Modulação do potássio sérico em cães com doença renal crônica submetidos a hemodiálise intermitente Modulation of serum potassium in dogs with chronic kidney disease undergoing intermittent hemodialysis GUIMARÃES-OKAMOTO, P. T. C.; MELCHERT, A.; GERALDES, S. S.; VIEIRA, A. N. L. S.; RIBEIRO, J. F. A. FMVZ UNESP Campus de Botucatu Palavras-chave: hipocalemia, diálise, cão Apoio financeiro: FAPESP Processo 2013/02932-8 Introdução A Doença Renal Crônica (DRC) é uma doença caracterizada pela perda progressiva da resposta de taxa de filtração glomerular e consequentemente a promoção da falência irreversível dos néfrons (POLZIN, 2011; KOGIKA et al., 2015). A progressividade do quadro está intimamente relacionada a persistência de sua causa de base ou a adição de qualquer outro insulto renal assim como a não-resolução de suas complicações prévias (O NEIL et al., 2013). A DRC é uma doença de alta casuística relatada na rotina clínica de pequenos animais (POLZIN, 2011) e dividida em estágios para facilitar o tratamento de acordo com a evolução da doença, conforme estadiamento baseado na metodologia pela International Renal Interest Society (IRIS) (IRIS, 2015). Quando tratamento convencional não é suficiente, a hemodiálise é indicada (COWGILL, 2011). A hemodiálise intermitente (HDI) é uma terapia de substituição renal extracorpórea, dividida em sessões dialíticas de curta duração (ANCIERNO, 2011; BLOOM; LABATO, 2011; COWGILL, 2011). Esta técnica é indicada principalmente na remoção de fármacos e toxinas, lesão renal aguda (LRA), DRC em estado agudo e DRC. Esta técnica dialítica é utilizada na medicina veterinária há 40 anos e classificada como a mais eficiente entre as modalidades de terapias de substituição renal contínua devido ao seu rápido efeito de remoção das moléculas dialisáveis (ureia, creatinina, eletrólitos, algumas fármacos e toxinas) (COWGILL, 2011). HDI é atualmente empregada em universidades, em centros de referência e em unidades de tratamento intensivo de todo o mundo (BLOOM; LABATO, 2011). 119
Esta técnica é comumente aplicada em humanos com DRC e principalmente naqueles que aguardam a oportunidade de um transplante renal. No entanto, sua realidade na medicina veterinária, quando indicada em cães com DRC, tem o objetivo de promover melhora da qualidade de vida dos pacientes nefropatas que não respondem adequadamente ao tratamento médico conservativo (COWGILL; GUILLAUMIN, 2013). A concentração baixa de potássio no sangue (hipocalemia) é comumente correlacionada principalmente em pacientes felinos nefropatas por diversos fatores. A hipocalemia em pacientes nefropatas, de maneira geral, pode ser influenciada pela aldosterona, pela dieta a qual o animal se alimenta e por alterações morfofuncionais ou estruturais do parênquima renal (KOGIKA et al., 2015). O objetivo do estudo foi avaliar a diminuição do potássio durante as sessões de HDI em cães com DRC. Material e métodos Foram selecionados 7 cães com DRC em estágio IV conforme a IRIS, de ambos os sexos, de variadas idades e raças com peso médio de 21,81±9.05 Kg. Estes pacientes foram avaliados durante a submissão de três sessões de HDI com duração de duas horas, duas vezes por semana (COWGILL e FRANCEY, 2012). Foram feitas duas coletas em tubo seco antes do início da HDI (PRÉ HD) e 60 minutos após o termino da HD (PÓS HDI). As amostras foram submetidas a centrifugação para obtenção do soro e a avaliação da concentração do potássio sérico. Comitê de ética, protocolo 160/2013. Os cães foram cateterizados com cateter de duplo lúmen, em jugular externa direita, confirmado por exame radiográfico. Para as sessões de HDI foi utilizada máquina de hemodiálise (Fresenius 4008F), acoplada a uma unidade de tratamento de água com osmose reversa. A anticoagulação do paciente foi realizada com heparina sódica na dose inicial de 80UI/Kg. Foram utilizados hemodialisadores com área de superfície de 0,8 m2 e com 52ml de priming (Hemoflow F4, Fresenius Medical Care) acoplados ao seguimento da linha extracorpórea venosa (45ml de priming) e arterial (65ml de priming) de tamanho pediátrico com 6mm de espessura (ELLIOT, 2000; BLOOM; LABATO, 2011). A solução dialisante utilizada composta por solução tampão de bicarbonato de sódio a 8,4% e eletrólitos K 2,0mEq/L, Ca 2,5mEq/L com glicose na intenção de evitar 120
quadros de hipoglicemia. O fluxo sanguíneo extracorpóreo de 5 ml/kg/min na primeira sessão, aumentado para 10 ml/kg/min na segunda sessão e para 15 ml/kg/min na terceira. O fluxo da solução de diálise fixada em 500 ml/min (BLOOM; LABATO, 2011). Foi feita reposição de potássio durante as sessões com 10mEq/500ml de Solução de Ringer com Lactato na taxa de 10ml/kg/h. Os valores séricos de potássio de cada animal foram analisados estatisticamente quanto a diferença entre PRÉ HD e PÓS HD, e representados na média da porcentagem por sessão de HDI. A porcentagem da diminuição do potássio de cada animal em cada sessão, foi obtida pela subtração dos valores PRÉ HD pelos valores PÓS HD, divididos pelo valor do PRÉ HD e multiplicados por 100. Média e desvio padrão das porcentagens de todos os animais por sessão de HDI. Resultados Os resultados obtidos após análise do potássio sérico de sete animais, em cada uma de suas três sessões de HDI mostrou que o potássio teve queda de 25%, 20% e 23%, na primeira, segunda e terceira sessões respectivamente. Tendo como base para esse cálculo os valores de potássio PRÉ HD e PÓS HD na primeira sessão de 3,8mEq/L±0,36 e 2,9mEq/L±0,33, na segunda de 3,9mEq/L±0,43 e 3,1mEq/L±0,45e na terceira sessão de 4,2mEq/L±0,46 e 3,2mEq/L±038 respectivamente (Tabela 1). Discussão A queda de potássio do PÓS HD em relação ao PRÉ HD foi observada em todas as sessões de HDI, porem com maior intensidade na primeira sessão de HDI com 25% de queda, já na segunda sessão houve queda com menos intensidade que nas demais sessões com 20% de queda, mas ainda demonstrando queda substancial e por fim a terceira sessão teve queda com porcentagem entre os valores da primeira e da segunda sessão, mostrando um padrão na diminuição do potássio durante todas as três sessões dos animais. Observa-se ainda que o potássio no momento PRÉ HD tem um discreto aumento com o passar das sessões assim como no PÓS HD (tabela 1). Na membrana semi-permeável dos hemodialisadores ocorre a difusão, com eficiência em remover do sangue moléculas com baixo peso molecular, entre elas a ureia, creatinina, potássio, 121
entre outras, diminuindo a concentração sérica dessas moléculas durante sessões de HDI (BLOOM; LABATO, 2011). A hipocalemia é comumente encontrada em pacientes DRC, geralmente influenciada pelos distúrbios gastroentéricos encontrada nesses pacientes associada às alterações morfofuncionais e/ou estruturais do túbulo distal nos néfrons (KOGIKA et al., 2015). De acordo com DiBartola e De Morais (2012), a hipocalemia pode ser influenciada por inúmeros fatores, dentre eles: a baixa ingestão de minerais, distúrbios de translocação da barreira extra-celular para o meio intra-celular e aumento das perdas. A diálise é citada pelos autores como um dos fatores de perdas responsáveis pela eficaz remoção do mineral por meio dos princípios dialíticos. Conclusões Apesar da hemodiálise intermitente ser uma terapia de substituição renal eficaz na remoção de toxinas e moléculas dialisáveis, esta técnica depende diretamente da adequação de suas soluções dialíticas para que não haja distúrbios eletrolíticos concomitantes e a possibilidade da promoção da síndrome de desequilíbrio. Neste caso em específico, concluímos que a reposição de potássio em um acesso venoso associado à terapia dialítica foi essencial frente à escassa opção de banhos dialíticos e a persistência da hipocalemia para o perfil dos pacientes em questão. Bibliografia ANCIERNO, M. J. Continous renal replacement therapy in dogs and cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 41, p.135-146, 2011. BLOOM, C. A.; LABATO, M.A. Intermittent hemodialysis for small animals, Veterinary Clinics Small Animal Practice, v. 41, p. 115-133, 2011. COWGILL, L. D.; FRANCEY, T. Hemodialysis and extracorporeal blood purification. In: DIBARTOLA, S. P. Fluid, Electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 2 ed. Elsevier: United State of America, 2012, p. 680-713. COWGILL, L.D. Urea kinetics and intermittent dialysis prescription in small animals. Veterinary Clinics Small Animal Practice, v.41, p.193-225, 2011. Disponível em: 122
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21251518>. Acesso em: 25 jan. 2014. doi: 10.1016/j.cvsm.2010.12.002. DIBARTOLA, S. P.; DE MORAIS, H. A. Disorders of potassium: hypokalemia and hyperkalemia. In: DIBARTOLA, S. P. Fluid, Electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 2 ed. Elsevier: United State of America, 2012, p. 680-713. ELLIOT, D.A. Hemodialysis. Clinical techniques in small practice, v.15, n.3, p.136-148, 2000. IRIS Staging of CKD (modified 2015), 2015. Disponível em: http://www.iriskidney.com/guidelines/en/stagingckd.shtml. Acesso em: 02 Fev. 2016. KOGIKA, M. M.; WAKI, M. F.; MARTORELLI, C. R. Doença renal crônica. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. de A.; KOGIKA, M.M. Tratado de medicina veterinária interna de cães e gatos. 1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Ltda, p. 1394-1409, 2015. O NEIL, D. G.; ELLIOTT, J.; CHURCH, D. B.; MCGREEVY, P. D.; THOMSON, P. C.; BRODBELT, D. C. Chronic kidney disease in dogs in UK veterinary practices: prevalence, risk factors, and survival. Journal of Veterinary Internal Medicine. v.27, p.814-821, 2013. POLZIN, D. J. Chronic kidney disease in small animals. Veterinary Clinics Small Animal Practice, v.41, n.1, p.15-30, 2011. 123