A PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO DIANTE DA MORTE E DO MORRER

A PERCEPÇÃO DO ENFERMEIRO DIANTE DA MORTE E DO MORRER Marília Hormanez; Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; Brasil Manoel Antônio dos Santos; Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; Brasil RESUMO Os avanços tecnológicos obtidos pela medicina nas últimas décadas têm cristalizado uma tendência de enfatizar a cura, fazendo dessa meta o objetivo principal do tratamento. Os profissionais de saúde, no entanto, continuam convivendo com a morte no cotidiano hospitalar. Este estudo de revisão da literatura teve por objetivo investigar as percepções dos enfermeiros diante da morte e do morrer. Foram consultadas as bases indexadoras LILACS, MedLine, PsycINFO e CINAHL, em busca dos estudos publicados na última década. Foram selecionados 20 artigos. Os resultados mostram que a formação acadêmica não tem atentado para as questões relacionadas à morte e ao morrer. Os estudos destacam a ênfase dada pela formação acadêmica em aspectos eminentemente técnicos em detrimento dos humanos e existenciais. Assim, ao se deparar com a prática, o profissional se sente despreparado para enfrentar os desafios inerentes à situação de terminalidade. Em decorrência disso, muitas vezes podem adotar condutas inadequadas diante dos pacientes que vivenciam esse processo. Palavras-chave: terminalidade; atitude frente à morte; enfermeiras; burn out. 1

Introdução A relação da humanidade com a morte é complexa e historicamente construída. Por ter caráter social e histórico, a representação coletiva da morte varia de acordo com a cultura e a época (Oliveira, Brêtas, & Yamaguti, 2007). De fato, esse fenômeno tem sofrido profundas transformações no decorrer dos séculos (Nascimento et al., 2006). Até meados da Idade Média, a morte era considerada um evento natural no ciclo de uma vida breve; esse evento era cercado de rituais públicos, nos quais o doente tinha um papel ativo na tomada de pequenas decisões (Takahashi et al., 2008). A expectativa de vida era curta, comparada com os dias atuais, então a morte fazia parte do dia a dia das pessoas, não era temida, mas sim celebrada e ritualizada. Contudo, no século XX, perde sua aura de naturalidade e passa a ser um acontecimento vergonhoso, que não deve ser percebido, pois simboliza o fracasso e a impotência frente aos anseios de imortalidade do ser humano (Aguiar et al., 2006). Esse fenômeno ficou conhecido como a morte interditada. Os avanços tecnológicos da medicina no último século contribuiu para essa mudança operada no modo como lidamos com a morte. Os rituais fúnebres públicos se converteram em um processo de morrer às escondidas no hospital, assistido apenas pela equipe de saúde basicamente, sendo que o paciente que vivencia a terminalidade é colocado à margem das decisões médicas (Pinho & Barbosa, 2010). Nesse cenário, o paciente assume, literalmente, uma posição passiva, isto é, torna-se um recipiente de procedimentos invasivos e, muitas vezes, de medidas fúteis que tentam preservar-lhe a vida a qualquer custo. No contexto hospitalar, a equipe de enfermagem estabelece uma relação diferenciada com os pacientes que vivenciam a terminalidade, o que inclui o contato com seu núcleo familiar. O enfermeiro é o profissional de saúde que mais se mantém 2

em contato direto com os pacientes (Aguiar et al., 2006), o que os leva a manterem vínculos afetivos. Em decorrência desse envolvimento, estão mais expostos aos estressores psicossociais, podendo apresentar níveis consideráveis de estresse laboral. Apesar disso, no decorrer da formação acadêmica do profissional de enfermagem, a temática da morte e do morrer é evitada, relegada a uma ou outra aula, sem conexão com a experiência viva dos alunos. Estudos mostram que vigora nos cursos de graduação uma tendência a enfatizar a cura em detrimento de contextos que conduzem, inexoravelmente, às situações de término da vida, nos quais se faz necessário implantar os Cuidados Paliativos (Rockembach, Casarin, & Siqueira, 2010). Essa atitude frente à morte reproduz as demandas da sociedade em geral e do poder médico, que propalam a possibilidade de adiar indefinidamente o final da vida. A resultante desse tipo de atitude é que o profissional que é formado sob essa ideologia sente-se compromissado exclusivamente com a vida (Oliveira, Brêtas, & Yamaguti, 2007). A deficiência na formação acadêmica perpassa o fazer do professor, fruto da mesma formação. O docente, ao se sentir inseguro na abordagem do tema morte, tenta se proteger do contato com a dor e, por vezes, trata as situações de morte e morrer com impessoalidade, investindo mais na técnica dispensada e exigindo do aluno um comportamento voltado exclusivamente para o alívio do desconforto físico (Vargas, 2010). Nesse cenário, em uma perspectiva existencial, o profissional enfermeiro internaliza a crença de que seus sentimentos devem ser contidos perante o paciente (Silva, Ribeiro, & Kruse, 2009), em prol de uma postura firme e objetiva, culminando em uma propensão de se mostrar frio ou indiferente na situação de terminalidade. 3

Diversos estudos recentes apontam o total despreparo que os profissionais da equipe de saúde sentem para lidar com situações críticas, que envolvem o término da vida, levando-os a amargarem um sentimento de impotência e fracasso por não conseguirem reverter a situação de morte iminente (Takahashi et al., 2008). O enfermeiro se vê imbuído da missão de salvar vidas. Logo que se forma, sente-se um missionário disposto a contribuir no processo de recuperação e reabilitação da saúde dos pacientes, porém logo se deparam, na prática profissional, com a dificuldade de manejar processos marcados pela irreversibilidade da doença e deterioração progressiva das condições clínicas. Essa realidade penosa pode levar o profissional a desenvolver defesas para minimizar seu próprio sofrimento, criando um distanciamento em relação ao paciente, como uma forma de proteção por não saber enfrentar essa situação de uma maneira mais apropriada (Souza et al., 2009). Além do distanciamento afetivo, a negação da gravidade da situação pode ser também utilizada (Vargas, 2010). A postura defensiva frente ao sofrimento produzido diuturnamente no cotidiano profissional pode levar alguns profissionais a desenvolverem a denominada Síndrome de Burnout. Essa síndrome é uma resposta ao desgaste contínuo causado pela exposição prolongada ao sofrimento resultante do desempenho das atividades laborais (Costa & Lima, 2005; Vargas, 2010). Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi investigar as percepções dos enfermeiros diante da morte e do morrer. Método A revisão integrativa da literatura permite mapear a produção científica recente acerca da temática abordada, resgatando os principais resultados de pesquisa publicados em veículos de divulgação conceituados (Fernandes, 2000; Ganong, 1987). 4

Procedimento Foram empregados os passos definidos pela literatura (Fernandes, 2000; Ganong, 1987). Selecionaram-se os artigos publicados entre 2000 e 2010 em revistas indexadas nas seguintes bases: MedLine, LILACS, PsycINFO e CINAHL, a partir dos descritores nurses e attitude to death. Resultados e Discussão A busca bibliográfica resultou em 1376 referências, das quais 262 foram selecionadas, por meio dos critérios de inclusão e exclusão predefinidos. Desse total, 20 foram recuperadas na íntegra. Foi realizado um levantamento dos principais objetivos e síntese dos resultados encontrados em cada estudo, que podem ser melhor visualizados na Tabela 1. Tabela 1. Autores, ano de publicação, objetivos e principais resultados dos estudos recuperados (n = 20) Autores e ano de publicação Borbasi et al., 2005 Costa & Lima, 2005 Clark & Ross, 2005 Aguiar et al., 2006 Carvalho & Valle, 2006 Objetivos Descrever as experiências de enfermeiros que prestam cuidados a pacientes que estão morrendo de falência cardíaca. Investigar como os profissionais de enfermagem vivenciam o luto frente à morte de crianças e adolescentes hospitalizados. Explorar as experiências de enfermeiros em relação à morte de idosos e a comunicação estabelecida com esses pacientes sobre os problemas do fim da vida e os cuidados médicos paliativos. Compreender a participação do enfermeiro no processo de morrer de bebês internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Compreender o significado, para o docente enfermeiro, de vivenciar a morte com o aluno na prática educativa. Principais resultados Consideram uma boa morte quando há a inclusão da família e do paciente nas decisões a serem tomadas e a sua aceitação. A morte ruim está ligada à negação, tanto do profissional quanto da família, e é vista como a morte não esperada, quando o paciente está despreparado para o final da vida. Criaram vínculos com os pacientes, que se intensificaram com o tempo de internação. Sofrem com a morte e a percebem como um fracasso. O luto é mal vivido diante do ideal de manter uma postura fria. Destacaram o pouco preparo acadêmico e a busca solitária por ajuda. Reconhecem a importância dessa comunicação, mas questionam como colocá-la em prática. Sentem que, muitas vezes, existe um impedimento por profissionais que encaram a morte como falha médica. A experiência e o aprendizado são apontados como auxiliadores e a falta de tempo aparece como barreira nesse processo de comunicação. Sentem impotência, angústia e tristeza. Envolvem-se com os bebês, principalmente pelo maior tempo de convivência. Não encontram espaços para expressar sentimentos, dada a regra de que não devem se envolver, mas de fato se envolvem com os familiares e buscam acolher as mães. Apontam as falhas na formação acadêmica, consideram que não tiveram preparo adequado para lidar com o tema. Sentem a necessidade de trabalhar a morte, mas ao mesmo tempo angustiam-se com a temática e não sabem como fazê-lo. 5

Nascimento et al., 2006 Rurup et al., 2006 Rosa et al., 2006 Black, 2007 Oliveira, Brêtas, &Yamaguti, 2007 Shimizu, 2007 Oliveira & Amorim, 2008 Takahashi et al., 2008 Cabrerra, Gutiérrez, & Escobar 2009 Sanches & Carvalho, 2009 Conhecer as significações atribuídas por enfermeiros e médicos à situação do óbito hospitalar. Investigar a atitude de médicos, enfermeiros e parentes acerca das decisões médicas ao final da vida de pacientes com demência. Conhecer a percepção das enfermeiras acerca das manifestações e sentimentos expressos por pacientes e familiares que vivenciam o processo de morrer e morte Conhecer as atitudes pessoais em relação à morte, as práticas comunicativas diretivas e as experiências com relação à morte dos profissionais de saúde. Conhecer as representações de estudantes de graduação em enfermagem, frente às questões que envolvem a morte e o morrer Conhecer as representações e sentimentos de enfermeiros diante da morte de pacientes e identificar seus mecanismos de defesa. Conhecer o preparo para o enfrentamento da morte e o morrer no processo de formação do enfermeiro. Caracterizar o perfil dos acadêmicos de enfermagem e identificar a percepção e os sentimentos dos estudantes em relação à morte. Conhecer as atitudes dos profissionais de enfermagem diante da morte, além de identificar instâncias de preparação para essa questão Compreender como os enfermeiros que trabalham em uma UTI vivenciam o processo de morte e morrer dos pacientes Destacam a ênfase dada pela formação acadêmica em aspectos técnicos. Diante da morte sentem: aceitação, tristeza, perda, medo e fracasso. Apresentam dificuldades em comunicá-la à família e recorrem a procedimentos técnicos e burocráticos como estratégia de defesa. Ter uma crença religiosa esteve associado à atitude mais conservadora relacionada às decisões. Diferenças na perspectiva de vida do paciente, de responsabilidade e tempo de experiência dos entrevistados, influenciaram suas opiniões. Percebem o luto dos pacientes e dos familiares de formas variadas, podendo representar dor ou alívio. Sentem necessidade de informar ao paciente sobre seu processo de morte, mas este tema ainda é um tabu entre as enfermeiras. Diante da morte sentem angústia e impotência e, muitas vezes, apresentam uma postura fria perante o paciente. Como barreiras e empecilhos apontam a falta de preparo durante a formação acadêmca e a rotina hospitalar. Os participantes que apresentam uma ideia mais otimista em relação ao pós-morte iniciam com mais facilidade as conversas sobre diretivas antecipadas. Profissionais mais velhos demonstraram mais medo da morte e reações de evitamento. Apresentaram medo da morte, tristeza, indiferença, impotência e medo de expressar os sentimentos quando esta ocorre, além de dificuldade em se relacionar com os familiares em luto e cuidar do corpo após a morte. Sofrem intensamente ao acompanhar o sofrimento dos pacientes diante do processo de morrer e quando os perdem. Na tentativa de se protegerem, usam da negação e racionalização, adoção de uma rotina para lidar com a morte e apego à religião. Apresentaram dificuldade em lidar com a morte por considerá-la como um evento novo e distante. Evidenciaram a falta de preparo recebido, o que acarreta em frustração e questionamentos em relação à própria competência profissional. Sentem impotência, ansiedade, depressão e estresse ao cuidar de um paciente terminal. Tem expectativas de que o curso ofereça subsídios para lidar com a morte. Religião e filmes aparecem como as maiores fontes de informação sobre o tema. Os resultados mostram, como fatores significativos para o enfrentamento da morte: idade mediana, pouca experiência profissional, primeiro contato com a morte entre 10 e 16 anos e preparação para a morte na graduação considerada entre boa e satisfatória; 81% dos participantes tiveram uma relação negativa diante da morte associada a uma preparação pobre a regular na graduação; 69% reconheceram que, na instituição em que trabalham, não existe sistema de apoio ao profissional. Problematizaram a questão da distanásia e o relacionamento com a equipe médica, que não os mentem informados das decisões. A convivência com pacientes e familiares com prognóstico de morte aparece como fonte de sofrimento. Sadala & Silva, 2009 Sulzbacher, 2009 Compreender como alunos de graduação de enfermagem percebem-se ao cuidar de pacientes em fase terminal. Conhecer percepções de enfermeiros que atuam em UTI acerca da morte e do morrer, bem como identificar as estratégias de enfrentamento utilizadas. Sentem medo, ansiedade, insegurança, dor e despreparo. Dizem ser rara a oportunidade de contato com o paciente terminal e quando esta ocorre não se sentem apoiados e orientados. Apresentam medo de sofrer ao se relacionarem com o paciente e não percebem outras possibilidades do cuidar além do objetivo de salvar vidas. Alguns enfermeiros demonstram uma atitude de banalização da morte, dada sua frequência. Outros revelam angústia, tristeza e falta de preparo. Muitos se envolvem afetivamente com o paciente e sua família. Para enfrentarem a perda recorrem à religião. 6

Pinho & Barbosa, 2010 Rockembach, Casarin, & Siqueira 2010 Vargas, 2010 Desvelar a vivência de morte e do morrer na prática educativa entre o enfermeiro-docente e o acadêmico de enfermagem no campo hospitalar. Descrever o significado da morte pediátrica para o enfermeiro e oferecer subsídios reflexivos em relação aos cuidados de enfermagem frente à morte pediátrica. Identificar as condutas e sentimentos de estudantes de enfermagem frente a uma situação hipotética envolvendo a morte e o morrer. O docente sente desconforto diante da morte e dificuldade em amparar e ensinar o aluno, ao mesmo tempo em que lida com a própria angústia. Enfatizam os aspectos técnicos da morte como forma de alívio. Sentem a necessidade de conversar com os acadêmicos sobre o tema, mas não sabem como fazê-lo. Diante da morte sentem frustração e impotência. O enfrentamento se torna mais difícil quanto menor for a idade da criança e maior o tempo de convívio com a família. A religião aparece como estratégia de enfrentamento. Algumas vezes podem encarar a morte como alívio do sofrimento. Mostraram uma tendência ao uso do senso comum ou negação, sendo poucos aqueles que enfrentariam a questão tematizada pela situação hipotética proposta. Diante da situação de morte, os sentimentos que predominaram foram: perda e medo. Os resultados dos estudos apontam, de modo geral, que estudantes e profissionais de enfermagem, diante do evento da morte e terminalidade dos pacientes, experimentam sentimentos negativos como perda, medo, sofrimento, indiferença, fracasso, frustração, impotência, estresse e depressão (Vargas, 2010; Sanches & Carvalho, 2009; Oliveira, Brêtas, &Yamaguti, 2007; Costa & Lima, 2005; Rockembach, Casarin, & Siqueira 2010; Sulzbacher, 2009; Takahashi et al., 2008; Aguiar et al., 2006). O sofrimento pode ser intensificado nos enfermeiros, quanto mais jovem for o paciente e maior convívio tiver estabelecido com ele e sua família (Rockembach, Casarin, & Siqueira 2010). Como fonte de sofrimento no processo de morte aparece, também, a dificuldade em se relacionar com a família em luto (Oliveira, Brêtas, &Yamaguti, 2007) e comunicá-la sobre o evento da morte (Nascimento et al., 2006), além de comunicar o próprio paciente sobre sua terminalidade (Rosa et al., 2006; Clark & Ross, 2005) e cuidar do corpo morto (Oliveira, Brêtas, &Yamaguti, 2007). Os enfermeiros apontam a rotina estabelecida no ambiente hospitalar como impecilho para abordarem o tema da morte com pacientes e familiares (Rosa et al., 2006) e se queixam da falta de apoio nas instituições para os profissionais que 7

vivenciam essa realidade no de decorrer do exercício da enfermagem (Cabrerra, Gutiérrez, & Escobar 2009). Estudantes e pofissionais queixam-se da falta de preparo em suas formações para lidarem com os aspectos envolvendo a terminalidade (Rosa et al., 2006; Costa & Lima, 2005; Sulzbacher, 2009; Sadala & Silva, 2009; Aguiar et al., 2006; Nascimento et al., 2006; Oliveira & Amorim, 2008), deficiência que acaba por ocasionar uma relação negativa com a morte (Cabrerra, Gutiérrez, & Escobar 2009), resultando em insatisfação profissional, estresse e sofrimento emocional. Os professores de enfermagem, por sua vez, relatam sentir a necessidade de trabalhar com os alunos o tema da morte, mas não se sentem preparados para fazê-lo (Carvalho & Valle, 2006); assim, para aliviar a angústia resultante, enfatizam os aspectos técnicos do cuidado (Pinho & Barbosa, 2010). Diante desse cenário, enfermeiros e estudantes buscam manter uma postura fria diante do paciente (Rosa et al., 2006; Costa & Lima, 2005). Utilizam como mecanismo de defesa e enfrentamento mecanismos defensivos de negação e racionalização (Vargas, 2010), e relatam uma busca solitária por ajuda, marcada principalmente pelo uso da religião (Shimizu, 2007; Costa & Lima, 2005; Sulzbacher, 2009; Takahashi et al., 2008), o que sugere a falta de outros recurso adaptativos, como grupos de reflexão, técnicas de relaxamento, meditação, entre outras estratégias de apoio possíveis. A análise da literatura revisada permitiu constatar que o assunto morte e morrer tem sido negligenciado nas instituições de ensino, reproduzindo o que se percebe no ambiente hospitalar, onde se tornou um tema tabu. Essa postura gera sofrimento entre os profissionais e estudantes, além de condutas inapropriadas diante dos pacientes e seus familiares. 8

Desse modo, evidencia-se a necessidade de novas pesquisas relacionadas à temática, com uma perspectiva propositiva, que culminem com medidas que visem a suprir essas deficiências e possam oferecer respostas adequadas a todos os atores sociais envolvidos no processo de morte e morrer no contexto hospitalar. Referências Aguiar, I. R.; Veloso T. M. C.; Pinheiro A. K. B. & Ximenes L. B. (2006). O envolvimento do enfermeiro no processo de morrer de bebês internados em Unidade Neonatal. Acta Paulista de Enfermagem,19: 131-137. Black K. (2007). Health care professionals`death attitudes, experiences, and advance directive communication behavior. Death Studies, 31: 563-572. Borbasi S.; Wotton K.; Redden M. & Chapman Y. (2005). Letting go: a qualitative study of acute care and community nurses' perceptions of a 'good' versus a 'bad' death. Australian Critical Care, 18: 104-113. Cabrerra M. M; Gutiérrez M. Z. & Escobar J. M. M. (2009). Actitud del professional de enfermeria ante la muerte de pacientes. Ciencia y Enfermería, 30: 289-296. Carvalho M. D. B. & Valle E. R. N. (2006). Vivência da morte com o aluno na prática educativa. Ciência, Cuidado e Saúde, 5(supl): 26-32. Clark A. & Ross H. (2005). Influences on nurses' comunications with older people at the end of life: perceptions and experiences of nurses working in palliative care and general medicine. International Journal of Older People Nursing, 1: 34-43. Costa J. C. & Lima R. A. G. (2005). Luto da equipe: revelações dos profissionais de enfermagem sobre o cuidado à criança/adolescente no processo de morte e morrer. Revista Latino-americana de Enfermagem, 13: 151-157. Fernandes, L. M. (2000). Úlcera de pressão em pacientes críticos hospitalizados: Uma revisão integrativa da literatura. Dissertação de Mestrado, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP. Ganong, L. H. (1987). Integrative reviews of nursing research. Research in Nursing & Health, 10, 1-11. Nascimento C. A. D.; Silva A. B.; Silva M. C. & Pereira M. H. M. (2006). A significação do óbito hospitalar para enfermeiros e médicos. RENE: Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, 7(1): 52-60. Oliveira J. R.; Brêtas J. R. S. & Yamaguti L. (2007). A morte e o morrer segundo representações de estudantes de enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 41(3): 386-394. 9

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