DOR EM MEMBROS INFERIORES PATOLOGIAS VENOSAS Ciro Natan da Silva Ribas Fáberson João Mocelin Oliveira Marco Antônio Goldani UNITERMOS DOR EM MEMBROS INFERIORES; TROMBOSE VENOSA PROFUNDA; TROMBOFLEBITE; DOENÇA VENOSA CRÔNICA. KEYWORDS DISEASE. LOWER EXTREMITY PAIN; DEEP VEIN THROMBOSIS; THROMBOPHLEBITIS; CHRONIC VENOUS SUMÁRIO Patologias venosas incluem uma ampla variedade de enfermidades que podem apresentar-se desde um quadro assintomático até queixas de dor, edema e ulcerações. Neste trabalho os autores realizaram uma revisão bibliográfica sobre as principais doenças venosas causadoras de dor em membros inferiores: trombose venosa profunda (TVP), tromboflebite e doença venosa crônica. SUMMARY Venous diseases include a wide variety of illness that may present from asymptomatic cases to complaints of pain, edema, and ulcerations. In this work the authors performed a literature review on the main venous diseases causing pain in the lower extremity: deep vein thrombosis (DVT), thrombophlebitis and chronic venous disease. Fisiopatogenia Venosa As patologias venosas estão associadas à obstrução venosa póstrombótica, à disfunção da bomba muscular da panturrilha e à incompetência valvar, levando à hipertensão venosa, principal fator patogênico. A hipertensão venosa desencadeia hipóxia do tecido cutâneo e subcutâneo, a qual se manifesta como edema, hiperpigmentação, fibrose subcutânea e formação de úlceras. 1
Trombose Venosa Profunda A hipercoagulabilidade, a estase sanguinea e a lesão endotelial constituem a tríade de Virchow, substrato gerador do Tromboembolismo Venoso (TEV). O TEV é dividido em Trombose Venosa Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP). A TVP dos membros inferiores (MMII) é subdividida em: distal, na qual os trombos ficam confinados às veias profundas distais; e proximal, na qual as veias poplíteas, femorais ou ilíacas são afetadas. A TVP proximal está diretamente relacionada com o aumento do risco de TEP, doença potencialmente fatal. 2,3 Epidemiologia Aproximadamente 17% a 32% dos pacientes suspeitos com TVP realmente são portadores da doença. 3 Cerca de 15% destes pacientes tem TVP isolada da panturrilha e aproximadamente 25% destes trombos irá se estender para as veias proximais, podendo causar êmbolos pulmonares. Fatores de risco O principal fator de risco é o episódio prévio de trombose venosa (seja superficial ou profunda). Podemos destacar também história de imobilização ou hospitalização prolongada, cirurgia recente, obesidade, trauma, neoplasia, estados hiperestrogênicos, trombofilias, gravidez e puerpério. Manifestações clínicas Os sintomas clássicos de TVP estão presentes na metade dos casos e incluem: dor em panturrilhas, eritema, edema ipsilateral, diâmetros diferentes entre panturrilhas, calor local e dilatação venosa superficial. O sinal de Homan (dor na panturrilha à dorsiflexão da extremidade do membro inferior acometido) é sugestivo do diagnóstico, mas não patognomônico. 1,3 Diagnóstico Inicialmente deve ser feito uma avaliação da suspeição clínica, usualmente pelo Escore de Wells (Tabela 1):
Tabela 1 - Escore de Wells: probabilidade de TVP. Critérios Pontuação Câncer em atividade; 1 Paralisia, Paresia ou Imobilização com gesso em MMII; 1 Imobilização (> 3 dias) ou cirurgia de grande porte (até 4 semanas); 1 Hipersensibilidade das veias do Sistema Venoso Profundo; 1 Edema em todo o membro; 1 Edema da panturrilha (> 3 cm) em relação à perna normal; 1 Edema depressível (cacifo) maior na perna afetada (unilateral); 1 Veias colaterais superficiais; 1 Episódio prévio de TVP 1 Diagnóstico diferencial mais provável; -2 Baixa suspeição (Wells 0 pontos): realizar teste de D-dímeros. Valores <500 excluem o diagnóstico. Moderada/Alta suspeição (Wells 1-2 / 3-8 pontos): realizar Ecodoppler Venoso de MMII - testes iniciais negativos: reavaliar entre o 5º e 7º dias. A flebografia e a ressonância magnética são utilizadas apenas quando o teste não-invasivo não for clinicamente viável ou os resultados forem ambíguos. 1,3 Tratamento O objetivo inicial do tratamento é tratar e/ou prevenir complicações agudas (extensão do coágulo, TEP e trombose maciça Iliofemoral) e tardias (síndrome pós-trombótica e insuficiência venosa crônica). 3 A anticoagulação é o pilar da terapêutica da TVP. Os anticoagulantes que podem ser utilizados são: heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orais (varfarina), e trombolíticos. 2 Ao optarmos pela HNF, o objetivo é prolongar o tempo de tromboplastina parcial ativada (Kttp) para 1,5 a 2,5 vezes o seu valor basal. Deve ser utilizada durante 5 a 7 dias, sendo o anticoagulante oral iniciado sobreposto à HNF, a qual será suspensa quando a varfarina prolongar o INR a um alvo de 2,5 (intervalo: 2,0 a 3,0), por dois dias consecutivos. A duração do tratamento deve ser de: 3 meses: episódio de TVP secundário a um fator de risco reversível; 6-12 meses: TVP idiopática; 12 meses : casos de TVP proximal ou com TEP associado. Trombolíticos e Trombectomia podem ser realizados em casos de TEP hemodinamicamente instáveis ou trombose maciça Iliofemoral (Flegmasia
Cerulea Dolens). O filtro de veia cava inferior é utilizado para situações nas quais há contraindicação ao uso de anticoagulantes, TEV recorrente ou alto risco de TEP. 3 Tromboflebite Superficial O termo tromboflebite é utilizada amplamente na literatura e, muitas vezes refere-se a inflamação venosa, mesmo quando há confirmação se há obstrução/trombo associado. A tromboflebite é uma patologia benigna, autolimitada, embora possa evoluir para TVP e TEP. Epidemiologia A tromboflebite de extremidade inferior é uma patologia frequente, com incidência estimada entre 3% e 11% da população em geral. O vaso mais frequentemente acometido é a veia safena magna. 1,4 Fatores de risco Podemos citar como fatores predisponentes: TVP em curso ou episódio prévio, infecção, coagulopatias, estase venosa, terapias endovenosas e drogadição. 4 Manifestações clínicas Os achados mais comuns são dor, enrijecimento e eritema ao longo do trajeto de uma veia superficial. Pode apresentar-se como tromboflebite supurada quadro com febre alta, drenagem purulenta e extensão do eritema além da margem da veia. 1,4 Diagnóstico O diagnóstico é essencialmente clínico. A indicação de Ecodoppler Venoso está reservada para descartar TVP associada, ou quando há dúvida diagnóstica. 1 Tratamento O tratamento visa alívio sintomático e prevenção de complicações. Consiste em elevação da extremidade, compressas frias no local, meias compressivas e analgésicos. Nos casos de tromboflebite supurada deve ser realizada antibioticoterapia e drenagem cirúrgica ou flebotomia. 4
Doença Venosa Crônica A doença venosa crônica (DVC) refere-se a um amplo espectro clínico, podendo variar de discretas dilatações superficiais a alterações cutâneas crônicas com ulcerações. Pode ser subidividida em: dilatação moderada (telangectasias e veias reticulares), varicozidades não complicadas (veias subcutâneas dilatadas, alongadas e tortuosas) e Insuficiência Venosa Crônica (edema, alterações cutâneas e ulcerações). A progressão da doença está relacionada a extensão da incompetência valvar e ao refluxo venoso crônico. 1,2 Epidemiologia Nos Estados Unidos, 23% dos adultos apresentam-se com veias varicosas, e 6% são portadores de insuficiência venosa crônica. A DVC não envolve apenas fatores estéticos. É frequente causa de desconforto, ausência no trabalho e piora na qualidade de vida. 1,2 Fatores de risco São fatores de risco para DVC: episódio prévio de trombose venosa, idade avançada, história familiar, ortostatismo prolongado, tabagismo, obesidade, estados hiperestrogênicos, gravidez e degeneração da parede venosa. 1 Manifestações clínicas Sintomas como dor, sensação de peso e edema, que surgem após longo período de ortostatismo geralmente estão presentes. Hiperpigmentação cutânea, veias dilatadas, câimbras, lipodermatoesclerose e ulcerações também podem ser observadas. 1,5 Diagnóstico O diagnóstico é essencialmente clínico, sendo a patologia classificada pelo sistema CEAP (Tabela 2). Testes complementares podem ser realizados para avaliar a gravidade e a distribuição anatômica. O método de escolha é o Ecodoppler Venoso. 1,2,5
Tabela 2. Classificação de CEAP. C0 C1 C2 C3 C4 C4a C4b C5 C6 S A Classificação Clínica Sem sinais visíveis ou palpáveis de Doença Venosa Telangectasias / Veias Reticulares Veias Varicozas Edema Alterações de Pele Pigmentação / Eczema Lipodermatosclerose / Atrofia Branca Alterações de Pele com Úlcera cicatrizada Alterações de Pele com Úlcera ativa Sintomático Assintomático As Ap Ad Na Pr Po Pr,o Pn Classificação Anatômica Veias Superficiais Veias Perfurantes Veias Profundas Nenhuma localização Venosa identificável Classificação Patofisiológica Refluxo Obstrução Refluxo e Obstrução Nenhuma Patofisiologia Venosa identificável Tratamento O tratamento tem como objetivo a melhora dos sintomas. Dentre as opções terapêuticas, temos: Medidas Gerais: elevação dos membros, alterações comportamentais e fortalecimento da musculatura da panturrilha. A terapia compressiva está indicada na insuficiência venosa crônica (C3-C6) para cicatrização e prevenção de recorrência de ulcerações após ablação. 5 Tratamento Clínico: drogas vasoativas como flavonóides (Diosmin, Hidroxi- etilrutosídeo e Hesperidina) e Saponinas (Escina) são indicadas para pacientes sintomáticos; os derivados das Xantinas (Pentoxifilina) são indicados como coadjuvantes para cicatrização de úlceras. Tratamento Cirúrgico:Inclui a técnica aberta (Safenectomia, Stripping das Safenas), ablação das Safenas por fibra endovascular a Laser ou Radiofrequência e ablação química (ou escleroterapia). 5 CONCLUSÃO Patologias venosas são muito prevalentes e devem sempre ser lembradas como diagnóstico diferencial para quadros de dor em membros inferiores. O diagnóstico dessas enfermidades é essencialmente clínico, devendo-se lançar mão de exames complementares quando há possibilidade TVP, doença de magnitude clínica que pode evoluir para TEP, quadro potencialmente fatal.
REFERÊNCIAS 1. Cronenwett JL, Johnston KW, Rutherford RB, eds. Rutherford's Vascular Surgery. 7 th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2010. 2. Brito CJ. Cirurgia Vascular. 2ª ed. Rio de Janeiro: RevInter; 2002. 3. Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis. UpToDate. Online 20.5; 2011 oct [uptodated 2012 apr 20]. 4. Fernandez L, Scovell S. Superficial thrombophlebitis of the lower extremity. UpToDate. Online 20.5; 2012 apr [uptodated 2011 apr 16]. 5. Gloviczki P, Comerota AJ, Dalsing MC, et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. 1. J Vasc Surg. 2011;53:2S-48S.