Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 17/08/2005 PERICIA 30913012 17/08/2005 PERICIA 30913012 PERICIA 30913020 PERICIA 30913020 Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) DISSECÇÃO DE VEIA PARA IMPLANTAÇÃO DE CATETER CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) OU QUIMIOTERAPIA (QT) ACESSOS VASCULARES IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER PARA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA HEMODIÁLISE PERMANÊNCIA INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) ACESSOS VASCULARES INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA TEMPORÁRIA ACESSOS VASCULARES PERICIA 30913047 Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) ACESSOS VASCULARES PERICIA 30913055 Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) ACESSOS VASCULARES 27/02/2013 PERICIA 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER ACESSOS VASCULARES 02/04/2014 PERICIA 30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER ACESSOS VASCULARES 04/01/2011 PERICIA 30913101 19/06/2009 PERICIA 30913128 PERICIA 30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 22/02/2011 PERICIA 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIÁLISE COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO 22/02/2011 PERICIA 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise CONSTRUÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA ACESSOS VASCULARES HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Página 62 de 187 ROL 2014 - -2013

11/07/2012 PERICIA 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 11/07/2012 PERICIA 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA PERICIA 30914019 Anastomose linfovenosa ANASTOMOSE LINFOVENOSA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 17/04/2014 PERICIA 30914051 Linfadenectomia cervical LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 16/05/2014 PERICIA 30914060 Linfadenectomia pélvica LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 16/05/2014 PERICIA 30914078 Linfadenectomia retroperitoneal LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914086 Linfangioplastia LINFANGIOPLASTIA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914094 Linfedema - ressecção total LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914108 Linfedema genital - ressecção LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914116 Marsupialização de linfocele MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA 21/05/2012 PERICIA 30914124 Punção biópsia ganglionar PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30914132 Linfedema - ressecção parcial LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 28/04/2014 PERICIA 30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CIRURGIA LINFÁTICA 28/04/2014 PERICIA 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica PERICIA 30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA 30915015 Correção cirúrgica das arritmias CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS PERICÁRDIO PERICIA 30915023 Drenagem do pericárdio DRENAGEM DO PERICÁRDIO PERICÁRDIO PERICIA 30915031 Pericardiocentese PERICARDIOCENTESE PERICÁRDIO PERICIA 30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA PERICÁRDIO 27/02/2013 PERICIA 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO PERICÁRDIO 23/06/2010 PERICIA 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo PERICIA 30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO PERICÁRDIO HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL HIPOTERMIA PERICIA 30917018 Biópsia do miocárdio BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO MIOCÁRDIO XXX 30917026 Cardiomioplastia NÃO --- PERICIA 30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) MIOCÁRDIO 27/02/2013 PERICIA 30917042 Retirada de tumores intracardíacos RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS MIOCÁRDIO PERICIA 31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico PERICIA 31001025 Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL ESÔFAGO ESÔFAGO PERICIA 31001033 Autotransplante com microcirurgia AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA ESÔFAGO PERICIA 31001041 Esofagectomia distal com toracotomia PERICIA 31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 12/05/2005 PERICIA 31001068 Esofagoplastia (coloplastia) PERICIA 31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) PERICIA 31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica PERICIA 31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia PERICIA 31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical PERICIA 31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 63 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica PERICIA 31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 23/12/2011 PERICIA 31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica PERICIA 31001157 Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia PERICIA 31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico PERICIA 31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 12/05/2005 PERICIA 31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO ESÔFAGO TRAQUÉIA ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO SISTEMA RESPIRATÓRIO E PERICIA 31001190 Tunelização esofágica TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA 31001203 Esofagorrafia cervical ESOFAGORRAFIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA 31001211 Esofagorrafia torácica ESOFAGORRAFIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA 31001220 Esofagostomia ESOFAGOSTOMIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA 31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 12/05/2005 PERICIA 31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 27/02/2013 PERICIA 31001254 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 10/06/2011 PERICIA 31001262 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 27/02/2013 PERICIA 31001270 27/02/2013 PERICIA 31001289 Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO ESÔFAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO ESÔFAGO ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESÔFAGO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESÔFAGO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO ESÔFAGO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO ESÔFAGO 28/07/2008 PERICIA 31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO ESÔFAGO XXX 31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31001319 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia XXX 31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31001335 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia PERICIA 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 16/04/2014 05/09/2005 XXX 31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia NÃO --- PERICIA 31001360 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia PERICIA 31002013 Colocação de banda gástrica PERICIA 31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) PERICIA 31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 12/05/2005 PERICIA 31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA ESÔFAGO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO 20/05/2005 PERICIA 31002056 Gastrostomia confecção / fechamento GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO ESTÔMAGO PERICIA 31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia PERICIA 31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia PERICIA 31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia PERICIA 31002099 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia PERICIA 31002102 Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia PERICIA 31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia PERICIA 31002129 Gastrectomia total via abdominal GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO PERICIA 31002137 Gastroenteroanastomose GASTROENTEROANASTOMOSE ESTÔMAGO DUT Página 64 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31002145 Gastrorrafia GASTRORRAFIA ESTÔMAGO PERICIA 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes PERICIA 31002153 Gastrotomia com sutura de varizes PERICIA 31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada PERICIA 31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade PERICIA 31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO PERICIA 31002196 Piloroplastia PILOROPLASTIA ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA 31002218 Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica PERICIA 31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS ESTÔMAGO PERICIA 31002250 Vagotomia com operação de drenagem VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA 31002269 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA 31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 07/03/2014 PERICIA 31002285 Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia XXX 31002293 Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31002307 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia PERICIA 31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia PERICIA 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia PERICIA 31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia PERICIA 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia XXX 31002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia NÃO --- COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO DUT DUT 25/04/2014 PERICIA 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO 14/05/2009 PERICIA 31002390 Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia XXX 31002404 PERICIA 31002412 Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia NÃO --- GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO DUT PERICIA 31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO INTESTINOS PERICIA 31003028 Amputação do reto por procidência AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA INTESTINOS PERICIA 31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior PERICIA 31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal PERICIA 31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003060 Anorretomiomectomia ANORRETOMIOMECTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003079 Apendicectomia APENDICECTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA 31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico PERICIA 31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS Página 65 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico PERICIA 31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) CIRURGIA DE ABAIXAMENTO INTESTINOS 12/03/2013 PERICIA 31003141 Cirurgia de acesso posterior CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR INTESTINOS PERICIA 31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS 12/05/2005 PERICIA 31003168 Colectomia parcial com colostomia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003176 Colectomia parcial sem colostomia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE INTESTINOS PERICIA 31003192 Colectomia total com ileostomia COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003206 Colocação de sonda enteral COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL INTESTINOS PERICIA 31003214 Colostomia ou enterostomia COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO INTESTINOS PERICIA 31003230 Colotomia e colorrafia COLOTOMIA E COLORRAFIA INTESTINOS PERICIA 31003249 Distorção de volvo por laparotomia 20/05/2005 PERICIA 31003257 Distorção de volvo por via endoscópica DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003265 Divertículo de Meckel - exérese DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE INTESTINOS PERICIA 31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA 31003281 Enterectomia segmentar ENTERECTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) ENTERO-ANASTOMOSE INTESTINOS PERICIA 31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA 31003311 Enteropexia (qualquer segmento) ENTEROPEXIA INTESTINOS PERICIA 31003320 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA INTESTINOS PERICIA 31003338 Esporão retal - ressecção ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS PERICIA 31003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico ESVAZIAMENTO PÉLVICO INTESTINOS PERICIA 31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico ESVAZIAMENTO PÉLVICO INTESTINOS PERICIA 31003362 Fecaloma - remoção manual FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL INTESTINOS PERICIA 31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO INTESTINOS PERICIA 31003389 Fixação do reto por via abdominal FIXAÇÃO DO RETO INTESTINOS PERICIA 31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA 31003427 Invaginação intestinal - ressecção PERICIA 31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico PERICIA 31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico PERICIA 31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico PERICIA 31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico PERICIA 31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico PERICIA 31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003508 Piloromiotomia PILOROMIOTOMIA INTESTINOS AT.DIRETO 31003516 Procidência do reto - redução manual PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL INTESTINOS PERICIA 31003524 Proctocolectomia total PROCTOCOLECTOMIA INTESTINOS PERICIA 31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL INTESTINOS PERICIA 31003540 Ressecção total de intestino delgado RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO INTESTINOS PERICIA 31003559 Retossigmoidectomia abdominal RETOSSIGMOIDECTOMIA INTESTINOS Página 66 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS PERICIA 31003575 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 24/05/2007 PERICIA 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 24/03/2014 PERICIA 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia PERICIA 31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia PERICIA 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia PERICIA 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia PERICIA 31003630 Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia PERICIA 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 16/04/2014 PERICIA 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia PERICIA 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 07/03/2014 PERICIA 31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 27/10/2011 PERICIA 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia PERICIA 31003702 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia PERICIA 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia PERICIA 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia XXX 31003737 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31003745 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31003753 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia NÃO --- ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA 31003770 Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia PERICIA 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 11/03/2014 PERICIA 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS 27/09/2010 PERICIA 31004016 Abscesso anorretal - drenagem ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM ÂNUS 29/02/2012 PERICIA 31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM ÂNUS PERICIA 31004032 Cerclagem anal CERCLAGEM ANAL ÂNUS PERICIA 31004040 Corpo estranho do reto - retirada CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA ÂNUS 06/12/2012 PERICIA 31004059 Criptectomia (única ou múltipla) CRIPTECTOMIA ÂNUS PERICIA 31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto DILATAÇÃO DO ÂNUS E/OU DO RETO ÂNUS PERICIA 31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) ESFINCTEROPLASTIA ANAL ÂNUS 20/05/2005 PERICIA 31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS 17/01/2008 PERICIA 31004091 Excisão de plicoma EXCISÃO DE PLICOMA ÂNUS 20/05/2005 PERICIA 31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia PERICIA 31004113 Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS ÂNUS PERICIA 31004121 Fistulectomia anal em dois tempos FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS 12/05/2005 PERICIA 31004130 Fistulectomia anal em ferradura FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS PERICIA 31004148 Fistulectomia anal em um tempo FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS PERICIA 31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO ÂNUS PERICIA 31004164 Fistulectomia perineal FISTULECTOMIA PERINEAL ÂNUS XXX 31004172 Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão) NÃO --- Página 67 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA ÂNUS PERICIA 31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 11/08/2014 PERICIA 31004202 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 20/05/2005 PERICIA 31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS ÂNUS ÂNUS PERICIA 31004229 Lesão anal - eletrocauterização LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO ÂNUS 28/02/2013 PERICIA 31004237 Papilectomia (única ou múltipla) PAPILECTOMIA ÂNUS PERICIA 31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ÂNUS PERICIA 31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE ÂNUS PERICIA 31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS PERICIA 31004270 Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR ÂNUS 28/02/2013 PERICIA 31004288 Reconstrução total anoperineal RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL ÂNUS 11/08/2011 PERICIA 31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE ÂNUS 20/05/2005 PERICIA 31004318 Trombose hemorroidária - exérese TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE ÂNUS 12/05/2005 PERICIA 31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS 17/09/2012 PERICIA 31004334 Esfincterotomia - ânus ESFINCTEROTOMIA ÂNUS XXX 31004342 Anopexia mecânica com grampeador NÃO --- PERICIA 31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 28/02/2013 PERICIA 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático PERICIA 31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática PERICIA 31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA- HEPÁTICA ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES 20/05/2005 PERICIA 31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL FÍGADO E VIAS BILIARES 20/05/2005 20/05/2005 PERICIA 31005080 PERICIA 31005080 Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia PERICIA 31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico PERICIA 31005101 Colecistectomia com colangiografia 23/12/2011 PERICIA 31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva PERICIA 31005128 Colecistectomia sem colangiografia CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ABDOME, PAREDE E CAVIDADE FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005136 Colecistojejunostomia COLECISTOJEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005144 Colecistostomia COLECISTOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES 23/12/2011 PERICIA 31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005160 Colédoco ou hepaticoplastia COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005179 Colédoco-duodenostomia COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005195 Coledocoscopia intra-operatória COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005209 Derivação porto sistêmica DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia PERICIA 31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES Página 68 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31005233 Desvascularização hepática DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005241 Drenagem biliar trans-hepática DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005250 Enucleação de metástases hepáticas ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005268 Enucleação de metástases, por metástase ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005276 Hepatorrafia HEPATORRAFIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005284 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES 12/05/2005 PERICIA 31005292 Lobectomia hepática direita LOBECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005306 Lobectomia hepática esquerda LOBECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005314 Papilotomia transduodenal PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL FÍGADO E VIAS BILIARES 12/05/2005 PERICIA 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 25/04/2014 PERICIA 31005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos PERICIA 31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia PERICIA 31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia PERICIA 31005373 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia PERICIA 31005381 Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS FÍGADO E VIAS BILIARES RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005390 Segmentectomia hepática SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005403 Sequestrectomia hepática SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005438 Trissegmentectomias TRISSEGMENTECTOMIAS FÍGADO E VIAS BILIARES 28/02/2013 PERICIA 31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia PERICIA 31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia XXX 31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia NÃO --- COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES DUT 17/05/2007 PERICIA 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES 06/02/2014 PERICIA 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 24/04/2014 PERICIA 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 24/04/2014 PERICIA 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia PERICIA 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia PERICIA 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 24/04/2014 24/04/2014 PERICIA 31005543 PERICIA 31005551 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia PERICIA 31005560 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES XXX 31005578 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31005586 Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia XXX 31005594 Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia NÃO --- ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES XXX 31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31005616 Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31005624 Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia NÃO --- Página 69 de 187 ROL 2014 - 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25/04/2014 PERICIA 31005632 Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES 25/04/2014 25/04/2014 XXX 31005640 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31005659 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia PERICIA 31005667 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia 17/05/2007 PERICIA 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES 23/01/2014 PERICIA 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA 31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia BIÓPSIA DE PÂNCREAS PÂNCREAS 20/05/2005 PERICIA 31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA PÂNCREAS PERICIA 31006035 Enucleação de tumores pancreáticos ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS PÂNCREAS PERICIA 31006043 Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) PERICIA 31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço PERICIA 31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia PERICIA 31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS PERICIA 31006086 Pancreato-enterostomia PANCREATO-ENTEROSTOMIA PÂNCREAS PERICIA 31006094 Pancreatorrafia PANCREATORRAFIA PÂNCREAS PERICIA 31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PÂNCREAS PERICIA 31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PÂNCREAS XXX 31006124 Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico NÃO --- XXX 31006132 Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico NÃO --- XXX 31006159 Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia PERICIA 31006175 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia PERICIA 31006183 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS 20/05/2005 PERICIA 31007015 Biópsia esplênica BIÓPSIA ESPLÊNICA BAÇO 12/05/2005 PERICIA 31007023 Esplenectomia parcial ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BAÇO PERICIA 31007031 Esplenectomia total ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BAÇO PERICIA 31007040 Esplenorrafia ESPLENORRAFIA BAÇO PERICIA 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BAÇO PERICIA 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BAÇO XXX 31007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA 31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) DIÁLISE PERITONEAL PERITÔNIO PERICIA 31008020 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento PERICIA 31008038 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente XXX 31008046 Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) NÃO --- DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - TREINAMENTO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) PERITÔNIO PERITÔNIO PERICIA 31008054 Epiploplastia EPIPLOPLASTIA PERITÔNIO 20/05/2005 PERICIA 31008062 Implante de cateter peritoneal 20/05/2005 PERICIA 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff PERICIA 31008097 Retirada de cateter Tenckhoff XXX 31008100 Epiploplastia por videolaparoscopia NÃO --- XXX 31008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) NÃO --- IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PERITÔNIO PERITÔNIO PERITÔNIO PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 70 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA VULVA PERICIA 31009026 Biópsia de parede abdominal BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico PERICIA 31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009085 Herniorrafia crural - unilateral HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009085 Herniorrafia crural - unilateral HERNIORRAFIA CRURAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009093 Herniorrafia epigástrica HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009093 Herniorrafia epigástrica HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009107 Herniorrafia incisional HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009107 Herniorrafia incisional HERNIORRAFIA INCISIONAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral HERNIORRAFIA INGUINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009131 Herniorrafia lombar HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009131 Herniorrafia lombar HERNIORRAFIA LOMBAR ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009140 Herniorrafia recidivante HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009140 Herniorrafia recidivante HERNIORRAFIA RECIDIVANTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009166 Herniorrafia umbilical HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009166 Herniorrafia umbilical HERNIORRAFIA UMBILICAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009174 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009220 Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA 31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009247 Paracentese abdominal PARACENTESE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA 31009247 Paracentese abdominal PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31009255 Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo PERICIA 31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) PERICIA 31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco PERICIA 31009280 Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico PERICIA 31009298 Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA 31009310 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Página 71 de 187 ROL 2014 - -2013

25/04/2014 PERICIA 31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 25/04/2014 PERICIA 31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 09/01/2008 PERICIA 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia PERICIA 31009352 Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 23/01/2014 PERICIA 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral HERNIORRAFIA INGUINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA 31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 20/05/2005 PERICIA 31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL DRENAGEM CIRÚRGICA ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101038 Adrenalectomia unilateral ADRENALECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto ANGIOPLASTIA RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101062 Autotransplante renal unilateral AUTOTRANSPLANTE RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101097 Endopielotomia percutânea unilateral ENDOPIELOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico PERICIA 31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101127 Lombotomia exploradora LOMBOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101160 Nefrectomia parcial unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101186 Nefrectomia radical unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101194 Nefrectomia total unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral PERICIA 31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral PERICIA 31101232 Nefrolitotomia simples unilateral NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC., E.H. OU US) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101283 Nefropexia unilateral NEFROPEXIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral NEFRORRAFIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral NEFROSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101313 Nefrostomia percutânea unilateral NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral PERICIA 31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral PERICIA 31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PLES OU ANATRÓFICA PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PLES OU ANATRÓFICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101356 Pielolitotomia unilateral PIELOLITOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101364 Pieloplastia PIELOPLASTIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101372 Pielostomia unilateral PIELOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC PAC PAC PAC Página 72 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31101380 Pielotomia exploradora unilateral PIELOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101399 Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101402 Punção biópsia renal percutânea PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101410 Revascularização renal - qualquer técnica REVASCULARIZAÇÃO RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101437 Transuretero anastomose TRANSURETERO ANASTOMOSE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO- INTESTINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101453 Tumor renal - enucleação unilateral TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXÉRESE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 05/11/2010 PERICIA 31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX 31101496 Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral NÃO --- PAC XXX 31101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31101518 Nefropexia laparoscópica unilateral NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101542 Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 11/07/2011 PERICIA 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX 31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico NÃO --- PERICIA 31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31102034 Cateterismo ureteral unilateral CATETERISMO URETERAL URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 28/03/2014 PERICIA 31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31102085 Dilatação endoscópica unilateral DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico PERICIA 31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) PERICIA 31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) PERICIA 31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETER FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER FÍSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER FÍSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102131 Meatotomia endoscópica unilateral MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral REIMPLANTE URETEROINTESTINAL URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada REIMPLANTE URETERO-VESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 01/03/2010 PERICIA 31102239 Transureterostomia TRANSURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102247 Ureterectomia unilateral URETERECTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO URETER SISTEMA URINÁRIO PAC Página 73 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102271 Ureteroileocistostomia unilateral URETEROILEOCISTOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral URETEROILEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102298 Ureterólise unilateral URETERÓLISE URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102301 Ureterolitotomia unilateral URETEROLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102344 Ureteroplastia unilateral URETEROPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral URETERORRENOLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral PERICIA 31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral URETEROSSIGMOIDOPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral URETEROSSIGMOIDOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31102425 Ureterostomia cutânea unilateral URETEROSTOMIA CUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 12/05/2005 PERICIA 31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102468 Ureteroureterocistoneostomia URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31102476 Ureteroureterostomia unilateral URETEROURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO XXX 31102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral NÃO --- PAC PAC XXX 31102506 Ureterólise laparoscópica unilateral NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 31102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO XXX 31102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral NÃO --- PERICIA 31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral PERICIA 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral PERICIA 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO-URETERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO URETER URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 28/02/2013 PERICIA 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER URETER SISTEMA URINÁRIO XXX 31102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral NÃO --- XXX 31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica NÃO --- XXX 31102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico NÃO --- PERICIA 31103014 Ampliação vesical AMPLIAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico BEXIGA PSÓICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 25/01/2012 PERICIA 31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103049 Biópsia vesical a céu aberto BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103065 Cistectomia parcial CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103081 Cistectomia total CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103090 Cistolitotomia CISTOLITOTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PAC PAC PAC Página 74 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 PERICIA 31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103154 Cistoplastia redutora CISTOPLASTIA REDUTORA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103162 Cistorrafia (trauma) CISTORRAFIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103170 Cistostomia cirúrgica CISTOSTOMIA CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103197 Cistostomia por punção com trocater CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 20/05/2005 PERICIA 31103235 Corpo estranho - extração endoscópica CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103243 Diverticulectomia vesical DIVERTICULECTOMIA VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico PERICIA 31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 12/05/2005 PERICIA 31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo PERICIA 31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico PERICIA 31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) PERICIA 31103375 Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTÉTICO OU AUTÓLOGO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103405 Punção e aspiração vesical PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA 31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 20/05/2005 PERICIA 31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser PERICIA 31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica PERICIA 31103464 Vesicostomia cutânea RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA VESICOSTOMIA CUTÂNEA - CONFECÇÃO OU FECHAMENTO BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 15/03/2006 PERICIA 31103472 Retirada endoscópica de duplo J RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 21/02/2008 PERICIA 31103480 Neobexiga cutânea continente 12/05/2005 PERICIA 31103499 Neobexiga retal continente 15/06/2007 PERICIA 31103502 Neobexiga uretral continente XXX 31103510 Correção laparoscópica de incontinência urinária NÃO --- 24/04/2014 PERICIA 31103529 Cistectomia parcial laparoscópica 24/04/2014 PERICIA 31103537 Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO Página 75 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 31103545 Neobexiga laparoscópica NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 31103553 Diverticulectomia vesical laparoscópica NÃO --- 29/03/2011 PERICIA 31103561 Cistolitotripsia a laser CISTOLITOTRIPSIA A LASER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO XXX 31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica NÃO --- XXX 31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto NÃO --- 17/11/2006 PERICIA 31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104029 Biópsia endoscópica de uretra BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica PERICIA 31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica PERICIA 31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31104061 Eletrocoagulação endoscópica ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104070 Esfincterotomia - uretra ESFINCTEROTOMIA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104118 Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 28/02/2013 PERICIA 31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTER ARTIFICIAL) INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31104142 Meatotomia uretral MEATOTOMIA URETRAL URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31104169 Ressecção de carúncula RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104177 Ressecção de válvula uretral posterior RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104185 Tumor uretral - excisão TUMOR URETRAL - EXCISÃO URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104193 Uretroplastia anterior URETROPLASTIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104207 Uretroplastia posterior URETROPLASTIA URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31104215 Uretrostomia URETROSTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA 31104223 Uretrotomia interna PERICIA 31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA 31104240 Uretrectomia total URETRECTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO XXX 31104258 Ressecção de corda da uretra NÃO --- PAC XXX 31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31104274 Incontinência urinária masculina - "sling" PERICIA 31104282 Incontinência urinária masculina - esfincter artificial PERICIA 31104290 Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) URETRA URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO DUT DUT DUT XXX 31201016 Ablação prostática a laser NÃO --- PERICIA 31201024 Abscesso de próstata - drenagem ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM PERICIA 31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos BIÓPSIA PROSTÁTICA 02/12/2005 PERICIA 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos BIÓPSIA PROSTÁTICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX 31201059 Eletrovaporização de próstata NÃO --- PERICIA 31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO Página 76 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO XXX 31201083 Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia NÃO --- PERICIA 31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese PERICIA 31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO PERICIA 31201113 Prostatavesiculectomia radical PROSTATAVESICULECTOMIA PERICIA 31201121 Prostatectomia a céu aberto PROSTATECTOMIA PERICIA 31201130 Ressecção endoscópica da próstata ADENOMA - RESSECÇÃO PERICIA 31201130 Ressecção endoscópica da próstata PROSTATECTOMIA PERICIA 31201130 Ressecção endoscópica da próstata RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA PERICIA 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX 31201156 Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral NÃO --- XXX 31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia NÃO --- PERICIA 31202012 Biópsia escrotal BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PERICIA 31202012 Biópsia escrotal BIÓPSIA ESCROTAL ESCROTO PERICIA 31202020 Drenagem de abscesso - escroto DRENAGEM DE ABSCESSO ESCROTO PERICIA 31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 31202047 Exérese de cisto escrotal EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL ESCROTO ESCROTO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX 31202055 Plástica escrotal NÃO --- 12/05/2005 PERICIA 31202063 Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 20/05/2005 PERICIA 31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal RESSECÇÃO DA BOLSA ESCROTAL ESCROTO PERICIA 31203019 Autotransplante de um testículo AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO TESTÍCULO PERICIA 31203027 Biópsia unilateral de testículo BIÓPSIA DE TESTÍCULO TESTÍCULO PERICIA 31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203051 Implante de prótese testicular unilateral IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203060 Orquidopexia unilateral ORQUIDOPEXIA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203078 Orquiectomia unilateral ORQUIECTOMIA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203086 Punção da vaginal PUNÇÃO DA VAGINAL TESTÍCULO PERICIA 31203094 Reparação plástica (trauma) REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) TESTÍCULO PERICIA 31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA TESTÍCULO PERICIA 31203116 Tumor de testículo - ressecção TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA 31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica VARICOCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO ESCROTO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral NÃO --- XXX 31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral NÃO --- XXX 31203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral NÃO --- 25/10/2012 PERICIA 31204015 Biópsia de epidídimo BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO EPIDÍDIMO PERICIA 31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo DRENAGEM DE ABSCESSO EPIDÍDIMO PERICIA 31204031 Epididimectomia unilateral EPIDIDIMECTOMIA EPIDÍDIMO PERICIA 31204040 Epididimovasoplastia unilateral PERICIA 31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) EPIDÍDIMO EPIDÍDIMO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO Página 77 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31204066 Exérese de cisto unilateral EXÉRESE DE CISTO FACE PERICIA 31205011 Espermatocelectomia unilateral ESPERMATOCELECTOMIA CORDÃO ESPERMÁTICO PERICIA 31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE CORDÃO ESPERMÁTICO PERICIA 31205038 Recanalização dos ductus deferentes PERICIA 31205054 18/02/2011 PERICIA 31205046 Vasectomia unilateral Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) PERICIA 31205070 Cirurgia esterilizadora masculina XXX 31205089 Vasostomia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PERICIA 31206018 Amputação parcial AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PÊNIS PERICIA 31206026 Amputação total AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PÊNIS PERICIA 31206034 Biópsia peniana BIÓPSIA PENIANA PÊNIS PERICIA 31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico PERICIA 31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas PERICIA 31206069 Emasculação DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE PERICIA 31206077 Epispadia - reconstrução por etapa EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO PÊNIS PERICIA 31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico PERICIA 31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA 31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA 31206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA 31206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS XXX 31206131 Implante de prótese inflável NÃO --- PERICIA 31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) PERICIA 31206158 Neofaloplastia - por estágio 28/02/2013 PERICIA 31206166 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 27/05/2008 PERICIA 31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica PERICIA 31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO PÊNIS PÊNIS PÊNIS PÊNIS PÊNIS IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) PÊNIS NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PÊNIS NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PÊNIS PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA PÊNIS PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS 20/05/2005 PERICIA 31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA PÊNIS 20/05/2005 PERICIA 31206204 Plástica de corpo cavernoso PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO PÊNIS PERICIA 31206212 Plástica do freio bálano-prepucial PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL PÊNIS 20/05/2005 PERICIA 31206220 Postectomia POSTECTOMIA PÊNIS 20/05/2005 PERICIA 31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA 31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL PERICIA 31206255 Reimplante do pênis REIMPLANTE DO PÊNIS PÊNIS PERICIA 31206263 Revascularização peniana REVASCULARIZAÇÃO PENIANA PÊNIS PERICIA 31301010 Bartolinectomia unilateral BARTOLINECTOMIA VULVA PERICIA 31301029 Biópsia de vulva BIÓPSIA DE VULVA VULVA 13/09/2011 PERICIA 31301037 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA PERICIA 31301045 Clitorectomia (parcial ou total) CLITORIDECTOMIA VULVA PERICIA 31301053 Clitoroplastia CLITOROPLASTIA VULVA PÊNIS VULVA MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO DUT DUT Página 78 de 187 ROL 2014 - -2013

29/09/2011 PERICIA 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA VULVA 25/10/2012 PERICIA 31301070 Exérese de glândula de Skene EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE VULVA PERICIA 31301088 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) PERICIA 31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica PERICIA 31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 06/04/2010 PERICIA 31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN PERICIA 31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) VULVECTOMIA VULVA PERICIA 31301134 Vulvectomia simples VULVECTOMIA VULVA XXX 31301142 Laserterapia, trato gential inferior feminino NÃO --- PERICIA 31302017 Biópsia de vagina BIÓPSIA DE VAGINA VAGINA 25/09/2007 PERICIA 31302025 Colpectomia COLPECTOMIA VAGINA PERICIA 31302033 Colpocleise (Lefort) COLPOCLEISE (LEFORT) VAGINA PERICIA 31302041 Colpoplastia anterior COLPOPLASTIA VAGINA 20/05/2005 PERICIA 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia COLPOPLASTIA VAGINA 20/05/2005 PERICIA 31302068 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL) PERICIA 31302076 Colpotomia ou culdocentese COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE VAGINA 21/06/2010 PERICIA 31302084 Exérese de cisto vaginal EXÉRESE DE CISTO VAGINAL VAGINA PERICIA 31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO VAGINA PERICIA 31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12/01/2009 PERICIA 31302114 Himenotomia HIMENOTOMIA VAGINA PERICIA 31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 07/04/2008 28/09/2010 PERICIA 31302130 Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) PERICIA 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PERICIA 31303021 Biópsia do colo uterino BIÓPSIA DO COLO UTERINO ÚTERO 13/09/2011 PERICIA 31303030 Biópsia do endométrio BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO ÚTERO 20/05/2005 PERICIA 31303056 Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO 20/05/2005 PERICIA 31303064 Dilatação do colo uterino DILATAÇÃO DO COLO UTERINO ÚTERO 20/05/2005 PERICIA 31303072 Excisão de pólipo cervical EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL ÚTERO PERICIA 31303080 PERICIA 31303080 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) 12/05/2005 PERICIA 31303102 Histerectomia total - qualquer via HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO PERICIA 31303110 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) PERICIA 31303129 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) 29/09/2011 PERICIA 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) METROPLASTIA ÚTERO PERICIA 31303145 Miomectomia uterina MIOMECTOMIA UTERINA ÚTERO 29/09/2011 PERICIA 31303153 Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) PERICIA 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) VULVA VULVA VULVA VULVA VAGINA VAGINA VAGINA VAGINA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO Página 79 de 187 ROL 2014 - -2013

20/05/2005 20/05/2005 25/04/2014 PERICIA 31303170 PERICIA 31303188 PERICIA 31303196 PERICIA 31303200 Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADAS DE CORPO ESTRANHO HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA 25/04/2014 PERICIA 31303218 Histerectomia total laparoscópica HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA ÚTERO 24/01/2014 PERICIA 31303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 16/05/2014 PERICIA 31303234 Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral 29/09/2011 XXX 31303242 Metroplastia laparoscópica NÃO --- XXX 31303250 Miomectomia uterina laparoscópica NÃO --- PERICIA 31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO PERICIA 31303285 Histerectomia puerperal HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO 31/03/2014 PERICIA 31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal PERICIA 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia 23/01/2014 PERICIA 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia PERICIA 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia PERICIA 31303315 Curetagem uterina pós-parto IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO AMB AMB AMB AMB 21/01/2014 PERICIA 31303323 Histerectomia pós-parto HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO 02/05/2007 PERICIA 31304010 Esterilização tubária CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 12/06/2008 PERICIA 31304028 Neossalpingostomia distal NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA TUBAS PERICIA 31304036 Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PERICIA 31304044 Salpingectomia uni ou bilateral NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA TUBAS 29/09/2011 PERICIA 31304052 Laqueadura tubária laparoscópica XXX 31304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica NÃO --- CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TUBAS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TUBAS DUT PAC DUT XXX 31304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral NÃO --- 24/01/2011 PERICIA 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA TUBAS PERICIA 31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA OVÁRIOS 29/09/2011 PERICIA 31305024 Translocação de ovários TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS OVÁRIOS 12/09/2007 PERICIA 31305032 Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA 13/03/2008 PERICIA 31306012 Correção de defeito lateral CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL PERÍNEO 12/05/2005 PERICIA 31306020 Correção de enterocele CORREÇÃO DE ENTEROCELE PERÍNEO PERICIA 31306039 Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - reconstituição por plástica - qualquer técnica TRATAMENTO CIRÚRGICO PERÍNEO 05/08/2014 PERICIA 31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA PERÍNEO 12/05/2005 PERICIA 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS PERÍNEO OVÁRIOS Página 80 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 PERICIA 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO- VAGINAL PERICIA 31306071 Seio urogenital - plástica SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA PERÍNEO XXX 31306080 Retração cicraticial perineal NÃO --- PERICIA 31307019 Câncer de ovário (Debulking) PERICIA 31307027 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica PERÍNEO TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 19/06/2008 PERICIA 31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) CULDOPLASTIA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA 31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes EPIPLOPLASTIA PERITÔNIO 17/06/2005 PERICIA 31307060 Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 14/11/2005 PERICIA 31307078 Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA 31307086 Ligadura de veia ovariana LIGADURA DE VEIA OVARIANA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 29/09/2011 PERICIA 31307094 Ligamentopexia pélvica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA 31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 16/05/2014 PERICIA 31307116 Omentectomia OMENTECTOMIA PERITÔNIO 07/08/2009 PERICIA 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 05/11/2014 PERICIA 31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA 31307140 Secção de ligamentos útero-sacros SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX 31307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica NÃO --- XXX 31307167 Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) NÃO --- XXX 31307175 Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31307183 Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica XXX 31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica NÃO --- ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 25/04/2014 PERICIA 31307205 Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX 31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX 31307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31307248 Omentectomia laparoscópica OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PERITÔNIO XXX 31307256 Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 25/04/2014 PERICIA 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros PERICIA 31307280 Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX 31308015 Aspiração de folículos para fertilização NÃO --- XXX 31308023 GIFT (transferência de gametas para as trompas) NÃO --- XXX 31308031 Inseminação artificial NÃO --- XXX 31308040 Transferência de embrião para o útero NÃO --- 29/09/2011 PERICIA 31309011 Amniorredução ou amnioinfusão AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 22/07/2010 PERICIA 31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento PERICIA 31309038 Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, deve ser considerado também o código referente ao ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS Página 81 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/05/2005 PERICIA 31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) CERCLAGEM DO COLO UTERINO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309054 Cesariana PARTO CESARIANO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 20/05/2005 PERICIA 31309062 Curetagem pós-abortamento CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309070 Derivações em cirurgia fetal TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31309089 Gravidez ectópica - cirurgia GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 07/02/2007 PERICIA 31309097 Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309100 Inversão uterina aguda - redução manual INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309127 Parto (via vaginal) PARTO POR VIA VAGINAL PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) PARTO POR VIA VAGINAL PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS XXX 31309143 Punção escalpofetal para avaliação PH fetal NÃO --- 12/05/2005 PERICIA 31309151 Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA 31309178 Versão cefálica externa ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 25/04/2014 PERICIA 31309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS XXX 31309194 Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico NÃO --- PERICIA 31309208 Cesariana com histerectomia HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO PERICIA 31309208 Cesariana com histerectomia PARTO CESARIANO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 20/05/2005 PERICIA 31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO XXX 31401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral NÃO --- PERICIA 31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 12/05/2005 PERICIA 31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho PERICIA 31401058 Derivação ventricular externa 20/05/2005 PERICIA 31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS ENCÉFALO ENCÉFALO ENCÉFALO ENCÉFALO PERICIA 31401074 Hipofisectomia por qualquer método HIPOFISECTOMIA ENCÉFALO 12/05/2005 PERICIA 31401082 Implante de cateter intracraniano IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 20/05/2005 PERICIA 31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo PERICIA 31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 20/05/2005 PERICIA 31401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 20/05/2005 PERICIA 31401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ENCÉFALO MEDULA ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT DUT PERICIA 31401139 Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção PERICIA 31401147 Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Página 82 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos MICROCIRURGIA PARA TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRACRANIANOS ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal MICROCIRURGIA PARA TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRACRANIANOS ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401171 Microcirurgia vascular intracraniana MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E TRANSFONTANELA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401201 Ressecção de mucocele frontal RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA PERIFÉRICO PERICIA 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE GERADOR PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO UTILIZAÇÃO) 12/05/2005 PERICIA 31401236 Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTERNA COM VÁLVULAS (INSTALAÇÃO, RETIRADA OU REVISÕES) ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401244 Terceiro ventriculostomia TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E LIQUÓRICA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E MENINGOENCEFALOCELE ENCÉFALO PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E ENCEFÁLICO ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E SUBDURAL CRÔNICO ENCÉFALO PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ENCÉFALO PERIFÉRICO 15/06/2012 PERICIA 31401341 Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU CONVENCIONAL ENCÉFALO PERIFÉRICO 08/09/2011 PERICIA 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PERICIA 31401368 Craniectomia para tumores cerebelares TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA 31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA CRÂNIO PERICIA 31401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO PERICIA 31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CRÂNIO PERICIA 31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO CRÂNIO PERICIA 31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL ENCÉFALO PERIFÉRICO XXX 31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica NÃO --- PERICIA 31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO 20/05/2005 PERICIA 31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 12/02/2014 PERICIA 31402020 Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência PERICIA 31402038 Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MEDULA MEDULA TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) MEDULA PERICIA 31403018 Biópsia de nervo BIÓPSIA DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA 31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA 31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA 31403042 Enxerto de nervo ENXERTO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA 31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA 31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT DUT PAC DUT DUT Página 83 de 187 ROL 2014 - -2013

20/05/2005 PERICIA 31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA 31403085 Enxerto interfascicular ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA 31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos ENXERTO PARA REPARO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS 28/08/2007 PERICIA 31403107 Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular PERICIA 31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) NERVOS PERIFÉRICOS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403131 Extirpação de neuroma EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403140 Implante de gerador para neuroestimulação IMPLANTE DE GERADOR PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA 31403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E ÓSSEA NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403166 LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU movimento anormal MOVIMENTO ANORMAL NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA 31403174 interfasciculares para reparo das lesões INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS PERIFÉRICO LESÕES NERVOS PERIFÉRICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA 31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS PERIFÉRICO LESÕES NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA 31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRAFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA 31403212 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRAFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403220 Microneurólise múltiplas MICRONEURÓLISE NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403239 Microneurólise única MICRONEURÓLISE NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403255 Microneurorrafia de dedos da mão MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403271 Microneurorrafia única ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403271 Microneurorrafia única ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403271 Microneurorrafia única MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403280 Neurólise das síndromes compressivas NEURÓLISE DAS SÍNDROMES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA 31403298 Neurotripsia (cada extremidade) NEUROTRIPSIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 19/05/2008 PERICIA 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E IMPLANTADAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA 31403310 Ressecção de neuroma RESSECÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 17/01/2008 PERICIA 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INFUSÃO DE FÁRMACOS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA 31403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE 04/08/2005 UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA 31403344 Simpatectomia PATECTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403352 Transposição de nervo TRANSPOSIÇÃO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS inflamatório, etc) NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA 31403360 Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - inflamatório, etc) TRATAMENTO CRUENTO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA 31403360 inflamatório, etc) COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 25/06/2010 PERICIA 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia PATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA 31403387 Neurotomia NEUROTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CRANIANOS PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio NEUROTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E XXX 31404030 Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente) 28/10/2010 PERICIA 31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo NÃO --- BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT Página 84 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31405029 Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA 31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico ESCALENOTOMIA PESCOÇO 12/05/2005 PERICIA 31405037 Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO 20/05/2005 PERICIA 31501010 Transplante de córnea TRANSPLANTE DE CÓRNEA CÓRNEA 24/11/2011 PERICIA 31501028 Retirada para transplante - córnea RETIRADA PARA TRANSPLANTE CÓRNEA XXX 31502016 Transplante cardíaco (doador) NÃO --- XXX 31502024 Transplante cardíaco (receptor) NÃO --- XXX 31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) NÃO --- XXX 31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) NÃO --- XXX 31504019 Transplante pulmonar (doador) NÃO --- XXX 31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) NÃO --- XXX 31505015 Transplante hepático (receptor) NÃO --- SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS XXX 31505023 Transplante hepático (doador) NÃO --- PERICIA 31506011 Transplante renal (receptor) TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) 21/09/2012 PERICIA 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO RIM 21/09/2012 PERICIA 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS 25/04/2014 PERICIA 31506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX 31507018 Transplante pancreático (receptor) NÃO --- XXX 31507026 Transplante pancreático (doador) NÃO --- PERICIA 31601014 Acupuntura por sessão SESSÃO DE ACUPUNTURA TERAPÊUTICA 23/03/2010 12/08/2014 18/12/2006 XXX 31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente NÃO --- PERICIA 31602029 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural PERICIA 31602037 Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico PERICIA 31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS PERICIA 31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO PERICIA 31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar BLOQUEIO ANESTÉSICO PÁTICO PERICIA 31602070 Bloqueio anestésico simpático BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR PERICIA 31602070 Bloqueio anestésico simpático BLOQUEIO ANESTÉSICO PÁTICO PERICIA 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular PERICIA 31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local PERICIA 31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico PERICIA 31602118 Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PERICIA 31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO PERICIA 31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico PERICIA 31602142 Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, PÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO OUTROS OUTROS OUTROS AMB PAC PAC PAC PAC PAC Página 85 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo PERICIA 31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE PERICIA 31602177 Bloqueio simpático por via venosa BLOQUEIO PÁTICO POR VIA VENOSA 29/11/2007 PERICIA 31602185 Estimulação elétrica transcutânea PERICIA 31602207 Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via XXX 31602215 Laser - por sessão NÃO --- ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA PERICIA 31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL PERICIA 31602223 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES TERAPÊUTICA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS PAC PAC DUT 03/02/2014 PERICIA 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 04/02/2014 PERICIA 31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 07/12/2012 PERICIA 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 13/10/2011 PERICIA 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 13/10/2011 PERICIA 31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 13/10/2011 PERICIA 31602282 Anestesia para exames de ressonância magnética CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 07/12/2012 PERICIA 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DE CATETERES) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 30/10/2012 PERICIA 31602304 Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 04/02/2014 PERICIA 31602312 Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 23/01/2014 PERICIA 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 PERICIA 31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR AT.DIRETO 40101010 ECG convencional de até 12 derivações ECG CONVENCIONAL ECG - TE 16/12/2008 AT.DIRETO 40101029 ECG de alta resolução ECG DE ALTA RESOLUÇÃO ECG - TE 26/03/2010 26/03/2010 AT.DIRETO 40101037 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) AT.DIRETO 40101045 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) AT.DIRETO 40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 11/12/2007 11/12/2007 AT.DIRETO 40101061 AT.DIRETO 40101061 Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) XXX 40102017 Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas NÃO --- TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 12/05/2005 PERICIA 40102025 Manometria computadorizada anorretal MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO PERICIA 40102033 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO PERICIA 40102041 Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões 12/05/2005 PERICIA 40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 12/05/2005 PERICIA 40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO OUTROS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT DUT Página 86 de 187 ROL 2014 - -2013

12/05/2005 PERICIA 40102076 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH- METRIA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA 40102084 ph-metria esofágica computadorizada com um canal PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA 40102092 ph-metria esofágica computadorizada com dois canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA 40102106 ph-metria esofágica computadorizada com três canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO XXX 40102114 Impedâncio ph-metria esofágica NÃO --- PERICIA 40102122 ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO PERICIA 40102130 ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO XXX 40102149 Manometria Biliar NÃO --- PERICIA 40103013 Análise computadorizada da voz ESPECTROGRAFIA VOCAL SISTEMA NERVOSO XXX 40103021 Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) NÃO --- XXX 40103030 Análise computadorizada do segmento anterior - monocular NÃO --- ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX 40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) NÃO --- PERICIA 40103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) PERICIA 40103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE) PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 14/02/2014 PERICIA 40103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103080 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peepshow 14/02/2014 14/02/2014 PERICIA 40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação PERICIA 40103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade PERICIA 40103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) XXX 40103129 Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) AT.DIRETO 40103137 Campimetria computadorizada - monocular ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E NÃO --- XXX 40103145 Variação de contingente negativo (PE/Tardio) NÃO --- AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS DUT XXX 40103153 Craniocorporografia NÃO --- 17/12/2009 PERICIA 40103161 Decay do reflexo estapédico 04/02/2014 17/02/2014 PERICIA 40103170 EEG de rotina AT.DIRETO 40103188 EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização PERICIA 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) AT.DIRETO 40103200 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) AT.DIRETO 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) SISTEMA NERVOSO EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) SISTEMA NERVOSO 12/05/2005 AT.DIRETO 40103242 Eletro-oculografia - monocular ELETRO-OCULOGRAFIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO 40103250 Eletro-retinografia - monocular ELETRO-RETINOGRAFIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO 40103269 Eletrococleografia (Ecochg) ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) SISTEMA NERVOSO 10/04/2008 AT.DIRETO 40103277 Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO 40103285 Eletroglotografia ELETROGLOTOGRAFIA SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PAC Página 87 de 187 ROL 2014 - -2013

23/12/2005 03/06/2005 03/06/2005 03/06/2005 PERICIA 40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial PERICIA 40103315 Eletroneuromiografia de MMII PERICIA 40103323 Eletroneuromiografia de MMSS PERICIA 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII PERICIA 40103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar PERICIA 40103358 Eletroneuromiografia de segmento especial NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 23/12/2005 PERICIA 40103366 Eletroneuromiografia genitoperineal ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL SISTEMA NERVOSO 17/12/2009 PERICIA 40103374 EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) 12/05/2005 PERICIA 40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103404 Espectrografia vocal ESPECTROGRAFIA VOCAL SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103412 Gustometria GUSTOMETRIA SISTEMA NERVOSO XXX 40103420 Imitanciometria de alta frequência NÃO --- 14/02/2014 PERICIA 40103439 Impedanciometria IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103447 Método de Proetz (por sessão) MÉTODO DE PROETZ SISTEMA NERVOSO 15/01/2015 25/10/2012 AT.DIRETO 40103455 Otoemissões acústicas produto de distorção PERICIA 40103463 Otoemissões evocadas transientes XXX 40103471 Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular NÃO --- PERICIA 40103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 25/10/2012 PERICIA 40103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA SISTEMA NERVOSO EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA SISTEMA NERVOSO PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (PG/RN) SISTEMA NERVOSO 12/05/2005 03/11/2006 PERICIA 40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) PERICIA 40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira PERICIA 40103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal XXX 40103552 Posturografia NÃO --- POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 25/10/2012 PERICIA 40103560 Potencial evocado - P300 POTENCIAL EVOCADO P300 SISTEMA NERVOSO 25/10/2012 PERICIA 40103579 Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 12/05/2005 PERICIA 40103587 Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas 25/10/2012 PERICIA 40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) SISTEMA NERVOSO POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM SISTEMA NERVOSO 25/10/2012 25/10/2012 PERICIA 40103617 Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) PERICIA 40103625 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO 40103633 Potencial evocado visual (PEV) POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E Página 88 de 187 ROL 2014 - -2013

25/10/2012 PERICIA 40103641 Provas de função tubária PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA SISTEMA NERVOSO PERICIA 40103650 Registro do nistagmo pendular PERICIA 40103650 Registro do nistagmo pendular NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PERICIA 40103668 Rinomanometria computadorizada RINOMANOMETRIA SISTEMA NERVOSO XXX 40103676 Rinometria acústica NÃO --- XXX 40103684 Reflexo cutâneo-simpático NÃO --- ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX 40103714 Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) NÃO --- PERICIA 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia PERICIA 40103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia PERICIA 40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 03/01/2007 12/05/2005 PERICIA 40103757 PERICIA 40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX 40103765 Videonistagmografia infravermelha NÃO --- XXX 40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção NÃO --- XXX 40103790 Audiometrias de altas frequências NÃO --- 07/07/2014 PERICIA 40103803 Avaliação da função auditiva central AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT XXX 40103811 Eletrodiagnóstico NÃO --- 04/07/2012 04/07/2012 PERICIA 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético PERICIA 40103820 Pesquisa do nistagmo optocinético TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS XXX 40103838 Prova de Doerfler-Stewart NÃO --- XXX 40103846 Prova de Stenger NÃO --- XXX 40103854 Teste de Fowler NÃO --- PERICIA 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo PERICIA 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) PERICIA 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) PERICIA 40104010 Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação PERICIA 40104028 Cronaximetria PERICIA 40104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico XXX 40104044 Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) NÃO --- ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO MONITORIZAÇÕES SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES SISTEMA NERVOSO EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E AMBULATORIAIS E HOSPITALARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PAC DUT DUT Página 89 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40104125 Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia AT.DIRETO 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 16/04/2014 PERICIA 40105024 Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases BALCAO 40105032 Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia AT.DIRETO 40105040 Medida da difusão do monóxido de carbono NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA AT.DIRETO 40105059 Medida de pico de fluxo expiratório MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA PERICIA 40105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA 01/11/2011 AT.DIRETO 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 01/11/2011 AT.DIRETO 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS (COM/SEM BD) PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA AT.DIRETO 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria OSCILOMETRIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO 40105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria AT.DIRETO 40105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia XXX 40105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta NÃO --- XXX 40105113 Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório NÃO --- XXX 40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão NÃO --- RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX 40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia NÃO --- PERICIA 40105148 Espirometria PERICIA 40201015 Amnioscopia AMNIOSCOPIA 14/01/2013 PERICIA 40201023 Anuscopia (interna e externa) 22/04/2014 20/09/2012 PERICIA 40201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica PERICIA 40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, PUNÇÃO, CATETER PROTEGIDO E CURETA 22/02/2012 PERICIA 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA PERICIA 40201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA 12/12/2012 PERICIA 40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU PERICIA 40201090 Colonoscopia com magnificação CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM 28/07/2011 PERICIA 40201104 Ecoendoscopia alta ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM 26/08/2011 PERICIA 40201112 Ecoendoscopia baixa ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA 09/11/2011 PERICIA 40201120 Endoscopia digestiva alta ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PERICIA 40201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 17/11/2010 PERICIA 40201147 Enteroscopia ENTEROSCOPIA 20/05/2005 PERICIA 40201155 Histeroscopia diagnóstica com biópsia HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 15/06/2005 PERICIA 40201163 Laparoscopia LAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU PERICIA 40201171 Retossigmoidoscopia flexível FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU PERICIA 40201180 Retossigmoidoscopia rígida RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA PERICIA 40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível PERICIA 40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS PAC Página 90 de 187 ROL 2014 - -2013

01/11/2007 PERICIA 40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível PERICIA 40201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida PERICIA 40201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível PERICIA 40201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido PERICIA 40201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível PERICIA 40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA 40201279 Ureteroscopia flexível unilateral URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA 40201287 Ureteroscopia rígida unilateral URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA 40201309 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) XXX 40201317 Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica NÃO --- AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) XXX 40201325 Videoquimografia laríngea NÃO --- PERICIA 40201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA XXX 40201341 Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica NÃO --- PERICIA 40201350 Colonoscopia com cromoscopia PERICIA 40201368 Broncoscopia com cromoscopia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO PAC XXX 40201376 Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta NÃO --- XXX 40201384 Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia NÃO --- XXX 40201392 Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia NÃO --- XXX 40201406 Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia NÃO --- 28/02/2013 PERICIA 40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 13/02/2014 PERICIA 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PERICIA 40202046 Biópsias por laparoscopia BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 01/12/2005 PERICIA 40202054 Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 10/05/2010 PERICIA 40202062 Cecostomia CECOSTOMIA XXX 40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno NÃO --- 24/04/2014 PERICIA 40202089 Colagem de fístula por via endoscópica PERICIA 40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica PERICIA 40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica PERICIA 40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica PERICIA 40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica PERICIA 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem PERICIA 40202143 Descompressão colônica por colonoscopia PERICIA 40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério PERICIA 40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO PERICIA 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA PERICIA 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA 40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA 40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO LARINGE PAC PAC Página 91 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40202194 Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia PERICIA 40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo DIVERTICULOTOMIA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PERICIA 40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA XXX 40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia NÃO --- XXX 40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco NÃO --- PERICIA 40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha PERICIA 40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO PERICIA 40202267 Estenostomia endoscópica ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA 40202283 Gastrostomia endoscópica GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA 40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 16/04/2009 PERICIA 40202305 Hemostasia térmica por endoscopia HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA PERICIA 40202313 Hemostasias de cólon HEMOSTASIAS DE CÓLON PERICIA 40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PERICIA 40202348 Introdução de prótese no esôfago INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO PERICIA 40202356 Jejunostomia endoscópica JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA 40202364 Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma PERICIA 40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) PERICIA 40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 22/04/2014 PERICIA 40202410 Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PERICIA 40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO LARINGE PERICIA 40202437 PERICIA 40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) PERICIA 40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 11/05/2009 PERICIA 40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal PERICIA 40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 18/02/2014 PERICIA 40202470 Mucosectomia MUCOSECTOMIA PERICIA 40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO LARINGE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA 10/02/2012 PERICIA 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática BIÓPSIA EXAMES ESPECÍFICOS 10/02/2012 10/02/2012 18/06/2008 PERICIA 40202518 01/12/2005 PERICIA 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PERICIA 40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PERICIA 40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática PERICIA 40202518 PERICIA 40202526 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO Página 92 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40202534 Passagem de sonda naso-enteral PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL PERICIA 40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) POLIPECTOMIA DE CÓLON PERICIA 40202550 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) PERICIA 40202569 Retirada de corpo estranho do cólon PERICIA 40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno PERICIA 40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico PERICIA 40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia PERICIA 40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago PERICIA 40202615 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) PERICIA 40202623 Traqueostomia por punção percutânea TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA PERICIA 40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE PERICIA 40202640 Uretrotomia endoscópica URETROTOMIA ENDOSCÓPICA XXX 40202658 Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida NÃO --- 16/04/2014 PERICIA 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA 09/03/2010 06/06/2008 02/12/2011 28/02/2013 29/03/2011 PERICIA 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar PERICIA 40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia PERICIA 40202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia PERICIA 40202704 Colonoscopia com estenostomia PERICIA 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 29/03/2011 PERICIA 40202712 Colonoscopia com mucosectomia MUCOSECTOMIA 28/02/2013 28/02/2013 PERICIA 40202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia PERICIA 40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia PERICIA 40202747 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia XXX 40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula NÃO --- COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E 27/07/2012 PERICIA 40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR XXX 40202771 Retirada de balão intragástrico por via endoscópica NÃO --- AT.DIRETO 40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO AT.DIRETO 40301028 5-nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 5-NUCLEOTIDASE AT.DIRETO 40301036 Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) AT.DIRETO 40301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS XXX 40301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO --- AT.DIRETO 40301060 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) XXX 40301079 Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 04/02/2010 AT.DIRETO 40301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos ÁCIDO FÓLICO (FOLATO) XXX 40301095 Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301109 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) Página 93 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40301117 Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO) AT.DIRETO 40301125 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO) AT.DIRETO 40301133 Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO) AT.DIRETO 40301141 Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO SIÁLICO AT.DIRETO 40301150 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ÚRICO AT.DIRETO 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO VALPRÓICO AT.DIRETO 40301168 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX 40301176 Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301184 Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDOS GRAXOS LIVRES AT.DIRETO 40301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PERICIA 40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) PERICIA 40301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 05/01/2010 AT.DIRETO 40301222 Albumina - pesquisa e/ou dosagem ALBUMINA AT.DIRETO 40301230 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem ALDOLASE NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AT.DIRETO 40301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO AT.DIRETO 40301257 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA AT.DIRETO 40301265 Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem ALFA-2-MACROGLOBULINA AT.DIRETO 40301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro ALUMÍNIO AT.DIRETO 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem AMILASE AT.DIRETO 40301281 Amilase - pesquisa e/ou dosagem AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA AT.DIRETO 40301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO AT.DIRETO 40301303 Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA 40301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO 40301320 Amônia - pesquisa e/ou dosagem AMÔNIA XXX 40301338 Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS AT.DIRETO 40301354 Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) AT.DIRETO 40301362 Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) AT.DIRETO 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO 40301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BARBITÚRICOS AT.DIRETO 40301389 Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem BETA-GLICURONIDASE AT.DIRETO 40301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem BILIRRUBINAS AT.DIRETO 40301400 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO AT.DIRETO 40301419 Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO IÔNICO AT.DIRETO 40301427 Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO AT.DIRETO 40301435 Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX 40301443 Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT PAC DUT XXX 40301451 Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301460 Caroteno - pesquisa e/ou dosagem CAROTENO Página 94 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40301478 Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem CERULOPLASMINA AT.DIRETO 40301486 Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES AT.DIRETO 40301494 Clearance de ácido úrico CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO AT.DIRETO 40301508 Clearance de creatinina CLEARANCE DE CREATININA AT.DIRETO 40301516 Clearance de fosfato CLEARANCE DE FOSFATO AT.DIRETO 40301524 Clearance de uréia CLEARANCE DE URÉIA XXX 40301532 Clearance osmolar NÃO --- AT.DIRETO 40301540 Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO 40301559 Cloro - pesquisa e/ou dosagem CLORO 06/02/2012 AT.DIRETO 40301567 Cobre - pesquisa e/ou dosagem COBRE XXX 40301575 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301583 Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (HDL) AT.DIRETO 40301591 Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (LDL) AT.DIRETO 40301605 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL TOTAL XXX 40301613 Cotinina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301621 Creatina - pesquisa e/ou dosagem CREATINA AT.DIRETO 40301630 Creatinina - pesquisa e/ou dosagem CREATININA AT.DIRETO 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE AT.DIRETO 40301648 Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA AT.DIRETO 40301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB AT.DIRETO 40301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 17/02/2014 AT.DIRETO 40301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, AT.DIRETO 40301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA AT.DIRETO 40301702 Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE GLUTÂMICA XXX 40301710 Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40301729 Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE LÁCTICA AT.DIRETO 40301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS AT.DIRETO 40301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS 11/02/2010 AT.DIRETO 40301753 Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE DIGITÁLICOS AT.DIRETO 40301761 Eletroferese de proteínas ELETROFORESE DE PROTEÍNAS AT.DIRETO 40301770 Eletroforese de glicoproteínas ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS AT.DIRETO 40301788 Eletroforese de lipoproteínas ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS AT.DIRETO 40301796 Enolase - pesquisa e/ou dosagem ENOLASE NEURÔNIO-ESPECÍFICA AT.DIRETO 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES AT.DIRETO 40301800 Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem ETOSUXIMIDA 12/08/2010 AT.DIRETO 40301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem FENILALANINA, DOSAGEM AT.DIRETO 40301826 Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES AT.DIRETO 40301834 Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PAC Página 95 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40301842 Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem FERRO SÉRICO AT.DIRETO 40301850 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem FORMALDEÍDO AT.DIRETO 40301869 Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA AT.DIRETO 40301877 Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ÁCIDA TOTAL AT.DIRETO 40301885 Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA AT.DIRETO 40301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS AT.DIRETO 40301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA AT.DIRETO 40301915 Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL 05/01/2010 AT.DIRETO 40301923 Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40301931 Fósforo - pesquisa e/ou dosagem FÓSFORO AT.DIRETO 40301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR AT.DIRETO 40301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) AT.DIRETO 40301966 Frutose - pesquisa e/ou dosagem FRUTOSE AT.DIRETO 40301974 Galactose - pesquisa e/ou dosagem GALACTOSE PERICIA 40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AT.DIRETO 40301990 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE AT.DIRETO 40302016 Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 16/09/2014 AT.DIRETO 40302024 AT.DIRETO 40302032 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40302040 Glicose - pesquisa e/ou dosagem GLICOSE AT.DIRETO 40302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40302067 Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem HAPTOGLOBINA GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, 3, EXCESSO DE BASE) CÁLCIO CLORO GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, 3, EXCESSO DE BASE) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA POTÁSSIO SÓDIO GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) AT.DIRETO 40302075 Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA GLICOSILADA AT.DIRETO 40302083 Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE 19/02/2013 AT.DIRETO 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS 19/02/2013 AT.DIRETO 40302091 Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM AT.DIRETO 40302105 Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem HIDROXIPROLINA AT.DIRETO 40302113 Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem HOMOCISTEÍNA BIOQUÍMICA AMB PAC DUT PAC Página 96 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40302121 Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA 40302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA XXX 40302148 Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40302156 Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS AT.DIRETO 40302164 Lactose, teste de tolerância LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA XXX 40302172 Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302180 Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS AT.DIRETO 40302199 Lipase - pesquisa e/ou dosagem LIPASE XXX 40302202 Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40302210 Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302229 Lítio - pesquisa e/ou dosagem LÍTIO AT.DIRETO 40302237 Magnésio - pesquisa e/ou dosagem MAGNÉSIO AT.DIRETO 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem MIOGLOBINA AT.DIRETO 40302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE XXX 40302253 Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40302261 Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302270 Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem OSMOLALIDADE AT.DIRETO 40302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES 17/12/2009 AT.DIRETO 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE 17/12/2009 AT.DIRETO 40302296 Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA AT.DIRETO 40302300 Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem PORFIRINAS, FRACIONAMENTO AT.DIRETO 40302318 Potássio - pesquisa e/ou dosagem POTÁSSIO PERICIA 40302326 Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem PRÉ-ALBUMINA PERICIA 40302334 Primidona - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA 40302342 Procainamida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA 40302350 Propanolol - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40302369 Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302377 Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNAS TOTAIS AT.DIRETO 40302385 Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem GLOBULINA PERICIA 40302393 Quinidina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS 04/02/2010 AT.DIRETO 40302407 Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem BICARBONATO AT.DIRETO 40302415 Sacarose, teste de tolerância SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA AT.DIRETO 40302423 Sódio - pesquisa e/ou dosagem SÓDIO 25/04/2008 PERICIA 40302431 Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PAC DUT XXX 40302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302458 Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX 40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302474 Teofilina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE TEOFILINA AT.DIRETO 40302482 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 05/01/2010 AT.DIRETO 40302490 Tirosina - pesquisa e/ou dosagem TIROSINA TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS Página 97 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40302504 AT.DIRETO 40302512 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40302520 Transferrina - pesquisa e/ou dosagem TRANSFERRINA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PERICIA 40302539 Triazolam - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS AT.DIRETO 40302547 Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem TRIGLICERÍDEOS PERICIA 40302555 Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO 40302563 Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) AT.DIRETO 40302571 Troponina - pesquisa e/ou dosagem TROPONINA AT.DIRETO 40302580 Uréia - pesquisa e/ou dosagem URÉIA AT.DIRETO 40302598 Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem UROBILINOGÊNIO AT.DIRETO 40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem VITAMINA A XXX 40302610 Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40302628 Xilose, teste de absorção à XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO AT.DIRETO 40302636 Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem LIPÍDIOS TOTAIS AT.DIRETO 40302644 Maltose, teste de tolerância MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA AT.DIRETO 40302652 Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA XXX 40302660 Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem OCITOCINASE XXX 40302687 Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 07/01/2013 AT.DIRETO 40302695 Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (VLDL) 13/02/2014 AT.DIRETO 40302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 06/12/2012 PERICIA 40302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 12/08/2011 PERICIA 40302725 Imunofixação - cada fração ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 07/01/2011 AT.DIRETO 40302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA GLICOSILADA 10/02/2014 AT.DIRETO 40302741 Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 11/07/2007 AT.DIRETO 40302750 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA 40302768 PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A COLESTEROL (HDL) COLESTEROL (LDL) COLESTEROL (VLDL) COLESTEROL TOTAL LIPÍDIOS TOTAIS TRIGLICERÍDEOS 04/07/2011 AT.DIRETO 40302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem PEPTÍDEO NATRIURÉTICO XXX 40302784 Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40302792 Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40302806 Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40302814 Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT PAC DUT XXX 40302822 Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 15/07/2010 AT.DIRETO 40302830 Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) XXX 40302849 Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Página 98 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40302857 6-Monoacetilmorfina urinária NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40302865 7 Dihidrocolesterol, dosagem NÃO --- XXX 40302873 Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro NÃO --- PERICIA 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40302881 Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PERICIA 40302890 Ácidos graxos cadeia longa PERICIA 40302903 Ácidos graxos cadeia muito longa DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC PAC XXX 40302911 AP 50, dosagem NÃO --- XXX 40302920 Atividade de precalicreina NÃO --- XXX 40302938 Beta 2 transferrina NÃO --- PERICIA 40302946 Bilirrubina transcutânea [labo] BILIRRUBINAS XXX 40302954 Cartilagem oligomérica proteína (COMP) NÃO --- XXX 40302962 Cistatina C NÃO --- XXX 40302989 Clearance de amilase NÃO --- XXX 40302997 Colágeno ensaio de ligação NÃO --- AT.DIRETO 40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem ALFA-1-ANTITRIPSINA COPROLOGIA AT.DIRETO 40303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 24/01/2014 24/01/2014 AT.DIRETO 40303039 AT.DIRETO 40303039 Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) XXX 40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes NÃO --- SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) PH FECAL COPROLOGIA COPROLOGIA COPROLOGIA AT.DIRETO 40303055 Gordura fecal, dosagem GORDURA FECAL, DOSAGEM COPROLOGIA AT.DIRETO 40303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 25/04/2014 PERICIA 40303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES COPROLOGIA COPROLOGIA AT.DIRETO 40303080 Larvas (fezes), pesquisa LARVAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO 40303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA DAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO 40303101 Leveduras, pesquisa nas fezes LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO 40303110 Parasitológico - nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO 40303128 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COM MÉTODO DE CONSERVAÇÃO E COLHEITA MÚLTIPLA COPROLOGIA AT.DIRETO 40303136 Sangue oculto, pesquisa nas fezes SANGUE OCULTO, PESQUISA COPROLOGIA AT.DIRETO 40303144 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL COPROLOGIA AT.DIRETO 40303152 Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO 40303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTÃO DA GELATINA COPROLOGIA PERICIA 40303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal ESTEATÓCRITO COPROLOGIA AT.DIRETO 40303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL COPROLOGIA XXX 40303195 Gordura fecal, pesquisa de NÃO --- XXX 40303209 Helicobacter pylori nas fezes NÃO --- XXX 40303217 Lactoferrina fecal NÃO --- XXX 40303225 Nitrôgenio fecal, dosagem NÃO --- XXX 40303241 Toxina botuliníca, pesquisa (fezes) NÃO --- Página 99 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SANGUE OCULTO, PESQUISA COPROLOGIA PERICIA 40303268 Oograma nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA XXX 40303276 Resíduos alimentares, identificação, fezes NÃO --- XXX 40303284 Elastase pancreática fecal NÃO --- XXX 40303292 Fibrinopeptídeo A, antígeno NÃO --- XXX 40303306 Hemoglobina A2, cromatografia NÃO --- XXX 40303314 Hemoglobina cromatografia NÃO --- XXX 40303322 TAT - complexo Trombina/Antitrombiona NÃO --- AT.DIRETO 40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa ANTICOAGULANTE LÚPICO IMUNOLOGIA PERICIA 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304027 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304043 Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS IRREGULARES HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304051 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304060 Antitrombina III, dosagem ANTITROMBINA III HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA 40304086 PERICIA 40304086 PERICIA 40304086 AT.DIRETO 40304094 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada AT.DIRETO 40304108 Coombs direto PERICIA 40304116 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) CONTAGEM DE CÉLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM IMUNOLOGIA LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM IMUNOLOGIA CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECÍFICA, FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO ENZIMAS ERITROCITÁRIAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304132 Falcização, teste de FALCIZAÇÃO, TESTE DE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304140 Fator 4 plaquetário, dosagens FATOR 4 PLAQUETÁRIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304159 Fator II, dosagem FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304167 Fator IX, dosagem FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304175 Fator V, dosagem FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304183 Fator VIII, dosagem FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304205 Fator VIII, dosagem do inibidor FATOR VIII, INIBIDOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304213 Fator X, dosagem FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304221 Fator XI, dosagem FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304230 Fator XII, dosagem FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304248 Fator XIII, pesquisa FATOR XIII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304256 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR AT.DIRETO 40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem FIBRINOGÊNIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC PAC PAC Página 100 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO 40304272 Filária, pesquisa FILÁRIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40304280 Grupo ABO, classificação reversa - determinação GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO 40304302 Ham, teste de (hemólise ácida) TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304329 Hemácias fetais, pesquisa NÃO --- AT.DIRETO 40304337 Hematócrito, determinação do HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304345 Hemoglobina, dosagem HEMOGLOBINA, DOSAGEM AT.DIRETO 40304353 Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304361 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304370 Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem HEMOSSIDERINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304396 Heparina, dosagem NÃO --- XXX 40304400 Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40304418 Leucócitos, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304434 Meta-hemoglobina, determinação da META-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304469 Plasminogênio, dosagem PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304477 Plasmódio, pesquisa PLASMÓDIO, PESQUISA MICROBIOLOGIA 02/06/2011 AT.DIRETO 40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico MIELOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 13/02/2014 PERICIA 40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304507 Proteína C - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNA C, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 24/02/2012 AT.DIRETO 40304515 Proteína S, teste funcional PROTEÍNA S, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem ZINCOPROTOPORFIRINA 05/01/2010 AT.DIRETO 40304531 Prova do laço COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304540 Resistência globular, curva de RESISTÊNCIA GLOBULAR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304558 Reticulócitos, contagem CONTAGEM DE RETICULÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304566 Retração do coágulo - pesquisa RETRAÇÃO DO COÁGULO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem RISTOCETINA, CO-FATOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304582 Tempo de coagulação - determinação TEMPO DE COAGULAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304590 Tempo de protrombina - determinação TEMPO DE PROTROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304604 Tempo de reptilase - determinação NÃO --- AT.DIRETO 40304612 Tempo de sangramento de IVY - deteminação TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304620 Tempo de trombina - determinação TEMPO DE TROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC DUT Página 101 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO 40304647 Tripanossoma, pesquisa TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40304655 Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem TROMBOELASTOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304663 Alfa-2antiplasmina, teste funcional NÃO --- 12/11/2009 AT.DIRETO 40304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO HEMATOLOGIA LABORATORIAL 28/04/2010 AT.DIRETO 40304680 Fator VII - pesquisa e/ou dosagem FATOR VII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO 40304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional FATOR XIII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 26/05/2011 18/05/2007 02/06/2011 AT.DIRETO 40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) AT.DIRETO 40304728 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) AT.DIRETO 40304736 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) XXX 40304744 Imunofenotipagem para perfil imune (*) NÃO --- 06/12/2012 AT.DIRETO 40304752 Fator IX, dosagem do inibidor 25/04/2008 PERICIA 40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem XXX 40304779 Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO- HODGKIN / SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304787 Proteína S livre, dosagem PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304795 Células LE - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40304809 Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem PERICIA 40304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304825 Esplenograma (citologia) BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40304833 Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC PAC PAC PAC PAC DUT 17/12/2009 AT.DIRETO 40304850 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) XXX 40304868 Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da SULFO-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 14/09/2011 AT.DIRETO 40304884 Coombs indireto TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 04/07/2007 AT.DIRETO 40304892 Mielograma MIELOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 04/04/2008 PERICIA 40304906 Dímero D - pesquisa e/ou dosagem DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL 02/01/2013 07/03/2006 AT.DIRETO 40304914 Tempo de sangramento (Duke) - determinação AT.DIRETO 40304922 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado XXX 40304957 Adenograma (inclui hemograma) NÃO --- XXX 40304965 Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem NÃO --- LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC DUT Página 102 de 187 ROL 2014 - -2013

21/03/2014 PERICIA 40304973 Alfa talassemia anal molecular sangue XXX 40304981 Analisador da função plaquetaria PFA-100 NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR AT.DIRETO 40305015 1,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40305040 17-cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT XXX 40305058 17-cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 17/12/2009 AT.DIRETO 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO 40305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305074 17-cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305090 17-hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 17-HIDROXIPREGNENOLONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO 40305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305120 Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO HOMOVANÍLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305163 AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem AMP CÍCLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305210 Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem CORTISOL LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305228 Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305236 Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio AT.DIRETO 40305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA EM BLOCO DE PARAFINA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305295 Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem ERITROPOIETINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem ANTI-GAD IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40305368 Glucagon, dosagem GLUCAGON ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305406 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem XXX 40305422 Leptina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- IGFBP3, PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA - 3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305449 N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem N-TELOPEPTÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 04/02/2010 AT.DIRETO 40305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40305490 Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40305503 Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem PREGNANDIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305546 PERICIA 40305554 PERICIA 40305562 PERICIA 40305570 25/04/2014 XXX 40305511 Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) PERICIA 40305589 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) PERICIA 40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DO TSH APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PAC Página 103 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40305600 Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40305619 Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 05/01/2010 AT.DIRETO 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/01/2010 AT.DIRETO 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) T3 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/01/2010 AT.DIRETO 40305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) T4 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 29/04/2014 PERICIA 40305740 11-desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/08/2012 AT.DIRETO 40305767 XXX 40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa NÃO --- Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40305775 Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem MACROPROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO 40306011 Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem ADENOVÍRUS, IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306020 Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem ADENOVÍRUS, IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/ OU IGM E/ OU TOTAIS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306054 Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem ANTI-ACTINA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306062 Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem ANTI-DNA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306070 Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem ANTI-JO1 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306089 Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem ANTI-LA/SSB IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306097 Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem ANTI-LKM-1 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306100 Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem ANTI-RNP IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306119 Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem ANTI-RO/SSA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306127 Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem ANTI-SM IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40306135 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306143 Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306151 Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306160 Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem ANTICENTRÔMERO IMUNOLOGIA XXX 40306178 Anticorpo anti-dnase B - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306186 Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGERHANS IMUNOLOGIA XXX 40306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306224 Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306232 Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306240 Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 21/02/2013 AT.DIRETO 40306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO, IGA IMUNOLOGIA PERICIA 40306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas PERICIA 40306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR AT.DIRETO 40306283 Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem ANTICORTEX SUPRA-RENAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306291 Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem ANTIESCLERODERMA (SCL 70) IMUNOLOGIA 20/07/2011 AT.DIRETO 40306305 Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG IMUNOLOGIA Página 104 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 21/11/2012 AT.DIRETO 40306313 Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG IMUNOLOGIA XXX 40306321 Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40306330 Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem ANTIMEMBRANA BASAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306348 Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem ANTIMICROSSOMAL IMUNOLOGIA 16/02/2006 AT.DIRETO 40306356 Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem ANTIMITOCONDRIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306364 Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem ANTIMITOCONDRIA, M2 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306372 Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO CARDÍACO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306380 Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO ESTRIADO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306399 Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO LISO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306402 Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306410 Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306429 Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem ANTIPARIETAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306437 Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306445 Aslo - pesquisa e/ou dosagem ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40306453 Aspergilus, reação sorológica ASPERGILLUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM PERICIA 40306461 - pesquisa e/ou dosagem DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306470 Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem BETA-2-MICROGLOBULINA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306488 Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO IMUNOLOGIA PERICIA 40306496 Blastomicose, reação sorológica PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306500 Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem BRUCELA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306518 Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem BRUCELA - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX 40306526 Brucela, prova rápida NÃO --- AT.DIRETO 40306534 C1q - pesquisa e/ou dosagem C1Q IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306542 C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem PERICIA 40306550 C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem XXX 40306569 CA 50 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306577 CA-242 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA PAC DUT XXX 40306585 CA-27-29 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40306593 Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem CAXUMBA, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306607 Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem CAXUMBA, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306615 Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306623 Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306631 Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM IMUNOLOGIA 21/12/2010 AT.DIRETO 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA 21/12/2010 AT.DIRETO 40306640 Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA TRACHOMATIS, IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306658 Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem CISTICERCOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306666 Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306674 Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306682 Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINAS A E B IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306690 Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C2 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306704 Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C3 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306712 Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C4 IMUNOLOGIA Página 105 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40306720 Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO 40306739 Complemento CH-100 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO CH-100 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306747 Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO CH-50 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada CRIOAGLUTININAS, DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada CRIOGLOBULINAS, PESQUISA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306771 AT.DIRETO 40306780 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKEWEED IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem DENGUE, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306801 Echovírus (painel) sorologia para ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica XXX 40306828 Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40306836 Esporotricose, reação sorológica NÃO --- EQUINOCOCOSE, ANTICORPOS TOTAIS E/ OU IGG IMUNOLOGIA XXX 40306844 Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40306852 Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306860 Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem FATOR REUMATÓIDE IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306879 Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem FILARIA SOROLOGIA IMUNOLOGIA 11/02/2010 11/02/2010 11/02/2010 11/02/2010 11/02/2010 AT.DIRETO 40306887 Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO 40306887 Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO 40306887 Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO 40306887 Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO 40306887 Genotipagem do sistema HLA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306895 Giardia, reação sorológica GIARDIA, SOROLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306909 Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306917 Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40306925 Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306933 Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306941 Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM IMUNOLOGIA 10/07/2008 AT.DIRETO 40306950 AT.DIRETO 40306968 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40306992 AT.DIRETO 40306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA PAC Página 106 de 187 ROL 2014 - -2013

14/08/2008 AT.DIRETO 40307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307026 Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE C - ANTI-HCV IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307026 Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307034 Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE C - ANTI-HCV IMUNOLOGIA PERICIA 40307042 Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307050 Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40307069 Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM IMUNOLOGIA 25/04/2014 PERICIA 40307077 Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307085 Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307093 Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307107 Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307115 Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA 40307123 Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada XXX 40307131 Histamina, dosagem NÃO --- PPD (TUBERCULINA), IDER IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307140 Histona - pesquisa e/ou dosagem HISTONA, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307158 Histoplasmose, reação sorológica HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307166 HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV - ANTÍGENO P24 IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA 17/09/2008 AT.DIRETO 40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos AT.DIRETO 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307190 HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307204 HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA 27/12/2012 AT.DIRETO 40307220 IgA - pesquisa e/ou dosagem IGA TOTAL IMUNOLOGIA XXX 40307239 IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 04/07/2005 AT.DIRETO 40307247 IgD - pesquisa e/ou dosagem IGD IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307255 IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem IGE POR GRUPO ESPECÍFICO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307263 IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem IGE POR ALÉRGENO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307271 IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IGE TOTAL IMUNOLOGIA 27/12/2012 AT.DIRETO 40307280 IgG - pesquisa e/ou dosagem IGG TOTAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IGG SUBCLASSES (1, 2, 3, 4) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307301 IgM - pesquisa e/ou dosagem IGM TOTAL IMUNOLOGIA XXX 40307310 Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC Página 107 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40307328 Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 17/12/2009 AT.DIRETO 40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem IMUNOELETROFORESE, PROTEÍNAS SÉRICAS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307344 Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem INIBIDOR DE C1 ESTERASE IMUNOLOGIA PERICIA 40307352 Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA XXX 40307360 Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40307379 Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40307387 Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem LEGIONELLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem LEISHMANIOSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307409 Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem LEPTOSPIROSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307417 Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem LEPTOSPIROSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307425 Leptospirose, aglutinação - pesquisa LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307433 AT.DIRETO 40307441 Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM IMUNOLOGIA LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307450 Listeriose, reação sorológica LISTERIOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307468 Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem BORRELIOSE DE LYME - IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307476 Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem BORRELIOSE DE LYME - IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307484 Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307492 Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX 40307506 Mantoux, IDeR NÃO --- XXX 40307514 MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO 40307522 Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307530 Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 17/12/2009 17/12/2009 AT.DIRETO 40307573 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40307581 Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem XXX 40307590 Montenegro, IDeR NÃO --- PERICIA 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) PERICIA 40307603 Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG IMUNOLOGIA EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG IMUNOLOGIA EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA 18/06/2010 AT.DIRETO 40307611 Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM IMUNOLOGIA 24/01/2014 PERICIA 40307620 Peptídio intestinal vasoativo, dosagem PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307638 PPD (tuberculina), IDeR PPD (TUBERCULINA), IDER IMUNOLOGIA XXX 40307654 Proteína C, teste imunológico NÃO --- XXX 40307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 17/12/2009 PERICIA 40307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307697 Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem RUBÉOLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307700 Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem RUBÉOLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307719 Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307727 Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa SÍFILIS - FTA-ABS-IGG IMUNOLOGIA PAC PAC AMB PAC AMB PAC Página 108 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO 40307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa SÍFILIS - FTA-ABS-IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307751 Sífilis - TPHA - pesquisa SÍFILIS - TPHA IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307760 Sífilis - VDRL SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) IMUNOLOGIA XXX 40307778 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) NÃO --- XXX 40307786 Teste respiratório para H. Pylori NÃO --- AT.DIRETO 40307794 Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem TOXOCARA CANIS - IGG / IGM IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40307808 Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem TOXOCARA CANIS - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX 40307816 Toxoplasmina, IDeR NÃO --- AT.DIRETO 40307824 Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGG/IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307832 Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGG/IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori AT.DIRETO 40307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AT.DIRETO 40307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40307875 Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) IMUNOLOGIA 18/12/2009 AT.DIRETO 40307883 PERICIA 40307905 PERICIA 40307905 PERICIA 40307905 Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem XXX 40307891 Widal, reação de NÃO --- PERICIA 40307905 Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem XXX 40307913 Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40307921 Anti-hialuronidase, determinação da NÃO --- XXX 40307930 PERICIA 40307948 Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) IMUNOLOGIA IGE POR ALÉRGENO IMUNOLOGIA NÃO --- XXX 40307956 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) NÃO --- PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFÍGADO) IMUNOLOGIA PERICIA 40307964 Chagas, hemoaglutinação CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40307972 Chagas (Machado Guerreiro) CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C3 IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C4 IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA 40307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 dosagem PROATIVADOR, C3PA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE IMUNOLOGIA PERICIA 40308022 DNCB - teste de contato TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 40308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX IMUNOLOGIA XXX 40308049 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40308065 Gonococo - hemaglutinação (HA) NÃO --- XXX 40308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40308090 NBT estimulado NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTÂNEO IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40308120 Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40308138 Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO 40308154 Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGA IMUNOLOGIA PERICIA 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA 40308162 Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA Página 109 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA 40308170 Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA XXX 40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO --- XXX 40308197 Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO --- XXX 40308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação NÃO --- XXX 40308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 40308235 HER-2 - dosagem do receptor HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX 40308243 Poliomelite sorologia NÃO --- XXX 40308251 Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40308278 Schistosomose, pesquisa NÃO --- PERICIA 40308286 Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) IMUNOLOGIA PERICIA 40308294 Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - FTA-ABS-IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40308308 Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem XXX 40308316 Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40308324 Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40308332 Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 29/05/2012 AT.DIRETO 40308340 Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG (AMEBÍASE) MONONUCLEOSE, ANTICORPOS HETERÓFILOS IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA PERICIA 40308359 Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40308367 Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX 40308375 Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 28/03/2011 AT.DIRETO 40308383 Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 28/03/2011 AT.DIRETO 40308391 Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 05/12/2014 AT.DIRETO 40308405 Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA PERICIA 40308413 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG IMUNOLOGIA PERICIA 40308421 Ameba, pesquisa EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA XXX 40308430 Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa NÃO --- XXX 40308448 Anti 68 KD (Cóclea) NÃO --- XXX 40308456 Anti citosol hepático NÃO --- XXX 40308464 Anti cromatina - IgG NÃO --- XXX 40308472 Anti GM1 - IgG/IgM NÃO --- XXX 40308480 Anti HU (Western Blot) NÃO --- XXX 40308499 Anti KU NÃO --- XXX 40308502 Anti parainfluenza tipo 1,2,3 NÃO --- XXX 40308510 Anti PCNA NÃO --- 28/03/2014 PERICIA 40308529 Anticorpos antipneumococos ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO IMUNOLOGIA XXX 40308537 Anti RI (Western Blot) NÃO --- XXX 40308545 Anti ribossomal P NÃO --- 18/10/2012 AT.DIRETO 40308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA IMUNOLOGIA XXX 40308561 Anti transglutaminase tecidual - IgG NÃO --- XXX 40308570 Anti YO NÃO --- XXX 40308588 Anti YO líquor NÃO --- XXX 40308596 Anticorpos anti 21 hidroxilase NÃO --- XXX 40308618 Anticorpos anti anexina NÃO --- XXX 40308626 Anticorpos anti antígeno hepático solúvel NÃO --- XXX 40308634 Anticorpos anti coccidióides, soro NÃO --- XXX 40308642 Anticorpos anti colágeno tipo 2 NÃO --- Página 110 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40308650 Anticorpos anti fator intrinseco NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40308669 Anticorpos anti febre, qualquer soro NÃO --- XXX 40308677 Anticorpos anti Fibrilarina NÃO --- XXX 40308685 Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM NÃO --- XXX 40308693 Anticorpos anti granulócitos NÃO --- XXX 40308707 Anticorpos anti Hantavirus NÃO --- XXX 40308723 Anticorpos anti líquor bartonella NÃO --- XXX 40308731 Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel NÃO --- XXX 40308740 Anticorpos anti líquor GM1 NÃO --- XXX 40308758 Anticorpos anti MAG NÃO --- XXX 40308766 Anticorpos anti MI-2 auto NÃO --- XXX 40308774 Anticorpos anti Mielina NÃO --- XXX 40308782 Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR NÃO --- XXX 40308790 Anticorpos anti pele NÃO --- XXX 40308804 Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG NÃO --- XXX 40308812 Anticorpos anti PM1 NÃO --- XXX 40308820 Anticorpos anti reticulina NÃO --- XXX 40308839 Anticorpos anti strongilóides NÃO --- XXX 40308847 Anticorpos anti sulfatídeo NÃO --- XXX 40308855 Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM NÃO --- XXX 40308863 Anticorpos anti vírus herpes 6 NÃO --- XXX 40308871 Anticorpos anti vírus rábico NÃO --- XXX 40308880 Anticorpos arbovírus, painel NÃO --- XXX 40308898 Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA NÃO --- 24/01/2014 AT.DIRETO 40308901 Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA XXX 40308910 Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem NÃO --- XXX 40308928 Anticorpos Coxsackie A, outros materiais NÃO --- XXX 40308936 Anticorpos CV2 auto, soro NÃO --- XXX 40308944 Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 NÃO --- XXX 40308952 Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA NÃO --- XXX 40308960 Anticorpos Gangliosídeos, soro NÃO --- XXX 40308979 Anticorpos Gd1A - IgG NÃO --- XXX 40308987 Anticorpos Gd1A - IgM NÃO --- XXX 40308995 Anticorpos Gd1B - IgG NÃO --- AT.DIRETO 40309010 PERICIA 40309029 PERICIA 40309029 AT.DIRETO 40309037 AT.DIRETO 40309045 AT.DIRETO 40309053 AT.DIRETO 40309061 Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos ADENOSINA DEAMINASE (ADA) AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE) CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) CRYPTOCOCCUS, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PAC Página 111 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40309070 AT.DIRETO 40309088 28/10/2011 AT.DIRETO 40309096 H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS A, B, C, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HAEMOPHILUS INFLUENZAE ANTICORPO IMUNOLOGIA ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LÍQUOR) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 11/04/2014 AT.DIRETO 40309100 LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PERICIA 40309118 LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) AT.DIRETO 40309126 PERICIA 40309134 AT.DIRETO 40309142 AT.DIRETO 40309150 LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano AT.DIRETO 40309169 Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LÍQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPOS PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) MEDULA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO XXX 40309177 Nonne-Apple; reação NÃO --- XXX 40309185 Takata-Ara, reação NÃO --- XXX 40309193 Babesia microti em líquor NÃO --- XXX 40309207 Coccidióides em líquor NÃO --- XXX 40309215 Líquor cisticercose Western Blot NÃO --- XXX 40309223 Líquor encefalite, painel NÃO --- XXX 40309231 Líquor imunofenotipagem T e B NÃO --- XXX 40309240 Líquor índice IgG para citomegalovirus NÃO --- 17/12/2009 XXX 40309258 Líquor látex para meningite NÃO --- PERICIA 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano AT.DIRETO 40309304 AT.DIRETO 40309312 AT.DIRETO 40309320 Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE AT.DIRETO 40309401 Clements, teste CLEMENTS, TESTE AT.DIRETO 40309410 Espectrofotometria de líquido amniótico AT.DIRETO 40309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA- GLUCOSIDASE ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PAC AMB Página 112 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40309436 AT.DIRETO 40309444 Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) XXX 40309452 Azul de nilo no líquido amniótico NÃO --- AT.DIRETO 40309509 Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA LÍQUIDO AMNIÓTICO, CITOLOGIA; LÍQUIDO AMNIÓTICO, CREATININA. CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA AT.DIRETO 40309517 Ragócitos, pesquisa RAGÓCITOS, PESQUISA AT.DIRETO 40309525 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. AT.DIRETO 40310019 A fresco, exame AT.DIRETO 40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas PERICIA 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, FATOR REUMATÓIDE, MICROBIOLOGIA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, AERÓBICA E ANAERÓBICA) SINOVIAL E OUTROS) EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO MICROBIOLOGIA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310051 AT.DIRETO 40310051 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa AT.DIRETO 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA MICROBIOLOGIA EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA BACTERIOSCOPIA, PELO MÉTODO DE GRAM OU ILAR MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310078 Chlamydia, cultura CHLAMYDIA, CULTURA MICROBIOLOGIA PERICIA 40310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) VIBRIO CHOLERAE, CULTURA MICROBIOLOGIA PERICIA 40310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de LEISHMANIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO MICROBIOLOGIA PERICIA 40310116 Criptosporidium, pesquisa CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) AT.DIRETO 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310132 Cultura para bactérias anaeróbicas EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310140 Cultura para fungos CULTURA PARA FUNGOS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310140 Cultura para fungos EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO 40310159 Cultura para mycobacterium CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM PERICIA 40310167 tratamento prévio c/ N.C.A. DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar PERICIA 40310167 EXAME MICROSCÓPICO DIRETO tratamento prévio c/ N.C.A. MICROBIOLOGIA 17/12/2009 17/12/2009 AT.DIRETO 40310175 AT.DIRETO 40310175 Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrágica Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrágica CULTURA DE FEZES, INCLUI PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO- HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AMB Página 113 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO 40310183 AT.DIRETO 40310183 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) AT.DIRETO 40310191 Cultura, herpesvírus ou outro CULTURA DE FEZES, INCLUI PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO- HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER MICROBIOLOGIA EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310213 Cultura, urina com contagem de colônias PERICIA 40310221 Estreptococos - A, teste rápido CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECÇÃO RÁPIDA DE ANTÍGENO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310248 Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310248 Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310248 Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA FUNGOS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310248 Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310248 Hemocultura (por amostra) AT.DIRETO 40310256 Hemocultura automatizada (por amostra) CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310272 Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa BORDETELLA PERIS, CULTURA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310280 Hansen, pesquisa de (por material) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 17/12/2009 AT.DIRETO 40310302 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310310 Paracoccidioides, pesquisa de PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa ROTAVÍRUS, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310345 Treponema (campo escuro) - pesquisa XXX 40310353 Vacina autógena NÃO --- PERICIA 40310361 Citomegalovírus - shell vial - pesquisa TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA PERICIA 40310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes MICROSPORÍDIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA PERICIA 40310388 Sarcoptes scabei, pesquisa SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA MICROBIOLOGIA 02/08/2011 AT.DIRETO 40310400 Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA AT.DIRETO 40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA Página 114 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 02/08/2011 02/08/2011 AT.DIRETO 40310418 AT.DIRETO 40310418 Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado AT.DIRETO 40310426 Antibiograma automatizado AT.DIRETO 40310426 Antibiograma automatizado AT.DIRETO 40310426 Antibiograma automatizado AT.DIRETO 40310426 Antibiograma automatizado ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS POR MÉTODO DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (MIC) ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA 23/07/2014 PERICIA 40310434 Leishmania, pesquisa - pesquisa LEISHMANIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA XXX 40310442 Chlamydia pneumoniae, painel NÃO --- XXX 40310450 CMV para imunofluorescência direta NÃO --- XXX 40310469 Cultura para listeria NÃO --- XXX 40310477 Gardnerella, cultura NÃO --- XXX 40310485 Helicobacter pylori, cultura de biópsia NÃO --- XXX 40310493 Herpes para imunofluorescência direta NÃO --- PERICIA 40310515 Pesquisa de antígenos bacterianos PERICIA 40310523 Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG (AMEBÍASE) IMUNOLOGIA XXX 40310531 Poder bactericida (pós administração de antibiótico) NÃO --- PERICIA 40310540 Protozoários, cultura para CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO XXX 40310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material NÃO --- PERICIA 40310566 Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA XXX 40310574 Trichomonas, cultura para NÃO --- XXX 40310582 Yersinia enterocolitica NÃO --- PERICIA 40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO MICROBIOLOGIA PERICIA 40310604 Antifungigrama ANTIFUNGIGRAMA MICROBIOLOGIA PERICIA 40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PERICIA 40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais XXX 40310639 Demodex folliculorum, pesquisa NÃO --- PERICIA 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) XXX 40310655 Influenza vírus, isolamento NÃO --- XXX 40310663 Lactamase, teste da cepa NÃO --- PERICIA 40310671 Cultura em leite materno PERICIA 40310671 Cultura em leite materno XXX 40310680 Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais NÃO --- XXX 40310698 Acanthamoeba, cultura NÃO --- XXX 40310701 Corynebacterium diphiteriae, pesquisa NÃO --- XXX 40310710 Pesquisa de VRE NÃO --- PERICIA 40310728 Fungos morfologia/bioquímica PERICIA 40310736 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) AT.DIRETO 40311015 Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO AT.DIRETO 40311023 Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina ÁCIDO HOMOGENTÍSICO URINÁLISE 24/04/2014 PERICIA 40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA PAC Página 115 de 187 ROL 2014 - -2013

24/04/2014 PERICIA 40311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA AT.DIRETO 40311040 Cálculos urinários - análise CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA URINÁLISE AT.DIRETO 40311058 Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina 24/04/2014 AT.DIRETO 40311066 Cistinúria, pesquisa 24/04/2014 AT.DIRETO 40311066 Cistinúria, pesquisa AT.DIRETO 40311074 Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III URINÁLISE BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA URINÁLISE AT.DIRETO 40311082 Corpos cetônicos, pesquisa - na urina CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA URINÁLISE PERICIA 40311090 Cromatografia de açúcares - na urina CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA 17/12/2009 AT.DIRETO 40311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA URINÁLISE PERICIA 40311112 PERICIA 40311112 Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) PERICIA 40311120 Frutosúria, pesquisa PERICIA 40311139 Galactosúria, pesquisa AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA AT.DIRETO 40311147 Lipóides, pesquisa - na urina LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO 40311155 Melanina, pesquisa - na urina MELANINA, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO 40311163 Metanefrinas urinárias, dosagem METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE AT.DIRETO 40311171 Microalbuminúria MICROALBUMINÚRIA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ÁCIDO HOMOGENTÍSICO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CISTINA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário FENILCETONÚRIA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário HISTIDINA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MELANINA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MICROALBUMINÚRIA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PORFOBILINOGÊNIO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO URINÁLISE 20/07/2011 20/07/2011 AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário AT.DIRETO 40311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) URINÁLISE URINÁLISE AT.DIRETO 40311198 Porfobilinogênio, pesquisa - na urina PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO URINÁLISE PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 116 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina AT.DIRETO 40311210 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE URINÁLISE AT.DIRETO 40311228 Uroporfirinas, dosagem UROPORFIRINAS, DOSAGEM URINÁLISE PERICIA 40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 2,5-HEXANODIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO. TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA AT.DIRETO 40311244 Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina CISTINA URINÁLISE AT.DIRETO 40311252 Porfobilinogênio - na urina PORFOBILINOGÊNIO URINÁLISE XXX 40311260 Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO --- XXX 40311279 Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO --- XXX 40311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina NÃO --- 17/12/2009 AT.DIRETO 40311295 Contagem sedimentar de Addis ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE AT.DIRETO 40311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS URINÁLISE AT.DIRETO 40311317 Fenilcetonúria, pesquisa FENILCETONÚRIA, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO 40311325 Histidina, pesquisa - na urina HISTIDINA, PESQUISA URINÁLISE XXX 40311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina NÃO --- AT.DIRETO 40311341 Mioglobina, pesquisa - na urina MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO 40311350 Osmolalidade, determinação - na urina OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO URINÁLISE AT.DIRETO 40311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina XXX 40311376 Prova de diluição - na urina NÃO --- PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) URINÁLISE XXX 40311384 Sobrecarga de água, prova - na urina NÃO --- 17/12/2009 PERICIA 40311392 Tirosinose, pesquisa - na urina AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA PAC XXX 40311406 Fenciclidina na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX 40311414 Ferro urinário (urina 24h) NÃO --- XXX 40311422 Gordura na urina, pesquisa de NÃO --- PERICIA 40311430 Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE XXX 40311449 MDMA (Êxtase), triagem (urina) NÃO --- XXX 40311457 Pesquisa de espermatozóide na urina NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40311465 Substâncias redutoras, pesquisa (urina) PERICIA 40311473 Teste de concentração urinária após DDAVP CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) BIOQUÍMICA URINÁLISE PAC XXX 40311481 Urina, pesquisa antígeno para Legionella NÃO --- XXX 40311490 Urocitograma NÃO --- 07/12/2012 AT.DIRETO 40311503 Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA URINÁLISE XXX 40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 40312020 Cromatina sexual, pesquisa 17/12/2009 AT.DIRETO 40312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO MOLECULAR DIVERSOS PAC DUT Página 117 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO 40312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos PESQUISA DE EOSINÓFILOS EM MUCO NASAL DIVERSOS AT.DIRETO 40312062 AT.DIRETO 40312070 Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste XXX 40312089 Hollander (inclusive tubagem), teste NÃO --- 17/12/2009 AT.DIRETO 40312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste AT.DIRETO 40312100 AT.DIRETO 40312127 AT.DIRETO 40312127 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) XXX 40312119 Tubagem duodenal NÃO --- AT.DIRETO 40312127 AT.DIRETO 40312127 AT.DIRETO 40312127 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA APÓS ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA EXAME DA BILE E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E EXAME MICROSCÓPICO E PARASITOLÓGICO) CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO ELETROFORESE DE PROTEÍNAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DIVERSOS DIVERSOS DIVERSOS FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) IMUNOLOGIA FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX IMUNOLOGIA PAC DUT AT.DIRETO 40312127 AT.DIRETO 40312127 AT.DIRETO 40312143 AT.DIRETO 40312143 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) XXX 40312135 ph - tornassol - pesquisa NÃO --- AT.DIRETO 40312143 AT.DIRETO 40312143 AT.DIRETO 40312151 AT.DIRETO 40312151 AT.DIRETO 40312151 AT.DIRETO 40312151 AT.DIRETO 40312151 AT.DIRETO 40312151 01/03/2006 AT.DIRETO 40312160 12/09/2011 12/09/2011 12/09/2011 12/09/2011 12/09/2011 12/09/2011 AT.DIRETO 40312178 AT.DIRETO 40312178 AT.DIRETO 40312178 AT.DIRETO 40312178 AT.DIRETO 40312178 AT.DIRETO 40312178 Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) XXX 40312186 Cálculo biliar, análise química NÃO --- HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) IMUNOLOGIA ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS FOSFATASE ALCALINA GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA FENILALANINA, DOSAGEM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DIAGNÓSTICOS E DIAGNÓSTICOS E PAC DUT Página 118 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40312194 Coleta de escarro induzida XXX 40312208 Cristalografia análise de cálculo NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA MICROBIOLOGIA XXX 40312216 Esclerose múltipla, painel NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40312224 Espectrometria de massa em tandem PERICIA 40312232 Identificação de verme PERICIA 40312240 Isolamento de microorganismos especiais PERICIA 40312259 Lavado gástrico, colheita por ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO PAC DUT PERICIA 40312267 Líquido pleural citológico PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD XXX 40312275 Pepsinogenio 2 NÃO --- XXX 40312283 Perfil para líquidos biológicos NÃO --- XXX 40312291 Proteína 14-3-3 NÃO --- XXX 40312305 Prova de restrição calórica NÃO --- XXX 40312313 Prova fármaco-dinâmica NÃO --- XXX 40312321 Semiologia para impotência NÃO --- XXX 40312330 Sexagem fetal NÃO --- XXX 40312364 Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo NÃO --- XXX 40312372 Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo NÃO --- XXX 40312380 Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe NÃO --- XXX 40312399 Vírus respiratório, triagem secreção traqueal NÃO --- XXX 40312402 Vírus respiratório, triagem swab nasal NÃO --- XXX 40312410 Teste respiratório da xylose NÃO --- XXX 40312429 Teste respiratório de intolerância a frutose NÃO --- XXX 40312437 Teste respiratório de intolerância a glicose NÃO --- XXX 40312445 Teste respiratório de intolerânica a lactose NÃO --- XXX 40312453 Teste respiratório de intolerância a sacarose NÃO --- XXX 40312461 Teste respiratório de intolerância a sorbitol NÃO --- PERICIA 40313018 PERICIA 40313026 XXX 40312470 Teste respiratório da lactulose (8 amostras) NÃO --- Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313042 Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313050 Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO PERICIA 40313077 Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) NÃO --- 05/02/2010 PERICIA 40313093 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313107 Chumbo - pesquisa e/ou dosagem CHUMBO 05/02/2010 PERICIA 40313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA 40313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MONÓXIDO DE CARBONO OU DICLOROMETANO. COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA URINÁLISE XXX 40313131 Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Página 119 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40313140 Etanol - pesquisa e/ou dosagem ETANOL 05/02/2010 PERICIA 40313158 Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem FENOL 05/02/2010 PERICIA 40313166 Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem FLÚOR E FLUORETOS PERICIA 40313174 Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem FORMALDEÍDO NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 05/02/2010 PERICIA 40313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem META-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 05/02/2010 PERICIA 40313190 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313204 Metanol - pesquisa e/ou dosagem METANOL 05/02/2010 PERICIA 40313212 P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem XXX 40313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL P-AMINOFENOL, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À ANILINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem ZINCOPROTOPORFIRINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40313255 Selênio, dosagem NÃO --- PERICIA 40313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS 05/02/2010 PERICIA 40313280 05/02/2010 XXX 40313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA 40313280 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TRICLOROETANO E TRICLOROETILENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40313298 Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 40313301 Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA 40313310 Cromo - pesquisa e/ou dosagem 04/02/2014 PERICIA 40313328 Zinco - pesquisa e/ou dosagem ZINCO ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL 05/02/2010 PERICIA 40313336 Salicilatos, pesquisa ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) 28/02/2013 PERICIA 40313344 Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem METIL-ETIL-CETONA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40313352 Berílio, soro NÃO --- XXX 40313360 Brometo, sangue total NÃO --- XXX 40314014 Apolipoproteína E, genotipagem NÃO --- PERICIA 40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa PERICIA 40314030 Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA AT.DIRETO 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR AT.DIRETO 40314049 Cromossomo philadelfia - pesquisa CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA MOLECULAR 27/09/2006 PERICIA 40314057 Fator V de Leiden por PCR - pesquisa 21/03/2014 PERICIA 40314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação XXX 40314073 Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa NÃO --- PERICIA 40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa AT.DIRETO 40314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 17/02/2014 AT.DIRETO 40314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa PERICIA 40314111 Hepatite C - genotipagem - pesquisa AT.DIRETO 40314120 HIV - carga viral PCR - pesquisa FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HIV - CARGA VIRAL POR PCR, NASBA OU BDNA BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR MEDICINA TRANSFUSIONAL AT.DIRETO 40314138 HIV - qualitativo por PCR - pesquisa HIV - QUALITATIVO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR 08/11/2007 PERICIA 40314146 HIV, genotipagem - pesquisa AT.DIRETO 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PAC DUT PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC Página 120 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40314154 HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO BIOLOGIA MOLECULAR AT.DIRETO 40314162 HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa HTLV-I, POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, PERICIA 40314170 Mycobactéria PCR - pesquisa BIOLOGIA MOLECULAR DETECÇÃO POR PCR XXX 40314189 Parvovírus por PCR - pesquisa NÃO --- XXX 40314197 Proteína S total + livre, dosagem NÃO --- XXX 40314200 Rubéola por PCR - pesquisa NÃO --- XXX 40314219 Sífilis por PCR - pesquisa NÃO --- XXX 40314227 Toxoplasmose por PCR - pesquisa NÃO --- 21/03/2014 PERICIA 40314235 X frágil por PCR - pesquisa 13/02/2014 PERICIA 40314243 Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 21/03/2014 PERICIA 40314260 Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) 12/02/2014 PERICIA 40314278 Pesquisa de outros agentes por PCR 21/03/2014 PERICIA 40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR PERICIA 40314294 PERICIA 40314294 Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa 17/02/2014 AT.DIRETO 40314308 Quantificação de outros agentes por PCR XXX 40314316 SCIH tipagem molecular de bactérias NÃO --- XXX 40314324 Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais NÃO --- XXX 40314332 Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO BIOLOGIA MOLECULAR PAC PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC XXX 40314340 Coronavirus, detecção por PCR NÃO --- PERICIA 40314359 Epstein BARR vírus por PCR VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PAC XXX 40314367 Hepatite B, genotipagem NÃO --- XXX 40314375 Herpes vírus humano 1,2 por PCR NÃO --- XXX 40314383 Herpes vírus humano 6,7 por PCR NÃO --- XXX 40314391 Herpes vírus humano 8 por PCR NÃO --- XXX 40314405 Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR NÃO --- PERICIA 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA PERICIA 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem XXX 40314430 HLA B27, fenotipagem NÃO --- HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR XXX 40314456 Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes NÃO --- XXX 40314472 Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR NÃO --- XXX 40314480 Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada NÃO --- XXX 40314499 Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita NÃO --- PERICIA 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) HIV - QUALITATIVO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) XXX 40314510 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B NÃO --- XXX 40314529 TMA qualitativo para hepatite C NÃO --- HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC DUT PERICIA 40314537 Chlamydia - PCR, amplificação de DNA PERICIA 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR 05/11/2010 AT.DIRETO 40316017 17-alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PAC PAC Página 121 de 187 ROL 2014 - -2013

05/11/2010 AT.DIRETO 40316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 3 ALFA-ANDROSTANEDIOL GLICURONÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316033 Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316050 Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem ALDOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316068 Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem ALFA-FETOPROTEÍNA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316076 Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem ANDROSTENEDIONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316092 Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTIINSULINA IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316114 Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) IMUNOLOGIA 13/02/2014 AT.DIRETO 40316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 30/12/2010 AT.DIRETO 40316149 Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) IMUNOLOGIA ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316157 Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) IMUNOLOGIA 09/04/2014 AT.DIRETO 40316165 Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem CALCITONINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40316173 Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem CATECOLAMINAS PERICIA 40316181 Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316190 Cortisol - pesquisa e/ou dosagem CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/03/2013 PERICIA 40316203 Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 11/04/2012 AT.DIRETO 40316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 22/01/2015 AT.DIRETO 40316220 Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 PERICIA 40316238 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS DOSAGEM DE BARBITÚRICOS DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS DOSAGEM DE DIGITÁLICOS DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES DOSAGEM DE TEOFILINA 03/10/2013 AT.DIRETO 40316246 Estradiol - pesquisa e/ou dosagem ESTRADIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/12/2012 AT.DIRETO 40316254 Estriol - pesquisa e/ou dosagem ESTRIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 06/02/2013 AT.DIRETO 40316262 Estrona - pesquisa e/ou dosagem ESTRONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 07/02/2011 AT.DIRETO 40316270 Ferritina - pesquisa e/ou dosagem FERRITINA 07/12/2012 AT.DIRETO 40316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316297 Gastrina - pesquisa e/ou dosagem GASTRINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 05/11/2010 AT.DIRETO 40316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 122 de 187 ROL 2014 - -2013

05/11/2010 AT.DIRETO 40316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316335 Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316343 Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem IGE TOTAL IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316351 Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316360 Insulina - pesquisa e/ou dosagem INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 14/11/2014 AT.DIRETO 40316378 14/11/2014 AT.DIRETO 40316378 14/11/2014 AT.DIRETO 40316378 14/11/2014 AT.DIRETO 40316378 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem CA 125 IMUNOLOGIA CA 15-3 IMUNOLOGIA CA 19-9 IMUNOLOGIA CA 72-4 IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO 40316386 Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem OSTEOCALCINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316394 Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem PEPTÍDEO C ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316408 Progesterona - pesquisa e/ou dosagem PROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316416 Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316424 PTH - pesquisa e/ou dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316432 Renina - pesquisa e/ou dosagem RENINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316440 Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem SOMATOMEDINA C (IGF1) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 22/01/2015 PERICIA 40316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S- DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316467 T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316475 T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem T3 RETENÇÃO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316483 T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T3 REVERSO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316491 T4 livre - pesquisa e/ou dosagem T4 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316505 Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem TESTOSTERONA LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316513 Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem TESTOSTERONA TOTAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316530 Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem TIREOGLOBULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316548 Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem TIROXINA (T4) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO 40316556 Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem TRIIODOTIRONINA (T3) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40316564 Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 18/09/2014 AT.DIRETO 40316572 Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem VITAMINA B12 XXX 40316580 Adiponectina NÃO --- PERICIA 40316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) PERICIA 40316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) XXX 40316610 Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX 40316629 Androsterona NÃO --- XXX 40316637 Angiotensina II NÃO --- XXX 40316645 Anticorpos antinucleossomo, soro NÃO --- XXX 40316653 Antígenos prostático específico complexado, soro NÃO --- XXX 40316661 Aquaporina 4 (AQP4) NÃO --- XXX 40316670 Capacidade de ligação da vitamina B12 NÃO --- XXX 40316688 Corticosterona NÃO --- XXX 40316696 CRH NÃO --- AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) Página 123 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40316718 Cromogranina A, soro NÃO --- XXX 40316726 Curva de peptídeo C e insulina NÃO --- XXX 40316734 Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada NÃO --- XXX 40316742 DCB NÃO --- XXX 40316750 Dehidro rodamina teste de oxidação NÃO --- PERICIA 40316769 Deoxicorticosterona, dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40316777 Dosagem de 18 hidroxicortisterona NÃO --- PERICIA 40316785 Dosagem de ácido hipúrico em urina ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40316793 Dosagem de ácido trans-mucônico em urina NÃO --- XXX 40316807 Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) NÃO --- XXX 40316815 Fator II de crescimento, símile a insulina NÃO --- XXX 40316823 Fator liberador hormônio do crescimento GH NÃO --- PERICIA 40316831 Glicose após estímulo/glucagon GLICOSE XXX 40316840 Glicosuria fracionada (4 dosagens) NÃO --- XXX 40316858 Globulina ligadora do cortisol NÃO --- PERICIA 40316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40316874 HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40316882 Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) NÃO --- XXX 40316890 Hormônio anti muleriano NÃO --- XXX 40316904 Hormônio estimulador do alfa melanócito NÃO --- XXX 40316912 ICA 512 NÃO --- XXX 40316920 IGFBP-1 NÃO --- XXX 40316939 IGFBP-2 NÃO --- XXX 40316947 Índice de recuperação da tireoglobulina NÃO --- PERICIA 40316955 Insulina livre INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40316963 Insulina total e livre INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40316971 Megateste NÃO --- XXX 40316998 Melatonina (sangue) NÃO --- XXX 40317013 Monitorização de glicose 1 dia NÃO --- XXX 40317021 Monitorização de glicose 2 dias NÃO --- XXX 40317030 Monitorização de glicose 3 dias NÃO --- XXX 40317056 Pregnenolona, dosagem NÃO --- XXX 40317064 Pró-insulina NÃO --- XXX 40317072 Proteína ligadora hormônio de crescimento GH NÃO --- PERICIA 40317080 Prova de sobrecarga de glicose para insulina GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE XXX 40317099 Receptor fator de crescimento epidermal NÃO --- XXX 40317102 Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos NÃO --- XXX 40317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre NÃO --- PERICIA 40317129 Teste com ACTH para dosagem de DHEA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317137 Teste com cálcio para dosar calcitonina CALCITONINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317153 Teste com estímulo para renina após captopril RENINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317170 Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317188 Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 124 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 40317196 Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317200 Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317226 XXX 40317218 Teste de reserva funcional com l-arginina NÃO --- Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) XXX 40317234 Tetrahidroaldosterona NÃO --- HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40317242 TRH, dosagem do NÃO --- PERICIA 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40317307 Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) NÃO --- XXX 40317315 Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens) NÃO --- XXX 40317323 Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens) NÃO --- XXX 40317331 Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) NÃO --- XXX 40317340 C-Telopeptídeo NÃO --- XXX 40317366 Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem NÃO --- PERICIA 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40317382 Testosterona na saliva, dosagem NÃO --- PERICIA 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE PERICIA 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40317471 PERICIA 40317439 Restrição hídrica, teste XXX 40317447 Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) NÃO --- XXX 40317455 Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol NÃO --- XXX 40317463 Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) NÃO --- XXX 40317480 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) NÃO --- XXX 40319016 APT teste NÃO --- TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX 40319024 Atividade de protease fator Von Willebrand NÃO --- 13/03/2014 PERICIA 40319032 Cadeia Kappa leve livre PERICIA 40319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE URINÁLISE XXX 40319059 Células tumorais circulante mama Cellsearch NÃO --- XXX 40319067 Coenzima Q10 NÃO --- Página 125 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40319075 Fator alfa necrose tumoral NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40319083 Fator B properdin, dosagem soro NÃO --- PERICIA 40319091 Fator X ativado FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40319105 Ferro medula óssea NÃO --- PERICIA 40319113 Hemácias, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319113 Hemácias, contagem PERICIA 40319121 Hemácias, tempo de sobrevida das LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40319130 Hemoglobina fetal, dosagem HEMOGLOBINA FETAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319148 Hemólise TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40319156 Índice de segmentação dos neutrófilos NÃO --- XXX 40319164 Linfócitos, cultura com candida albicans NÃO --- PAC PERICIA 40319172 Microesferócitos, pesquisa de LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) XXX 40319180 Molibidenio (sangue) NÃO --- PERICIA 40319199 Neutrófilos, pesquisa de HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40319202 Pesquisa de alfa talassemia NÃO --- XXX 40319210 Pesquisa de beta talassemia NÃO --- PERICIA 40319229 Pesquisa hemoglobina H DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR XXX 40319237 Protrombina fragmento 1 e 2 NÃO --- XXX 40319245 Prova funcional DDAVP - hemofilia NÃO --- PERICIA 40319253 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319261 Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL 23/01/2014 PERICIA 40319270 Tempo de Lise de Euglobulina TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA PERICIA 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319296 Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH XXX 40319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea NÃO --- HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 126 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 23/01/2014 AT.DIRETO 40319318 Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 07/07/2011 PERICIA 40319326 Protrombina, pesquisa de mutação ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA MOLECULAR PAC PAC DUT PERICIA 40319334 CD 52 marcador isolado IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC XXX 40319342 Disfibrinogenemia, pesquisa NÃO --- XXX 40319350 HPA1 genotipagem NÃO --- PERICIA 40319369 CD3, imunofenotipagem PERICIA 40319377 CD34, imunofenotipagem PERICIA 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319393 Adesividade plaquetária PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) TEMPO DE COAGULAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319415 Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais XXX 40319423 Anti-fator Xa, atividade NÃO --- PERICIA 40319431 Cross match plaquetário PERICIA 40319440 Fator II, dosagem do inibidor PERICIA 40319458 Fator VII, dosagem do inibidor IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria FIBRINOGÊNIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX 40319482 Imunofenotipagem Imunod nível 2 NÃO --- PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT XXX 40321010 Colesterol esterificado NÃO --- PERICIA 40321029 Deficiência da MCAD PERICIA 40321029 Deficiência da MCAD ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT PAC DUT XXX 40321037 Deficiente de carboidrato, transferrina NÃO --- XXX 40321045 Dexametasona NÃO --- XXX 40321053 Dióxido de carbono, dosagem NÃO --- XXX 40321061 Dosagem de cafeína NÃO --- XXX 40321070 Dosagem de cortisona NÃO --- XXX 40321088 Dosagem de eletrólitos (sol. diálise) NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40321096 Dosagem de ferro em tecido hepático CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO XXX 40321100 Dosagem de metilfenidato NÃO --- XXX 40321118 Dosagem de mitotane NÃO --- XXX 40321126 Dosagem de pema, soro NÃO --- XXX 40321134 Drogas de abuso, triagem NÃO --- PERICIA 40321142 Efexor, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS XXX 40321169 Estrôncio, dosagem NÃO --- XXX 40321193 Haloperidol, dosagem NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40321207 Homocistina, pesquisa de 28/04/2014 PERICIA 40321207 Homocistina, pesquisa de HOMOCISTEÍNA AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO Página 127 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40321223 Imipenem, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS 28/04/2014 PERICIA 40321231 Índice de saturação de ferro CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO XXX 40321240 Inibina A NÃO --- XXX 40321258 Inibina B, dosagem NÃO --- XXX 40321266 Interleucina 10 NÃO --- XXX 40321274 Interleucina 1B NÃO --- XXX 40321282 Interleucina 6 NÃO --- XXX 40321290 Isoenzimas de CPK NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40321304 Isotretinoina, dosagem NÃO --- PERICIA 40321312 Itraconazol DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX 40321320 Ketamina, dosagem soro NÃO --- XXX 40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de NÃO --- PERICIA 40321347 Levetiracetam, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX 40321355 Lindane, dosagem NÃO --- XXX 40321363 Maconha, dosagem soro NÃO --- XXX 40321371 Macroamilase NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA, 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos MIOGLOBINA CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos PEPTÍDEO NATRIURÉTICO 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 28/04/2014 PERICIA 40321380 Marcadores cardíacos diagnósticos TROPONINA XXX 40321398 Metanefrinas plasmáticas NÃO --- XXX 40321401 Morfina (sangue) NÃO --- PERICIA 40321410 Neurontin DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX 40321428 Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) NÃO --- XXX 40321436 Nifedipina, dosagem NÃO --- XXX 40321444 Opiáceos quantitativo (urina) NÃO --- XXX 40321452 Painel qualitativo para diurético (urina) NÃO --- PERICIA 40321460 Paroxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA 40321479 Penicilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX 40321487 Pesquisa de nitritos NÃO --- XXX 40321495 Polipeptídeo pancreático NÃO --- PERICIA 40321509 Porfirinas fracionadas plasmáticas PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PERICIA 40321517 Prozac, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS BIOQUÍMICA PAC XXX 40321525 Reserpina, dosagem NÃO --- XXX 40321533 Resistência a proteína C ativada NÃO --- XXX 40321541 Respiridona, dosagem NÃO --- XXX 40321550 Serotonina (sangue) NÃO --- PERICIA 40321568 Sirolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX 40321576 Somatostatina NÃO --- XXX 40321584 Substância P, dosagem NÃO --- Página 128 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40321592 Tioridazina, dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40321606 Titânio, dosagem NÃO --- PERICIA 40321614 Topiramato, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX 40321622 Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) NÃO --- XXX 40321630 Toxina botulinica, pesquisa (sangue) NÃO --- XXX 40321657 Trifluoperazina, dosagem soro NÃO --- XXX 40321665 Triptase, dosagem NÃO --- XXX 40321673 Vanádio, dosagem NÃO --- PERICIA 40321681 Vigabatrina, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA 40321690 Cefalexina dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40321703 Ceftriaxona dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40321711 Clindamicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40321720 Clobazam dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA 40321738 Clonazepan, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) XXX 40321746 Clorpromazina, dosagem NÃO --- PERICIA 40321754 Clozapina, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA 40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS PERICIA 40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS PERICIA 40321770 Disopiramida, dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA 40321789 Dissulfiram, dosagem ETANOL PERICIA 40321797 Doxepina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA 40321800 Flunitrazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA 40321819 Fluoxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA 40321827 Galactocerebrosidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA PAC XXX 40321835 Heroína, dosagem NÃO --- XXX 40321843 Heroína, dosagem, cabelo NÃO --- XXX 40321851 Interleucina 4, dosagem NÃO --- XXX 40321860 Interleucina 8, dosagem NÃO --- XXX 40321878 Iodo, dosagem na urina NÃO --- XXX 40321886 Isopropanol, sangue total NÃO --- XXX 40321894 Lioresal, dosagem NÃO --- XXX 40321908 Isopropanol, urina NÃO --- PERICIA 40321916 Lorazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS OUTROS MATERIAIS) XXX 40321924 LSD, dosagem NÃO --- XXX 40321932 LSD, dosagem cabelo NÃO --- XXX 40321940 Macrocreatinoquinase, pesquisa NÃO --- XXX 40321959 Manganes eritrocitário, dosagem NÃO --- PERICIA 40321967 Manganes sérico, dosagem ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL PERICIA 40321975 Maprotilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA 40321983 Midazolam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) XXX 40321991 Opiaceos, detecção NÃO --- XXX 40322017 Opiaceos, detecção no cabelo NÃO --- Página 129 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40322025 Pirimetamina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX 40322033 Serotonina, dosagem urinária NÃO --- PERICIA 40322041 Sulfadiazina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40322050 Sulfametoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40322068 Sulfapiridina, dosagem ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) PERICIA 40322076 Sulfisoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA 40322084 Swelling test XXX 40322092 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA- (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, GLUCOSIDASE SINOVIAL E OUTROS) XXX 40322106 Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo NÃO --- PERICIA 40322114 Vancomicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS OUTROS MATERIAIS) XXX 40322122 Vitamina H (Biotina), dosagem NÃO --- XXX 40322130 Zolpidem, dosagem NÃO --- XXX 40322149 Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40322157 Ácido fitânico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 28/04/2014 PERICIA 40322165 Ácido hialuronico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 28/04/2014 28/04/2014 PERICIA 40322173 Iduronato-2 sulfatase, dosagem PERICIA 40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem PERICIA 40322181 N-Acetilgalactosaminidase, dosagem PERICIA 40322190 N-Acetilglicosaminidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC PAC PAC PAC XXX 40322203 Neopterina, dosagem NÃO --- XXX 40322211 N-Metil formamida, dosagem NÃO --- PERICIA 40322220 Pentaclorofenol, dosagem FENOL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40322238 Piretróides inseticidas, dosagem NÃO --- PERICIA 40322246 Receptor solúvel de transferrina TRANSFERRINA OUTROS MATERIAIS) XXX 40322254 Superoxido dismutase, dosagem NÃO --- XXX 40322262 Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem NÃO --- PERICIA 40322270 Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PERICIA 40322289 Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) XXX 40322297 Creatina eritrocitária NÃO --- OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) PERICIA 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40322319 Everolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX 40322327 Radicais livre no soro NÃO --- XXX 40322335 Radicais livre na urina NÃO --- OUTROS MATERIAIS) XXX 40322343 Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) NÃO --- PERICIA 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor ALFA-FETOPROTEÍNA PERICIA 40322378 Albumina, líquor ALBUMINA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) Página 130 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica PERICIA 40322386 Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica PERICIA 40322394 Alfa L-iduronase, plasma PERICIA 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada BICARBONATO XXX 40322416 Carnitina, dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) PAC PAC PAC XXX 40322424 Cistatina C, dosagem no sangue NÃO --- PERICIA 40322432 Cobre eritrocitário, dosagem COBRE OUTROS MATERIAIS) XXX 40322440 Cocaína, dosagem, sangue total NÃO --- XXX 40322459 Colesterol LDL peroxidada NÃO --- PERICIA 40322467 Índice de ácido úrico/creatinina ÁCIDO ÚRICO PERICIA 40322467 Índice de ácido úrico/creatinina CREATINA PERICIA 40322475 Índice de cálcio/creatinina CÁLCIO PERICIA 40322475 Índice de cálcio/creatinina CREATINA PERICIA 40322483 Índice de proteína/creatinina CREATINA PERICIA 40322483 Índice de proteína/creatinina PROTEÍNAS TOTAIS PERICIA 40322491 Tripsina, dosagem TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PERICIA 40322505 Zinco eritrocitário, dosagem ZINCO OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX 40322513 Transcobalamina, dosagem NÃO --- XXX 40322521 Acetoacetato, dosagem NÃO --- XXX 40322530 Biperideno, dosagem NÃO --- XXX 40322548 Catalase eritrocitária NÃO --- XXX 40322556 1,3-Beta-D-Glucan, soro NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40322564 Amiloidose - TTR XXX 40323013 Anticorpos GQ1B - IgG NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX 40323021 Anticorpos Hama NÃO --- 14/03/2013 PERICIA 40323030 Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 23/01/2014 AT.DIRETO 40323048 Acetilcolina, anticorpos modulador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI- RECEPTOR ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA XXX 40323056 Anticorpos neutralizado do interferon NÃO --- XXX 40323064 Anticorpos PLA-2, soro NÃO --- XXX 40323080 Anticorpos protombina - IgG/IgM NÃO --- XXX 40323099 Anticorpos vírus Herpes 8 NÃO --- XXX 40323102 Antigenemia para citomegalovirus NÃO --- XXX 40323110 Antígenos de aspergillus galactomannan NÃO --- XXX 40323129 Antígenos inalatórios anticorpos NÃO --- XXX 40323137 Antígenos proteinas S NÃO --- XXX 40323145 BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX 40323153 C4d fragmento NÃO --- XXX 40323161 C6 complemento NÃO --- XXX 40323170 C7 complemento NÃO --- XXX 40323188 C8 complemento NÃO --- XXX 40323196 C9 complemento NÃO --- XXX 40323200 Campylobacter, sorologia NÃO --- XXX 40323218 Cisticercose Western Blot NÃO --- Página 131 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40323234 Coxsackie A, NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40323242 Detecção antígeno histoplasma (urina) NÃO --- XXX 40323250 Detecção de CMV para RNA nasba NÃO --- XXX 40323269 Detecção de enterovirus no líquor NÃO --- XXX 40323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) NÃO --- XXX 40323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM NÃO --- XXX 40323323 Esquisocitos, pesquisa de NÃO --- XXX 40323331 Febre amarela, sorologia NÃO --- XXX 40323340 Febre do mediterrâneo NÃO --- XXX 40323358 Fenotiazinas qualitativas urina NÃO --- XXX 40323366 Fenotipagem virtual para HIV NÃO --- XXX 40323374 Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA NÃO --- XXX 40323382 Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA NÃO --- 23/01/2014 PERICIA 40323404 Hepatite E - IgM/IgG HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA XXX 40323412 Heptimax, dosagem NÃO --- XXX 40323420 Herpes vírus 7 - IgG/IgM NÃO --- XXX 40323439 Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD NÃO --- XXX 40323447 Hipersensibilidade pneumonite triagem NÃO --- XXX 40323455 Histoplasma, pesquisa de NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40323471 HLA locus C TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA 28/04/2014 PERICIA 40323480 Imunofenotipagem T e B IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC XXX 40323498 Isoprostano NÃO --- XXX 40323501 Kleihauer NÃO --- PERICIA 40323510 Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGG IMUNOLOGIA PERICIA 40323510 Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGM IMUNOLOGIA XXX 40323528 Mata autoanticorpo NÃO --- XXX 40323536 Neisseria meningitidis IgG resp vacinal NÃO --- PERICIA 40323552 Neuropatia motora, painel XXX 40323560 Painel para meningoencefalite (líquor) NÃO --- XXX 40323579 Perfil para anticorpos anti gangliosídeo NÃO --- XXX 40323587 Pesquisa antígeno da legionella NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA 40323595 Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGG IMUNOLOGIA PERICIA 40323595 Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40323595 Pesquisa de adenovirus XXX 40323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia NÃO --- XXX 40323617 Pesquisa de células Tzanck NÃO --- XXX 40323625 Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência NÃO --- XXX 40323641 Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG NÃO --- XXX 40323650 Pesquisa para Gardnerella NÃO --- XXX 40323668 Pesquisa para haemophilus ducreyi NÃO --- XXX 40323676 Pesquisa rápida para influenza A e B NÃO --- XXX 40323684 Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório NÃO --- XXX 40323692 Plaquetas induzidas por heparina anticorpo NÃO --- CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA PAC DUT Página 132 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40323706 Proteína C antígeno NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 28/04/2014 XXX 40323714 Proteína ligadora fração C4 complemento NÃO --- XXX 40323722 Proteína para ribossomal anticorpo soro NÃO --- XXX 40323730 Reatividade contra painel de linfócitos NÃO --- XXX 40323749 Receptor de interleucina 2 NÃO --- XXX 40323757 Rubéola, IHA para NÃO --- XXX 40323765 Screening para anticorpos anti HLA NÃO --- XXX 40323773 Sorologia para Babesia microti NÃO --- XXX 40323781 Sorologia para febre da montanha rochosa NÃO --- XXX 40323790 Sub-classes de IgA NÃO --- XXX 40323803 T3 autoanticorpo NÃO --- XXX 40323811 T4 autoanticorpo NÃO --- XXX 40323846 Tularemia, anti NÃO --- XXX 40323854 Unidades avançadas - triagem HCG NÃO --- XXX 40323862 Vírus respiratório, pesquisa rápida NÃO --- XXX 40323870 West Nile sorologia líquor LCR NÃO --- PERICIA 40323889 ZAP-70 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40323897 Anticorpos antidifteria ANTICORPOS ANTIDIFTERIA IMUNOLOGIA PERICIA 40323900 Anticorpos antitétano ANTICORPOS ANTITÉTANO IMUNOLOGIA 07/12/2012 AT.DIRETO 40323919 Teste rápido para detecção de HIV em gestante XXX 40323927 Filagrina, anticorpos IgG NÃO --- XXX 40323935 Bartonella, anticorpos IgG NÃO --- XXX 40323943 Bartonella, anticorpos IgM NÃO --- XXX 40323951 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG NÃO --- TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE MICROBIOLOGIA PAC XXX 40323960 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM NÃO --- PERICIA 40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE XXX 40323986 Calprotectina, detecção nas fezes NÃO --- XXX 40323994 Contraimunoeletroforese NÃO --- XXX 40324010 Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG NÃO --- XXX 40324028 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG NÃO --- XXX 40324036 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM NÃO --- PERICIA 40324044 Coxsackie A9, anticorpos IgM COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PERICIA 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PERICIA 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos PERICIA 40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) XXX 40324087 Imunoglobulina M, dosagem no líquor NÃO --- XXX 40324095 LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot NÃO --- XXX 40324109 Norovirus, pesquisa NÃO --- XXX 40324117 Profilagrina, anticorpos IgG NÃO --- XXX 40324125 Proteinase 3, anticorpo NÃO --- XXX 40324133 Quantiferon tb gold test NÃO --- XXX 40324141 SP 100/PML, anticorpo IgG NÃO --- XXX 40324150 Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro NÃO --- XXX 40324168 Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX 40324176 Chikungunya, anticorpos NÃO --- XXX 40324184 Gangliosídeo 4, anticorpos NÃO --- EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG IMUNOLOGIA TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE MICROBIOLOGIA Página 133 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40324206 Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) NÃO --- XXX 40324214 Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem NÃO --- XXX 40324222 Fosfatidilserina, anticorpos IgG NÃO --- XXX 40324230 Fosfatidilserina, anticorpos IgM NÃO --- XXX 40324249 Fosfatidilserina, anticorpos IgA NÃO --- XXX 40324257 HU (anti neurônio), anticorpos NÃO --- XXX 40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue NÃO --- XXX 40324273 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor NÃO --- PERICIA 40324281 Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE XXX 40324290 Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA NÃO --- XXX 40324303 CTX interligadores C terminais NÃO --- XXX 40324311 Profilagrina, anticorpos, soro NÃO --- XXX 40324320 Filagrina, anticorpos, soro NÃO --- XXX 40324338 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG NÃO --- XXX 40324346 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM NÃO --- XXX 40324354 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA NÃO --- PERICIA 40324362 Hepatite E - anticorpos IgG HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA PERICIA 40324389 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total XXX 40324397 Imunoglobulina G, líquor NÃO --- XXX 40324400 Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro NÃO --- XXX 40324419 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA NÃO --- XXX 40324427 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG NÃO --- XXX 40324435 Receptor insulina, anticorpos NÃO --- XXX 40324443 Rotavírus, anticorpos NÃO --- XXX 40324451 Antígeno HTLV III (HIV), EIE NÃO --- XXX 40324460 Estreptococus A, sorologia NÃO --- XXX 40324478 Imunoglobulina A, dosagem no líquor NÃO --- XXX 40324486 Trichinella Spiralis, anticorpos NÃO --- XXX 40324494 RNA Polimerase III, anticorpos NÃO --- XXX 40324508 Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos NÃO --- XXX 40324516 Células Sesary, pesquisa NÃO --- XXX 40324524 Determinação de Apoptose NÃO --- XXX 40324532 Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos NÃO --- XXX 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) NÃO --- XXX 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) NÃO --- XXX 40324575 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para NÃO --- XXX 40324583 Toxina butoliníca A, anticorpo NÃO --- TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA PERICIA 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) TRANSFUSÃO AMBULATORIAL TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA 40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) TRANSFUSÃO HOSPITALAR TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) TRANSFUSÃO AMBULATORIAL TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA 40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) TRANSFUSÃO HOSPITALAR TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA 40402010 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Página 134 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40402010 18/12/2009 PERICIA 40402029 18/12/2009 PERICIA 40402029 Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) MEDULA ÓSSEA TECIDOS PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA 40402037 Sangria terapêutica SANGRIA TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA 40402045 Unidade de concentrado de hemácias UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA 40402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 18/12/2009 PERICIA 40402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 18/12/2009 PERICIA 40402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA 40402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 21/12/2009 PERICIA 40402096 Unidade de plasma UNIDADE DE PLASMA FRESCO CONGELADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA 40402100 Unidade de sangue total 18/12/2009 PERICIA 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade 18/12/2009 PERICIA 40402118 Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade PERICIA 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades PERICIA 40402126 Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades 18/12/2009 PERICIA 40402142 PERICIA 40402142 PERICIA 40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades 28/02/2013 PERICIA 40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 28/02/2013 PERICIA 40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) XXX 40402177 Concentrado de hemácias CMV negativos NÃO --- SANGUE TOTAL RECONSTITUÍDO PARA EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL PAC 02/06/2008 PERICIA 40403017 02/06/2008 PERICIA 40403017 02/06/2008 PERICIA 40403017 18/12/2009 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta PERICIA 40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 02/06/2008 PERICIA 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 02/06/2008 PERICIA 40403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco PERICIA 40403041 02/06/2008 PERICIA 40403050 02/06/2008 PERICIA 40403050 02/06/2008 PERICIA 40403050 Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PERICIA 40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA 40403076 Coleta de medula óssea para transplante PERICIA 40403076 Coleta de medula óssea para transplante PERICIA 40403076 Coleta de medula óssea para transplante PERICIA 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC Página 135 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo PERICIA 40403084 Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo PERICIA 40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 18/12/2009 18/12/2009 PERICIA 40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico PERICIA 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) DO RECEPTOR DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 18/12/2009 PERICIA 40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL 18/12/2009 PERICIA 40403122 Exsanguíneo transfusão EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 PERICIA 40403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo PERICIA 40403149 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS PERICIA 40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PERICIA 40403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR 18/12/2009 AT.DIRETO 40403173 Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 18/12/2009 AT.DIRETO 40403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 02/06/2011 PERICIA 40403190 PERICIA 40403203 PERICIA 40403211 PERICIA 40403220 PERICIA 40403238 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss PERICIA 40403246 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo PERICIA 40403254 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo 13/01/2015 PERICIA 40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA 40403270 NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA 40403289 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA 40403297 NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 18/12/2009 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 PERICIA 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese AFÉRESE TERAPÊUTICA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC Página 136 de 187 ROL 2014 - -2013

18/12/2009 PERICIA 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE 18/12/2009 PERICIA 40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 30/09/2014 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 PERICIA 40403319 PERICIA 40403327 Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intraoperatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste PERICIA 40403335 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b PERICIA 40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários AT.DIRETO 40403351 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste PERICIA 40403360 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição PERICIA 40403378 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio AT.DIRETO 40403386 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste AT.DIRETO 40403394 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) AT.DIRETO 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa PLAQUETAS - PROVA CRUZADA AT.DIRETO 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa AT.DIRETO 40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa AT.DIRETO 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMÁCIAS DO DOADOR E O SORO DO RECEPTOR (PROVA DE COMPATIBILIDADE MAIOR) PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS: RETIPIFICAÇÃO ABO E RH DA BOLSA DE SANGUE DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR; EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 18/12/2009 AT.DIRETO 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 18/12/2009 AT.DIRETO 40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 AT.DIRETO 40403424 AT.DIRETO 40403432 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total AT.DIRETO 40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR Página 137 de 187 ROL 2014 - -2013

18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 AT.DIRETO 40403467 AT.DIRETO 40403475 AT.DIRETO 40403483 AT.DIRETO 40403491 S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403505 S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403513 S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA AT.DIRETO 40403521 S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA, PESQUISA AT.DIRETO 40403530 S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA, PESQUISA AT.DIRETO 40403548 S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403556 S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403629 S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403637 S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403645 S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403653 S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR Página 138 de 187 ROL 2014 - -2013

18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 18/12/2009 AT.DIRETO 40403661 AT.DIRETO 40403670 S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO 40403688 Teste de Coombs direto AT.DIRETO 40403696 Teste de Coombs direto - gel teste AT.DIRETO 40403700 AT.DIRETO 40403718 Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 18/12/2009 PERICIA 40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 18/12/2009 PERICIA 40403726 TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 18/12/2009 PERICIA 40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 18/12/2009 PERICIA 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 18/12/2009 PERICIA 40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco PERICIA 40403750 PERICIA 40403750 PERICIA 40403750 18/12/2009 18/12/2009 PERICIA 40403769 PERICIA 40403769 18/12/2009 PERICIA 40403769 PERICIA 40403777 PERICIA 40403777 TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) 18/12/2009 PERICIA 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 18/12/2009 PERICIA 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 18/12/2009 PERICIA 40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA 18/12/2009 PERICIA 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE CELULAR MEDULA ÓSSEA 18/12/2009 PERICIA 40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 18/12/2009 PERICIA 40403807 18/12/2009 PERICIA 40403807 18/12/2009 PERICIA 40403815 18/12/2009 PERICIA 40403815 18/12/2009 PERICIA 40403815 TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC PAC Página 139 de 187 ROL 2014 - -2013

18/12/2009 PERICIA 40403815 TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento 18/12/2009 PERICIA 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA 40403823 TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA 40403831 18/12/2009 AT.DIRETO 40403840 18/12/2009 AT.DIRETO 40403858 TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PERICIA 40403866 Transfusão fetal intra-uterina TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA MEDICINA TRANSFUSIONAL XXX 40403874 XXX 40403882 Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo) Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese) 13/01/2015 PERICIA 40403890 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA 40403904 NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO PERICIA 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas PERICIA 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas PERICIA 40403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 22/06/2012 28/02/2013 28/02/2013 28/02/2013 28/02/2013 28/02/2013 AT.DIRETO 40403920 Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor PERICIA 40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória PERICIA 40403947 Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica NÃO --- NÃO --- NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR; DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA PERICIA 40403955 Doação autóloga pré-operatória DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA PERICIA 40403963 PERICIA 40403971 PERICIA 40403980 PERICIA 40403998 PERICIA 40404013 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 23/01/2014 PERICIA 40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 23/01/2014 PERICIA 40404030 Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 23/01/2014 PERICIA 40404048 Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante 23/01/2014 PERICIA 40404056 Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante PERICIA 40404064 Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM- EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA SANGUE DO DOADOR OU PROVA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL ANTIGLOBULINA DIRETA) DO RECEPTOR IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO MEDICINA TRANSFUSIONAL SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT Página 140 de 187 ROL 2014 - -2013

23/01/2014 PERICIA 40404072 23/01/2014 PERICIA 40404072 Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA 40404080 Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA 40404099 Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor XXX 40404110 PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus NÃO --- 23/01/2014 PERICIA 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 23/01/2014 PERICIA 40404129 PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 23/01/2014 PERICIA 40404137 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 23/01/2014 PERICIA 40404145 PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante XXX 40404153 PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT XXX 40404161 PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial NÃO --- 23/01/2014 PERICIA 40404170 23/01/2014 PERICIA 40404188 23/01/2014 PERICIA 40404196 23/01/2014 PERICIA 40404200 23/01/2014 PERICIA 40404218 23/01/2014 PERICIA 40404226 23/01/2014 PERICIA 40404234 Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA 40404242 Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA 40404250 23/01/2014 PERICIA 40404269 23/01/2014 PERICIA 40404277 23/01/2014 PERICIA 40404285 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX 40404293 Genotipagem Duffy_Gata NÃO --- XXX 40404307 Genotipagem Kell NÃO --- XXX 40404315 Genotipagem Kidd NÃO --- XXX 40404323 Genotipagem para zigosidade D NÃO --- XXX 40404331 Genotipagem RhD parcial NÃO --- XXX 40404340 Imunofluorescência direta de pele NÃO --- XXX 40404358 Descalcificação de tecido, anatomia patológica NÃO --- XXX 40404366 NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV NÃO --- XXX 40404374 S. Anticorpo anti-cmv (IgG), por unidade de sangue total NÃO --- XXX 40404382 S. Anticorpo anti-cmv (IgM), por unidade de sangue total NÃO --- XXX 40404390 Concentrado de hemácias raras congeladas NÃO --- PERICIA 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ- TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR MEDICINA TRANSFUSIONAL XXX 40404412 Fotoférese NÃO --- XXX 40404420 Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) NÃO --- XXX 40404439 Genotipagem HPA por sistema NÃO --- XXX 40404447 Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata NÃO --- Página 141 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40404455 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40404463 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell NÃO --- XXX 40404471 Genotipagem Ss NÃO --- XXX 40404480 Granulócitos CMV negativos NÃO --- XXX 40404498 Pesquisa de hemolisina NÃO --- XXX 40404501 Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) NÃO --- XXX 40404510 Plaquetaférese CMV negativos NÃO --- XXX 40404528 Plaquetaférese HLA compatível NÃO --- PERICIA 40404536 Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) PLAQUETAS - PROVA CRUZADA XXX 40404544 Técnicas de adsorção NÃO --- PERICIA 40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos PERICIA 40501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs PERICIA 40501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução PERICIA 40501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) PERICIA 40501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ- TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR CITO CITO CITO CITO CITO PERICIA 40501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO PERICIA 40501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais PERICIA 40501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X PERICIA 40501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) PERICIA 40501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica PERICIA 40501116 Cromatina X ou Y PERICIA 40501116 Cromatina X ou Y PERICIA 40501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS ANATOMOPATOLÓGICOS DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CITO CITO CITO CITO CITO CITO CITO DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA MEDICINA TRANSFUSIONAL ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 142 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 25/04/2014 PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA 40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA XXX 40501140 Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda NÃO --- PERICIA 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA 40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA 40501167 Fish pré-natal, por sonda PERICIA 40501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas PERICIA 40501183 PERICIA 40501191 19/01/2011 PERICIA 40501191 PERICIA 40501205 Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 07/12/2012 PERICIA 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a 07/12/2012 07/12/2012 PERICIA 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a PERICIA 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH CITO ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO 07/12/2012 PERICIA 40501213 Pesquisa de translocação PML/RAR-a TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a MOLECULAR 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CITO CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CITO PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT AMB PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC AMB Página 143 de 187 ROL 2014 - -2013

28/04/2014 PERICIA 40501221 28/04/2014 PERICIA 40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CITO CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC CITO MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA 40501248 Citogenética de medula óssea PERICIA 40502015 PERICIA 40502040 Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) PERICIA 40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo PERICIA 40502066 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CITO CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CITO CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CITO CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM BIOQUÍMICA SORO DETERMINAÇÃO OU FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS BIOQUÍMICA OU DETERMINAÇÃO FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM BIOQUÍMICA LEUCÓCITOS DETERMINAÇÃO E FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, BIOQUÍMICA LEUCÓCITOS DETERMINAÇÃO OU DA FIBROBLASTOS ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE BIOQUÍMICA EM CARIÓTIPO FIBROBLASTOS COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, CITO TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS BIOQUÍMICA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS BIOQUÍMICA ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC PAC AMB PAC Página 144 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40502066 PERICIA 40502066 PERICIA 40502074 PERICIA 40502074 PERICIA 40502074 PERICIA 40502082 PERICIA 40502082 PERICIA 40502090 PERICIA 40502090 PERICIA 40502090 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502104 PERICIA 40502112 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO BIOQUÍMICA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, BIOQUÍMICA ANÁLISE QUANTITATIVA AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO BIOQUÍMICA AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 145 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502112 PERICIA 40502120 PERICIA 40502120 PERICIA 40502120 Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou PERICIA 40502139 líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido PERICIA 40502147 aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido PERICIA 40502155 aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo PERICIA 40502163 (cada) Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o 23/01/2014 PERICIA 40502171 diagnóstico de erros inatos do metabolismo 23/01/2014 28/04/2014 28/04/2014 28/04/2014 28/04/2014 28/04/2014 PERICIA 40502171 PERICIA 40502180 PERICIA 40502198 PERICIA 40502198 PERICIA 40502198 PERICIA 40502201 PERICIA 40502201 XXX 40502210 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento 23/01/2014 PERICIA 40502228 Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças 23/01/2014 PERICIA 40502236 21/03/2014 PERICIA 40503011 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA OUTROS ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) MATERIAIS) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) OUTROS MATERIAIS) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC AMB PAC AMB PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT Página 146 de 187 ROL 2014 - -2013

21/03/2014 PERICIA 40503020 Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) 21/03/2014 PERICIA 40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 24/04/2014 PERICIA 40503046 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 24/04/2014 PERICIA 40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 20/06/2011 PERICIA 40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra XXX 40503070 Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra 25/04/2014 PERICIA 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra 25/04/2014 PERICIA 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra 25/04/2014 PERICIA 40503089 Extração de DNA (osso), por amostra 21/03/2014 PERICIA 40503097 21/03/2014 PERICIA 40503097 21/03/2014 PERICIA 40503097 21/03/2014 PERICIA 40503100 23/01/2014 PERICIA 40503119 23/01/2014 PERICIA 40503127 23/01/2014 PERICIA 40503143 23/01/2014 PERICIA 40503143 23/01/2014 PERICIA 40503143 Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra NÃO --- XXX 40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra NÃO --- Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra 23/01/2014 PERICIA 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra 28/04/2014 PERICIA 40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra 28/04/2014 PERICIA 40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra 23/01/2014 PERICIA 40503186 28/04/2014 PERICIA 40503194 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra 28/04/2014 PERICIA 40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra 23/01/2014 PERICIA 40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra 28/04/2014 28/04/2014 28/04/2014 XXX 40503224 PERICIA 40503232 PERICIA 40503232 PERICIA 40503240 PERICIA 40503240 PERICIA 40503259 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNParray ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNParray ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a MOLECULAR NÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CITO MOLECULAR CITO MOLECULAR PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT Página 147 de 187 ROL 2014 - -2013

28/04/2014 PERICIA 40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra 28/04/2014 PERICIA 40503267 Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR 28/04/2014 PERICIA 40503275 Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina 28/04/2014 PERICIA 40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR XXX 40503291 Citocromo P450 2C19 genotipagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CITO MOLECULAR MOLECULAR MOLECULAR PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX 40503305 Colinesterase, estudo genético NÃO --- PERICIA 40503310 Cromossomo Y, microdeleções por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX 40503321 Diabetes tipo MODY 2, teste genético NÃO --- XXX 40503330 Diabetes tipo MODY 3, teste genético NÃO --- 21/03/2014 PERICIA 40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA 21/03/2014 PERICIA 40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA 21/03/2014 PERICIA 40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular 28/04/2014 PERICIA 40503372 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR 28/04/2014 PERICIA 40503380 CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore 21/03/2014 PERICIA 40503399 Hemofilia A, análise do DNA PERICIA 40503402 Hemofilia B, análise do DNA 21/03/2014 PERICIA 40503410 Hipolactasia, análise molecular 21/03/2014 PERICIA 40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor 21/03/2014 PERICIA 40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene 21/03/2014 PERICIA 40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total 21/03/2014 PERICIA 40503453 Hemocromatose, análise por PCR 21/03/2014 PERICIA 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico 21/03/2014 PERICIA 40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total 21/03/2014 PERICIA 40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total 21/03/2014 28/04/2014 PERICIA 40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) PERICIA 40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue) PERICIA 40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish PERICIA 40503526 Rearranjo gênico células B por PCR 28/04/2014 PERICIA 40503534 Rearranjo gênico células T por PCR 28/04/2014 PERICIA 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR 28/04/2014 PERICIA 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR 28/04/2014 28/04/2014 PERICIA 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR PERICIA 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC Página 148 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 40503550 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 40503569 Sensibilidade genética a Warfarina padrão NÃO --- 28/04/2014 PERICIA 40503577 SHOX, estudo molecular do gene, sangue total 28/04/2014 PERICIA 40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) 28/04/2014 PERICIA 40503593 C kit análise mutacional 26/03/2014 PERICIA 40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue 28/04/2014 PERICIA 40503615 Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 28/04/2014 PERICIA 40503623 Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 28/04/2014 PERICIA 40503631 Detecção de mutações no gene MSH6 26/03/2014 PERICIA 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 26/03/2014 PERICIA 40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR XXX 40503666 MPL W515 e MPL S505 análise mutacional NÃO --- 26/03/2014 PERICIA 40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação 28/04/2014 PERICIA 40503682 FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) 28/04/2014 PERICIA 40503690 Distrofia muscular (Duchenne), por PCR XXX 40503704 Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH 26/03/2014 PERICIA 40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina NÃO --- XXX 40503720 Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) NÃO --- 26/03/2014 PERICIA 40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total 28/04/2014 PERICIA 40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc XXX 40503755 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA 40503763 EGFR, pesquisa de mutação EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA 40503771 K-RAS, pesquisa de mutação K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA 40503780 BRAF, pesquisa de mutação BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR 23/11/2011 05/12/2008 05/12/2008 PERICIA 40601013 Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista PERICIA 40601021 PERICIA 40601021 Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica PERICIA 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista PERICIA 40601030 Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista XXX 40601048 Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética NÃO --- XXX 40601056 Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas NÃO --- PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX 40601064 Microscopia eletrônica NÃO --- PERICIA 40601072 PERICIA 40601080 PERICIA 40601099 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Página 149 de 187 ROL 2014 - -2013

15/04/2009 PERICIA 40601102 Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista AT.DIRETO 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" AT.DIRETO 40601110 Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" AT.DIRETO 40601129 Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos AT.DIRETO 40601137 Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica AT.DIRETO 40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado AT.DIRETO 40601153 Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados AT.DIRETO 40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 25/09/2014 PERICIA 40601170 11/03/2014 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) PERICIA 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 11/03/2014 PERICIA 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 11/03/2014 PERICIA 40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 10/08/2006 14/06/2010 14/06/2010 17/12/2009 23/11/2011 17/12/2009 17/12/2009 28/02/2011 28/02/2011 17/12/2009 PERICIA 40601196 Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco AT.DIRETO 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples AT.DIRETO 40601200 Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples AT.DIRETO 40601218 Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa AT.DIRETO 40601226 AT.DIRETO 40601234 Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica AT.DIRETO 40601242 Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica AT.DIRETO 40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 AT.DIRETO 40601269 Coloração especial por coloração PERICIA 40601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência PERICIA 40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" PERICIA 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL PLES OU SERIADO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL PLES OU SERIADO ANALISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNO- HISTOQUÍMICAS RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, ENSAIO IMUNO- HISTOQUÍMICO RECEPTOR DE PROGESTERONA, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS PLES OU COMPLEXAS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS ANATOMOPATOLÓGICOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. BIOLOGIA MOLECULAR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 150 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40601307 PERICIA 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida PERICIA 40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida PERICIA 40601307 Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) XXX 40601315 Procedimento diagnóstico em citometria de imagens NÃO --- 17/12/2009 AT.DIRETO 40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido PERICIA 40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material PERICIA 40601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material PERICIA 40601340 Citológico em líquido ascítico PERICIA 40601340 Citológico em líquido ascítico PERICIA 40601358 Citológico em líquido pericárdio PERICIA 40601358 Citológico em líquido pericárdio PERICIA 40601366 Citológico em líquido sinovial PERICIA 40601366 Citológico em líquido sinovial PERICIA 40601374 Citológico em outros materiais PERICIA 40601374 Citológico em outros materiais PERICIA 40601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais PERICIA 40601439 PERICIA 40601390 Imprint de gânglio PERICIA 40601404 Imprint de medula óssea PERICIA 40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) PERICIA 40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA BIOLOGIA MOLECULAR HEMATOLOGIA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PERICIA 40701018 Angiografia radioisotópica ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR XXX 40701026 Cintilografia com hemácias marcadas NÃO --- PERICIA 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) PERICIA 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) PERICIA 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC DUT Página 151 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 40701034 Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) 28/02/2013 PERICIA 40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida PERICIA 40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) PERICIA 40701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso PERICIA 40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço PERICIA 40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40701093 Fluxo sanguíneo das extremidades FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40701115 Quantificação de "shunt" periférico QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40701123 Venografia radioisotópica VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 02/05/2007 02/05/2007 PERICIA 40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico PERICIA 40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico PERICIA 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina PERICIA 40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40702022 Cintilografia do fígado e do baço CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40702030 Cintilografia do fígado e vias biliares CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 22/12/2011 PERICIA 40702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 24/11/2005 PERICIA 40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa PERICIA 40702065 Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico PERICIA 40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) PERICIA 40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) PERICIA 40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel PERICIA 40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico PERICIA 40702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) XXX 40702120 Absorção de gorduras NÃO --- XXX 40702138 Perdas proteicas NÃO --- PERICIA 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 28/02/2013 PERICIA 40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) PERICIA 40703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) PERICIA 40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL DIGESTIVO - IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO DIGESTIVO - IN VIVO FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131 OU 123) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO - 131 OU 123) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703045 Cintilografia das paratireóides CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) PERICIA 40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE ENDÓCRINO - IN VIVO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703070 Teste de supressão da tireóide com T3 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703088 Teste do perclorato TESTE DO PERCLORATO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m TESTE DO PERCLORATO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40704017 Cintilografia renal dinâmica CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR DIAGNÓSTICOS E PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 152 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético PERICIA 40704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40704041 Cintilografia testicular (escrotal) CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40704050 Cistocintilografia direta CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40704068 Cistocintilografia indireta CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40704076 Determinação da filtração glomerular PERICIA 40704084 Determinação do fluxo plasmático renal PERICIA 40704092 Renograma 17/12/2009 PERICIA 40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 17/12/2009 PERICIA 40705021 Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 17/12/2009 PERICIA 40705030 Determinação da sobrevida de hemácias DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO- ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40705048 Determinação do volume eritrocitário DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40705056 Determinação do volume plasmático DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40705064 Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) PERICIA 40706010 Cintilografia óssea (corpo total) CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) PERICIA 40706028 Fluxo sanguíneo ósseo FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707016 Cintilografia cerebral CINTILOGRAFIA CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR XXX 40707024 Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída NÃO --- PERICIA 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707032 Cintilografia de perfusão cerebral ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707040 Cisternocintilografia CISTERNOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40707067 Fluxo sanguíneo cerebral FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707075 Mielocintilografia MIELOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40707083 Ventrículo-cintilografia VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 08/04/2008 PERICIA 40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA PERICIA 40708020 Cintilografia com gálio-67 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 PERICIA 40708039 Cintilografia com leucócitos marcados PERICIA 40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) XXX 40708055 Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida NÃO --- CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) PERICIA 40708063 Cintilografia de mama (bilateral) CINTILOGRAFIA DE MAMA 01/12/2006 PERICIA 40708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 11/08/2005 PERICIA 40708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 04/08/2005 PERICIA 40708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela PERICIA 40708101 Linfocintilografia LINFOCINTILOGRAFIA PERICIA 40708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 24/04/2014 PERICIA 40708128 PET dedicado oncológico PERICIA 40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40709027 Cintilografia pulmonar (inalação) CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC DUT PAC PAC PAC Página 153 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia CONSULTA MÉDICA 02/09/2014 PERICIA 40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES TERAPIA - IN VIVO GERAIS GERAIS AMB MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40710033 Tratamento da policitemia vera TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40710041 Tratamento de câncer da tireóide TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA 40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 17/12/2009 PERICIA 40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) PERICIA 40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) PERICIA 40710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 25/04/2014 PERICIA 40710092 Tratamento de tumores neuroendócrinos PERICIA 40710106 Controle após terapia com lutécio XXX 40711013 Dacriocintilografia NÃO --- PERICIA 40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO OUTROS - IN VIVO AT.DIRETO 40801012 RX - Crânio - 2 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801020 RX - Crânio - 3 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801039 RX - Crânio - 4 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801047 RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801055 RX - Órbitas - bilateral RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801063 RX - Seios da face RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801071 RX - Sela túrcica RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801080 RX - Maxilar inferior RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801098 RX - Ossos da face RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801101 RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides AT.DIRETO 40801110 RX - Articulação temporomandibular - bilateral RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801128 RX - Adenóides ou cavum RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES OU CAVUM RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801136 RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) XXX 40801144 RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado NÃO --- RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC OD XXX 40801152 RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado NÃO --- PERICIA 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS PERICIA 40801160 RX - Arcada dentária (por arcada) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801179 RX - Radiografia peri-apical RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801187 RX - Radiografia oclusal RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40801195 RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40801209 RX - Incidência adicional de crânio ou face RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802019 RX - Coluna cervical - 3 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802027 RX - Coluna cervical - 5 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802035 RX - Coluna dorsal - 2 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802043 RX - Coluna dorsal - 4 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802051 RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS OD OD OD Página 154 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40802060 RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802078 RX - Sacro-coccix RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802086 RX - Coluna dorso-lombar para escoliose RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802094 RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40802108 RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40802116 RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803015 RX - Esterno RADIOGRAFIA DE ESTERNO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803023 RX - Articulação esternoclavicular RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803031 RX - Costelas - por hemitórax RADIOGRAFIA DE COSTELAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803040 RX - Clavícula RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803058 RX - Omoplata ou escápula RADIOGRAFIA DE ESCÁPULA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803066 RX - Articulação acromioclavicular AT.DIRETO 40803074 RX - Articulação escapuloumeral (ombro) RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803082 RX - Braço RADIOGRAFIA DE BRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803090 RX - Cotovelo RADIOGRAFIA DE COTOVELO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803104 RX - Antebraço RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803112 RX - Punho RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803120 RX - Mão ou quirodáctilo RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRODÁCTILO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40803139 RX - Mãos e punhos para idade óssea RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40803147 RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE BRAÇO RADIOGRAFIAS PERICIA 40803155 RX - Escafóide RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804011 RX - Bacia RADIOGRAFIA DE BACIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804020 RX - Articulações sacroilíacas AT.DIRETO 40804038 RX - Articulação coxofemoral (quadril) RADIOGRAFIA DE SACROILÍACAS RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804046 RX - Coxa RADIOGRAFIA DE COXA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804054 RX - Joelho RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804062 RX - Patela RADIOGRAFIA DE PATELA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804070 RX - Perna RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804089 RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804097 RX - Pé ou pododáctilo RADIOGRAFIA DE PÉ OU PODODÁCTILO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804100 RX - Calcâneo RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804119 RX - Escanometria ESCANOMETRIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40804127 RX - Panorâmica dos membros inferiores RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE COXA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO 40804135 RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40805018 RX - Tórax - 1 incidência RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40805026 RX - Tórax - 2 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS Página 155 de 187 ROL 2014 - -2013

AT.DIRETO 40805034 RX - Tórax - 3 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40805042 RX - Tórax - 4 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40805050 RX - Coração e vasos da base AT.DIRETO 40805069 RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe AT.DIRETO 40805077 RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) XXX 40805085 RX - Abreugrafia 100 mm NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PLANIGRAFIA DE TÓRAX, OU LARINGE RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS XXX 40805093 RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm NÃO --- AT.DIRETO 40806014 RX - Deglutograma DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806022 RX - Videodeglutograma DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806030 RX - Esôfago RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806049 RX - Estômago e duodeno RADIOGRAFIA DE ESTÔMAGO E DUODENO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806057 RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno AT.DIRETO 40806065 RX - Trânsito e morfologia do delgado AT.DIRETO 40806073 RX - Estudo do delgado com duplo contraste AT.DIRETO 40806081 RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806090 RX - Defecograma DEFECOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806103 RX - Colangiografia intra-operatória COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40806111 RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) RADIOGRAFIAS PERICIA 40806120 RX - Colangiografia pré-operatória COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA RADIOGRAFIAS XXX 40806138 RX - Colangiografia venosa NÃO --- XXX 40806146 RX - Colangiografia venosa com tomografias NÃO --- XXX 40806154 RX - Colecistograma oral NÃO --- XXX 40806162 RX - Colecistograma oral com prova motora NÃO --- XXX 40806170 RX - Duodenografia hipotônica NÃO --- PERICIA 40806189 RX - Trânsito colônico XXX 40806197 RX - Colangiografia endoscópica NÃO --- PERICIA 40806200 RX - Videodefecograma XXX 40806219 RX - Videodefecograma com manometria anorretal NÃO --- AT.DIRETO 40807010 RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS- MICCIONAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40807029 RX - Pielografia ascendente PIELOGRAFIA ASCENDENTE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40807037 RX - Urografia venosa minutada 1-2-3 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40807045 RX - Urografia venosa com nefrotomografia UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40807053 RX - Uretrocistografia de adulto URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS 04/07/2011 AT.DIRETO 40807061 RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA 40807070 RX - Tomografia renal sem contraste TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS PERICIA 40807088 RX - Pênis URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS XXX 40807100 RX - Nefrograma, basal e após captopril NÃO --- AT.DIRETO 40808017 RX - Abdome simples RADIOGRAFIA DE ABDOME PLES RADIOGRAFIAS AT.DIRETO 40808025 RX - Abdome agudo RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO RADIOGRAFIAS 11/02/2014 AT.DIRETO 40808033 Mamografia convencional bilateral MAMOGRAFIA CONVENCIONAL RADIOGRAFIAS 15/04/2008 PERICIA 40808041 Mamografia digital bilateral MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RADIOGRAFIAS PAC DUT Página 156 de 187 ROL 2014 - -2013

21/11/2006 PERICIA 40808050 RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 25/04/2014 PERICIA 40808114 RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) 17/12/2009 PERICIA 40808122 Densitometria óssea (um segmento) 07/11/2012 PERICIA 40808130 Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 17/12/2009 PERICIA 40808149 Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA RADIOGRAFIAS CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA 40808157 RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) RADIOGRAFIAS PERICIA 40808165 Planigrafia de osso PLANIGRAFIA DE OSSO RADIOGRAFIAS XXX 40808173 Xeromamografia NÃO --- XXX 40808181 Biópsia de mama, dirigida por RM NÃO --- PERICIA 40808190 PERICIA 40808200 PERICIA 40808211 PERICIA 40808220 PERICIA 40808220 PERICIA 40808238 PERICIA 40808246 PERICIA 40808254 PERICIA 40808254 PERICIA 40808262 PERICIA 40808270 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) PERICIA 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) PERICIA 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) XXX 40808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) NÃO --- MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAREDE TORÁCICA PAC ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US PAREDE TORÁCICA PAC DUT (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MAMAS BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US PAREDE TORÁCICA PAC DUT (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MAMAS XXX 40809013 Ductografia (por mama) NÃO --- PERICIA 40809021 Sialografia (por glândula) SIALOGRAFIA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA 40809030 Histerossalpingografia HISTEROSSALPINGOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA 40809048 Artrografia ou pneumoartrografia ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA RADIOGRAFIAS Página 157 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40809056 Fistulografia FISTULOGRAFIA RADIOGRAFIAS 12/08/2014 PERICIA 40809064 Colangiografia transcutânea COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA RADIOGRAFIAS PERICIA 40809072 Colangiopancreatografia retrógrada COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA 40809080 Dacriocistografia DACRIOCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS 05/12/2006 PERICIA 40809102 Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) XXX 40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal) NÃO --- XXX 40809129 Broncografia unilateral NÃO --- XXX 40809137 Pneumoperitônio (RX) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) RADIOGRAFIAS PAC PERICIA 40809153 XXX 40809145 Colocação de marcador de local da intervenção NÃO --- PERICIA 40809153 PERICIA 40809161 PERICIA 40809161 PERICIA 40809170 PERICIA 40809170 PERICIA 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR RADIOGRAFIAS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA PERICIA 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) MIELOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA 40810011 Mielografia segmentar (por segmento) PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR RADIOGRAFIAS PERICIA 40810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 21/12/2011 XXX 40810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal NÃO --- PERICIA 40810046 Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS 16/09/2009 PERICIA 40811018 Radioscopia diagnóstica RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA RADIOGRAFIAS Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 26/04/2010 PERICIA 40811026 ou fração) PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RADIOGRAFIAS AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO PERICIA 40812014 Aortografia abdominal por punção translombar TRANSLOMBAR RADIOGRAFIAS PERICIA 40812022 Angiografia por punção ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO RADIOGRAFIAS PERICIA 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 40812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO RADIOGRAFIAS 01/06/2005 PERICIA 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 01/06/2005 PERICIA 40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 31/05/2007 PERICIA 40812057 31/05/2007 PERICIA 40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 20/02/2006 PERICIA 40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO RADIOGRAFIAS ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS 27/09/2006 PERICIA 40812073 Angiografia pós-operatória de controle ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO RADIOGRAFIAS PERICIA 40812081 Flebografia por punção venosa unilateral FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA RADIOGRAFIAS PERICIA 40812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO RADIOGRAFIAS PERICIA 40812103 Portografia trans-hepática PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA RADIOGRAFIAS PERICIA 40812111 Esplenoportografia percutânea ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA RADIOGRAFIAS PERICIA 40812120 Linfangioadenografia unilateral LINFANGIOADENOGRAFIA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA 40812138 Cavernosografia CAVERNOSOGRAFIA RADIOGRAFIAS PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 158 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) RADIOGRAFIAS XXX 40812155 Angiografia Medular NÃO --- XXX 40813010 Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) FÍGADO E VIAS BILIARES XXX 40813037 Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) NÃO --- XXX 40813045 Ablação percutânea de tumor (qualquer método) NÃO --- PERICIA 40813053 Alcoolização percutânea de angioma 20/02/2014 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PERICIA 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PAC 20/02/2014 PERICIA 40813061 Angioplastia de ramo intracraniano ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA 40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico PERICIA 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso PERICIA 40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA 40813118 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PERICIA 40813126 PERICIA 40813134 Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado ANGIOPLASTIA RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PERICIA 40813134 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA 40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA 40813142 Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA 40813150 Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA 40813150 Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC Página 159 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/02/2014 28/02/2013 07/01/2013 04/02/2010 25/08/2005 PERICIA 40813169 Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA 40813177 Angioplastia transluminal percutânea ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PERICIA 40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PERICIA 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano PERICIA 40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico PERICIA 40813215 Colocação de stent aórtico PERICIA 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI PERICIA 40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath PERICIA 40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP PERICIA 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso PERICIA 40813266 Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC 14/09/2010 28/02/2013 PERICIA 40813274 PERICIA 40813282 Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC 28/02/2013 20/04/2007 PERICIA 40813290 Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado PERICIA 40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio PERICIA 40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, INTESTINAL OU RETAL PERICIA 40813320 Colocação de stent biliar COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR PERICIA 40813339 Colocação de stent renal COLOCAÇÃO DE STENT RENAL PERICIA 40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical PERICIA 40813355 Colocação percutânea de stent vascular COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC 05/02/2014 12/08/2014 28/02/2013 28/02/2013 PERICIA 40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular PERICIA 40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial PERICIA 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário PERICIA 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO GERAIS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC Página 160 de 187 ROL 2014 - -2013

12/08/2014 28/02/2013 28/02/2013 PERICIA 40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX PERICIA 40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL PERICIA 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX PERICIA 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal PERICIA 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC PERICIA 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal PERICIA 40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático PERICIA 40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO PERICIA 40813487 Drenagem percutânea de via biliar DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR PERICIA 40813495 Drenagem percutânea de cisto renal PERICIA 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal PERICIA 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda PERICIA 40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico PERICIA 40813533 Drenagem percutânea não especificada DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR PERICIA 40813541 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PERICIA 40813550 Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PERICIA 40813568 PERICIA 40813576 Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso PERICIA 40813584 Embolização para tratamento de epistaxe PERICIA 40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral PERICIA 40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise PERICIA 40813614 Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação PERICIA 40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS PERICIA 40813630 Embolização de hemorragia digestiva EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA PERICIA 40813649 Embolização de ramo portal EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL PERICIA 40813657 Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 161 de 187 ROL 2014 - -2013

28/02/2013 28/02/2013 22/08/2012 25/01/2008 PERICIA 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo PERICIA 40813673 Embolização para tratamento de impotência PERICIA 40813681 PERICIA 40813690 Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria PERICIA 40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA PERICIA 40813711 Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PERICIA 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR PERICIA 40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS PERICIA 40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA PERICIA 40813746 Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações PERICIA 40813754 Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC 17/02/2014 18/02/2014 28/02/2013 28/02/2013 XXX 40813762 Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele NÃO --- XXX 40813770 Embolização definitiva não especificada acima - por vaso NÃO --- PERICIA 40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço PERICIA 40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo PERICIA 40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles PERICIA 40813819 Embolização de tumor não especificado PERICIA 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA 40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA 40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC PERICIA 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático PERICIA 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC CECOSTOMIA 07/01/2013 28/02/2013 PERICIA 40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA 40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM PERICIA 40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM PERICIA 40813894 Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR MÉTODOS DE EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PERICIA 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço QUIMIOTERAPIA POR CATETER MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 162 de 187 ROL 2014 - -2013

18/02/2014 20/07/2007 17/10/2011 15/04/2008 14/09/2012 20/05/2008 28/02/2013 01/07/2008 28/02/2013 28/02/2013 07/12/2012 PERICIA 40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático PERICIA 40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial PERICIA 40813932 PERICIA 40813940 PERICIA 40813959 TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) XXX 40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) PERICIA 40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma TRATAMENTO DO VASOESPASMO PERICIA 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP TROMBECTOMIA PERICIA 40813991 Trombectomia mecânica venosa TROMBECTOMIA PERICIA 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP TROMBECTOMIA PERICIA 40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso PERICIA 40814033 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica PERICIA 40814041 Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos PERICIA 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade PERICIA 40814068 Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC PERICIA 40814076 Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC PERICIA 40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular PERICIA 40814092 Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) PERICIA 40814106 Discografia DISCOGRAFIA PERICIA 40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US XXX 40814122 Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US NÃO --- TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA) LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US PERICIA 40814130 Sinusografia (abscessografia) SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) PERICIA 40814149 Paracentese orientada por RX ou US PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US PERICIA 40814157 Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) PERICIA 40814165 Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM XXX 40814173 Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem AT.DIRETO 40901017 US - Globo ocular - bilateral NÃO --- MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM ORIENTADA OU NÃO POR ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 163 de 187 ROL 2014 - -2013

17/04/2009 AT.DIRETO 40901025 US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 17/12/2009 AT.DIRETO 40901033 US - Glândulas salivares (todas) 22/07/2014 PERICIA 40901041 US - Torácico extracardíaco 22/07/2014 PERICIA 40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 22/07/2014 12/02/2014 PERICIA 40901068 12/02/2014 PERICIA 40901084 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso PERICIA 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto 22/07/2014 PERICIA 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) PERICIA 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA EXTRACARDÍACA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 23/07/2014 AT.DIRETO 40901114 US - Mamas ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA 17/12/2009 AT.DIRETO 40901122 US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 17/12/2009 AT.DIRETO 40901130 US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/07/2014 PERICIA 40901149 US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 17/12/2009 AT.DIRETO 40901173 US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 30/06/2005 AT.DIRETO 40901181 US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) AT.DIRETO 40901190 US - Dermatológico - pele e subcutâneo 17/12/2009 AT.DIRETO 40901203 US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 02/09/2014 AT.DIRETO 40901211 US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES 03/02/2014 AT.DIRETO 40901220 US - Articular (por articulação) ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR 22/07/2014 PERICIA 40901238 US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA 40901238 US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA 40901238 US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA 40901238 US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA 40901238 US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA 40901246 US - Obstétrica com Doppler colorido 22/07/2014 PERICIA 40901254 US - Obstétrica com translucência nucal 22/07/2014 PERICIA 40901262 US - Obstétrica morfológica 22/07/2014 PERICIA 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901270 US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901289 US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 22/07/2014 PERICIA 40901297 US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 22/07/2014 BALCÃO 40901300 US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR ) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB Página 164 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 40901319 US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) XXX 40901327 US - Histerossonografia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (INCLUI ABDOME INFERIOR ) 22/07/2014 PERICIA 40901335 US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL 22/07/2014 PERICIA 40901351 Doppler colorido transfontanela 14/07/2014 30/05/2014 PERICIA 40901360 PERICIA 40901378 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 06/02/2014 PERICIA 40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 10/07/2014 PERICIA 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 15/05/2014 PERICIA 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 14/07/2014 PERICIA 40901416 Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) 22/07/2014 PERICIA 40901424 Doppler colorido de hemangioma DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 22/07/2014 PERICIA 40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 22/07/2014 PERICIA 40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 30/05/2014 PERICIA 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FÁRMACO-INDUÇÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES 30/05/2014 PERICIA 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 30/05/2014 PERICIA 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 22/07/2014 PERICIA 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES 22/07/2014 PERICIA 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 22/07/2014 PERICIA 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 21/02/2014 PERICIA 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES 21/02/2014 PERICIA 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 21/02/2014 PERICIA 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 05/02/2014 PERICIA 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES 05/02/2014 PERICIA 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 05/02/2014 PERICIA 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral XXX 40901491 US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO --- 22/07/2014 PERICIA 40901505 US - Obstétrica: perfil biofísico fetal ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/07/2014 PERICIA 40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/08/2011 AT.DIRETO 40901521 Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 25/06/2012 AT.DIRETO 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR 25/06/2012 AT.DIRETO 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OCULAR PERICIA 40901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada PERICIA 40901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla XXX 40901564 Ecoencefalograma NÃO --- PERICIA 40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PERICIA 40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL XXX 40901580 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) NÃO --- XXX 40901599 US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) NÃO --- ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA AMB AMB Página 165 de 187 ROL 2014 - -2013

17/04/2014 PERICIA 40901602 Doppler transcraniano PERICIA 40901610 US - Crânio para criança 23/01/2014 PERICIA 40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco PERICIA 40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias PERICIA 40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias PERICIA 40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas PERICIA 40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização PERICIA 40901661 US - Ecodoppler de carótidas XXX 40901670 US - Prova de Boyden NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA XXX 40901688 US - Adicional de reconstrução 3D - ECO NÃO --- ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM PERICIA 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE 23/01/2014 FÍSICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com PERICIA 40901700 ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE 23/01/2014 contraste FÍSICO 23/01/2014 PERICIA 40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO XXX 40901726 US - Neurossonografia fetal NÃO --- ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 28/04/2014 PERICIA 40901734 US - Peça cirúgica ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PERICIA 40901742 US - Transretal Radial ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PERICIA 40901750 US - Próstata (via abdominal) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 20/08/2014 AT. DIRETO 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 20/08/2014 AT. DIRETO 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 20/08/2014 AT. DIRETO 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 08/05/2006 10/11/2006 PERICIA 40902013 US - Obstétrica: com amniocentese PERICIA 40902021 US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 17/07/2006 PERICIA 40902030 US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos PERICIA 40902048 US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ULTRASSONOGRAFIA ASPIRATIVA) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA PERICIA 40902056 US - Intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 22/07/2014 PERICIA 40902064 Doppler colorido intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 31/05/2010 PERICIA 40902072 PERICIA 40902080 13/10/2011 PERICIA 40902129 Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar PERICIA 40902110 Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 23/01/2014 PERICIA 40902137 Monitorização por Doppler transcraniano XXX 40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco NÃO --- PERICIA 41001010 TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas PERICIA 41001028 TC - Mastóides ou orelhas PERICIA 41001036 TC - Face ou seios da face 24/05/2005 PERICIA 41001044 TC - Articulações temporomandibulares ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU ORELHAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TEMPOROMANDIBULARES ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AMB AMB AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 166 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 41001052 TC - Dental (dentascan) PERICIA 41001060 TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PERICIA 41001079 TC - Tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 16/06/2005 XXX 41001087 TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano NÃO --- PERICIA 41001095 TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) PERICIA 41001109 TC - Abdome superior PERICIA 41001117 TC - Pelve ou bacia PERICIA 41001125 TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) PERICIA 41001133 TC - Coluna - segmento adicional 04/02/2014 PERICIA 41001141 PERICIA 41001150 TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PERICIA 41001176 Angiotomografia de aorta torácica ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 27/02/2014 PERICIA 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA XXX 41001192 TC - Escanometria digital NÃO --- XXX 41001206 XXX 41001214 TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base 24/04/2014 PERICIA 41001222 TC para PET dedicado oncológico 22/02/2013 PERICIA 41001230 TC - Angiotomografia coronariana NÃO --- NÃO --- XXX 41001249 TC - Artérias de membro superior NÃO --- XXX 41001257 TC - Cisternografia por tomografia NÃO --- PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC DUT PAC DUT XXX 41001265 TC - Colonoscopia virtual NÃO --- PERICIA 41001273 TC - Mandíbula PERICIA 41001281 TC - Maxilar XXX 41001290 PET-CT cardiológico NÃO --- XXX 41001303 PET-CT infecção NÃO --- XXX 41001311 PET-CT neurológico NÃO --- XXX 41001320 TC - Tomossíntese digital mamária NÃO --- PERICIA 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica XXX 41001346 TC - Multifase (dinâmica) NÃO --- XXX 41001354 TC - Articular dinâmica NÃO --- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC PAC PAC XXX 41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia) NÃO --- PERICIA 41001370 Angiotomografia arterial de crânio PERICIA 41001389 Angiotomografia venosa de crânio PERICIA 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço PERICIA 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC PAC PAC PAC Página 167 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 41001419 Angiotomografia arterial de tórax PERICIA 41001427 Angiotomografia venosa de tórax PERICIA 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior PERICIA 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior PERICIA 41001451 Angiotomografia arterial de pelve PERICIA 41001460 Angiotomografia venosa de pelve XXX 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC PAC PAC PAC PAC PAC XXX 41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior NÃO --- XXX 41001494 Angiotomografia arterial de membro superior NÃO --- XXX 41001508 Angiotomografia venosa de membro superior NÃO --- PERICIA 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar PERICIA 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar PERICIA 41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção PERICIA 41002032 Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 23/01/2014 PERICIA 41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) PERICIA 41002059 Artro-TC 07/05/2014 PERICIA 41101014 RM - Crânio (encéfalo) PERICIA 41101022 RM - Sela túrcica (hipófise) PERICIA 41101030 RM - Base do crânio XXX 41101049 Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) NÃO --- PERICIA 41101057 Perfusão cerebral por RM 25/04/2014 PERICIA 41101065 Espectroscopia por RM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOMIELOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC Incluído nas tomografias contrastadas de maneira geral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO (ENCÉFALO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 13/04/2007 PERICIA 41101073 RM - Órbita bilateral RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 24/04/2008 PERICIA 41101081 RM - Ossos temporais bilateral 12/04/2007 PERICIA 41101090 RM - Face (inclui seios da face) PERICIA 41101103 RM - Articulação temporomandibular (bilateral) PERICIA 41101111 RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) PERICIA 41101120 RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) PERICIA 41101138 RM - Coração - morfológico e funcional RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX (, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 168 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 41101146 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse PERICIA 41101154 PERICIA 41101170 RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101189 RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 12/04/2012 PERICIA 41101197 RM - Fetal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 27/01/2009 PERICIA 41101200 RM - Pênis RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 27/01/2009 PERICIA 41101219 RM - Bolsa escrotal 03/02/2014 PERICIA 41101227 RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101235 RM - Fluxo liquórico (como complementar) ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA 41101243 RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) PERICIA 41101251 RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101260 RM - Mão (não inclui punho) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101278 RM - Bacia (articulações sacroilíacas) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA ( SACROILÍACAS) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101286 RM - Coxa (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101294 RM - Perna (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PERNA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101308 RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101316 RM - Articular (por articulação) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101332 Angio-RM de aorta torácica ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101340 Angio-RM de aorta abdominal ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 29/11/2006 PERICIA 41101359 Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) XXX 41101367 RM - Endocavitária (endorretal ou endovaginal) NÃO --- XXX 41101375 Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base NÃO --- XXX 41101383 RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO --- XXX 41101430 RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) NÃO --- XXX 41101448 RM - Tractografia NÃO --- XXX 41101456 RM - Difusão por RM NÃO --- XXX 41101464 RM - Multiparamétrica transretal da próstata NÃO --- HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO- RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PERICIA 41101472 RM - Planejamento Incluído nas RM cobertas PERICIA 41101480 RM - Mama (bilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA 41101499 Angio-RM arterial pulmonar PERICIA 41101502 Angio-RM venosa pulmonar PERICIA 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior PERICIA 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior PERICIA 41101537 Angio-RM arterial de crânio PERICIA 41101545 Angio-RM venosa de crânio XXX 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) NÃO --- XXX 41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) NÃO --- ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 169 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) NÃO --- PERICIA 41101596 Angio-RM arterial de pelve PERICIA 41101600 Angio-RM venosa de pelve PERICIA 41101618 Angio-RM arterial de pescoço PERICIA 41101626 Angio-RM venosa de pescoço ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC XXX 41101634 RM - Endorretal NÃO --- XXX 41101642 RM - Endovaginal NÃO --- XXX 41101650 RM - Neuronavegador NÃO --- 27/06/2005 PERICIA 41102010 Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 05/06/2012 PERICIA 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA TERAPÊUTICA 05/06/2012 PERICIA 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA OFTÁLMICA BETATERAPIA RADIOTERAPIA 05/06/2012 PERICIA 41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO BETATERAPIA RADIOTERAPIA 06/09/2011 PERICIA 41203020 06/09/2011 PERICIA 41203038 06/09/2011 PERICIA 41203046 25/04/2014 01/02/2011 PERICIA 41203054 PERICIA 41203062 09/11/2010 PERICIA 41203070 09/11/2010 PERICIA 41203070 09/11/2010 PERICIA 41203070 09/11/2010 PERICIA 41203070 09/11/2010 PERICIA 41203070 13/04/2011 PERICIA 41203089 13/04/2011 PERICIA 41203089 13/04/2011 PERICIA 41203089 13/04/2011 PERICIA 41203089 18/10/2011 PERICIA 41203097 18/10/2011 PERICIA 41203097 18/10/2011 PERICIA 41203097 Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE TELECOBALTO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 18/10/2011 PERICIA 41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA Telecobalto - por campo RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 29/12/2010 PERICIA 41203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 29/05/2012 PERICIA 41203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 04/01/2013 PERICIA 41203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 170 de 187 ROL 2014 - -2013

28/02/2013 PERICIA 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE 28/02/2013 PERICIA 41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo ROENTGENTERAPIA XXX 41203160 Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento NÃO --- XXX 41203178 XXX 41203186 XXX 41203194 Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia PERICIA 41203208 Sangues e derivados (por unidade) NÃO --- NÃO --- NÃO --- UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM PROCESSAMENTO RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA MEDICINA TRANSFUSIONAL 29/12/2010 PERICIA 41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada COLIMAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 29/12/2010 PERICIA 41204026 Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 09/11/2010 PERICIA 41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado 24/01/2011 PERICIA 41204042 14/04/2011 PERICIA 41204050 13/01/2011 PERICIA 41204069 28/02/2013 PERICIA 41204077 29/12/2010 PERICIA 41204085 26/10/2011 PERICIA 41204093 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento FILMES DE VERIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO PLES (SEM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE) PERICIA 41205014 Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO PLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA IMOBILIZADOR DE E MEMBROS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 14/04/2011 PERICIA 41204107 Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA 41205022 Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL 28/02/2013 PERICIA 41205030 Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL 28/02/2013 PERICIA 41205049 18/10/2011 PERICIA 41205057 28/02/2013 PERICIA 41205065 Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL 13/06/2011 PERICIA 41205073 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA 28/02/2013 PERICIA 41205081 Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA 28/02/2013 PERICIA 41205090 Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA 06/12/2012 PERICIA 41205103 28/02/2013 PERICIA 41205111 28/02/2013 PERICIA 41205120 30/01/2012 PERICIA 41206010 28/02/2013 PERICIA 41206029 13/06/2012 PERICIA 41206037 Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 13/06/2011 PERICIA 41206045 Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 28/02/2013 PERICIA 41206053 Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção 30/12/2010 PERICIA 41206061 Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA FILMES DE VERIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA INSERÇÃO DOS CATETERES SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO PLES (SEM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 171 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 13/06/2011 PERICIA 41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção ULAÇÃO PLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 17/12/2009 PERICIA 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41301021 Angiografia com indocianina verde - monocular ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL- EXOFTALMOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA 41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame BIOIMPEDANCIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA 41301056 Biópsia do vilo corial BIÓPSIA DO VILO CORIAL EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO 41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame CALORIMETRIA INDIRETA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301072 Campimetria manual - monocular CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA EXAMES ESPECÍFICOS 21/11/2014 BALCAO 41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA EXAMES ESPECÍFICOS 14/06/2010 AT.DIRETO 41301099 Coleta de material cérvico-vaginal COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO 41301110 Cordocentese CORDOCENTESE EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301129 Curva tensional diária - binocular CURVA TENSIONAL OCULAR DIÁRIA EXAMES ESPECÍFICOS 20/02/2014 BALCAO 41301137 Dermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA 41301145 Ereção fármaco-induzida EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301153 Estéreo-foto de papila - monocular ESTÉREO-FOTO DE PAPILA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41301161 Estesiometria (por membro) ESTESIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 03/06/2005 AT.DIRETO 41301170 Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTÓPTICO EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO 41301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO 41301226 Exame micológico direto (por local) EXAME MICOLÓGICO DIRETO EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO 41301226 Exame micológico direto (por local) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PERICIA 41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301242 Gonioscopia - binocular GONIOSCOPIA OCULAR EXAMES ESPECÍFICOS 25/06/2008 AT.DIRETO 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular MAPEAMENTO DE RETINA - OFTALMOSCOPIA INDIRETA EXAMES ESPECÍFICOS 25/06/2008 AT.DIRETO 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS 25/06/2012 AT.DIRETO 41301269 Microscopia especular de córnea - monocular MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301277 Oftalmodinamometria - monocular OFTALMODINAMOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO 41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301307 Potencial de acuidade visual - monocular POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL EXAMES ESPECÍFICOS 28/03/2011 AT.DIRETO 41301315 Retinografia (só honorário) monocular RETINOGRAFIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301323 Tonometria - binocular TONOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301331 Tricograma TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI MEDICINA ORTOMOLECULAR) EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41301340 Urodinâmica completa URODINÂMICA COMPLETA EXAMES ESPECÍFICOS 18/02/2014 PERICIA 41301358 Urofluxometria UROFLUXOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41301366 Visão subnormal - monocular VISÃO SUBNORMAL EXAMES ESPECÍFICOS 14/06/2010 AT.DIRETO 41301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 18/06/2010 AT.DIRETO 41301382 Capilaroscopia periungueal CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41301390 Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS PAC AMB Página 172 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 41301404 Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 41301412 Calorimetria direta NÃO --- 24/02/2014 AT.DIRETO 41301420 Biomicroscopia de fundo MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS 19/03/2014 PERICIA 41301439 Fundoscopia sob medríases - binocular MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS PERICIA 41301447 Glare (BAT) - binocular XXX 41301455 Olfatometria NÃO --- PERICIA 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil PERICIA 41301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 16/11/2010 AT.DIRETO 41301471 Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) XXX 41301480 Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho NÃO --- PERICIA 41301498 Exame neuro oftalmlógico XXX 41301510 Topografia do disco óptico - HRT - binocular NÃO --- PERICIA 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino PERICIA 41301536 Colposcopia anal PERICIA 41301544 Colposcopia por vídeo XXX 41301549 Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) NÃO --- PERICIA 41301552 Vulvoscopia por vídeo PERICIA 41401018 PERICIA 41401026 Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) PERICIA 41401042 Prova de auto-rotação cefálica PERICIA 41401042 Prova de auto-rotação cefálica XXX 41401050 Prova de Lombard NÃO --- 01/11/2011 AT.DIRETO 41401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 26/03/2014 AT.DIRETO 41401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) [conjunto de vários exames, incluídos ou não no rol] SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) ÚTERO COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS 11/11/2014 AT.DIRETO 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) TESTE DA HISTAMINA EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) NÃO --- 01/11/2011 AT.DIRETO 41401107 Teste de broncoprovocação TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41401115 Teste de caminhada de 6 minutos NÃO --- XXX 41401123 Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) NÃO --- AT.DIRETO 41401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41401140 Teste de exercício dos 4 segundos NÃO --- XXX 41401158 Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo NÃO --- 17/03/2014 AT.DIRETO 41401166 Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 07/04/2011 PERICIA 41401174 PERICIA 41401182 AT.DIRETO 41401190 Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro TESTE ERGOMÉTRICO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT DUT Página 173 de 187 ROL 2014 - -2013

14/02/2014 AT.DIRETO 41401204 Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma AT.DIRETO 41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) AT.DIRETO 41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) ECG - TE ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401239 Teste de Hilger para paralisia facial TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401247 Teste de Huhner TESTE DE HUHNER EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41401255 Teste de Mitsuda TESTE DE MITSUDA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401263 Teste de prótese auditiva TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular XXX 41401280 Teste de SISI NÃO --- AT.DIRETO 41401298 Teste para broncoespasmo de exercício TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA EXAMES ESPECÍFICOS 02/02/2012 01/11/2011 01/11/2011 01/11/2011 01/11/2011 XXX 41401310 Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO --- XXX 41401328 Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados NÃO --- XXX 41401336 Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca NÃO --- XXX 41401344 Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO --- XXX 41401352 Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo NÃO --- AT.DIRETO 41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira AT.DIRETO 41401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos AT.DIRETO 41401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos AT.DIRETO 41401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos AT.DIRETO 41401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens XXX 41401417 Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) NÃO --- TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401425 Testes de contato - até 30 substâncias TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401450 Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU PERICIA 41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) CONSULTA MÉDICA ACOMPANHAMENTO DE GERAIS GERAIS AMB PACIENTES 07/07/2010 AT.DIRETO 41401476 Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia AT.DIRETO 41401484 Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia AT.DIRETO 41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41401514 Oximetria não invasiva OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS 11/07/2011 AT.DIRETO 41401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS 27/01/2011 AT.DIRETO 41401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41401549 Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) NÃO --- Página 174 de 187 ROL 2014 - -2013

PERICIA 41401557 Repertorização CONSULTA MÉDICA PERICIA 41401565 Teste de avaliação geriátrica global CONSULTA MÉDICA XXX 41401573 Estudo cito-alergológico (ECA) NÃO --- PERICIA 41401581 Teste de Heald XXX 41401590 Teste de imagens NÃO --- XXX 41401603 Teste de Teller - binocular NÃO --- XXX 41401611 Teste de Wepmann NÃO --- XXX 41401620 Teste sensibilidade ao sal NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB XXX 41401638 Teste suplementar de sensibilidade NÃO --- PERICIA 41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS 23/01/2014 PERICIA 41401654 Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR EXAMES ESPECÍFICOS OD XXX 41401662 Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) NÃO --- XXX 41401670 Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro NÃO --- XXX 41401689 Metabolismo de repouso NÃO --- XXX 41401697 Estudo da halitose NÃO --- XXX 41401700 Teste de Wada NÃO --- AT.DIRETO 41501012 Biometria ultrassônica - monocular BIOMETRIA ULTRASSÔNICA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41501020 Cavernosometria CAVERNOSOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos AT.DIRETO 41501063 Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41501071 Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO 41501080 Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico AT.DIRETO 41501098 Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 20/09/2005 AT.DIRETO 41501101 Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41501110 Medida de índice de artelhos com registro gráfico NÃO --- 14/07/2014 PERICIA 41501128 Paquimetria ultrassônica - monocular PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41501136 Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) 31/07/2012 PERICIA 41501144 Tomografia de coerência óptica - monocular NÃO --- TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC DUT XXX 41501179 Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento NÃO --- XXX 41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) NÃO --- PERICIA 41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA TUBO DIGESTIVO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PERICIA 41501209 Medida de pressão hepática MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41501217 Injeção intracavernosa NÃO --- PERICIA 41501225 Oximetria arterial, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 41501233 Oximetria venosa, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS XXX 41501241 Perfil de pressão uretral NÃO --- PAC XXX 41501250 Pressão intra abdominal urológica NÃO --- 07/12/2012 PERICIA 41501268 Pressão arterial peniana PRESSÃO ARTERIAL PENIANA EXAMES ESPECÍFICOS 03/04/2014 PERICIA 50000012 Sessão de psicomotricidade individual XXX 50000020 Sessão de psicomotricidade em grupo NÃO --- REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO Página 175 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 50000039 Sessão de ludoterapia individual NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 50000047 Sessão de ludoterapia em grupo NÃO --- 14/03/2014 PERICIA 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional XXX 50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO --- CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE 14/03/2014 PERICIA 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Contemplado na Lei 9656/98 CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA 14/03/2014 PERICIA 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) XXX 50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO --- CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT 14/03/2014 PERICIA 50000101 Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional Contemplado na Lei 9656/98 14/03/2014 PERICIA 50000136 XXX 50000110 Sessão de terapia ocupacional familiar NÃO --- XXX 50000128 Sessão de terapia ocupacional em grupo NÃO --- Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO 14/03/2014 14/03/2014 14/03/2014 14/03/2014 14/03/2014 14/03/2014 PERICIA 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia PERICIA 50000152 PERICIA 50000152 PERICIA 50000160 PERICIA 50000160 PERICIA 50000160 14/03/2014 PERICIA 50000179 14/03/2014 PERICIA 50000187 14/03/2014 18/03/2014 PERICIA 50000195 PERICIA 50000209 18/03/2014 PERICIA 50000217 18/03/2014 PERICIA 50000225 18/03/2014 PERICIA 50000233 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino-metabólicas Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor XXX 50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia NÃO --- CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO GERAIS GERAIS AMB DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES XXX 50000250 XXX 50000268 XXX 50000276 XXX 50000284 XXX 50000292 XXX 50000306 XXX 50000314 XXX 50000322 XXX 50000330 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- Página 176 de 187 ROL 2014 - -2013

12/09/2014 PERICIA 50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia contemplado na Lei 9656/98 26/08/2014 26/08/2014 19/03/2014 AT.DIRETO 50000357 AT.DIRETO 50000357 AT.DIRETO 50000365 19/03/2014 AT.DIRETO 50000365 19/03/2014 AT.DIRETO 50000365 26/08/2014 AT.DIRETO 50000373 19/03/2014 AT.DIRETO 50000381 19/03/2014 19/03/2014 AT.DIRETO 50000390 AT.DIRETO 50000403 19/03/2014 AT.DIRETO 50000411 19/03/2014 AT.DIRETO 50000420 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas XXX 50000438 Hidroterapia NÃO --- XXX 50000446 RPG NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AT.DIRETO 50000454 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 20/03/2014 20/03/2014 PERICIA 50000462 Consulta em psicologia PERICIA 50000462 Consulta em psicologia 20/03/2014 PERICIA 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo 20/03/2014 PERICIA 50000489 Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo XXX 50000497 Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo NÃO --- XXX 50000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo NÃO --- XXX 50000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo NÃO --- CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 29/04/2014 PERICIA 50000527 Enfermagem hospitalar Contemplado na Lei 9656/98 XXX 50000535 Enfermagem domiciliar NÃO --- XXX 50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar NÃO --- XXX 50000551 Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico NÃO --- CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES TERAPÊUTICA GERAIS GERAIS AMB DUT GERAIS GERAIS AMB DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA GERAIS GERAIS AMB DUT AMB DUT 20/03/2014 PERICIA 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX 50000578 Consulta domiciliar por nutricionista NÃO --- 20/03/2014 PERICIA 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX 50000594 Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO --- 20/03/2014 PERICIA 50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia Contemplado na Lei 9656/98 20/03/2014 PERICIA 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX 50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO --- 20/03/2014 AT.DIRETO 50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Contemplado na Lei 9656/98 XXX 50000640 Sessão de fonoaudiologia em grupo NÃO --- Página 177 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/03/2014 PERICIA 50000659 Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX 50000667 Análise acústica da voz por fonoaudiólogo NÃO --- 20/03/2014 PERICIA 50000675 Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT XXX 50000683 Visita de assistente social NÃO --- 20/03/2014 PERICIA 50000691 Consulta hospitalar por nutricionista Contemplado na Lei 9656/98 31/08/2012 PERICIA 81000014 Condicionamento em Odontologia CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD DUT 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 16/05/2014 16/05/2014 PERICIA 81000030 Consulta odontológica CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000049 Consulta odontológica de Urgência CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000065 Consulta odontológica inicial CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES XXX 81000090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro NÃO --- GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD 31/08/2012 PERICIA 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA 81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilofacial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 16/05/2014 16/05/2014 16/05/2014 16/05/2014 16/05/2014 16/05/2014 16/05/2014 PERICIA 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000243 Diagnóstico por meio de enceramento CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 81000260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES XXX 81000278 Fotografia NÃO --- GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD 16/05/2014 PERICIA 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS OD Página 178 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 16/05/2014 PERICIA 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS XXX 81000308 Modelos ortodônticos NÃO --- 16/05/2014 PERICIA 81000324 Radiografia antero-posterior 16/05/2014 PERICIA 81000340 Radiografia da ATM CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO RADIOGRAFIAS TEMPOROMANDIBULAR RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA RADIOGRAFIAS IDADE ÓSSEA 16/05/2014 PERICIA 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal 16/05/2014 PERICIA 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA 81000383 Radiografia oclusal RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) XXX 81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico NÃO --- RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA 81000421 Radiografia periapical RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS 16/05/2014 PERICIA 81000430 Radiografia póstero-anterior XXX 81000456 Slide NÃO --- 16/05/2014 PERICIA 81000472 Telerradiografia XXX 81000480 Telerradiografia com traçado cefalométrico NÃO --- XXX 81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam NÃO --- XXX 81000529 Tomografia convencional linear ou multi-direcional NÃO --- XXX 81000537 Traçado Cefalométrico NÃO --- CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO PERICIA 82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Contemplado na Lei nº 9.656/98 OD 31/08/2012 PERICIA 82000034 Alveoloplastia ALVEOLOPLASTIA BOCA OD PERICIA 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada PERICIA 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA 82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000212 Aumento de coroa clínica AUMENTO DE COROA CLÍNICA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000239 Biópsia de boca 31/08/2012 PERICIA 82000247 Biópsia de glândula salivar 31/08/2012 PERICIA 82000255 Biópsia de lábio 31/08/2012 PERICIA 82000263 Biópsia de língua 31/08/2012 PERICIA 82000271 Biópsia de mandíbula 31/08/2012 PERICIA 82000280 Biópsia de maxila OD OD OD OD OD BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES OD DUT BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO OD DUT BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA OD DUT BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA OD DUT BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA OD DUT 31/08/2012 PERICIA 82000298 Bridectomia BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD PERICIA 82000301 Bridotomia BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD PERICIA 82000336 Cirurgia odontológica a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA 82000336 Cirurgia odontológica a retalho EXODONTIA A RETALHO BOCA OD XXX 82000344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos NÃO --- PERICIA 82000352 Cirurgia para exostose maxilar CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD Página 179 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA 82000360 Cirurgia para torus mandibular bilateral CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000387 Cirurgia para torus mandibular unilateral CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000395 Cirurgia para torus palatino CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000417 Cirurgia periodontal a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilofacial PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU OD SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL BOCA CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO BOCA OD CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 31/08/2012 PERICIA 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial PERICIA 82000506 Controle pós-operatório em odontologia Contemplado na Lei nº 9.656/98 OD XXX 82000522 Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial NÃO --- XXX 82000549 Crioterapia ou termoterapia em odontologia NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 82000557 Cunha proximal CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS PERICIA 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS XXX 82000620 Enxerto com osso liofilizado NÃO --- XXX 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial NÃO --- 25/04/2014 PERICIA 82000662 Enxerto gengival livre ENXERTO GENGIVAL LIVRE BOCA PERICIA 82000689 Enxerto pediculado ENXERTO PEDICULADO BOCA OD OD PERICIA 82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica PERICIA 82000743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 16/05/2014 PERICIA 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 31/08/2012 PERICIA 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 31/08/2012 PERICIA 82000794 Exérese ou excisão de mucocele 31/08/2012 PERICIA 82000808 Exérese ou excisão de rânula CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD DUT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS OD DUT MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE OD DUT UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD 31/08/2012 PERICIA 82000816 Exodontia a retalho EXODONTIA A RETALHO BOCA OD 16/05/2014 PERICIA 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética EXODONTIA PLES DE PERMANENTE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000859 Exodontia de raiz residual EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000875 Exodontia simples de permanente EXODONTIA PLES DE PERMANENTE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000883 Frenulectomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO OD 31/08/2012 PERICIA 82000891 Frenulectomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA OD 16/05/2014 PERICIA 82000905 Frenulotomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO OD 16/05/2014 PERICIA 82000913 Frenulotomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA OD 31/08/2012 PERICIA 82000921 Gengivectomia GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82000948 Gengivoplastia GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD XXX 82000964 Implante ortodôntico NÃO --- XXX 82000980 Implante ósseo integrado NÃO --- 16/05/2014 PERICIA 82001006 Implante Zigomático TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 31/08/2012 PERICIA 82001022 Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA OD Página 180 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA 82001030 Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA OD XXX 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NÃO --- XXX 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NÃO --- XXX 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 82001073 Odonto-secção ODONTO-SECÇÃO BOCA OD 31/08/2012 16/05/2014 PERICIA 82001103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial PERICIA 82001120 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial XXX 82001138 Reabertura - colocação de cicatrizador NÃO --- PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR BOCA OD ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PERICIA 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA OD PERICIA 82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) PERICIA 82001219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial PERICIA 82001235 Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilofacial XXX 82001243 Regeneração tecidual guiada RTG NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 82001251 Reimplante dentário com contenção 31/08/2012 PERICIA 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados PERICIA 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados PERICIA 82001308 Remoção de dreno extra-oral PERICIA 82001316 Remoção de dreno intra-oral XXX 82001324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado NÃO --- XXX 82001332 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar NÃO --- PERICIA 82001367 Remoção de odontoma REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) TERAPÊUTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO BOCA OD REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS) REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS) INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA PERICIA 82001375 Remoção de tamponamento nasal EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA 82001391 PERICIA 82001413 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região bucomaxilo-facial RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA BOCA BOCA BOCA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD OD OD DUT OD OD OD DUT PERICIA 82001430 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL XXX 82001448 Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia NÃO --- XXX 82001456 Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia NÃO --- XXX 82001464 Sepultamento radicular NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 31/08/2012 31/08/2012 XXX 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica NÃO --- PERICIA 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal PERICIA 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD DUT OD DUT OD DUT Página 181 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA 82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 PERICIA 82001553 PERICIA 82001588 PERICIA 82001596 PERICIA 82001618 PERICIA 82001634 31/08/2012 PERICIA 82001642 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA BOCA MANDÍBULA E MAXILA TERAPÊUTICA OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA 82001650 Tratamento de alveolite TRATAMENTO DE ALVEOLITE BOCA OD XXX 82001669 Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno NÃO --- PERICIA 82001685 Tunelização TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA 31/08/2012 PERICIA 82001707 Ulectomia ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 82001715 Ulotomia ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 31/08/2012 31/08/2012 PERICIA 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo PERICIA 83000046 Coroa de aço em dente decíduo PERICIA 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA BOCA BOCA OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT 31/08/2012 PERICIA 83000089 Exodontia simples de decíduo EXODONTIA PLES DE DECÍDUO BOCA OD XXX 83000097 Mantenedor de espaço fixo NÃO --- XXX 83000100 Mantenedor de espaço removível NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 83000127 Pulpotomia em dente decíduo PULPOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 31/08/2012 PERICIA 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo XXX 84000015 Aparelho protetor bucal NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 84000031 Aplicação de cariostático 31/08/2012 PERICIA 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 31/08/2012 PERICIA 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA OD APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 31/08/2012 PERICIA 84000090 Aplicação tópica de flúor APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA 31/08/2012 PERICIA 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES OD OD OD OD OD OD DUT DUT DUT DUT 31/08/2012 PERICIA 84000139 Atividade educativa em saúde bucal ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES 31/08/2012 PERICIA 84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 16/05/2014 PERICIA 84000171 Controle de cárie incipiente CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS TERAPÊUTICA 16/05/2014 PERICIA 84000171 Controle de cárie incipiente APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA 16/05/2014 PERICIA 84000171 Controle de cárie incipiente CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 16/05/2014 PERICIA 84000171 Controle de cárie incipiente REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS GERAIS GERAIS OD AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES OD OD OD OD OD DUT Página 182 de 187 ROL 2014 - -2013

31/08/2012 PERICIA 84000198 Profilaxia: polimento coronário PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 31/08/2012 PERICIA 84000201 Remineralização REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA XXX 84000228 Teste de capacidade tampão da saliva NÃO --- XXX 84000236 Teste de contagem microbiológica NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 84000244 Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA 84000252 Teste de PH salivar TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) EXAMES ESPECÍFICOS NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100013 Capeamento pulpar direto XXX 85100021 Clareamento dentário caseiro NÃO --- XXX 85100030 Clareamento dentário de consultório NÃO --- CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100048 Colagem de fragmentos dentários COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS BOCA OD PERICIA 85100056 Curativo de demora em endodontia RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD PERICIA 85100056 Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA OD PERICIA 85100056 Curativo de demora em endodontia 31/08/2012 PERICIA 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 31/08/2012 XXX 85100072 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro NÃO --- PERICIA 85100080 Restauração atraumática em dente permanente TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD OD OD OD DUT 31/08/2012 PERICIA 85100099 Restauração de amálgama - 1 face RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100110 Restauração de amálgama - 3 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100129 Restauração de amálgama - 4 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD 16/05/2014 PERICIA 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD PERICIA 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD PERICIA 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD XXX 85100170 Restauração em resina (indireta) - Inlay NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 31/08/2012 PERICIA 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 31/08/2012 PERICIA 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 31/08/2012 PERICIA 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 31/08/2012 XXX 85100234 Tratamento de fluorose - microabrasão NÃO --- XXX 85200018 Clareamento de dente desvitalizado NÃO --- PERICIA 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT 31/08/2012 PERICIA 85200034 Pulpectomia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85200034 Pulpectomia 31/08/2012 PERICIA 85200034 Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85200042 Pulpotomia PULPOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal PERICIA 85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA- CANAL BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-CANAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85200085 Restauração temporária / tratamento expectante RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA /TRATAMENTO EXPECTANTE BOCA OD Página 183 de 187 ROL 2014 - -2013 OD

31/08/2012 PERICIA 85200093 Retratamento endodôntico birradicular 31/08/2012 PERICIA 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular 31/08/2012 PERICIA 85200115 Retratamento endodôntico unirradicular 31/08/2012 PERICIA 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 31/08/2012 PERICIA 85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 31/08/2012 PERICIA 85200140 Tratamento endodôntico birradicular 31/08/2012 PERICIA 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 31/08/2012 PERICIA 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 31/08/2012 PERICIA 85300012 Dessensibilização dentária DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 31/08/2012 PERICIA 85300047 Raspagem supra-gengival 31/08/2012 PERICIA 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL BOCA OD PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA PERICIA 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite PERICIA 85300080 Tratamento de pericoronarite AMBULATORIAIS E HOSPITALARES RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo AJUSTE OCLUSAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo AJUSTE OCLUSAL BOCA OD XXX 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) NÃO --- XXX 85400041 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) NÃO --- XXX 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) NÃO --- OD OD OD OD OD 31/08/2012 31/08/2012 XXX 85400068 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) NÃO --- PERICIA 85400076 Coroa provisória com pino PERICIA 85400084 Coroa provisória sem pino PERICIA 85400092 Coroa total acrílica prensada COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA BOCA BOCA OD DUT OD DUT OD DUT Página 184 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 85400106 Coroa total em cerâmica pura NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA 85400114 Coroa total em cerômero REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX 85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NÃO --- XXX 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 85400149 Coroa total metálica REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX 85400157 Coroa total metalo cerâmica NÃO --- XXX 85400165 Coroa total metalo plástica cerômero NÃO --- XXX 85400173 Coroa total metalo plástica resina acrílica NÃO --- XXX 85400181 Faceta em cerâmica pura NÃO --- XXX 85400190 Faceta em cerômero NÃO --- XXX 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 85400211 Núcleo de preenchimento NÚCLEO DE PREENCHIMENTO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA 85400220 Núcleo metálico fundido XXX 85400238 Onlay de Resina Indireta NÃO --- XXX 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NÃO --- REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT 31/08/2012 XXX 85400254 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) NÃO --- PERICIA 85400262 Pino pré fabricado XXX 85400270 Placa oclusal resiliente NÃO --- XXX 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) NÃO --- XXX 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NÃO --- XXX 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NÃO --- XXX 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NÃO --- XXX 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NÃO --- XXX 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NÃO --- XXX 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica NÃO --- XXX 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NÃO --- XXX 85400360 Prótese parcial fixa provisória NÃO --- XXX 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NÃO --- XXX 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral NÃO --- XXX 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos NÃO --- XXX 85400408 Prótese total NÃO --- XXX 85400416 Prótese total imediata NÃO --- XXX 85400424 Prótese total incolor NÃO --- XXX 85400432 Provisório para Faceta NÃO --- REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX 85400440 Provisório para Inlay/Onlay NÃO --- PERICIA 85400459 Provisório para Restauração metálica fundida 31/08/2012 PERICIA 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos PERICIA 85400475 Reembasamento de coroa provisória XXX 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NÃO --- COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE OD DUT RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA OD COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE OD DUT RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA Página 185 de 187 ROL 2014 - -2013

NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NÃO --- 31/08/2012 PERICIA 85400505 Remoção de trabalho protético REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA OD XXX 85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay NÃO --- XXX 85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay NÃO --- XXX 85400530 Restauração em cerômero - onlay NÃO --- 31/08/2012 XXX 85400548 Restauração em cerômero - inlay NÃO --- PERICIA 85400556 Restauração metálica fundida XXX 85400564 Prótese total imediata sobre implantes NÃO --- XXX 85500011 Coroa provisória sobre implante NÃO --- XXX 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata NÃO --- XXX 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante NÃO --- XXX 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero NÃO --- XXX 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica NÃO --- XXX 85500062 Guia cirúrgico para implante NÃO --- XXX 85500070 Intermediário protético (para implantes) NÃO --- XXX 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes NÃO --- XXX 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NÃO --- XXX 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NÃO --- XXX 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NÃO --- XXX 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada NÃO --- XXX 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NÃO --- XXX 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NÃO --- XXX 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NÃO --- XXX 85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes NÃO --- XXX 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes NÃO --- XXX 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NÃO --- XXX 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NÃO --- XXX 86000012 Aletas Gomes NÃO --- XXX 86000020 Aparelho de Klammt NÃO --- XXX 86000039 Aparelho de protração mandibular - APM NÃO --- XXX 86000047 Aparelho de Thurow NÃO --- XXX 86000055 Aparelho extra-bucal NÃO --- XXX 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético NÃO --- XXX 86000080 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NÃO --- XXX 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico NÃO --- XXX 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial NÃO --- XXX 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler NÃO --- XXX 86000144 Arco lingual NÃO --- XXX 86000152 Barra transpalatina fixa NÃO --- XXX 86000160 Barra transpalatina removível NÃO --- XXX 86000179 Bionator de Balters NÃO --- XXX 86000187 Blocos geminados de Clark twinblock NÃO --- XXX 86000195 Botão de Nance NÃO --- REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT PERICIA 86000209 Contenção fixa - por arcada IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD XXX 86000225 Disjuntor palatino - Hirax NÃO --- XXX 86000233 Disjuntor palatino - Macnamara NÃO --- Página 186 de 187 ROL 2014 - -2013

XXX 86000241 Distalizador com mola nitinol NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX 86000250 Distalizador de Hilgers NÃO --- XXX 86000268 Distalizador Distal Jet NÃO --- XXX 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex NÃO --- XXX 86000284 Distalizador tipo Jones Jig NÃO --- XXX 86000292 Documentação eletromiográfica NÃO --- XXX 86000306 Gianelly NÃO --- XXX 86000314 Grade palatina fixa NÃO --- XXX 86000322 Grade palatina removível NÃO --- XXX 86000330 Herbst encapsulado NÃO --- XXX 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NÃO --- XXX 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NÃO --- XXX 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NÃO --- XXX 86000381 Máscara facial Delaire e Tração Reversa NÃO --- XXX 86000390 Mentoneira NÃO --- XXX 86000403 Modelador elástico de Bimler NÃO --- XXX 86000411 Monobloco NÃO --- XXX 86000420 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas NÃO --- XXX 86000438 Pistas diretas de Planas - superior e inferior NÃO --- XXX 86000446 Pistas indiretas de Planas NÃO --- XXX 86000454 Placa de distalização de molares NÃO --- XXX 86000462 Placa de Hawley NÃO --- XXX 86000470 Placa de Hawley - com torno expansor NÃO --- XXX 86000489 Placa de mordida ortodôntica NÃO --- XXX 86000497 Placa de Schwarz NÃO --- XXX 86000500 Placa de verticalização de caninos NÃO --- XXX 86000519 Placa dupla de Sanders NÃO --- XXX 86000527 Placa encapsulada de Maurício NÃO --- XXX 86000535 Placa lábio-ativa NÃO --- XXX 86000543 Plano anterior fixo NÃO --- XXX 86000551 Plano inclinado NÃO --- XXX 86000560 Quadrihélice NÃO --- XXX 86000578 Regulador de função de Frankel NÃO --- XXX 86000586 Simões Network NÃO --- XXX 86000594 Splinter NÃO --- 16/05/2014 PERICIA 87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD 16/05/2014 16/05/2014 PERICIA 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais PERICIA 87000040 Coroa de acetato em dente permanente PERICIA 87000059 Coroa de aço em dente permanente PERICIA 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente PERICIA 87000148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES BOCA BOCA BOCA CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT GERAIS GERAIS OD DUT Página 187 de 187 ROL 2014 - -2013