AULA 45 Gastroplastia
Pacientes com ICM maior que 35 kg/m 2 Portadores de comorbidezes (doenças agravadas pela obesidade)
Maiores de 18 anos Obesidade estabelecida conforme os critérios acima, com tratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.
Não existem evidências na literatura médica que permitam cirurgia bariátrica em menores de 16 anos. É considerada experimental Precisa de autorização do CEP/CONEP
IMC = Peso (em quilos) Altura 2 (em metro)
O caput do artigo 4º da Lei nº 8.078/90 estabelece que o objetivo da Política Nacional de Relações de Consumo deve ser o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo.
O inciso I do artigo 4º da Lei nº 8.078/90, por sua vez, é expresso ao aludir à necessidade de observância do princípio da vulnerabilidade do consumidor, demonstrando ser este a parte mais frágil na relação de consumo.
"A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável" (AgRg no REsp nº 1253696 - SP, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 18.08.11).
Plano de saúde. Obrigação de fazer c.c com indenização por danos morais. Cobertura de cirurgia bariátrica. Recusa pelo Plano. Cabimento. Existência de previsão de prazo de carência previa e adequadamente informado. Preexistência da doença irrelevante na hipótese. Não é abusiva a recusa pelo plano de cobertura de cirurgia se havia expressa previsão no contrato a respeito da necessidade da observância do prazo de carência. Ausência de prova da urgência. Sentença mantida. Recurso improvido. (Relator(a): Hamid Bdine; Comarca: Campinas; Órgão julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 25/05/2017; Data de registro: 25/05/2017)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBESIDADE. CIRURGIA BARIÁTRICA. AUSÊNCIA DE PROVA DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA QUE ENSEJASSE O PROCEDIMENTO. SENTENÇA REFORMADA COM BASE NAS PROVAS PRODUZIDAS. 1. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 128, 300, 315 E 400 DO CPC/1973. NÃO PREQUESTIONADOS. SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 2. PEDIDO QUE DEMANDA REVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO- PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. 3. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Da simples leitura do acórdão recorrido, observa-se que o conteúdo normativo dos arts. 6º, VIII, 47, 51, IV, 1º, do CDC e 128, 300, 315 e 460 do CPC/73 não foi debatido pela Corte estadual, carecendo, portanto, do inafastável prequestionamento, mesmo após a oposição de embargos de declaração.
2. Afastar a conclusão do Tribunal a quo, da inexistência nos autos de documentos que comprovem que o autor encontrava-se em situação de urgência/emergência, capaz de afastar a carência estipulada no contrato de adesão e constranger o plano de saúde à realização da cirurgia bariátrica, necessariamente demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório, situação que encontra óbice nos enunciados das Súmulas 5 e 7/STJ.
3. A carência de prequestionamento e a pretensão de reexame do conjunto fáticoprobatório inviabilizam o conhecimento do recurso especial pela alínea c, ficando prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.
4. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 875.371/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/06/2016, DJe 01/07/2016).
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL DECORRENTE DE CONTROVÉRSIA A RESPEITO DE COBERTURA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.
2. No caso, não ficou demonstrada nenhuma hipótese de excepcionalidade. O Tribunal de origem, mediante análise do contexto fáticoprobatório dos autos, entendeu não estarem presentes elementos que caracterizem a indenização por danos morais, pois a recusa decorreu de controvérsia a respeito da extensão da cobertura contratada.
3. Desse modo, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta Eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de reexame do contexto fáticoprobatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.
4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 799.330/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 22/02/2016)
CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. MONTANTE ADEQUADO. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado.
2. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia bariátrica, mostra-se justa e razoável a indenização fixada em R$ 12.000,00 (doze mil reais), considerando a intensidade dos abalos psíquicos sofridos pela consumidora.
3. Conforme o art. 20, 3, do CPC/1973, a fixação dos honorários de sucumbência deve levar em conta, entre outros parâmetros, a natureza da causa, observados o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o valor da condenação. 4. Na hipótese, os honorários foram estabelecidos em 15%, em consonância com a disposição legal.
5. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016, DJe 09/06/2016)
Agravo de Instrumento. Tutela Antecipada deferida determinando autorização para realização de procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica), conforme prescrição médica, sob pena de multa única de R$ 5.000,00. Sustentação de doença pré-existente. Manutenção da decisão. Decisão guerreada que não demonstra iminente perigo de lesão irreparável para operadora ré ou de difícil reparação que justifique a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, até porque em sendo ao final vencedora poderá efetuar a cobrança das despesas
. Ausência, neste momento processual, qualquer comprovação de ter a parte agravante exigido da segurada exames clínicos quando da celebração do contrato de prestação de serviço de saúde, tampouco se desincumbiu do ônus de comprovar, até este momento, de forma inequívoca, a má-fé da agravada/ré no momento da contratação, motivo pelo qual não pode a demandada deixar de cumprir o contrato baseada em incertezas e suposições. Conhecimento e não provimento do recurso.
0019028-56.2017.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a). RICARDO ALBERTO PEREIRA - Julgamento: 01/06/2017 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR
"PLANO DE SAÚDE - Cirurgia plástica posterior à cirurgia bariátrica em razão de excesso de pele. Negativa de cobertura pela operadora. Ação julgada procedente, para determinar o custeio do procedimento e indenização por danos morais, face à recusa indevida. Decisão acertada. Procedimento complementar necessário, de natureza reparatória e não estética. Súmula 97 do TJSP. Danos morais razoavelmente arbitrados. Sentença mantida. Recurso desprovido. (Apelação: 1053566-47.2014.8.26.0100).
Súmula 97 do TJ/SP: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
EX-EMPREGADO APOSENTADO
Plano de saúde coletivo Autora demitida sem justa causa Preliminares de ilegitimidade passiva e denunciação da lide não acolhidas Regime de coparticipação Remuneração indireta Aplicação do artigo 30 da lei 9.656/98 Direito de permanecer com o plano com as mesmas condições de cobertura, desde que arque integralmente com as parcelas, observado o prazo máximo previsto em lei Recurso improvido, com observação. (Relator(a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Comarca: Osasco; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data de registro: 08/06/2017)
Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
Plano de saúde coletivo Autor aposentado Legitimidade concorrente tanto da ex-empregadora, como do plano de saúde Plano que era custeado pela ex-empregadora Irrelevância Remuneração indireta Aplicação do artigo 31 da lei 9.656/98 Direito de permanecer no atual plano existente para os funcionários da ativa, com as mesmas condições de cobertura, desde que arque integralmente com as parcelas Recurso provido. (Relator(a): Eduardo Sá Pinto Sandeville; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data de registro: 08/06/2017)
Ao aposentado que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.
O artigo 30 da Lei n. 9.656/98 garante ao empregado demitido sem justa causa as mesmas condições de cobertura assistencial. A lei, portanto, não assegura aos demitidos o mesmo plano de saúde, mas sim apenas a mesma cobertura assistencial, repita-se.
Art. 13. Para manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado como beneficiário de plano privado de assistência à saúde, os empregadores poderão:
I - manter o ex-empregado no mesmo plano privado de assistência à saúde em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; ou
II - contratar um plano privado de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados, na forma do artigo 17, separado do plano dos empregados ativos.
Dessarte, o reclamante não tem direito ao mesmo plano de saúde que gozava quando empregado, mas apenas à cobertura assistencial idêntica à oferecida durante a contratualidade.
PLANO DE SAÚDE. MANUTENÇÃO A EX- EMPREGADO. LEI Nº 9.656/98. Os arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98 e respectivo regulamento não asseguram a manutenção do mesmo valor que o ex-empregado vinha pagando ao plano de saúde enquanto empregado, já que deve assumir o pagamento integral, sendo assegurada apenas as mesmas condições de cobertura assistencial.
Art. 14. A operadora classificada na modalidade de autogestão que não quiser operar diretamente plano privado de assistência à saúde para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados poderá celebrar contrato coletivo empresarial com outra operadora, sendo facultada a contratação de plano privado de assistência à saúde oferecido por outra operadora de autogestão, desde que observadas as regras previstas na Resolução Normativa - RN nº 137, de 14 de novembro de 2006.
O fato é que o autor deve arcar com o custo integral do plano de saúde, não tem direito à manutenção do mesmo valor que vinha pagando enquanto empregado ativo, tampouco à manutenção exatada do mesmo plano, mas apenas da mesma cobertura, já que não existe disposição legal ou regulamentar que obrigue a empregadora manter os ex-empregados no mesmo plano.
SEGURO SAÚDE - Pedido de manutenção de aposentado em plano empresarial por tempo indeterminado após demissão sem justa causa - Relação decorrente de contrato de trabalho - Benefício administrado por empresa do mesmo grupo econômico da empregadora, a configurar a modalidade de autogestão - Competência da Justiça do Trabalho para análise da matéria - Precedentes do Superior Tribunal de Justiça - RECURSO NÃO CONHECIDO. (Relator(a): Elcio Trujillo; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 06/06/2017; Data de registro: 08/06/2017)
Plano de saúde coletivo empresarial. Insurgência contra procedência do pedido com relação à operadora de saúde. Pleito de manutenção de ex-beneficiário no plano de saúde coletivo, nas mesmas condições anteriores ao seu desligamento da empresa estipulante. Segurado que não contribui com o efetivo custeio de parcelas do seguro. Desembolso de valor variável calculado mediante efetiva utilização dos serviços médico-hospitalares disponíveis.
Desconto de fator de moderação por consultas e exames. Pagamentos que não configuram contribuição e sim coparticipação. Exegese do 6º, do art. 30 da Lei nº 9.656/98, e dos arts. 2º e 6º da Resolução ANS 279, de 24 de novembro de 2011. Requisitos do artigo 30, 1º da Lei nº 9.656/98 não preenchidos. Comprovação. Pagamento integral das mensalidades pelo empregador. Hipótese que não se afina à doutrina do salário indireto (in natura). Precedentes (TST). Sentença reformada. Recurso provido. (Relator(a): Rômolo Russo; Comarca: Jundiaí; Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 01/06/2017; Data de registro: 01/06/2017)