ESTUDO: Emerson Sampaio Prof a Mestra Henriqueta Galvanin G. de Almeida

ESTUDO: AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS DOS PACIENTES ACOMPANHADOS PELO AMBULATÓRIO MULTIPROFISSIONAL DE DIABETES DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA Emerson Sampaio Prof a Mestra Henriqueta Galvanin G. de Almeida Abril / 2005

SUMÁRIO Introdução... 2 Objetivos... 2 Método... 3 Descrição amostral e tempo de acompanhamento... 5 Características clínicas obesidade e hipertensão... 10 Características clínicas tratamento... 13 Avaliação metabólica... 19 Prevalência de cetoacidose diabética em pacientes acompanhados por equipe multiprofissional... 38 Complicações crônicas retinopatia diabética... 38 Complicações crônicas nefropatia diabética... 49 Avaliação dos níveis de creatinina e clearence de creatinina estimado nos pacientes portadores de DM tipo 1... 59 1

INTRODUÇÃO Diabetes Mellitus é uma doença metabólica que se caracteriza pelo risco de complicações agudas, como a cetoacidose diabética (CAD), e complicações crônicas que afetam diversos órgãos. O tratamento objetiva um controle metabólico adequado, prevenindo assim complicações agudas e crônicas. Na busca desses objetivos os pacientes e os familiares necessitam aprender. O conhecimento necessário ultrapassa a barreira do tratamento medicamentoso; o controle nutricional e a prática de atividade física também participam concomitantemente. Esse tratamento crônico tem um grande custo. Esse custo não é apenas econômico, mas também social e emocional. Apesar dessa grande luta as complicações ainda ocorrem. É necessário realizar avaliações dos pacientes diabéticos para que se possa avaliar o impacto das intervenções atuais sobre esses pacientes. OBJETIVOS Os centros universitários têm importante papel na prestação de atendimento aos pacientes diabéticos, oferecendo atendimento por profissionais capacitados e atualizados. Equipes multiprofissionais reúnem especialistas de diversas áreas, com uma meta comum: oferecer atendimento de qualidade aos pacientes diabéticos. A Universidade Estadual de Londrina oferece atendimento multiprofissional a pacientes diabéticos. Objetivando avaliar características próprias dos pacientes, assim como do seu tratamento clínico, com ênfase às complicações agudas (cetoacidose diabética) e crônicas (ocular e renal) propomos um estudo descritivo e analítico da população de pacientes diabéticos tipo 1 atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Londrina. 2

MÉTODO Realizamos um estudo de coorte retrospectivo. Avaliamos todos os pacientes atendidos pelo Ambulatório de Atendimento Multiprofissional de Diabetes durante os anos de 2003 e 2004. Inicialmente realizamos um levantamento dos pacientes através da listagem de todos os pacientes atendidos no período junto aos relatórios de atendimento do período, com auxílio do serviço social que coordena a listagem dos pacientes acompanhados. Elaboramos um instrumento de coleta de dados que incluíram as seguintes variáveis: Características pessoais: sexo, idade. Características do diabetes: idade e tempo de início da doença. Características clínicas: pressão arterial, peso, altura, estadio puberal. Terapia utilizada: medicações e dosagens utilizadas. Avaliações laboratoriais: glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada, lipidograma, creatinina. Registro de ocorrência de cetoacidose diabética. Características das complicações crônicas: resultados de avaliação oftalmológica e avaliação da função renal, incluindo mensuração de proteinúria. A coleta de dados foi realizada por pesquisador único junto ao setor de arquivos médicos do Hospital das Clínicas durante o mês de março de 2005. Os dados foram inclusos no programa estatístico Statistica for windows 5.0. A avaliação laboratorial foi realizada no laboratório do Hospital Universitário de Londrina. As mensurações da glicemia, colesterol total, colesterol HDL e trigliceridemia foram realizadas através de métodos enzimáticos específicos com leitura colorimétrica e as mensurações de creatinina e proteinúria de 24 horas foram realizadas através de métodos químicos não enzimáticos com leitura também colorimétrica; todas essas análises utilizaram kits produzidos por Dade Behring, Estados Unidos. A mensuração de hemoglobina glicosilada total (somatório das frações A1a, A1b e A1c) foi realizada através de cromatografia com resina de troca iônica, utilizando kit produzidos por Alamar Tecno Científica LTDA, Brasil. A mensuração da microalbuminúria foi realizada através de imunoensaio turbidimétrico, utilizando kit produzido por APTEC Diagnostics, Bélgica. O LDL colesterol foi estimada através da fórmula de Friedewald. O clearence de creatinina foi estimado através da equação de Cockcroft-Gault. 3

Os resultados descritivos foram organizados na forma de tabelas, quadros e gráficos. Para avaliar diferença entre as médias de variáveis contínuas, após estratificação foi utilizado o teste t de Student ou a Análise de variância quando as suposições dos testes eram satisfeitas. Para avaliar as pressuposições foram utilizados: a) o teste Kolmogorov-Smirnov, para testar normalidade; b) o de Barlett, para avaliar a homogeneidade das variâncias entre os diversos grupos. Utilizou-se ainda o teste qui-quadrado para avaliar associação (Neter, 1991). Variáveis contínuas, clínicas e laboratoriais foram estudadas através de estudo de correlação ou análise de regressão multivariada quando múltiplas variáveis independentes estavam presentes. Foram utilizados o coeficiente de correlação de Pearson e o teste da sua significância, para avaliar correlação. As variáveis contínuas serão expressas como média ± desvio padrão (DP). Em todos os testes estatísticos foi utilizado o nível de significância α de 5% (p<0,05). 4

DESCRIÇÃO AMOSTRAL E TEMPO DE ACOMPANHAMENTO Foram estudados 145 pacientes. Foram excluídos seis pacientes por serem portadores de diabetes mellitus tipo 2 e três por serem portadores de diabetes mellitus tipo Mody. Dentre os 136 pacientes portadores de diabetes mellius temos que 123 (90,4%) compareceram no ano de 2004 (pacientes ativos) e 13 (9,6%) compareceram apenas até o ano de 2003 (pacientes inativos). Inativo 10% Ativo 90% Figura 1. Classificação quanto ao comparecimento no ambulatório em 2004. masculino. Em relação ao sexo 76 (55,9%) eram do sexo feminino e 60 (44,1%) eram do sexo Masculino 44% Feminino 56% Figura 2. Classificação quanto ao sexo 5

Em relação à idade temos que a idade média é de 20,8 ± 10 anos, sendo a menor de 3 anos e a maior de 56 anos. Figura 3. Histograma da idade castas em décadas. Figura 4. Histograma da idade castas em 5 anos. 6

Tabela 1 Distribuição da idade dos pacientes portadores de DM tipo 1. IDADE Número de pacientes % 0 10 17 12,5 10 20 51 37,5 20 30 47 34,6 30 40 14 10,3 40 50 6 4,4 50 60 1 0,7 Quanto ao desenvolvimento sexual, segundo a classificação de Tanner, temos que 24 (17,6%) em estadio 1 (infantil), 20 (14,7%) em puberdade nos estadios 2 a 4 e 92 (67,6%) no estadio 5 adulto. Tabela 2 Distribuição dos pacientes segundo desenvolvimento sexual. Sexo Masculino Feminino Total TANNER n % n % n % 1 infantil 17 28,3 7 9,2 24 17,6 2 4 6,7 9 11,8 13 9,6 3 2 3,3 1 1,3 3 2,2 4 2 3,3 2 2,6 4 2,9 5 - adulto 35 58,3 57 75,0 92 67,6 Infatil 1 18% Púbere 2 10% Púbere 3 2% Adulto 5 67% Púbere 4 3% Figura 5. Classificação quanto ao desenvolvimento sexual. 7

Quanto ao tempo de doença temos que os pacientes possuem em média 9,9 ± 6,6 anos de doença, sendo um mínimo de 3 meses e o máximo de 30,8 anos do diagnóstico de diabetes. Tabela 3 Distribuição quanto ao tempo de doença dos pacientes portadores de DM tipo 1. TEMPO DE DM Número de pacientes % 0 5 35 25,7 5 10 43 31,6 10 15 28 20,6 15 20 19 14,0 20 25 10 7,3 25 30 0 0 30 35 1 0,7 Figura 6. Histograma quanto ao tempo de doença. A doença iniciou em média aos 10,9 ± 8,2 anos de idade. O início do acompanhamento clínico no Hospital das Clínicas se deu em média aos 14,1 ± 8,4 anos; assim houve um período médio de 3,2 ± 4,6 anos quando esses pacientes realizaram tratamento em um serviço outro ao ambulatório multiprofissional. Quanto ao tempo de acompanhamento no ambulatório multiprofissional do Hospital das Clínicas, temos que os pacientes possuem em média um acompanhamento de 3,2 ± 4,6 anos, com 8

mínimo de 1 mês e um máximo de 18,9 anos. Sendo que 29 (21,3%) pacientes possuem mais de 5 anos de acompanhamento e apenas 17 (12,5%) tem mais de 10 anos de acompanhamento no projeto. Figura 7. Histograma quanto ao tempo de acompanhamento no HC. 9

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS OBESIDADE E HIPERTENSÃO Em relação ao índice de massa corpórea (IMC), nos adultos temos que 21 (22,8%) dos 92 pacientes adultos possuem IMC maior que 25, sendo que 3 (3,3%) possuem IMC maior que 30 caracterizando obesidade. Tabela 4 Distribuição dos pacientes segundo IMC IMC Número de pacientes % < 18 BAIXO PESO 1 1,1 18 25 NORMAL 70 76,1 25 30 SOBREPESO 18 19,6 30 35 OBESIDADE I 1 1,1 35 40 OBESIDADE II 1 1,1 > 40 OBESIDADE III 1 1,1 BAIXO PESO 1% SOBREPESO 20% NORMAL 76% OBESIDADE I 1% OBESIDADE II 1% OBESIDADE III 1% Figura 8 Classificação quando ao peso dos pacientes adultos. Quanto à presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) temos que 22 (23,9%) dos pacientes adultos são hipertensos. Nos normotensos a pressão arterial sistólica média foi de 110 ± 12mmHg e a diastólica de 72 ± 8mmHg; nos hipertensos a pressão arterial sistólica média foi de 135 ± 19mmHg e a diastólica de 82 ± 9mmHg. O teste t evidencia diferença estatisticamente 10

significativa entre a média dos níveis pressóricos sistólicos (p=0,00) e diastólicos (p=0,00) dos normotensos e hipertensos. Figura 9 Pressão arterial sistólica durante consulta médica dos diabéticos. Figura 10 Pressão arterial diastólica durante consulta médica dos diabéticos. 11

Avaliando a pressão arterial dos pacientes adultos, 19 (20,7%) apresentaram-se na consulta com pressão arterial sistólica maior que 130mmHg ou diastólica maior que 80mmHg, caracterizando níveis compatíveis com pressão arterial não adequadamente controlada. Estudando a relação entre IMC e hipertensão identificamos que nos pacientes adultos com IMC < 25 a presença de hipertensão é de 19,7% nos pacientes com IMC > 25 a prevalência é de 38,1%, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa (p-0,08). 12

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS TRATAMENTO Em relação à terapêutica todos os pacientes fazem uso de insulina. A insulina NPH é utilizada isoladamente em 50 (36,8%) dos pacientes, 83 (61%) fazem uso da insulina NPH como insulina basal associada a uma insulina rápida nas refeições e 3 (2,2%) fazem uso apenas de pré mistura. A insulina regular é utilizada por 67 (49,3%) dos pacientes e a insulina lispro em 16 (11,8%) dos pacientes. O teste chi-quadrado evidencia que há uma diferença estatisticamente significativa entre esquemas insulínicos usados nos grupos infantil, púbere e adulto (p=0,02). Dentre as crianças 70,8% usam apenas NPH isolada e apenas 29,2% fazem uso de uma insulina rápida, já entre os púberes 55% associam uma insulina rápida a NPH e nos adultos isso ocorre em 73,9%. O sistema de contagem de carboidratos é utilizado apenas por 5 (3,7%) dos pacientes. Tabela 5. Insulinas utilizadas em grupos com diferente desenvolvimento sexual. Insulinoterapia Infantil Púberes Adultos n % n % n % NPH isolada 17 70,8 9 45,0 24 26,1 NPH e Regular 5 20,8 9 45,0 53 57,6 Pré mistura - - - - 3 3,3 NPH e lispro 1 4,2 1 5,0 9 9,8 Contagem 1 4,2 1 5,0 3 3,3 Em relação ao número de vezes que o paciente recebe insulina o teste chi-quadrado também evidencia diferença estatisticamente significativa (p=0,02) entre os grupos infantil, púbere e adulto. Tabela 6. Número de administrações de insulina utilizadas em grupos com diferente desenvolvimento sexual. Número de Infantil Púberes Adultos administrações n % n % n % 1 5 20,8 - - 3 3,3 2 16 66,7 17 85,0 66 71,7 3 2 8,3 3 15,0 15 16,3 4 1 4,2 - - 8 8,7 13

Há uma diferença do número de picadas dos pacientes que fazem uso de diferentes tipos de insulina evidenciada pelo teste chi-quadrado (p=0,00). Observamos que os pacientes que fazem apenas uma aplicação de insulina ao dia predominantemente utilizam apenas a insulina NPH isolada (75%) ou associada a regular (25%). A grande maioria dos pacientes estudados (72,8%) faz uso da mistura da insulina NPH e regular, aplicando a medicação duas vezes ao dia. Os pacientes que realizam contagem de carboidrato realizam no mínimo 3 a 4 aplicações diárias. Tabela 7a. Insulinas utilizadas em grupos com diferente desenvolvimento sexual (proporção por picadas). Aplicações 1 2 3 4 Insulinoterapia n % n % n % n % NPH isolada 6 75,0 41 41,4 3 15,0 - - NPH e Regular 2 25,0 53 53,5 11 55,0 1 11,1 Pré mistura - - 3 3,0 - - - - NPH e lispro - - 2 2,0 3 15,0 6 66,7 Contagem - - - - 3 15,0 2 22,2 Tabela 7b. Insulinas utilizadas em grupos com diferente desenvolvimento sexual (proporção por tipo de insulina) Aplicações 1 2 3 4 Insulinoterapia n % n % n % n % NPH isolada 6 12,0 41 82,0 3 6,0 - - NPH e Regular 2 3,0 53 79,1 11 16,4 1 1,5 Pré mistura - - 3 100 - - - - NPH e lispro - - 2 18,2 3 27,3 6 54,5 Contagem - - - - 3 60,0 2 40,0 Em relação a quantidade de insulina aplicada observamos que em média os pacientes fazem uso de 0,78 ± 0,31 unidades de insulina por kilograma (Kg) de peso. Há diversos fatores que podem influenciar o consumo de insulina, assim avaliamos a influência do peso, índice de massa corpórea, sexo e desenvolvimento sexual. Identificamos que há uma correlação entre a dose de insulina e o peso (r=0,61, p=0,00), assim como uma correlação entre a dose de insulina e o IMC (r=0,47, p=0,00). Esses achados confirmam um maior consumo de insulina relacionado ao peso ou obesidade (estimado pelo IMC) em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1. 14

Figura 11 Correlação entre dose de insulina e peso. Figura 12 Correlação entre dose de insulina e IMC. 15

Em relação ao sexo e consumo de insulina o teste t aponta uma diferença estatisticamente significativa entre o consumo dos pacientes masculinos que é de 0,75 ± 0,22 unidades por Kg e o dos femininos que é 0,86 ± 0,32 unidades por Kg (p=0,02). A variável dose de insulina por kg tem distribuição normal, permitindo a análise de variância. Em relação aos diversos momentos do desenvolvimento sexual a há uma diferença estatisticamente significativa na dose de insulina (p=0,00). Na infância a dose média de insulina foi de 0,73 ± 0,25 unidades por kg, elevando-se para 1,0 ± 0,34 unidades por kg na puberdade e reduzindo-se para um valor de 0,78 ± 0,25 unidades por kg no adulto. Quando avaliamos separadamente o sexo masculino e feminino também encontramos essa diferença entre as mulheres (p=0,01), mas não entre os homens (p=0,26). No sexo masculino a análise de variância não demonstra diferença significativa, apesar da clara tendência encontrada, acreditamos que o fato ocorreu devido ao baixo número de púberes dentes os homens (8 pacientes). Tabela 8. Dose de insulina por kg de peso estratificada pelo estadio do desenvolvimento sexual e sexo. Sexo 1 2 3 4 5 ANOVA Masculino 0,66 ± 0,25 0,80 ± 0,12 0,90 ± 0,14 0,95 ± 0,21 0,76 ± 0,22 P=0,26 Feminino 0,90 ± 0,31 1,12 ± 0,45 1,10 ± 0,00 1,3 ± 0,00 0,79 ± 0,27 p=0,01 Total 0,73 ± 0,28 1,02 ± 0,40 0,97 ± 0,15 1,12 ± 0,24 0,78 ± 0,25 p=0,00 Figura 13 Dose de insulina por kg de peso nas diferentes classes do desenvolvimento sexual. 16

Figura 14 Dose de insulina por kg de peso nas diferentes classes do desenvolvimento sexual e sexo. Identificamos que 7 (5,1%) pacientes fazem uso de metformina, com uma dose média de 1760 ± 622 gramas por dia, sendo que 6 (85,7%) deles são do sexo feminino. Os pacientes possuem uma idade média de 25 ± 10 anos, todos já concluíram a puberdade. Destes pacientes 3 (50,0%) possuem IMC entre 18 e 25 e 3 (50,0%) na classe sobrepeso, entre 25 e 30. Esses pacientes apresentam um consumo médio de insulina de 0,90 ± 0,28 unidades por kg de peso. Dose Sexo Idade Desenvolvimento sexual IMC Dose de insulina / Kg de peso Média 1760 ± 622 (variação 850 2550mg) Feminino = 6 Masculino = 1 25 ± 10 anos Adultos Normal = 3 Sobrepeso = 3 0,90 ± 0,28 Quadro 1. Características dos pacientes usuários de metformina 17

Em relação ao tratamento com uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) temos que entre os adultos 21 (22,8%) fazem uso da medicação, destes 14 são portadores de hipertensão e 7 não possuem hipertensão, porém são portadores de nefropatia diabética com proteinúria. Dos pacientes que fazem uso da medicação 16 (76,2%) fazem uso de captopril com uma dose média de 53 ± 30 mg (variando entre 12,5 e 100mg) e 5 (23,8%) fazem uso de enalapril com uma dose média de 18 ± 20mg (variando entre 2,5 e 40mg). Dentre os adultos 11 (12,0%) fazem uso de outras medicações anti-hipertensivas, que incluem hidroclorotiazida (5 pacientes), furosemida (6 pacientes), amlodipina (2 pacientes), nifedipina (1 paciente) e clonidina (1 paciente). 18

AVALIAÇÃO METABÓLICA Em relação à avaliação metabólica estudamos a glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada A1 total e o lipidograma. Todas essas variáveis apresentaram distribuição normal. GLICEMIA DE JEJUM A glicemia de jejum média dos pacientes foi de 195 ± 103 mg/dl, variando de um mínimo de 31mg/dl a um máximo de 472mg/dl. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,10). Figura 15 Histograma da glicemia de jejum. Estratificando a glicemia de jejum de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que a glicemia de jejum média dos homens foi de 202 ± 105mg/dl e das mulheres foi de 191 ± 102mg/dl, não houve diferença estatística entre essas médias (p=0,53). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram uma glicemia média de 186 ± 118mg/dl, os púberes de 255 ± 106mg/dl e os adultos de 186 ± 96mg/dl, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p=0,03). 19

Figura 16 Glicemia de jejum nos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 17 Glicemia de jejum nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 18 Glicemia de jejum nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 20

HEMOGLOBINA GLICOSILADA A hemoglobina glicosilada média dos pacientes foi de 9,66 ± 1,73%, variando de um mínimo de 6,3% a um máximo de 16,3%. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,10). Figura 19 Histograma da hemoglobina glicosilada. Estratificando a hemoglobina glicosilada de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que a hemoglobina glicosilada média dos homens foi de 9,49 ± 1,63% e das mulheres foi de 9,79 ± 1,80%, não houve diferença estatística entre essas médias (p=0,32). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram uma hemoglobina glicosilada média de 9,19 ± 1,54%, os púberes de 10,08 ± 1,35% e os adultos de 9,69 ± 1,83%. Quando analisados em conjunto não houve diferença estatística entre os grupos (p=0,24), porém quando estratificamos primeiro pelo sexo e após pelo estadio puberal verificamos que a diferença é significativa no subgrupo dos homens (p=0,03), mas não no feminino (p=0,63). 21

Figura 20 Hemoglobina glicosilada dos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 21 Hemoglobina glicosilada nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 22 HbA1 nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 22

Procuramos avaliar se há uma correlação entre as dosagens de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada. Identificamos uma correlação fraca com r=0,33, porém significativo (p=0,00). Figura 23. Correlação entre glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada. 23

COLESTEROL TOTAL O colesterol total médio dos pacientes foi de 174 ± 40mg/dl, variando de um mínimo de 96mg/dl a um máximo de 316mg/dl. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,06). Figura 24 Histograma da colesterolemia total. Estratificando a colesterolemia total de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que o colesterol total médio dos homens foi de 162 ± 34mg/dl e das mulheres foi de 183 ± 42mg/dl, houve diferença estatística entre essas médias (p=0,00). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram um colesterol total médio de 152 ± 29mg/dl, os púberes de 160 ± 33mg/dl e os adultos de 181 ± 41mg/dl, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p=0,00). 24

Figura 25 Colesterol total dos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 26 Colesterol total nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 27 Colesterol total nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 25

Procuramos avaliar se há uma correlação entre as dosagens de colesterol total e hemoglobina glicosilada. Identificamos uma correlação fraca com r=0,31, porém significativa (p=0,00). Figura 28. Correlação entre colesterol total e hemoglobina glicosilada. 26

LDL COLESTEROL O LDL colesterol médio dos pacientes foi de 106 ± 31 mg/dl, variando de um mínimo de 14mg/dl a um máximo de 199mg/dl. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,06). Figura 29 Histograma do LDL colesterol. Estratificando o LDL colesterol de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que o LDL colesterol médio dos homens foi de 99 ± 29mg/dl e das mulheres foi de 111 ± 31mg/dl, houve diferença estatística entre essas médias (p=0,03). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram um LDL colesterol médio de 95 ± 27mg/dl, os púberes de 93 ± 22mg/dl e os adultos de 110 ± 32mg/dl, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p=0,02). 27

Figura 30 LDL colesterol nos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 31 LDL colesterol nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 32 LDL colesterol nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 28

Procuramos avaliar se há uma correlação entre as dosagens de colesterol total e LDL colesterol. Identificamos uma correlação alta com r=0,91, significativa (p=0,00). Quando avaliamos as variáveis LDL e hemoglobina glicosilada identificamos uma correlação fraca com r=0,22, porém significativa (p=0,01). Figura 33. Correlação entre coleterol total e LDL colesterol. Figura 34. Correlação entre LDL colesterol e hemoglobina glicosilada. 29

HDL COLESTEROL O HDL colesterol médio dos pacientes foi de 48 ± 12mg/dl, variando de um mínimo de 18mg/dl a um máximo de 85mg/dl. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,07). Figura 35 Histograma do HDL colesterol Estratificando o HDL colesterol de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que o HDL colesterol médio dos homens foi de 44 ± 12mg/dl e das mulheres foi de 50 ± 12mg/dl, houve diferença estatística entre essas médias (p=0,02). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram um HDL colesterol médio de 43 ± 11mg/dl, os púberes de 51 ± 15mg/dl e os adultos de 48 ± 12mg/dl, não houve diferença estatisticamente significativa entre esses grupos (p=0,14). Quando avaliamos homens e mulheres isoladamente verificamos que entre os homens não há diferença nesses subgrupos (p=0,30), mas há diferença entre as mulheres, ocorrendo uma elevação do HDL após a infância (p=0,02). 30

Figura 36 HDL colesterol dos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 37 HDL colesterol nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 38 HDL colesterol nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 31

Procuramos avaliar se há uma correlação entre as dosagens de colesterol total e HDL colesterol. Identificamos uma correlação fraca com r=0,35, significativa (p=0,00). Em relação a LDL e HDL colesterol não há uma correlação significativa (p=0,11), assim como entre as variáveis HDL colesterol e hemoglobina glicosilada (p=0,56). Figura 39. Correlação entre coleterol total e HDL colesterol 32

TRIGLICERIDEMIA A trigliceridemia média dos pacientes foi de 99 ± 71 mg/dl, variando de um mínimo de 25mg/dl a um máximo de 467mg/dl. A variável apresenta uma distribuição normal (p=0,07). Figura 40 Histograma da trigliceridemia. Estratificando a trigliceridemia de acordo com o sexo dos pacientes identificamos que a trigliceridemia média dos homens foi de 89 ± 46mg/dl e das mulheres foi de 108 ± 85mg/dl, não houve diferença estatística entre essas médias (p=0,13). Estratificando de acordo com o estadio puberal verificamos que as crianças tiveram uma trigliceridemia média de 68 ± 22mg/dl, os púberes de 79 ± 60mg/dl e os adultos de 111 ± 77mg/dl, sendo a diferença entre os grupos estatisticamente significativa (p=0,02). 33

Figura 41 Trigliceridemia nos pacientes do sexo masculino e feminino. Figura 42 Trigliceridemia nas diferentes fases do desenvolvimento sexual. Figura 43 Trigliceridemia nas diferentes fases do desenvolvimento sexual agrupadas pelo sexo. 34

Procuramos avaliar se há uma correlação entre as dosagens de triglicérides e hemoglobina glicosilada, identificamos uma correlação fraca com r=0,34, porém estatisticamente significativa (p=0,00). Também há correlação entre trigliceridemia e avaliação para colesterol total e frações, com uma correlação com colesterol total com r=0,52 (p=0,00); LDL colesterol com r=0,28 (p=0,00) e HDL colesterol com r= - 0,18 (p=0,04). Figura 44. Correlação entre trigliceridemia e hemoglobina glicosilada 35

Figura 45 Correlação entre trigliceridemia e colesterol total Figura 46. Correlação entre trigliceridemia e LDL colesterol 36

Figura 47. Correlação entre trigliceridemia e HDL O quadro 2 identifica a correlação entre as dosagens laboratoriais do lipidograma entre si e com a hemoglobina glicosilada. Evidenciamos que os níveis de hemoglobina glicosilada têm correlação positiva, porém fraca com os níveis de colesterol total, LDL colesterol e triglicérides. O nível mais alto de correlação foi encontrado entre colesterol total e LDL colesterol. Quadro 2. Índices de correlação entre as variáveis hemoglobina glicosilada, colesterol total e frações e triglicérides. CT LDL HDL Triglicérides Hb A1 r=0,31* r=0,22* NS r=0,34* CT r=0,91* r=0,35* r=0,52* LDL NS r=0,28* HDL r= - 0,18* * p<0,05. NS=não significativo (P> 0,05) 37

PREVALÊNCIA DE CETOACIDOSE DIABÉTICA EM PACIENTES ACOMPANHADOS POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda com grande risco de morte. Avaliamos a presença de registros de CAD que tenham ocorrido entre janeiro de 2003 a dezembro de 2004, excetuando-se os episódios de CAD ocorridos no momento do diagnóstico do diabetes. Identificamos que dos 136 pacientes em 18 pacientes (13,2%) ocorreram CAD. No período de 2 anos esses pacientes apresentaram de 1 a 5 episódios, com uma média de 2 ± 1,1 episódios em 2 anos. Cinco desses pacientes são crianças (27,8%), 5 (27,8%) são púberes e 8 (44,4%) são adultos. Esse subgrupo de pacientes se caracteriza por menor idade, menor tempo de doença e menor tempo de acompanhamento no ambulatório multiprofissional do Hospital das Clínicas em relação aos pacientes que não apresentaram CAD. Também observamos que o percentual de pacientes que fazem uso de insulinas rápidas (regular ou lispro) no grupo que apresentou CAD é menor. Esses dados podem ser explicados pela hipótese de curva de aprendizado, ou seja, pacientes com mais tempo de acompanhamento receberam mais oportunidades de ensino sobre diabetes. Com o passar do tempo os pacientes também ficam mais velhos, passam a assumir a responsabilidade pelo próprio tratamento, melhorando muitas vezes o quadro de instabilidade glicêmica que ocorre na infância e adolescência. CAD Sem CAD p Idade 15,2 ± 6,0 21,9 ± 10,4 0,01 Tempo de doença 4,4 ± 4,3 12,7 ± 5,7 0,00 Tempo de HC 1,7 ± 3,6 3,9 ± 4,8 0,00 Percentual de pacientes usando de insulina rápida (lispro ou regular) 38,9% 65,5% 0,03 Quadro 3. Características dos pacientes que desenvolveram CAD. 38

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS RETINOPATIA DIABÉTICA PREVALÊNCIA DA AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA Em relação à avaliação oftalmológica para pesquisa de retinopatia diabética, de forma geral constatamos que a mesma foi realizada em 105 pacientes (77,2%) e que 31 pacientes (22,8%) não realizaram a avaliação. Os pacientes não avaliados se caracterizam por terem menos de 5 anos de doença [22 pacientes (16,2%)], e/ou serem da faixa pediátrica [16 pacientes (11,8%)], ou não compareceram ao oftalmologista apesar da indicação [6 pacientes (4,4%)]. Quando avaliamos em relação ao tempo de doença identificamos que daqueles com mais de 5 anos de doença 92 paciente (91,1%) já realizaram avaliação oftalmológica, enquanto dentre aqueles com menos de 5 anos de diabetes apenas 13 (37,1%) realizaram a avaliação oftalmológica. O teste chi-quadrado evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre essas proporções (p=0,00). Tabela 9. Presença da avaliação oftalmológica para retinopatia diabética de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes. Tempo de DM < 5 anos de DM > 5 anos de DM Total Avaliação n % n % n % Avaliado 13 37,1 92 91,1 105 77,2 Não avaliado 22 62,9 9 8,9 31 22,8 Total 35 100 101 100 136 100 Quando avaliamos em relação ao desenvolvimento puberal identificamos que dentre as crianças 8 pacientes (33,3%) foram avaliadas, nos púberes 11 pacientes (55,0%) e dentre os adultos 86 (93,5%) realizaram a avaliação oftalmológica. O teste chi-quadrado evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre essas proporções (p=0,00). Tabela 10. Presença da avaliação oftalmológica para retinopatia diabética de acordo estágio do desenvolvimento sexual. Classificação Crianças Púberes Adultos Total Avaliação n p n p n p n p Avaliado 8 33,3 11 55,0 86 93,5 105 77,2 Não avaliado 16 66,7 9 45,0 6 6,5 31 22,8 Total 24 100 20 100 92 100 136 100 39

A tabela 11 estratifica a população estudada simultaneamente em relação ao tempo de doença e desenvolvimento sexual para melhor caracterizar os dados. Tabela 11. Presença da avaliação oftalmológica para retinopatia diabética de acordo estágio do desenvolvimento sexual (em número de pacientes). Avaliação < 5 anos de DM > 5 anos de DM Oftalmológica Crianças Púberes Adultos Crianças Púberes Adultos Avaliado 5 1 7 3 10 79 Não avaliado 13 5 4 3 4 2 Total 18 6 11 6 14 81 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA E CARACTERIZAÇÃO DO SUBGRUPO AVALIADO Quanto ao resultado da avaliação oftalmológica observamos que 88 pacientes (64,7%) tinham retina normal, 17 (12,5%) possuíam retinopatia diabética, destes 7 (5,1%) por retinopatia não proliferativa e 10 (7,4%) por retinopatia proliferativa; enquanto 31 pacientes (22,8%) não realizaram a avaliação. Retinopatia 13% Não avaliados 23% Normal 64% Figura 48 Presença de retinopatia diabética no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus Estudando as características dos 105 pacientes avaliados identificamos que 13 (12,4%) tinham menos de 5 anos de doença e 92 (67,4%) tinham mais de 5 anos de diabetes. Em relação ao 40

desenvolvimento sexual 8 (7,6%) eram da faixa infantil, 11 (10,5%) da faixa puberal e 86 (81,9%) da faixa adulta. Menor 5 anos 12% Maior 5 anos 88% Figura 49 Divisão dos pacientes com avaliação oftalmológica realizada em relação ao tempo de duração do diabetes. Adultos 82% Crianças 8% Púberes 10% Figura 50 Divisão dos pacientes com avaliação oftalmológica realizada em relação ao desenvolvimento sexual. Quando avaliamos em relação ao tempo de doença e presença de retinopatia diabética identificamos que dentre os pacientes com menos de 5 anos de doença nenhum paciente apresentou retinopatia na avaliação oftalmológica, sendo que nos 13 pacientes (37,1%) avaliados todos foram normais; 22 pacientes deste subgrupo (62,9%) não foram avaliados. Quando estudados os pacientes com mais de 5 anos de doença identificamos a presença de retinopatia em 17 pacientes, o que 41

corresponde a uma prevalência de retinopatia de 16,8% neste subgrupo, em 75 pacientes (74,3%) a avaliação foi normal; 9 pacientes desse subgrupo não foram avaliados (8,9%). O teste chi-quadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). Normal 37% Retinopatia 17% Não avaliado 9% Não avaliado 63% Normal 74% Menos de 5 anos de DM Mais de 5 anos de DM Figura 51. Presença de retinopatia diabética no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus nos subgrupos de diferentes tempo de doença. Tabela 12. Presença de retinopatia diabética de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes. Tempo de DM < 5 anos de DM > 5 anos de DM Total Avaliação n % n % n % Retinopatia - - 17 16,8 17 12,5 Normal 13 37,1 75 74,3 88 64,7 Não avaliado 22 62,9 9 8,9 31 22,8 Total 35 100 101 100 136 100 Quando avaliamos em relação ao desenvolvimento sexual e presença de retinopatia diabética, identificamos que dentre os pacientes do grupo infantil e púbere nenhum paciente apresentou retinopatia na avaliação oftalmológica, sendo que nos 19 pacientes (43,2%) avaliados todos foram normais; 25 pacientes (56,8%) não foram avaliados. Quando estudamos os pacientes adultos identificamos a presença de retinopatia em 17 pacientes, o que corresponde a uma prevalência de retinopatia de 18,5% neste subgrupo, em 69 pacientes (75%) a avaliação foi normal; 6 pacientes desse subgrupo não foram avaliados (6,5%). O teste chi-quadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). 42

Retinopatia 18% Normal 43% Não avaliado 57% Normal 75% Não avaliado 7% Crianças e Púberes Adultos Figura 52 Presença de retinopatia diabética no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus nos subgrupos de diferentes tempo de doença. Tabela 13. Presença de retinopatia diabética de acordo com o desenvolvimento sexual. Desenvolvimento Crianças e Púberes Adultos Total Avaliação n % n % n % Retinopatia - - 17 18,5 17 12,5 Normal 19 43,2 69 75,0 88 64,7 Não avaliado 25 56,8 6 6,5 31 22,8 Total 44 100 92 100 136 100 Sabendo que a retinopatia não costuma cursar antes do 5 anos de doença, e que em geral só ocorre após a puberdade agrupamos os pacientes em 2 grandes grupos. O grupo A é um grupo com fatores de proteção, ou seja, adultos com menos de 5 anos de doença e criança ou púbere, estes últimos independente do tempo de diabetes; e o grupo B que é um grupo com fatores de risco, ou seja, adultos com mais de 5 anos de doença. No grupo A (fatores de proteção) encontramos que nenhum paciente apresentou retinopatia na avaliação oftalmológica, sendo que nos 13 pacientes (37,1%) avaliados todos foram normais; 22 pacientes (62,9%) não foram avaliados. Quando estudamos os pacientes do grupo B (fatores de risco) encontramos a presença de retinopatia em 17 pacientes, o que corresponde a uma prevalência de 21,0% de retinopatia nos adultos com mais de 5 anos de doença, sendo que destes 7 pacientes (8,6%) foram classificados como portadores de retinopatia não proliferativa e 10 (12,3%) de retinopatia proliferativa; em 62 pacientes (76,5%) a avaliação foi normal; 2 pacientes desse subgrupo não foram avaliados (2,5%). O teste chi-quadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). 43

Retinopatia 21% Normal 37% Não avaliado 2% Grupo A - Proteção Não avaliado 63% Menos de 5 anos de doença (criança, púberes e adultos) Crianças e púberes com mais de 5 anos de doença Normal 77% Grupo B - Risco Adultos com mais de 5 anos de doença Figura 53 Presença de retinopatia diabética nos grupos com fatores de proteção e de risco. Tabela 14. Presença de retinopatia diabética nos grupos com fatores de proteção e de risco. Desenvolvimento Grupo A - Proteção Grupo B - Risco Total Avaliação n % n % n % Retinopatia - - 17 21,0 17 12,5 Normal 13 37,1 62 76,5 75 64,7 Não avaliado 22 62,9 2 2,5 24 22,8 Total 35 100 81 100 136 100 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS RELACIONADAS A RETINOPATIA DIABÉTICA EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 1 Como encontramos a retinopatia diabética apenas no subgrupo composto por pacientes adultos com mais de 5 anos de doença, a avaliação das variáveis dependentes e independentes em relação a ocorrência da retinopatia irão apenas ser realizadas nesse subgrupo, que é composto por 79 pacientes. Tempo de doença O tempo médio de doença entre os pacientes portadores de retinopatia diabética foi de 18,4 ± 5,5 anos, enquanto que dentre os pacientes sem retinopatia diabética foi de 12,3 ± 5,5 anos. O teste t evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre essas médias (p=0,00). Os pacientes portadores de retinopatia diabética possuem maior tempo de doença. Dentre os pacientes 44

portadores de retinopatia o menor tempo de doença encontrado foi de 10,4 anos de doença até o início do desenvolvimento da retinopatia. Figura 54. Tempo médio de diabetes mellitus e presença de retinopatia. Quando avaliamos também o tipo de retinopatia diabética evidenciamos que enquanto os pacientes sem retinopatia têm um tempo médio de doença de 12,3 ± 5,5 anos, os pacientes portadores de retinopatia não proliferativa tem 17,6 ± 4,6 anos e os de retinopatia proliferativa 18,9 ± 3,2 anos. A análise de variância evidencia uma diferença significativa entre essas médias (p=0,00). Os pacientes portadores de retinopatia proliferativa têm mais tempo de doença que os pacientes portadores de retinopatia não proliferativa. 45

Figura 55. Tempo médio de diabetes mellitus e presença de retinopatia não proliferativa e proliferativa. Idade Quando avaliamos a variável idade identificamos que os pacientes sem retinopatia têm em média 25,2 ± 8,1 anos e os pacientes portadores de retinopatia diabética 31,6 ± 9,5 anos. O teste t evidencia uma diferença significativa entre as médias (p=0,01). No entanto quando realizamos a análise de regressão multivariada identificamos que há uma relação de dependência estatisticamente significativa entre tempo de diabetes e ocorrência de retinopatia diabética (p=0,00), no entanto nesta mesma análise a idade passa a não ser uma variável significativa (p=0,15). Essa análise permite concluir que a retinopatia diabética ocorre em pacientes com mais tempo de doença, e que o fato dos pacientes doentes serem mais velhos não ocorre porque a idade é uma variável independente, mas sim porque pacientes com maior tempo de doença também são mais velhos. 46

Figura 56. Idade e presença de retinopatia. Sexo Em relação ao variável sexo temos que entre os homens adultos com mais de 5 anos de doença a prevalência de retinopatia foi de 20,7% e entre as mulheres foi de 22,0%. O teste chiquadrado não evidencia diferença entre essas proporções (p=0,89). Aplicamos a análise de regressão multivariada utilizando-se como variáveis independentes tempo de doença e sexo, também não encontramos relação de dependência significativa entre sexo e retinopatia diabética (p=0,96). Retinopatia 21% Retinopatia 22% Normal 79% Normal 78% Masculino Feminino Figura 57. Presença de retinopatia diabética e sexo dos pacientes. 47

Tabela 15. Presença de retinopatia e sexo dos pacientes. Sexo Masculino Feminino Total Avaliação n % n % n % Retinopatia 6 20,7 11 22,0 17 21,5 Normal 23 79,3 39 78,0 62 78,5 Total 29 100 50 100 79 100 IMC Na análise de regressão multivariada utilizando-se como variáveis independentes tempo de doença e índice de massa corpórea, não evidencia relação de dependência significativa entre IMC e retinopatia diabética (p=0,23). HAS Em relação a variável hipertensão, identificamos que entre os normotensos a prevalência de retinopatia diabética foi de 5,2%, enquanto que entre os hipertensos a prevalência foi de 82,4%. O teste chi-quadrado evidencia diferença estatisticamente significativa entre essas proporções (p=0,00). A análise de regressão multivariada, utilizando como variáveis independentes tempo de doença e presença de hipertensão evidencia que há uma relação de dependência tanto para tempo de doença (p=0,00) como para presença de HAS (p=0,00). Retinopatia 5% Normal 33% Retinopatia 67% Normal 95% Normotensos Hipertensos Figura 58. Presença de retinopatia diabética e HAS dos pacientes. Tabela 16. Presença de retinopatia e HAS dos pacientes. Sexo Normotensos Hipertensos Total Avaliação n % n % n % Retinopatia 3 5,2 14 82,4 17 21,5 Normal 55 94,8 7 17,6 62 78,5 Total 58 100 21 100 79 100 48

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS NEFROPATIA DIABÉTICA PREVALÊNCIA DA AVALIAÇÃO DE ALBUMINÚRIA Em relação à avaliação para nefropatia diabética, as avaliações foram realizadas através da mensuração de microalbuminúria de 12 horas (coletas realizadas no período noturno), após evolução para macroalbuminúria (excreção maior que 200µg/min) inicia-se o sistema de coleta de proteinúria de 24 horas. De forma geral constatamos que a mesma foi realizada em 91 pacientes (66,9%) e que 45 (33,1%) não realizaram a avaliação. Os pacientes não avaliados se caracterizam por parte desses terem menos de 5 anos de doença [31 pacientes (22,8%)], serem da faixa pediátrica [22 pacientes (16,2%)], ou não realizarem a coleta para proteinúria apesar da indicação [10 pacientes (7,4%)]. Quando avaliamos em relação ao tempo de doença identificamos que dentre os pacientes com mais de 5 anos de doença 87 (86,1%) realizaram pesquisa de albuminúria, enquanto dentre aqueles com menos de 5 anos apenas 4 (11,4%) realizaram a pesquisa. O teste chi-quadrado evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre as proporções (p=0,00). Tabela 17. Presença de pesquisa de albuminúria de 12 horas de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes. Tempo de DM < 5 anos de DM > 5 anos de DM Total Avaliação n % n % n % Avaliado 4 11,4 87 86,1 91 66,9 Não avaliado 31 88,6 14 13,9 45 33,1 Total 35 100 101 100 136 100 Quando avaliamos em relação ao desenvolvimento puberal identificamos que dentre as crianças 2 pacientes (8,3%) foram avaliadas, nos púberes 12 pacientes (60,0%) e dentre os adultos 77 (83,7%) realizaram a pesquisa de albuminúria. O teste chi-quadrado evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre essas proporções (p=0,00). Tabela 18. Presença da pesquisa de microalbuminúria de 12 horas de acordo estágio do desenvolvimento sexual. Classificação Crianças Púberes Adultos Total Avaliação n p n p n p n p Avaliado 2 8,3 12 60,0 77 83,7 91 66,9 Não avaliado 22 91,7 8 40,0 15 16,3 45 33,1 Total 24 100 20 100 92 100 136 100 49

A tabela 19 estratifica a população estudada simultaneamente em relação ao tempo de doença e desenvolvimento sexual para melhor caracterizar os dados. Tabela 19. Presença da pesquisa de microalbuminúria de 12 horas de acordo estágio do desenvolvimento sexual (em número de pacientes) Avaliação < 5 anos de DM > 5 anos de DM Proteinúria Crianças Púberes Adultos Crianças Púberes Adultos Avaliado 0 1 3 2 11 74 Não avaliado 18 5 8 4 3 7 Total 18 6 11 6 14 81 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DE ALBUMINÚRIA E CARACTERIZAÇÃO DO SUBGRUPO AVALIADO Quanto ao resultado da pesquisa para albuminúria observamos que 65 pacientes (47,8%) tinham ausência de albuminúria, 26 (19,1%) possuíam albuminúria positiva, destes 14 (10,3%) tinham microalbuminúria e 12 (8,8%) possuem macroalbuminúria; enquanto 45 pacientes (33,1%) não realizaram a pesquisa. Albuminúria 19% Normal 48% Não avaliados 33% Figura 59. Presença de proteinúria no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus Estudando as características dos 91 pacientes avaliados identificamos que 4 (4,4%) tinham menos de 5 anos de doença e 87 (95,6%) tinham mais de 5 anos de diabetes. Em relação ao desenvolvimento sexual 2 (2,2%) eram da faixa infantil, 12 (13,2%) púberes e 77 (84,6%) adultos. 50

Menor 5 anos 4% Maior 5 anos 96% Figura 60. Divisão dos pacientes com pesquisa de albuminúria em relação ao tempo de duração do diabetes. Crianças 2% Adultos 85% Púberes 13% Figura 61. Divisão dos pacientes com pesquisa de albuminúria em relação ao desenvolvimento sexual. Quando avaliamos em relação ao tempo de doença e presença de albuminúria identificamos que dentre os pacientes com menos de 5 anos de doença nenhum paciente apresentou albuminúria positiva, sendo que 4 pacientes (11,4%) foram avaliados, todos foram normais; 31 pacientes deste subgrupo (88,6%) não foram avaliados. Quando estudados os pacientes com mais de 5 anos de doença identificamos a presença de albuminúria em 26 pacientes, o que corresponde a uma prevalência de albuminúria positiva de 25,7% neste subgrupo, em 61 pacientes (60,4%) a 51

avaliação foi normal; 14 pacientes desse subgrupo não realizaram a pesquisa (13,9%). O teste chiquadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). Normal 11% Albuminúria 26% Normal 60% Não avaliado 89% Não avaliado 14% Menos de 5 anos de DM Mais de 5 anos de DM Figura 62. Presença de albuminúria no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus nos subgrupos de diferentes tempo de doença. Tabela 20. Níveis de microalbuminúria de 12 horas de acordo com o tempo de acompanhamento dos pacientes. Tempo de DM < 5 anos de DM > 5 anos de DM Total Avaliação n % n % n % < 20µg/min 4 11,4 61 60,4 65 47,8 20-199µg/min - 14 13,9 14 10,3 200µg/min - 12 11,9 12 8,8 Não avaliados 31 88,6 14 13,9 45 33,1 Total 35 100 101 100 136 100 Quando avaliamos em relação ao desenvolvimento sexual e presença de albuminúria, identificamos que entre os pacientes do grupo infantil e púbere 1 paciente (2,3%) apresentou albuminúria, sendo que 13 pacientes (29,5%) foram normais; 30 pacientes (68,2%) não foram avaliados. Quando estudamos os pacientes adultos identificamos a presença de albuminúria em 25 pacientes, o que corresponde a uma prevalência de albuminúria de 27,2% neste subgrupo, em 52 pacientes (56,5%) a avaliação foi normal; 15 pacientes desse subgrupo não realizaram a pesquisa (16,3%). O teste chi-quadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). 52

Normal 30% Normal 57% Albuminúria 16% Não avaliado 68% Crianças e Púberes Albuminúria 2% Adultos Não avaliado 16% Figura 63. Presença de albuminúria no grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus nos subgrupos de diferentes tempo de doença. Tabela 21. Dosagem de albuminúria de acordo com o desenvolvimento sexual. Desenvolvimento Crianças e Púberes Adultos Total Avaliação n % n % n % < 20µg/min 13 29,5 52 56,5 65 47,8 20-199µg/min 1 2,3 13 14,1 14 10,3 200µg/min - - 12 13,0 12 8,8 Não avaliados 30 68,2 15 16,3 45 33,1 Total 44 100 92 100 136 100 Sabendo que a nefropatia diabética habitualmente não ocorre antes de 5 anos de doença, e que em geral não ocorre durante a infância agrupamos os pacientes em 2 grandes grupos. O grupo A é um grupo com fatores de proteção, ou seja, menos de 5 anos de doença, ou com mais de 5 anos de doença,porém criança; e o grupo B que é um grupo com fatores de risco, ou seja, adultos ou púberes com mais de 5 anos de doença. No grupo A (fatores de proteção) encontramos que nenhum paciente apresentou albuminúria, sendo que nos 6 pacientes (14,6%) avaliados todos foram normais; 35 pacientes 85,4%) não foram avaliados. Quando estudamos os pacientes do grupo B (fatores de risco) encontramos a presença de albuminúria em 26 pacientes, o que corresponde a uma prevalência de 27,4% de albuminúria entre os púberes e adultos com mais de 5 anos de doença, sendo que destes 14 pacientes (14,7%) foram classificados como portadores de microalbuminúria e 12 (12,6%) macroalbuminúria; em 59 pacientes (62,1%) a avaliação foi normal; 10 pacientes desse subgrupo não realizaram a pesquisa (10,5%). O teste chi-quadrado evidencia como significativa à diferença entre as proporções nesses subgrupos (p=0,00). 53

Normal 15% Albuminúria 27% Não avaliado 85% Normal 62% Não avaliado 11% Grupo A - Proteção Grupo B - Risco Menos de 5 anos de doença (criança, púberes e adultos) Púberes e adultos com mais de 5 anos de doença Crianças com mais de 5 anos de doença Figura 64. Presença de albuminúria nos grupos com fatores de proteção e de risco. Tabela 22. Presença de albuminúria positiva nos grupos com fatores de proteção e de risco. Desenvolvimento Grupo A - Proteção Grupo B - Risco Total Avaliação n % n % n % < 20µg/min 6 14,6-59 62.1 65 47,8 20-199µg/min - - 14 14.7 14 10,3 200µg/min - - 12 12.6 12 8,8 Não avaliados 35 85,4 10 10.5 45 33,1 Total 41 100 95 100 136 100 ANÁLISE DAS VARIÁVEIS RELACIONADAS A ALBUMINÚRIA EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 1 Como encontramos a nefropatia diabética apenas no subgrupo composto por pacientes púberes e adultos com mais de 5 anos de doença, a avaliação das variáveis dependente e independentes em relação a ocorrência da nefropatia diabética irão apenas ser realizadas nos pacientes desse subgrupo composto por 85 pacientes. Tempo de doença O tempo médio de doença entre os pacientes portadores de albuminúria foi de 15,2 ± 5,1 anos, enquanto que dentre os pacientes sem albuminúria foi de 12,3 ± 5,4 anos. O teste t evidencia uma diferença estatisticamente significativa entre essas médias (p=0,02). Os pacientes portadores de 54

albuminúria possuem maior tempo de doença. Dentre os pacientes portadores de albuminúria o menor tempo de doença encontrado foi de 7 anos de doença até o início do desenvolvimento da microalbuminúria. Figura 65. Tempo médio de diabetes mellitus e presença de albuminúria. Quando avaliamos micro e macroalbuminúria evidenciamos que enquanto os pacientes sem albuminúria têm um tempo médio de doença de 12,3 ± 5,4 anos os pacientes portadores de microalbuminúria tem 13,2 ± 5,0 anos e os de macroalbuminúria 17,2 ± 3,8 anos. A análise de variância evidencia uma diferença estatisticamente entre essas médias (p=0,02). 55

Figura 66. Tempo médio de diabetes mellitus e presença de albuminnúria. Idade Quando avaliamos a variável idade identificamos que os pacientes sem albuminúria têm em média 24,1 ± 9,9 anos e os pacientes portadores de albuminúria 27,2 ± 7,75 anos. O teste t não evidencia diferença estatisticamente significativa entre as médias (p=0,15). Quando realizamos a análise de regressão multivariada, identificamos que há uma relação de dependência estatisticamente significativa entre tempo de diabetes e ocorrência de albuminúria (p=0,02), no entanto a idade não é significativa (p=0,62). 56

Figura 67. Idade e presença de albuminúria. Sexo Em relação ao variável sexo temos que entre os homens adultos ou púberes com mais de 5 anos de doença a prevalência de nefropatia foi de 16,1% e entre as mulheres foi de 38,9%. O teste chi-quadrado evidencia diferença entre essas proporções (p=0,03). A análise de regressão multivariada, em relação às variáveis tempo de doença e sexo, evidencia que o sexo não é uma variável dependente para albuminúria (p=0,08). Albuminúria 16% Normal 84% Normal 61% Albuminúria 39% Masculino Feminino Figura 68. Presença de oalbuminúria e sexo dos pacientes. 57

Tabela 23. Presença de albuminúria positiva e sexo. Sexo Masculino Feminino Total Avaliação n % n % n % Positiva 5 16,1 21 38,9 26 30,6 Normal 26 83,9 33 61,1 59 69,4 Total 31 100 54 100 85 100 IMC Na análise de regressão multivariada utilizando-se como variáveis tempo de doença e índice de massa corpórea, não evidencia significância entre IMC e albuminúria (p=0,53). HAS Em relação a variável hipertensão, identificamos que entre os normotensos a prevalência de albuminúria foi de 20%, enquanto que entre os hipertensos a prevalência foi de 65%. O teste chiquadrado evidencia diferença estatisticamente significativa entre essas proporções (p=0,00). A análise de regressão multivariada, utilizando como variáveis tempo de doença e presença de hipertensão evidencia que a ocorrência de albuminúria é dependente das variáveis tempo de doença (p=0,04) e presença de HAS (p=0,01). Albuminúria 20% Normal 35% Albuminúria 65% Normal 80% Normotensos Hipertensos Figura 69. Presença de albuminúria e HAS nos pacientes. Tabela 24. Presença de albuminúria e HAS dos pacientes. Sexo Normotensos Hipertensos Total Avaliação n % n % n % Positiva 13 20 13 65 26 30,6 Normal 52 80 7 35 59 69,4 Total 65 100 20 100 85 100 58

AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE CREATININA E CLEARENCE DE CREATININA ESTIMADO NOS PACIENTES PORTADORES DE DM TIPO 1 Durante estudo do grupo de pacientes diabéticos identificamos que 3 (três) realizam terapia dialítica substitutiva (diálise peritonial) e que uma paciente foi submetida previamente a transplante renal por insuficiência renal crônica por nefropatia diabética. Três pacientes não possuem as informações necessárias para cálculo do clearence de creatinina. Esses pacientes serão excluídos da análise abaixo, onde apenas incluiremos pacientes diabéticos que não recebem terapia renal substitutiva com clearence estimado (130 pacientes). Sugerido que os pacientes dialíticos e transplantados não sejam excluídos da análise, as análises incluindo os dialíticos não foram realizadas, mas o seu número é muito pequeno, o que não deve interferir nos resultados. Os níveis de creatinina entre as crianças foi em média de 0,43 ± 0,15 mg/dl, variando de um mínimo de 0,10mg/dl a um máximo de 0,70mg/dl. Os púberes apresentam um nível médio de creatinina de 0,53 ± 0,12mg/dl, variando de um mínimo de 0,30mg/dl a um máximo de 0,80mg/dl. Os adultos possuem um nível de creatinina médio de 0,73 ± 0,23mg/dl, com uma variação que vai de um mínimo de 0,30mg/dl a um máximo de 1,60mg/dl. O clearence de creatinina nos pacientes adultos foi estimado pela equação de Cockcroft-Gault, sendo sua média de 133,29 ± 40,46 ml/min/1,73m 2, variando de um mínimo de 51 ml/min/1,73m 2 a um máximo de 260 ml/min/1,73m 2. A análise de regressão logística multivariada aplicada no grupo de pacientes adultos não dialíticos identifica que o clearence de creatinina tem relação de dependência com o tempo de diabetes, com um coeficiente β= - 2,1 (p=0,00) e a presença de hipertensão arterial β= - 24,7 (p=0,01), no entanto a análise multivariada não aponta significância para proteinúria (p=0,64), apesar da existência da correlação com um r= - 0,36 (p=0,00) na análise univariada. 59

Figura 71. Histogramas dos níveis de creatinina estratificados pela classe de desenvolvimento sexual. Figura 72. Histograma do clearence de creatinina dos pacientes adultos. 60

Figura 73. Correlação entre clearence de creatinina estimado e tempo de diabetes mellitus. Figura 74. Correlação entre clearence de creatinina estimado e proteinúria. 61