Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/1/09 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/1 Raça: Boxer Idade: 12 ano(s) Sexo: macho Peso: 29 kg Alunos(as): Isabela Salvador Thumé, Juliana do Canto Olegário, Laura Emanoella Feijó Borges e Nathália de Almeida Viana Médico(a) Veterinário(a) responsável: nome disponível na ficha original ANAMNESE O paciente foi levado para consulta no HCV em outubro de 2015 com queixa pelo tutor de rápido aumento de volume na região cervical ventral e com exame citológico dos linfonodos submandibulares realizado na semana anterior sugestivo de linfoma. Foram solicitados hemograma e bioquímica sanguínea, dos quais a única alteração observada foi creatinina acima do valor de referência (2,56 mg/dl; valor de referência - 0,5 a 1,5 mg/dl), e exame ultrassonográfico da cavidade abdominal para pesquisa de metástase, o qual identificou rins com alguns divertículos com calcificação, espessamento da parede gástrica compatível com gastrite leve, esplenomegalia leve, hepatomegalia, lesões testiculares fortemente sugestivas de neoplasia e ausência de linfoadenomegalia. O paciente foi encaminhado para o Setor de Oncologia e foi submetido a fluidoterapia e quimioterapia três dias depois. Desde então, vem sendo feito tratamento quimioterápico para linfoma com vincristina, acompanhado de revisões periódicas, exames sanguíneos constantes e uso concomitante de omeprazol (inibidor da bomba de prótons para redução das secreções gastroduodenais), cloridrato de ranitidina (inibidor da secreção ácida estomacal) e prednisona (anti-inflamatório esteroidal). Além disso, o paciente realiza sessões de fluidoterapia a base de solução fisiológica (NaCl 0,9%) como terapia de suporte para insuficiência renal crônica (IRC), em função das alterações presentes nos exames de bioquímica sanguínea realizados desde o início do acompanhamento do caso pela Médica Veterinária responsável (ureia e creatinina acima dos valores de referência). Foi escolhido o dia 13 de abril de 2017 como Dia 0, no qual a única atividade realizada foi coleta de sangue rotineira. EXAME CLÍNICO Não foi realizado exame clínico no Dia 0. EXAMES COMPLEMENTARES Não foram realizados exames complementares no Dia 0.
Página 2 URINÁLISE Método de coleta: micção natural Obs.: Data: 26/04/2017 (Dia 13) Sedimento urinário* Células epiteliais: escamosas (0-1), de transição (2-5) Cilindros: negativo Hemácias: <5 Leucócitos: >100 Bacteriúria: severa Outros: Exame químico ph: 5,0 (5,5-7,0) Corpos cetônicos: negativo Glicose: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinogênio: 0,2 mg/dl (<1) Proteína: ++ [ 100 mg/dl] Sangue: +++ [alto] Exame físico Densidade específica: 1,012 (1,015-1,045) Cor: amarelo *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Proteínas totais**: g/l (54-71) Albumina: g/l (26-33) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: mg/dl (65-118) Colesterol total: mg/dl (135-270) Ureia: 251 mg/dl (21-60) Creatinina: 4,14 mg/dl (0,5-1,5) Observações: Consistência: fluida Aspecto: turvo Amostra: soro Anticoagulante: Hemólise: ausente Data: 13/04/2017 (Dia 0) Proteínas totais*: 80 g/l (60-80) Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 172 U/L (<102) CK: U/L (<121) *Proteínas totais determinadas por refratometria; **Proteínas totais determinadas por espectrofotometria.
Página 3 HEMOGRAMA Data: 13/04/2017 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: 30.600/µL (6.000-17.000) Quantidade: 4,35 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 31 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 9,90 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 71,30 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 31,90 % (32-36) Neutrófilos seg. 17.442 (3.000-11.500) 57 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 306 (100-1.250) 1 (2-10) Observações: hipocromasia + e neutrófilos Monócitos 1.224 (150-1.350) 4 (3-10) hipersegmentados Linfócitos 11.628 (1.000-4.800) 38 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: Plaquetas Quantidade: 400.000/µL (200.000-500.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO 26/04/17 Dia 13 Realização de quimioterapia. Mucosas hipocoradas. Escore corporal 4 (escala de 1 a 9; ideal 5). Aumento dos linfonodos submandibulares e do linfonodo poplíteo direito. Alopecia nos membros pélvicos. Suspeita de cistite devido a relato de incontinência urinária pelo tutor. Prescrição de amoxicilina (antibacteriano do grupo das penicilinas de largo espectro de ação) em função dos resultados observados na urinálise. 24/05/17 Dia 41 Realização de quimioterapia e de fluidoterapia subcutânea. Mucosas hipocoradas. Escore corporal 3. Relato de incontinência urinária e vômitos eventuais pelo tutor. Prescrição de hidróxido de alumínio (quelante de fósforo indicado em casos de IRC). 31/05/17 Dia 48 Realização de fluidoterapia. Prescrição de hidróxido de alumínio. 14/06/17 Dia 62 Realização de quimioterapia e de fluidoterapia subcutânea. Mucosas hipocoradas. Escore corporal 4. Aumento dos linfonodos submandibulares. Relato de apatia pelo tutor. Tabela 1. Panorama quantitativo cronológico: hemograma e bioquímica sanguínea Parâmetro avaliado (val. referência) 13/04/17 24/05/17 12/06/17 Dia 0 Dia 41 Dia 60 Bioquímica sanguínea Ureia (21-60 mg/dl) 251 206 n.d. Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 4,14 4,36 n.d. Cálcio (9,0-11,3 mg/dl) n.d. 6,03 n.d. Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) n.d. 10,50 n.d. ALT (<102 U/L) 172 325 n.d. Eritrogram a Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 4,35 3,36 3,60 Hematócrito (37-55 %) 31 25 27 Hemoglobina (12-18 g/dl) 9,90 7,80 8,70 VCM (60-77 fl) 71,30 74,40 77 CHCM (32-36 %) 31,90 31,20 29,60 Obs.: 24/05/17 hipocromasia +, esquistócitos +.
Página 4 Leucograma Leucócitos totais (6.000-17.000/µL) 30.600 23.000 28.200 Mielócitos (0/µL) 0 0 0 Metamielócitos (0/µL) 0 0 0 Neutrófilos bast. (<300/µL) 0 0 0 Neutrófilos seg. (3.000-11.500/µL) 17.442 8.740 16.638 Basófilos (0/µL) 0 0 0 Eosinófilos (100-1.250/µL) 306 230 282 Monócitos (150-1.350/µL) 1.224 230 282 Linfócitos (1.000-4.800/µL) 11.628 13.800 10.998 Obs.: 24/05/17 neutrófilos hipersegmentados, linfócitos reativos e atípicos com núcleo convoluto e irregular. Plaquetas (200.000-500.000/µL) 400.000 660.000 476.000 Tabela 2. Panorama quantitativo cronológico: urinálise Parâmetro avaliado (val. referência) 26/04/17 24/05/17 Dia 13 Dia 41 Urinálise Coleta Micção natural Micção natural Exame Físico Volume 50 ml 50 ml Cor amarelo amarelo Aspecto turvo turvo Consistência fluida fluida Densidade (1,015-1,045) 1,012 1,012 Exame Químico Sangue oculto 3 + 3 + ph (5,5-7,0) 5,0 6,0 Proteína 2 + 2 + Exame do Sendimento Células epiteliais/campo (400x) Escamosas 0-1 0-1 de Transição 2-5 6-10 Caudatas 0 2-6 Leucócitos/campo (400x) >100 >100 Eritrócitos/campo (400x) <5 5-20 Bactérias 3 + 3 + n.d.: não determinado DISCUSSÃO Eritrograma A anemia é uma alteração frequentemente encontrada nos cães com linfoma, predominando a forma não regenerativa 6, a qual ocorre devido à diminuição da produção de eritrócitos pela medula óssea 15. O paciente apresentou moderada anemia normocítica hipocrômica, decorrente da inflamação crônica causada pela neoplasia 20 e da deficiência de eritropoietina pela IRC 13. Anomalias na morfologia dos eritrócitos podem ocorrer em cães com linfoma, tal como os esquistócitos observados no paciente 16. A trombocitose observada pode ser decorrente do uso de vincristina, a qual atua aumentando a fragmentação citoplasmática dos megacariócitos 18.
Página 5 Leucograma O paciente apresentou leucocitose, neutrofilia e linfocitose, com a presença de neutrófilos hipersegmentados e linfócitos reativos e atípicos. No linfoma, a leucocitose é decorrente da resposta inflamatória crônica e caracterizada por neutrofilia 9. Outra justificativa para a neutrofilia e para a existência de neutrófilos hipersegmentados é o uso contínuo de glicocorticóides anti-inflamatórios, os quais atuam de forma a diminuir a migração dos neutrófilos para o local da lesão, causando hipersegmentação, ao mesmo tempo em que estimulam a sua liberação pela medula óssea 19. A linfocitose persistente de linfócitos reativos é comumente observada no linfoma, sugerindo a invasão da corrente sanguínea por células neoplásicas circulantes 1. Bioquímica Sanguínea Nos exames bioquímicos, o animal apresentou valores séricos de ureia e creatinina acima dos valores de referência, provavelmente ocasionados pela IRC 14. Essa patologia também diminui a excreção renal de fósforo, promovendo uma hiperfosfatemia, que, por sua vez, inibe a síntese renal de calcitriol, provocando uma diminuição na absorção intestinal de cálcio 5. Outro mecanismo gerador de hipocalcemia é o efeito quelante do fósforo sobre o cálcio sérico 17. As elevações observadas nos níveis séricos de ALT podem ser explicadas devido à hepatotoxicidade ocasionada pelo tratamento com vincristina 3. Urinálise O método de coleta realizado foi micção espontânea, o qual supostamente provoca contaminação das amostras com bactérias, células e detritos do trato geniturinário 12. No exame físico, foi observado um aspecto turvo da urina. A turbidez pode ser resultado da presença de leucócitos, hemácias, bactérias e descamação de células epiteliais 10. Além disso, constatou-se densidade urinária de 1,012 nas duas urinálises, o que indica isostenúria (densidade urinária entre 1,008 e 1,012 observada de forma persistente) e reflete a semelhança entre a osmolaridade da urina e do plasma, sugerindo a incapacidade dos túbulos renais em concentrar urina, característico de insuficiência renal. A isostenúria ocorre quando há lesão em mais de 66% do parênquima renal 8. No exame químico, foi detectada a presença de sangue oculto, o que pode ocorrer devido a eritrócitos íntegros em número elevado, denominado de hematúria. Esta verifica-se em diversas patologias, como em pielonefrite do trato urinário superior ou em cistite do trato urinário inferior 10. A proteinúria observada é um provável marcador de IRC e resulta da perda da seletividade da filtração glomerular 11. Contudo, também pode ser de origem pós-renal, decorrente de cistite 10. O ph estava levemente ácido na urinálise do Dia 13, o que pode ocorrer em função da IRC. No exame do sedimento, foram identificadas células epiteliais escamosas, de transição e caudatas. As células escamosas são comuns em amostras coletadas por micção natural devido à contaminação uretral, e em pequenas quantidades geralmente não têm significância diagnóstica. Entretanto, um aumento no número de células de transição pode ser observado em casos de infecções no trato urinário inferior 4, e a presença de células caudatas é um indicativo de lesão da pelve renal em decorrência de infecção do trato urinário superior 21, o que é condizente com a bacteriúria e o sangue oculto observados. Os leucócitos em quantidades acima dos valores de referência também podem indicar um processo inflamatório ativo em resposta às agressões infecciosas 22. Considerações gerais O linfoma está entre os tumores malignos mais frequentemente diagnosticados em cães e representa a neoplasia mais comumente tratada na oncologia médica veterinária. Embora, em última análise, apenas uma pequena proporção de cães com linfoma seja realmente curada, a grande maioria dos casos pode ser gerenciada com quimioterapia por um período prolongado de tempo 23. O linfoma pode ser diagnosticado em qualquer idade, mas afeta predominantemente cães mais velhos, com a taxa de incidência aumentando de 1,5 casos por 100.000 cães, em cães menores de um ano de idade, para 84 casos por 100.000 cães, em cães com mais de 10 anos de idade 7. A insuficiência renal crônica (IRC) é a patologia renal mais comum em cães idosos. É definida como dano estrutural e/ou funcional presente há mais de três meses em um ou ambos os rins. A IRC implica em
Página 6 danos irreversíveis, podendo manter-se estável por um período de tempo, mas é, em última análise, progressiva 2. CONCLUSÕES Os dados obtidos pela anamnese e pelos exames laboratoriais e ultrassonográfico são compatíveis com linfoma e IRC, para os quais o paciente segue em tratamento, associados a uma infecção do trato urinário. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. AVERY, A. C.; AVERY, P. R. Determining the Significance of Persistent Lymphocytosis. Veterinary Clinics: Small Animal Practices, v. 37, n. 2, p. 267-282, Mar. 2007. 2. BARTGES, J. W. Chronic Kidney Disease in Dogs and Cats. Veterinary Clinics: Small Animal Practices, v. 42, n. 4, p. 669-692, Jul. 2012. 3. BETTIOL, G. Medicina Integrativa no Tratamento de Linfoma Canino. 2011. 42 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina Veterinária) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Veterinária, Porto Alegre, 2011. 4. CHEW, D.J.; DIBARTOLA, S.P.; SCHENCK, P.A. Urologia e nefrologia do cão e do gato. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. 5. CORTADELLAS, O. et al. Calcium and phosphorus homeostasis in dogs with spontaneous chronic kidney disease at different stages of severity. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 24, n. 1, p. 73-79, Jan-Feb. 2010. 6. DAY, M.J. Serial monitoring of clinical, haematological and immunological parameters in canine autoimmune haemolytic anaemia. Journal of Small Animal Practice, v. 37, n. 11, p. 523-534, Nov. 1996. 7. DORN, C.R.; TAYLOR, D.O.; HIBBARD, H.H. Epizootiologic characteristics of canine and feline leukemia and lymphoma. American Journal of Veterinary Research, v. 28, n. 125, p. 993-1001, Jul. 1967. 8. FREITAS, G. C.; VEADO, J. C. C.; CARREGARO, A. B. Testes de avaliação de injúria renal precoce em cães e gatos. Ciências Agrárias, v. 35, n. 1, p. 411-426, 2014. 9. GAVAZZA, A. et al. Clinical, laboratory, diagnostic and prognostic aspects of canine lymphoma: a retrospective study. Comparative Clinical Pathology, v. 18, n. 3, p. 291-299, Aug. 2009. 10. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Urinálise. In: Patologia clínica veterinária: texto introdutório. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2008. Cap. 5, p. 117, 120, 124. 11. GRAUER, G. F. Measurement and interpretation of proteinuria and albuminuria. International Renal Interest Society, 2016. Disponível em: <http://www.iris-kidney.com/education/proteinuria.html>. Acesso em: 01 jul. 2017. 12. HÜTTIG, A.; THE IRIS BOARD. Urine collection in dogs and cats. International Renal Interest Society, 2013. Disponível em: <http://www.iris-kidney.com/education/urine-collection.html>. Acesso em: 01 jul. 2017. 13. KING, L. G. et al. Anemia of chronic renal failure in dogs. Journal of veterinary internal medicine, v. 6, n. 5, p. 264-270, Sep-Oct. 1992. 14. LEFEBVRE, H. P.; WATSON, A.D.J.; HEIENE, R. Interpreting blood creatinine concentration in dogs. International Renal Interest Society, 2015. Disponível em: <http://www.iriskidney.com/education/creatinine_dogs.html>. Acesso em: 01 jul. 2017. 15. MADEWELL, B.R. Hematological and bone marrow cytological abnormalities in 75 dogs with malignant lymphoma. Journal of the American Animal Hospital Association, East Lansing, v. 22, n. 2, p. 235 40, 1986. 16. MADEWALL, B.R.; FELDMAN, B.F.; O NEILL, S. Coagulation abnormalities in dogs with neoplastic disease. Thrombosis and Haemostasis, v. 44, n. 1, p. 35-38, Aug. 1980. 17. MORAN, R. Disorders of Calcium: Hypocalcemia and Hypercalcemia. Decision Support in Medicine, 2017. Disponível em:
Página 7 <http://www.mdedge.com/clinicalendocrinologynews/dsm/1060/musculoskeletaldisorders/disorders-calcium-hypocalcemia-and>. Acesso em: 08 jul. 2017. 18. SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Agentes Antineoplásicos. In: Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap 54, p. 650. 19. SPINOSA, H. S.; GÓRNIAK, S. L.; BERNARDI, M. M. Anti-Inflamatórios esteroidais. In: Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. Cap. 22, p. 267. 20. THRALL, M. A. et al. Anemia Arregenerativa ou Não Regenerativa. In: Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2015. Cap. 7, p. 86. 21. THRALL, M. A. et al. Avaliação Laboratorial da Função Renal. In: Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. 2. ed. São Paulo: Roca, 2015. Cap. 21, p. 301. 22. VASCONCELLOS, A. L. Diagnóstico de cistite em cães: contribuição dos métodos de avaliação. 2012. 71 f. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, Jaboticabal, 2012. 23. ZANDVLIET, M. Canine lymphoma: a review. Veterinary Quarterly, v. 36, n. 2, p. 76-104, Jun. 2016.