ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO: GENERALIDADES O acompanhamento farmacoterapêutico é uma atividade focada no paciente, sendo que o profissional que a exerce assume a responsabilidade e o compromisso de que as necessidades farmacoterapêuticas do paciente sejam atendidas. Seu ponto de partida é o questionamento de quais são os problemas de saúde que o paciente apresenta e se estes podem ser tratados com medicamentos e, inversamente, que todas as drogas que o paciente toma têm sua razão de ser e, a partir disto, que se cumpram os objetivos para os quais são indicadas, que alcancem as metas terapêuticas e que não causem novos problemas. Além disso, se leva muito em conta o papel essencial do paciente, pois se considera fundamental que o paciente saiba como tomar o medicamento e deseje fazê-lo, portanto, é levada em conta a relação adequada entre paciente e doença e entre paciente e medicamento, como parte fundamental do sucesso da farmacoterapia. O profissional, portanto, assume esta responsabilidade sem levar em conta a procedência da medicação, se é prescrita ou se é fruto de automedicação, se pertence à medicina tradicional ou alternativa e pretende assegurar os melhores resultados terapêuticos e de qualidade de vida para o paciente. Portanto, qualquer substância cuja ingestão, a critério do paciente, possa exercer um possível benefício terapêutico, deve ser considerada um medicamento e, assim, ser avaliada. Atender as necessidades farmacoterapêuticas de cada paciente significa que: Há uma indicação apropriada para cada medicamento que o paciente toma; Todos os problemas de saúde suscetíveis de serem tratados com farmacoterapia estejam identificados e sendo tratados; A medicação é efetiva: - Se está sendo usado o medicamento mais eficaz possível. - A dosagem é suficiente para alcançar o objetivo terapêutico proposto. A medicação é segura quando: - Não se verificam reações adversas. - Não há indícios de toxicidade. O paciente deseja e é capaz de tomar a medicação como foi prescrita. NECESSIDADES FARMACOTERAPÊUTICAS Satisfazer as necessidades farmacoterapêuticas significa que, em primeiro lugar, há que se atingir os objetivos que correspondem a cada problema de saúde, mas, também, há que se dar uma atenção especial ao paciente. Assim sendo, é necessário conciliar os resultados em saúde objetivo dos medicamentos com as necessidades dos pacientes e as formas de se atingir os objetivos, ou seja, com os métodos para implantá-los. Portanto, se existem as necessidades farmacoterapêuticas enunciadas anteriormente, o profissional que intenciona atendê-las precisa de uma ferramenta que demonstre a ele que o objetivo tem sido atingido. Desta forma, se definem os problemas da farmacoterapia, ou problemas relacionados com medicamentos (PRM) para identificar as necessidades farmacoterapêuticas que não foram atendidas e para resolvê-las. 74_ANA 014-11.indd 1 6/12/2011 16:29:24
O acompanhamento farmacoterapêutico é uma prática assistencial geral, oferecida de forma racional e contínua a toda população, sem diferenças entre sexo, doença, tipos de medicamentos, órgãos ou sistemas afetados, apesar de que os maiores beneficiados com esta prática são aqueles pacientes que tomam medicamentos de forma contínua. Devido ao fato de que qualquer especialidade dentro da atenção à saúde sempre tem como referência uma prática generalista, não se poderiam definir especialidades dentro do seguimento farmacoterapêutico até que se tenha estendido a prática generalista. PROBLEMAS RELACIONADOS COM MEDICAMENTOS Os PRM são os indicadores que nos mostram que as necessidades farmacoterapêuticas dos pacientes não foram atendidas. Os problemas da farmacoterapia são o coração e a alma da assistência farmacêutica e representam, para esta prática, o mesmo que o diagnóstico da doença representa para a medicina. As duas classificações mais utilizadas para categorizar os PRM são as seguintes: A do Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados com medicamentos (2002). Proposta pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada, de 2005 em que se decidiu trocar a denominação para resultados negativos da medicação ; e Classificação proposta pelo Peters Institute of Pharmaceutical Care da Universidade de Minnesota (1998). Universidade de Granada Define resultado negativo da medicação como um problema de saúde derivado de um resultado clínico negativo da farmacoterapia que, produzido por diversas causas, conduz ao não cumprimento do objetivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos indesejáveis. Estabelece uma classificação em seis categorias, que são expostas na tabela 2.1. Tabela 2.1: Segundo Consenso de Granada sobre problemas relacionados com medicamentos PRM de necessidade PRM de efetividade PRM de segurança O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência do não recebimento da medicação de que necessita. O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência de receber um medicamento do qual não necessita. O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência de uma inefetividade não quantitativa da medicação. O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência de uma inefetividade quantitativa da medicação. O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência de uma falta de segurança não quantitativa de um medicamento. O paciente desenvolve um problema de saúde como consequência de uma falta de segurança quantitativa de um medicamento. Universidade de Minnesota Define os problemas da farmacoterapia como efeitos indesejáveis experimentados pelo paciente ou o risco de sofrêlos, que estão ou se suspeita que estejam relacionados à farmacoterapia e que impedem ou retardam o cumprimento das metas terapêuticas desejadas. A classificação é dividida em sete categorias, seis que dizem respeito às razões farmacológicas dos problemas e a última que agrupa as razões que se relacionam com a atitude do paciente em relação à tomada do medicamento, conforme pode ser visto na tabela 2.2. Ambas as classificações, apesar de parecerem similares, são muito diferentes, já que utilizam momentos diferentes do processo assistencial para identificar e categorizar os problemas farmacoterapêuticos. 74_ANA 014-11.indd 2 6/12/2011 16:29:24
Enquanto na classificação do Congresso de Granada a identificação do problema é feita em tempo para verificar o resultado indesejado, baseando-se nos critérios farmacológicos, na do Peters Institute of Pharmaceutical Care é feita depois, e se classifica como resolver o problema detectado e há uma categoria para descrever as atitudes do paciente em relação aos seus medicamentos. As duas podem ser utilizadas e têm um conceito similar que pode ser classificável. Em ambas as classificações é possível chegar ao mesmo número de problemas de farmacoterapia, porque elas não consideram que há um alvo terapêutico não atingido, mas diferem muito na categorização e distribuição dos problemas. Tabela 2.2: Classificação de problemas relacionados com medicamentos do Peters Institute of Pharmaceutical Care da Universidade de Minnesota Indicação Efetividade Segurança Conveniência A medicação é desnecessária porque o paciente não tem indicação clínica neste momento. O medicamento não é efetivo em produzir a resposta necessária. O medicamento está produzindo uma reação adversa no paciente. O paciente não é capaz ou não deseja tomar o medicamento conforme pretendido. É necessária medicação adicional para tratar ou prevenir o problema. A dosagem é muito baixa para produzir a resposta desejada. A dosagem é muito alta e produz efeitos adversos no paciente. A classificação do Peters Institute of Pharmaceutical Care tem a vantagem de descrever de forma mais precisa a realidade dos problemas da farmacoterapia, produzidos tanto pela inadequação farmacológica do tratamento, quanto pela atitude do paciente em relação aos seus medicamentos. Já a do segundo Consenso de Granada oferece exclusivamente a interpretação dos problemas baseada em resultados clínicos. Há que se levar em conta o fato de que os problemas da farmacoterapia que ocorrem atualmente não se explicam unicamente como uma entidade puramente farmacológica, mesmo que seja esta sua expressão final. A doença não pode ser entendida como algo exclusivamente relacionado aos problemas fisiológicos ou farmacológicos. O conceito de doença deve ser entendido como uma realidade biopsicossocial e, assim, descrever os problemas da farmacoterapia stricto sensu como algo biomédico é insuficiente. Não tanto para descrever a realidade final, mas para que se possa ajudar a definir o problema, e, portanto, solucioná-lo ou preveni-lo. O PACIENTE E O PROFISSIONAL VISTOS A PARTIR DA PRÁTICA O acompanhamento farmacoterapêutico, como outros exercícios assistenciais, inclui um profissional qualificado, um paciente que necessita desta atuação e o trabalho que define a prática assistencial e do qual compartilham profissionais e pacientes. Toda a atuação profissional é focada no paciente. Embora se possa trabalhar em conjunto com outros prestadores de cuidados à saúde ou mesmo com a gestão da saúde, o compromisso final da atuação profissional é com o paciente. O profissional deve sempre voltar-se para o paciente, em qualquer situação. A responsabilidade profissional é a gestão e o controle de toda a farmacoterapia do paciente: é a única e principal de quem exerce o acompanhamento farmacoterapêutico e de nenhum outro. O ESTUDO DA FARMACOTERAPIA O profissional necessita de um processo racional e estruturado de pensamento para facilitar a construção da atenção oferecida. O que caracteriza um profissional qualificado é a aplicação de um processo sistemático para avaliar as necessidades dos pacientes, identificando e resolvendo problemas, assim como prevenindo-os. No caso do acompanhamento 74_ANA 014-11.indd 3 6/12/2011 16:29:24
farmacoterapêutico, além dos conhecimentos específicos sobre seu exercício, deve-se dar atenção especial à farmacologia e à farmacoterapia, sendo essencial identificar, resolver e prevenir os problemas relacionados à farmacoterapia. As hipóteses que caracterizam este exercício profissional são: O problema de saúde do paciente tem origem na farmacoterapia empregada?; e O problema de saúde apresentado pelo paciente pode ser tratado com farmacoterapia? Portanto, esta função reside em se os medicamentos podem ser a causa ou a solução dos problemas de saúde do paciente. O PROCESSO DE ATENÇÃO AO PACIENTE Os três passos fundamentais dentro do processo assistencial são: Avaliação inicial; Plano de cuidados; e Avaliação do acompanhamento. Qualquer profissional da saúde, seja qual for sua missão neste campo, avaliará, em princípio, os problemas do paciente, a partir de sua perspectiva; logo, realizará um plano de cuidados para resolver os problemas detectados; finalmente, será comprovado, em um prazo pertinente, se as metas propostas foram atingidas ou se há a necessidade de modificar a estratégia. AVALIAÇÃO INICIAL O objetivo é determinar as necessidades do paciente e conhecer sua experiência farmacoterapêutica. Consequentemente, identificam-se os problemas relacionados aos medicamentos com os quais o paciente possa estar sofrendo, entendidos como as necessidades farmacoterapêuticas não satisfeitas adequadamente. A experiência farmacoterapêutica inclui o conjunto de atitudes, crenças e aspectos socioculturais e econômicos do paciente que resulta de sua relação e a do seu ambiente com os medicamentos e com a doença, assim como suas expectativas presentes e futuras a respeito disso e também da medicação atual que utiliza e daquela que usou no passado. Ela é única para cada paciente. Outros talvez possam tomar os mesmos medicamentos ou ter problemas de saúde similares. A relação de um paciente com seus problemas de saúde e seus medicamentos obriga a não padronizar ações e, sim, a adaptar-se às características especiais que cada indivíduo tem como ser humano diferente de qualquer outro. Estabelecer uma relação terapêutica correta com o paciente é fundamental na hora de identificar de forma adequada suas necessidades, no que diz respeito à farmacoterapia, para que assim se possa desenhar um plano de cuidados coerente com tais necessidades (ou seja, de acordo com os PRM detectados) e com a experiência farmacoterapêutica do paciente em questão. PLANO DE CUIDADOS O propósito do plano de cuidados é estabelecer como resolver os PRM do paciente que foram detectados anteriormente e prevenir outros PRM antes que apareçam, para, assim, assegurar que as necessidades farmacoterapêuticas sejam sempre atendidas. Deve haver um plano de cuidados completo para cada problema de saúde possível de ser tratado com farmacoterapia, sendo ou não detectados PRM neste momento. As metas terapêuticas a serem alcançadas ou mantidas devem ser muito concretas, estabelecendo prazos definidos para assumi-las ou revisá-las e parâmetros claros, específicos e concretos para alcançar, entendidos de uma forma específica como sinais, sintomas e provas laboratoriais. 74_ANA 014-11.indd 4 6/12/2011 16:29:25
Estas metas terapêuticas devem ser acordadas entre paciente e profissional. Portanto, devem ser individualizadas. Devem ser levadas em conta, para o plano de atuação, a gravidade dos problemas, a complexidade das intervenções e as preferências do paciente. Pode-se afirmar que não existe um plano de atuação típico, apenas os critérios definidos e a exigência de adequá-los às necessidades particulares de cada paciente. AVALIAÇÃO DO ACOMPANHAMENTO Nesta fase se acompanha se as metas terapêuticas propostas foram alcançadas dentro do prazo previsto e se apareceram novas necessidades farmacoterapêuticas não atendidas. Portanto, neste momento, deve ser feita uma revisão de todos os planos terapêuticos desenhados: um para cada problema de saúde do paciente. É essencial recordar que os planos são feitos para cada problema e não para cada PRM, porque estes podem aparecer em qualquer momento em que o paciente esteja tomando medicamentos. Também se deve propor uma data para uma nova visita, a fim de avaliar os novos planos de cuidado que surgem desta avaliação, os quais teriam as mesmas características gerais do anterior e se basearão nos resultados alcançados nesta fase. Os compromissos com o paciente deverão ajustar-se em função dos prazos previstos em cada plano de cuidado e, também, levando em conta a comodidade do paciente dentro do possível, para evitar duplicar as visitas e tornar a assistência mais suportável para ele. Todo o processo de assistência ao paciente deve ficar registrado e documentado. Estes registros têm como finalidade: Demonstrar externamente a atuação profissional (avaliação externa); Permitir a análise profissional para a melhoria contínua (avaliação interna); e Proporcionar uma fonte de dados para a pesquisa e publicação de artigos. Atualmente, a fonte mais coerente para realizar pesquisas em acompanhamento farmacoterapêutico é aquela que vem da assistência aos pacientes, da própria prática clínica. Esta é a que permite a melhor abordagem para a realidade e sua aplicabilidade imediata. INTEGRAÇÃO DENTRO DA EQUIPE DE SAÚDE Os profissionais de saúde não podem agir sozinhos. Os problemas de saúde são cada vez mais complexos, devido ao fato de que o ambiente e o entorno social exercem cada vez mais influência sobre eles. Durante o exercício do acompanhamento farmacoterapêutico, frequentemente, o farmacêutico deve comunicar-se com outros profissionais, especialmente com o médico, que é o responsável pela abordagem terapêutica da doença, como consequência de capacidade diagnóstica. Habitualmente, a legislação sanitária não permite a qualquer outro profissional que não seja o médico ou o dentista a faculdade de prescrever medicamentos, embora no Reino Unido já existam experiências positivas de prescrições delegadas a enfermeiros e farmacêuticos previamente capacitados, o que permite abrir novos horizontes. A prescrição dos medicamentos é feita como uma consequência do diagnóstico de uma doença e a determinação de sua gravidade ou o seu prognóstico. Portanto, em geral, um profissional que faça o acompanhamento farmacoterapêutico não pode alterar os tratamentos farmacológicos sem o consentimento do médico. O trabalho conjunto e em equipe entre médicos e farmacêuticos, que leve a cabo o acompanhamento farmacoterapêutico, pode dar lugar a determinados pactos de atuação. Ou seja, médicos e farmacêuticos podem acordar em quais circunstâncias pode ser suficiente a intervenção consensual de um farmacêutico e em quais casos a intervenção deve ser sempre determinada pelo médico. Isto pode acontecer em situações muito concretas, em que ambos os profissionais reconhecem, mutuamente, a competência 74_ANA 014-11.indd 5 6/12/2011 16:29:25
de cada um dentro do trabalho assistencial. Isto, em certos momentos, é difícil na Espanha e em muitos outros países, porque eles ainda não têm formação especializada que regule e dê conteúdo a este trabalho tão específico que é o acompanhamento farmacoterapêutico. Não obstante, se nos referirmos ao processo assistencial como um todo, o profissional deve atuar sempre da mesma maneira, seja qual for a sua forma de trabalho em equipe: Levar em conta os valores e as prioridades do paciente; Entender e assumir os papéis dos profissionais envolvidos; Considerar duas propostas possíveis para solucionar cada PRM; e Deixar a intervenção registrada por escrito. A comunicação entre os profissionais deve contar com um vocabulário comum e transmitir que assumem e compartilham as responsabilidades na hora de resolver os problemas. É preciso garantir que as funções profissionais não sejam invadidas e que as decisões não compartilhadas sejam respeitadas. RESUMO O objetivo do acompanhamento farmacoterapêutico é atender às necessidades dos pacientes no tocante aos medicamentos, buscando metas terapêuticas adequadas a cada problema de saúde que possa ser tratado com farmacoterapia, de acordo com as características de cada paciente. Os problemas da farmacoterapia, ou os PRM, procuram ajudar a descrever as necessidades farmacoterapêuticas não atendidas e a forma mais adequada de resolvê-las; A finalidade do estudo da farmacoterapia é saber se os medicamentos são a causa ou a solução dos problemas de saúde do paciente. A experiência farmacoterapêutica de um paciente inclui o conjunto das atitudes, crenças e aspectos socioculturais e econômicos que resultam da sua relação e de seu ambiente com os medicamentos e a doença, assim como suas expectativas presentes e futuras a respeito destes e a informação acerca de sua medicação atual e daquela utilizada no passado. A comunicação entre os profissionais deve caracterizar-se pela utilização de uma linguagem comum, pelo compartilhamento dos objetivos e pelo respeito ao papel do paciente e dos demais participantes de atenção à saúde. O acompanhamento farmacoterapêutico é um processo assistencial independente dos outros e, por isso, nunca deve ser misturado a recursos humanos e materiais. Isto não impede que possa ser oferecido de forma complementar a outros serviços assistenciais, como a atenção médica e a farmacêutica, ambas em seus diferentes contextos assistenciais ou juntas com outros profissionais que assumam o desafio de melhorar a saúde dos pacientes. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Avery AJ, Pringle M. Extended prescribing by UK nurses and pharmacists. BMJ. 2005;331:1.154-1.155. 2. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. El ejercicio de la atención farmacéutica. Nueva York: McGraw-Hill, 1998. 3. Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical care Practice, 2ª Ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2004. 4. Fernández-Llimós F, Faus MJ, Gastelurrutia MA, Baena MI, Martínez-Martínez F. Evolución del concepto de problemas relacionados con el centro del nuevo paradigma. Seguim Farmacoter. 2005;3(4):167-188. 5. Martín-Calero MJ, Machuca M, Murillo MD, Cansino J, Gastelurrutia MA, Faus MJ. Structural process and implementation programs of pharmaceutical care in different countries. Curr Pharm Des. 2004;10(31):3.969-3.985. 6. Richmond S. Extended prescribing by UK nurses and pharmacists: triumph of common sense. BMJ.2005;331:1.337. 7. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC, Frakes MJ. The impacto f pharmaceutical care practice on the practitioner and the patient in the anbulatory practice setting: twenty-five years of experience. Curr Pharm Des. 2004;10(31):3.987-4.001. 8. Strand LM, Cipolle RJ, Morley PC, Ramsey R, Lamsam GD. Drug-related problems: their structure and function. DICP. Ann Pharmacother. 1990;24:1.093-1.097. 2011 RTM Ltda. Tel.: 55 (11) 5507.5735 Fax: 5507.5734 e-mail: rtm@rtmbrasil.com.br www.rtmbrasil.com.br. Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial sem autorização prévia por escrito dos editores. ANA 014-11. 74_ANA 014-11.indd 6 6/12/2011 16:29:26