Anuário Jurisprudencial Direito Médico & Saúde Suplementar

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1 Anuário Jurisprudencial 2015 Direito Médico & Saúde Suplementar

2 JURISPRUDÊNCIA DO STJ PARA OPERADORAS DE SAÚDE Anuário (2015) Pelo segundo ano consecutivo, o Departamento de Direito Médico e Saúde Suplementar do VG&P publica seu anuário jurisprudencial, com os principais julgados do STJ envolvendo as operadoras de saúde. O anuário busca ser uma ferramenta de suporte ao desenvolvimento de teses e de alegações jurídicas voltadas à defesa das operadoras de planos de saúde.

3 1. Cláusula de copartipação EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. 1. OMISSÃO. SUPRIMENTO. CARÁTER INFRINGENTE. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. 2. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 3. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. 4. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. De acordo com a jurisprudência desta Casa, admite-se, excepcionalmente, que os aclaratórios, ordinariamente integrativos, tenham efeitos modificativos, desde que demonstrada a presença de um dos vícios descritos no art. 535 do Código de Processo Civil. 2. A legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa. Logo, atendido o direito de informação, mediante a redação de forma clara e expressa da cláusula limitativa, bem como mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações, não há que se cogitar de abusividade. Precedente. 3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos infringentes. (Edcl no AgRg no AREsp / RJ, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 20/08/2015, DJe 04/09/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 3

4 RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INEXISTÊNCIA. 1. Demanda em que se pretende o reconhecimento de abusividade de cláusula contratual que estabelece a coparticipação do consumidor após o trigésimo dia de internação. 2. O Tribunal de origem, ao decidir a questão devolvida, declinou de forma expressa todos os fundamentos que lhe serviram de razão de decidir, não havendo omissão nos termos do art. 535 do CPC. 3. A legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), desde que contratados de forma clara e expressa. 4. A imposição de interpretação mais favorável ao consumidor, bem como o sistema de proteção contra abusividade não correspondem à proibição genérica de limitações dos direitos contratados. 5. Atendido o direito de informação, mediante a redação de forma clara e expressa da cláusula limitativa, bem como mantido o equilíbrio das prestações e contraprestações, não há que se cogitar de abusividade. 6. A redução dos custos assumidos pelas operadoras de plano de saúde, por meio da formatação de diversos contratos disponibilizados no mercado, resultam em contraprestações igualmente inferiores, devendo prevalecer a autonomia da vontade, mantendo-se o sinalagma contratual e protegendo-se as legítimas expectativas de ambos os contratantes. 7. Recurso especial provido. (Resp / DF, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 02/06/2015, DJe 18/06/2015) 4 VG&P

5 2. Contrato coletivo de saúde PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de saúde, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares" (AgRg no REsp n /SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 5/5/2015, DJe 25/5/2015). 2. O art. 30 da Lei n /1998 incide apenas nos casos em que o empregado tem seu contrato de trabalho rescindido sem justa causa e deseja permanecer no plano, e não quando o próprio empregador rescinde o contrato com a operadora do seguro-saúde. 3. Agravo regimental improvido. (AgRg no AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, Julgamento em: 01/10/2015, DJe 14/10/2015) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CLÁUSULA DE NÃO RENOVAÇÃO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE DIVERGÊNCIA ENTRE A DECISÃO MONOCRÁTICA E A MATÉRIA DISCUTIDA NOS AUTOS. ALEGAÇÃO GENÉRICA QUANTO À EXISTÊNCIA DE LIMINAR. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, não é abusiva a cláusula constante de contrato de seguro de vida em grupo que dispõe sobre a possibilidade de não renovação automática por qualquer das partes, mediante notificação prévia. 2. Alegação genérica de existência de liminar, sem indicação do processo em que teria sido deferida e das partes beneficiadas, não é apta a alterar o conteúdo da decisão monocrática agravada. 3. Agravo interno não provido. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 08/09/2015, DJe 05/10/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 5

6 AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. RESCISÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. 1. Na relação securitária de contrato coletivo, a estipulante qualifica-se como mera mandatária dos segurados. Dessa forma, deve incidir na espécie a Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça. 2. Inexiste abusividade na cláusula contratual que prevê a rescisão unilateral do contrato coletivo de saúde mediante prévia notificação, nos termos da jurisprudência do STJ. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp / SP, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 04/08/2015, DJe 12/08/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA. FUNDAMENTO CENTRAL E AUTÔNOMO DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO REBATIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 283/STF. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que é possível a resilição unilateral do contrato coletivo de saúde, uma vez que a norma inserta no art. 13, II, b, parágrafo único, da Lei 9.656/98 aplica-se exclusivamente a contratos individuais ou familiares. Precedentes. 2. No caso, o Tribunal Estadual reconheceu a ilegalidade da cláusula contratual que previa a possibilidade de a operadora rescindir unilateralmente e imotivadamente o contrato. Asseverou que não pretende determinar a eternização da relação jurídica com declaração geral de ilegalidade de qualquer possibilidade de rescisão unilateral do contrato, mas que, em respeito aos princípios da boa-fé e da confiança, a pretensão de rescisão deve vir acompanhada de uma motivação. Entendeu ser ilegal a possibilidade de se rescindir o contrato imotivadamente. 3. Nas razões do recurso especial, a recorrente sustenta a legalidade da cláusula que prevê a rescisão unilateral dos contratos coletivos de saúde, e não rebate o fundamento central do acórdão recorrido, qual seja a ilegalidade da rescisão unilateral imotivada. 4. Incide no caso a Súmula 283/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles." 5. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor nos contratos coletivos de plano/saúde. 6. Na hipótese 6 VG&P

7 dos autos, tem-se que a análise da relação contratual a ótica do CDC não implica alteração das conclusões da decisão impugnada, haja vista que se faz necessária a identificação, no caso concreto, da motivação da rescisão. 7. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp / SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 05/05/2015, DJe 25/05/2015) 3. Contrato de seguro de plano de saúde: prescrição ânua AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE SEGURO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PRAZO PRESCRICIONAL. ART. 206, 1º, II, DO CPC. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Se a causa de pedir da ação decorre de contrato de seguro de plano de saúde, deve incidir ao caso a regra de prescrição ânua de que trata o art. 206, 1º, II do CC, diferentemente dos casos em que se discute a falha na prestação do serviço de saúde, cuja pretensão recebe tratamento próprio, reclamando a incidência do prazo decenal do art. 205 do CC. 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 15/10/2015, DJe 23/10/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 7

8 4. Dano moral AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE GASTROPLASTIA REDUTORA (CIRURGIA BARIÁTRICA). RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O colendo Tribunal de origem entendeu que, embora "a autora já padeça de algumas comorbidades típicas daqueles que sofrem de obesidade mórbida, sua saúde, de uma forma geral, ainda não foi comprometida de modo irreversível, sendo que a realização da cirurgia possui exatamente o escopo de evitar o agravamento das patologias que certamente decorrerão dessa condição". Desse modo, concluiu que a simples negativa de cobertura de cirurgia bariátrica não pode ensejar, de plano, dano moral. 2. Quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar aborrecimento ou dissabor, mormente em se tratando de mero descumprimento contratual que, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos à recorrente. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp / DF, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 08/09/2015, DJe 01/10/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. AUSÊNCIA DE NEXO DE CAUSALIDADE. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende "ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico". 2. Na espécie, o Tribunal de origem firmou, com base nos elementos informativos da lide, que não houve recusa injustificada ou indevida da prestação de serviços, por parte da 8 VG&P

9 recorrida, em razão de que a clínica utilizada pela agravante não era sua credenciada e em sua cidade existiam clínicas credenciadas aptas ao exame, não se configurando os danos morais. 3. A não procedência do pedido de danos morais, pelas instâncias ordinárias, deu-se não porque tivesse sido exigida da agravante alguma prova concreta do dano, mas, simplesmente, porque não ficou caracterizado nexo de causalidade entre a conduta da agravada e a frustração da agravante, que teve de pagar pelos serviços utilizados em clínica que não era credenciada de seu plano de saúde. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no Ag / MA, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 08/09/2015, DJe 01/10/2015) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO RECEBIDOS COMO AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRINCÍPIO DA FUNGIBILIDADE RECURSAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. MERO ABORRECIMENTO. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. CONCLUSÃO OBTIDA MEDIANTE ANÁLISE DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Embargos de declaração recebidos como agravo regimental, em face do nítido caráter infringente das razões recursais. Aplicação dos princípios da fungibilidade e da economia processual. 2. In casu, o Tribunal a quo concluiu pela inexistência de dano moral passível de reparação, tendo em vista o curto lapso temporal transcorrido entre a negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde e a antecipação dos efeitos da tutela que garantiu, à agravada, a cobertura pretendida, situação que não se mostrou suficiente para comprometer a sua saúde ou violar seus direitos da personalidade. 3. A jurisprudência desta Corte entende que, quando a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, não há falar em dano moral, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando mero descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. 4. Agravo regimental não provido. (EDcl no AREsp / SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 19/05/2015, DJe 18/06/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 9

10 AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. COMPROVAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 2. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da falta de comprovação do dano moral demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos da Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp / RS, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 05/03/2015, DJe 12/03/2015) 5. Discussão de abusividade de cláusula contratual - Prazo prescricional de dez anos AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE TRABALHO RESCINDIDO EM RAZÃO DA ADESÃO A PROGRAMA DE DEMISSÃO VOLUNTÁRIA. SEGURO SAÚDE. FUNCIONÁRIA APOSENTADA. CLÁUSULA ABUSIVA. PRESCRIÇÃO DECENAL. 1. O prazo prescricional aplicável em hipóteses em que se discute a abusividade de cláusula contratual, considerando-se a subsidiariedade do Código Civil às relações de consumo, é de 10 (dez) anos, nos termos do art. 205 do Diploma Civil. 2. A discussão envolvendo a impossibilidade de a autora buscar sua reinclusão em contrato do qual livremente optou por se desligar e eventual ocorrência de supressio, não foi objeto de apreciação no acórdão recorrido, carecendo, portanto, do indispensável prequestionamento (Súmula 10 VG&P

11 211/STJ). 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp / SP, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, Julgado em: 27/10/2015, DJe 05/11/2015) AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE ABUSIVO DE MENSALIDADE. PRESCRIÇÃO ÂNUA. ART. 205 DO CC. 1. O prazo prescricional para o ingresso de ações que visem à discussão de reajuste abusivo nas prestações de contrato de plano de saúde é de 10 (dez) anos. 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp / RJ, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 13/10/2015, DJe 16/10/2015). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. REAJUSTE. FAIXA ETÁRIA. PRESCRIÇÃO. DECENAL. ART. 205 DO CC. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO IMPROVIDO. 1. É decenal o prazo prescricional aplicável aos casos em que se discute a revisão de cláusula considerada abusiva pelo beneficiário de plano de saúde, nos termos do que disciplina o art. 205 do Código Civil. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 28/04/2015, DJe 01/06/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 11

12 6. Manutenção do plano de saúde Ex-empregado AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM O ENTENDIMENTO PRECONIZADO POR ESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, é possível o ex-empregado aposentado manter-se como beneficiário de plano de saúde em condições de cobertura idênticas às existentes quando da vigência do contrato de trabalho, desde que o pagamento integral da prestação seja arcado por ele. Precedentes. 2. Na apreciação do REsp /SP, da relatoria do Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 11/09/2015, esta Corte reafirmou seu entendimento de que não há direito adquirido a modelo de plano de saúde ou de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), contanto que não haja onerosidade excessiva ao consumidor ou a discriminação ao idoso. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg nos EDcl no AREsp / DF, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, Julgado em: 19/11/2015, DJe 24/11/2015) RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO E EMPRESARIAL. EX-EMPREGADO APOSENTADO. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRARIEDADE A DISPOSITIVOS DO CÓDIGO CIVIL E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. ART. 31 DA LEI 9.656/1998. INTERPRETAÇÃO. CONTRIBUIÇÃO POR MAIS DE DEZ ANOS PARA PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE OFERECIDO PELO EMPREGADOR. ASSUNÇÃO INTEGRAL DA CONTRIBUIÇÃO APÓS A APOSENTADORIA. DIREITO À MANUTENÇÃO AO PLANO EMPRESARIAL. PRETENSÃO DE ESCOLHER A OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A parte não pode, 12 VG&P

13 em embargos de declaração, trazer novas alegações com o propósito de que sejam prequestionadas matérias que não foram suscitadas anteriormente, pois essa via só é admissível se estiver caracterizado um dos vícios relacionados no art. 535 do CPC. 2. Não cabe a análise de violação de artigos do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor se a matéria não foi objeto de debate e deliberação pela Corte de origem. Súmula n. 282/STF. 3. O art. 83 da Lei n /1998 não autoriza, por si só, que o exempregado aposentado opte por manter-se vinculado à seguradora que mantinha vínculo com a antiga empresa empregadora se houve a rescisão do respectivo contrato. O comando legal é direcionado para a empresa empregadora, e não para a seguradora, de modo que não se pode impor à prestadora privada de assistência à saúde a manutenção de beneficiário em seus quadros com base nas regras antes pactuadas para o plano coletivo empresarial já extinto. 4. Recurso especial parcialmente conhecido e desprovido. (Resp / SP, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 19/03/2015, DJe 06/04/2015) 7. Período de carência AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combali- ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 13

14 do pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no REsp / DF, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 15/10/2015, DJe 23/10/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. O valor de R$ ,00 (doze mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AgRg no REsp / SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 16/06/2015, DJe 03/08/2015) DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. PLANO DE SAÚDE. DENGUE TIPO HEMORRÁGICA. PESSOA IDOSA (79 ANOS). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA QUE PREVÊ PERÍODO DE CARÊNCIA. CARÁTER ABUSIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Constata-se que o Tribunal de origem, apesar da oposição dos embargos declaratórios, não examinou a controvérsia sob o enfoque dado pelo agravante, razão pela qual, à falta do necessário prequestionamento, a questão não merece ser conhecida. 14 VG&P

15 Caberia ao agravante, de acordo com a iterativa jurisprudência desta Corte, alegar, nas razões do apelo especial, violação ao artigo 535 do Código de Processo Civil, providência, todavia, da qual não se incumbiu. Correta, portanto, a aplicação da Súmula 211 do Superior Tribunal de Justiça. 2. A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de natureza emergencial. Precedentes. 3. Na hipótese, a col. Corte de origem, com base em análise do acervo fático-probatório dos autos, concluiu que o tratamento requerido era de urgência. Rever tal entendimento demandaria o vedado exame das provas carreadas aos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 4. Nos termos da jurisprudência consolidada neste Pretório, é passível de condenação por danos morais a operadora de planos de saúde que se recusa injustificadamente a efetuar a cobertura do tratamento do segurado. 5. Na fixação de indenização por danos morais, são levadas em consideração as peculiaridades da causa. Nessas circunstâncias, considerando a gravidade do ato, o potencial econômico do ofensor, o caráter pedagógico da indenização e os parâmetros adotados em casos semelhantes, não se mostra desarrazoada ou desproporcional a fixação do quantum indenizatório em R$ ,00 (dez mil e novecentos reais). 6. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO (1143), QUARTA TURMA, Julgado em: 05/02/2015, DJe 23/02/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 15

16 8. Prazo prescricional de 5 anos em relação ao ressarcimento devido pelas operadoras de plano de saúde ao SUS CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. ACÓRDÃO RECORRIDO COM FUNDAMENTO EMINENTEMENTE CONSTITUCIONAL. COMPETÊNCIA DO STF. TABELA TUNEP. MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Não há falar em sobrestamento do recurso especial até o julgamento do recurso extraordinário, com fundamento no art. 543, 2º, do CPC, porquanto o referido dispositivo apenas estabelece faculdade ao relator, que decidirá, conforme o seu livre convencimento, se é necessário o sobrestamento do feito, o que não ocorre no caso. 2. É quinquenal o prazo de prescrição nas ações indenizatórias ajuizadas contra a Fazenda Pública, nos termos do art. 1º do Decreto /32. Pelo princípio da isonomia, o mesmo prazo deve ser aplicado nos casos em que a Fazenda Pública é autora. 3. O Tribunal de origem, ao julgar a controvérsia, fundou seu entendimento em preceitos de natureza constitucional que afastam a possibilidade de análise da pretensão recursal em sede de recurso especial. 4. Para aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na Tabela TUNEP, superam ou não os que são efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde, seria necessário o reexame dos aspectos fáticos, o que é vedado na via estreita do recurso especial, em razão do óbice da Súmula 7/STJ. Precedentes. 5. Demais disso, verificar se houve enriquecimento ilícito, demandaria reexame de matéria fático-probatória, vedado em sede de recurso especial. Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp / PR, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, Julgado em: 25/08/2015, DJe 02/09/2015) 16 VG&P

17 PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO DEVIDO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ART. 32 DA LEI 9.656/98. PRAZO PRESCRICIONAL. APLICAÇÃO DO DECRETO /32. SÚMULA 83/STJ. 1. O Superior Tribunal de Justiça entende ser aplicável o prazo prescricional de cinco anos previsto no Decreto /32, e não o disposto no Código Civil, em caso de demanda que envolva pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde na hipótese do art. 32 da Lei 9.656/ Dessume-se que o acórdão recorrido está em sintonia com o atual entendimento do STJ, razão pela qual não merece prosperar a irresignação. Incide, in casu, o princípio estabelecido na Súmula 83/STJ: "Não se conhece do Recurso Especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida." 3. Cumpre ressaltar que a referida orientação é aplicável também aos recursos interpostos pela alínea "a" do art. 105, III, da Constituição Federal de Nesse sentido: REsp /DF, Segunda Turma, Relator Ministro Castro Meira, DJ de Agravo Regimental não provido. (AgRg no AREsp / RS, Relator: Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, Julgado em: 18/06/2015, DJe 05/08/2015) 9. Reajuste de mensalidade de plano de saúde por mudança da faixa etária AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. TRABALHADOR APOSENTADO. MIGRAÇÃO PARA PLANO NOVO. EXTINÇÃO DO CONTRATO ANTERIOR. LEGALIDADE. REDESENHO DO MODELO DE CONTRIBUIÇÕES PÓS- PAGAMENTO E PRÉ-PAGAMENTO. COBERTURA ASSISTENCIAL PRESERVADA. RAZOABILIDADE DAS ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 17

18 ADAPTAÇÕES. EXCEÇÃO DA RUÍNA. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ADMISSIBILIDADE. REQUISITOS OBSERVADOS. 1. É garantido ao trabalhador demitido sem justa causa ou ao aposentado que contribuiu para o plano de saúde em decorrência do vínculo empregatício o direito de manutenção como beneficiário nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral (arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/1998). Os valores de contribuição, todavia, poderão variar conforme as alterações promovidas no plano paradigma, sempre em paridade com os que a exempregadora tiver que custear. 2. Mantidos a qualidade e o conteúdo de cobertura assistencial do plano de saúde, não há direito adquirido a modelo de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao consumidor ou a discriminação ao idoso. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do REsp nº /SP, firmou o entendimento de ser, em princípio, idôneo o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do participante, pois com o incremento da idade há o aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. Entretanto, para evitar abusividades, devem ser observados alguns parâmetros, como a expressa previsão contratual; não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos elevados sobretudo para essa última categoria poderá, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais (Resolução CONSU nº 6/98 ou Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS). 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 15/10/2015, DJe 22/10/2015) 18 VG&P

19 AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. ART. 273 DO CPC. REQUISITOS. ATENDIMENTO. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE DE 92%, POR MUDANÇA DA FAIXA ETÁRIA. ART. 15 DA LEI 9.656/98. FUNDAMENTAÇÃO NÃO IMPUGNADA. SÚMULA 283/STF. REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. O Tribunal local, deferindo o pedido de consignação dos valores referentes às mensalidades do plano de saúde, entendeu estarem presentes os requisitos autorizadores para antecipação da tutela pretendida, existindo o perigo de irreversibilidade, com base nos documentos acostados à inicial e na situação fática envolvendo a controvérsia. Incidência da Súmula 7/STJ. 2. A Segunda Seção consagra orientação de que "a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto". Entende, outrossim, que não pode, contudo, haver abuso, devendo o percentual de aumento ser adequado e razoável, e justificado atuarialmente, em razão da inserção do consumidor em nova faixa de risco. Precedentes. 3. A ausência de impugnação direta, inequívoca e efetiva ao fundamento do acórdão recorrido, que, por si só, é suficiente para a mantença do acórdão, atrai a incidência, por analogia, da Súmula 283/STF. 4. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp / PA, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, Julgado em: 17/09/2015, DJe 13/10/2015) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE PELA FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 83 DO STJ. REEXAME DO CONTRATO E DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "O reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa é admitido, desde que esteja previsto no contrato, não sejam aplicados percentuais desarrazoados, com a finalidade de impossibilitar a permanência da filiação do idoso, e seja observado o princípio da boa-fé objetiva" (EDcl no AREsp /RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2014, DJe 09/09/2014). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 19

20 dos fatos e das provas dos autos nem a revisão de cláusulas contratuais, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem, examinando os elementos probatórios dos autos, concluiu que o reajuste aplicado foi desarrazoado e desproporcional. Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial, ante o óbice das mencionadas súmulas. 4. Não se conhece de questão jurídica ventilada tão somente em sede de agravo interno, por ser inadmissível inovação recursal. 5. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp / RJ, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, Julgado em: 01/09/2015, DJe 04/09/2015) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. INEXISTÊNCIA. 1. Nos contratos de plano de saúde, os valores cobrados a título de mensalidade devem guardar proporção com o aumento da demanda dos serviços prestados. 2. O aumento da idade do segurado implica a necessidade de maior assistência médica. Em razão disso, a Lei n /1998 assegurou a possibilidade de reajuste da mensalidade de plano ou seguro de saúde em razão da mudança de faixa etária do segurado. Essa norma não confronta o art. 15, 3º, do Estatuto do Idoso, que veda a discriminação consistente na cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Discriminação traz em si uma conotação negativa, no sentido do injusto, e assim é que deve ser interpretada a vedação estabelecida no referido estatuto. 3. Se o reajuste está previsto contratualmente e guarda proporção com a demanda, preenchidos os requisitos estabelecidos na Lei n /1998, o aumento é legal. 4. Agravo provido em parte para se dar provimento ao recurso especial. (AgRg no REsp / SP, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 24/03/2015, DJe 14/04/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. CONSUMIDOR IDOSO. 20 VG&P

21 INOBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS LEGAIS. ABUSIVIDADE DO AUMENTO. RESTAURAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. 1. A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp nº /SP, firmou o entendimento de ser, a princípio, idôneo o reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa etária do participante, pois com o incremento da idade há o aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. Todavia, para evitar abusividades, devem ser observados alguns parâmetros, como a expressa previsão contratual; não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos elevados, sobretudo para essa última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano, e serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais (Resolução CONSU nº 6/98 ou Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS). Logo, a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. 2. Após o reconhecimento da abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária, e para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, 2º, do Código de Defesa do Consumidor, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em razão da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp / SP, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 19/03/2015, DJe 31/03/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 21

22 10. Rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, necessidade de processo administrativo prévio PROCESSUAL CIVIL E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. 1. OMISSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. INEXISTÊNCIA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE SEM O DEFERIMENTO DA PRODUÇÃO DE PROVA. NÃO OCORRÊNCIA. 3. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO SOB A ALEGAÇÃO DE FRAUDE. CIÊNCIA DO AUTOR ACERCA DE DOENÇA PREEXISTENTE NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. PODER DE NORMATIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. APLICAÇÃO CONJUGADA DAS LEIS NS /00 e 9.656/98 COM A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 162/07 DA ANS. NECESSIDADE DE PROCESSO ADMINISTRATIVO PRÉVIO. RECURSOS DESPROVIDOS. 1. Embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria controvertida foi devidamente enfrentada pelo Colegiado de origem, que sobre ela emitiu pronunciamento de forma fundamentada, com enfoque suficiente a autorizar o conhecimento do recurso especial, não havendo que se falar em ofensa ao art. 535, II, do CPC. 2. O julgamento antecipado da lide, por si só, não caracteriza cerceamento de defesa, já que cabe ao magistrado apreciar livremente as provas dos autos, indeferindo aquelas que considere inúteis ou meramente protelatórias. 3. Trata-se de ação de obrigação de fazer objetivando a manutenção do plano privado de assistência à saúde contratado com a empresa ré, uma vez que, ao necessitar de internação hospitalar, ocasião em que foi constatada a contaminação pelo vírus HIV, a demandada procedeu à rescisão unilateral do contrato, invocando, para tanto, o art. 13, parágrafo único, II, da Lei n / A despeito da possível ciência do demandante acerca 22 VG&P

23 de doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde não pode proceder à resolução do contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme determina a Resolução n. 162/ A ANS foi criada pela Lei n /00, na condição de autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde, e tendo por finalidade institucional, segundo disposição do art. 3º do aludido diploma legal, "promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país." 6. No exercício dessa prerrogativa, e dando cumprimento ao 11, parágrafo único, da Lei n /98, foi editada a Resolução n. 162/07, cujo art. 16, 3º, veda, expressamente, sob qualquer alegação, "a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo, ficando a operadora sujeita às penalidades previstas na legislação em vigor." 7. O ato impugnado, portanto, foi praticado nos limites da atribuição conferida à ANS, de baixar normas relativas à atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde no país, nos moldes preconizados pelas Leis ns /00 e 9.656/ Recursos especiais do autor e da ré desprovido. (REsp / SP, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 10/11/2015, DJe 19/11/2015) ANUÁRIO JURISPRUDENCIAL 23

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