OSTEOPOROSE: PREVENÇÃO E TRATAMENTO V CURSO DE REVISÃO EM REUMATOLOGIA PARA CLÍNICOS Rosa M. R. Pereira Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Disciplina de Reumatologia
Propedêutica Básica História clínica e exame físico Identificar fatores de risco para OP Avaliar cifose acentuada, perda de estatura Laboratório Hemograma+VHS, Creatinina, EFP Cálcio, Fósforo, Fosfatase Alcalina Calciúria de 24 horas 25(OH) vitamina D Radiografia de coluna tóraco-lombar (perfil) Densitometria
EXCLUIR OUTRAS PATOLOGIAS Teste Cálcio Cálcio Fosfatase Alcalina Diagnóstico ou exclusão da patologia Hiperparatiroidismo 1ario, Metástase óssea Def vitamina D Doença de Paget, osteomalácia 25 OH-vitamina D Deficiência de vitamina D, osteomalácia Fósforo Calciúria de 24h Calciúria de 24h Osteomálacia, O. oncogênica Hipercalciúria Def vitamina D PTH intacto (Cálcio ) (Cálcio ) Eletroforese de proteínas (pico monoclonal) Hiperparatiroidismo 1ario Hiperparatiroidismo 2ario Mieloma múltiplo
Prevenção e Tratamento - OP Fatores de risco para OP Densidade mineral óssea Rx de coluna toraco-lombar
Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas (NOF) Maiores História pessoal de fratura na vida adulta História de fratura em parente de 1 o grau História atual de tabagismo Baixo peso (< 57 kg) Uso de Glicocorticóide National Osteoporosis Foundation, 2003
Fatores de Risco para Osteoporose e Fraturas (NOF) Menores Idade avançada Deficiência de estrógeno (menopausa < 45 a) Baixa ingestão Cálcio durante a vida Atividade física inadequada Alcoolismo Quedas recentes Demência, Déficit de visão, Saúde fragilizada National Osteoporosis Foundation, 2003
Quedas 90% fratura de quadril quedas Medo de cair declínio na atividades de vida diária 6 a. Causa de morte > 65 anos Morbidade e mortalidade (Suzuki, 2004; Barraff, 1997)
Fraturas vertebrais análise semiquantitativa
RX coluna dorsal e lombar - perfil T12 L1 T12: Grau 3 grave L1: Grau 2 - moderada
Indicações de Tratamento: Farmacológico pós-menopausadas e 50 anos Fraturas vertebrais (clínica ou morfométrica) ou de quadril DMO T-scores < 2.5 no colo de fêmur, coluna lombar e quadril total National Osteoporosis Foundation, Guidelines for Osteoporosis Management, 2008
Indicações de Tratamento: Farmacológico Osteopenia usar FRAX (T-score: 1 to 2.5 DP colo de fêmur, coluna lombar, quadril total) probabilidade de fratura relacionada a OP 20 % ou probabilidade de fratura de quadril em 10 anos 3% (baseado no modelo da OMS do risco absoluto de fratura adaptado pelo país) National Osteoporosis Foundation, Guidelines for Osteoporosis Management, 2008
20 3
Terapêutica- Guidelines Recomendações da terapia farmacológica de acordo com T-score (NOF, AACE) T- score NOF AACE Sem fator risco <-2,0-2,5 Fator risco -1,5-1,5 National Osteoporosis Foundation, 1998 American Association of Clinical Endocrinologists, 2001
Intervenção não farmacológica e modificação de fator risco Modificar estilo de vida parar de fumar limitar o consumo de álcool dieta com restrição de sódio (hipercalciúria) ingestão adequada de cálcio e vit D programa de exercícios
Intervenção não farmacológica e modificação de fator risco Evitar sedativos longa duração Orientação postura, evitar quedas
Orientações simples na prevenção das quedas Não encerar o assoalho Evitar tapetes e fios soltos, preferir pisos antiderrapantes Instalar luzes nos corredores junto ao chão para andar à noite Evitar pequenos degraus entre os ambientes Não guardar objetos em prateleiras altas Não colocar carpetes ou pisos lisos nas escadas e usar corrimão dos dois lados Colocar barras de segurança no banheiro
Exercícios vs. fraturas relacionadas a quedas Revisão sistemática Conclusão Exercícios (em indivíduos com baixa DMO) podem reduzir: Quedas Fraturas relacionadas a quedas Fatores de risco para quedas e fraturas Exercícios para pacientes com OP: Exercícios de equilíbrio Exercícios resistidos Atividade com peso Kam et al, Osteoporos Inter 2009
Drogas Utilizadas na Prevenção e Tratamento da Osteoporose A. Drogas anti-catabólicas ou anti-reabsortivas: Bisfosfonatos, Terapia hormonal, SERM, Calcitonina B. Drogas anabólicas ou pró-formadoras: Teriparatida C. Droga com duplo mecanismo de ação: Ranelato de estrôncio Riggs BL, Parfitt AM JBMR (2005) 20:2 177-184
Prevenção e Tratamento Necessidades diárias Cálcio Mulheres sadias > de 50 anos 1200mg Mulheres com osteoporose Em uso de GC Grávidas Amamentando Acima de 65 anos 1500 mg Institute for clinical systems improvement.nih consensus statment 2000
Cálcio Prevenção/Tratamento 1000-1500 mg/dia cálcio elementar dieta + suplementação Dose divididas meia hora após alimentação Suplementar de acordo dieta: Leite: 1 xícara (200 ml) 246 mg/cálcio Iogurte: 1 copo (200 ml) 240 mg/cálcio Queijo: 30 g 250 mg/cálcio
Meta-análise Vitamina D Resultados: Grupo 800 UI vitamina D: 26% RR fratura quadril 23% RR qualquer fratura não vertebral Grupo 400 UI vitamina D: sem redução significativa fraturas Diminuição das fraturas não vertebrais foi mais importante no grupo que alcançou os >> níveis de 25 OH vit D Fracture prevention with vitamin D supplementation. JAMA 2005
Prevenção/Tratamento Vitamina D 25OHD: > 30 ng/ml < 20 ng/ml: 50.000 U colecalciferol/sem por 3 meses, após 1000 U/dia
CUIDADOS NA PRESCRIÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D Hipercalciúria (> 4 mg/kg/24hs) História de litíase renal Tiazídicos
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: ANTI-REABSORTIVOS BISFOSFONATOS Medicação Dose Redução Risco de Fratura Efeitos colaterais Aprovação pelo FDA Alendronato 70 mg/sem 10 mg/dia ORAL vertebral, não vertebral, quadril esofagite, mialgias Prevenção, Tratamento Risedronato 35 mg/sem 5 mg/dia 150 mg/mês ORAL vertebral, não vertebral, quadril esofagite, mialgias Prevenção, Tratamento
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: ANTI-REABSORTIVOS BISFOSFONATOS Medicação Dose Redução Risco de Fratura Efeitos colaterais Aprovação pelo FDA Ibandronato 150 mg/mês ORAL vertebral, não vertebral 1ªdose (mialgias, artralgia, febre) Prevenção, Tratamento Ac. Zoledrônico 5 mg/ano EV vertebral, não vertebral, quadril 1ªdose (mialgia, artralgia, febre), fibril. atrial, ONM Prevenção Tratamento
EA:Osteonecrose de mandibula (ONM) ONM - uma área de osso exposto na região maxilofacial Evolui sem cicatrização, período de 8 semanas ou mais após ter sido reconhecido pelo prof. saúde Pode ser sintomática ou assintomática
ONM: Incidência Pacientes tratados com BP endovenoso para mieloma ou câncer de mama: 0,8-7% Pacientes tratados com BP oral para OP: 1/100.000-1/250.000 tratamentos/ano Bilezikian JP, NEJM 2006
ONM: trials clínicos OP Medicação Pacientes ou pacientes/ano Alendronato 17.000 pacientes Risedronato 19.000 pacientes Ibandronato 12.000 Pacientes Ac Zoledrônico 12.000 pacientes/ano No de casos 0 0 0 1* * 1 no grupo placebo
Posições da Associação Americana de Cirurgiões Maxilofacial e Oral ONM 2009 Atualmente o nível de evidência não acredita na relação causa - efeito entre exposição bisfosfonatos e osteonecrose de mandíbula Ruggiero SL et al, J Oral Maxillofac Surg 2009; 67 (suppl 5) 2-12
EC: Fraturas Subtrocantéricas/Femoral shaft 1ª vez descrita por Odvina et al (2005) 9 casos * Uso de alendronato longo tempo Biópsia óssea sem dupla marcação com tetraciclina Marcadores de remodelação óssea: sem supressão * 2 casos fratura subtrocantérica ocorreu antes do tratamento Odvina CV et al. J Clin Endocrinol Metab 2005
Fraturas Subtrocantéricas e Diáfise femoral Ao redor de 50 casos descritos associação de fraturas ST uso de BP para OP Ainda NÃO esta estabelecido que BP causem estas fraturas Ainda NÃO está estabelecido associação com baixo remodelamento ósseo Associação com outra doença (colágeno), uso de glicocorticóide Bilezikian, ASBMR 2009
EC: Comprometimento Cardiovascular Estudo 2301 (pós-menopausa) Estudo 2310 (após fratura) Eventos Adversos Zol n (%) HR (95% CI) Placebo n (%) Zol n (%) HR (95% CI) Placebo n (%) Arritmia Cardíaca 266 (6.9) 1.33 (1.11-1.60) 203 (5.3) 72 (6.8) 0.84 (0.62-1.15) 85 (8.0) Fibrilação/ Flutter Atrial 96 (2.49) 1.29 (0.95-1.74) 75 (1.9) 30 (2.9) 1.07 (0.64-1.79) 28 (2.7) Fibrilação/ Flutter Atrial (eventos sérios) 51 (1.3) 2.33 (1.41-3.84) 22 (0.6) 12 (1.1) 0.80 (0.37-1.71) 15 (1.4) Arritmia Cardíaca (eventos sérios) 82 (2.1) 1.72 (1.21-2.46) 48 (1.3) 19 (1.8) 0.68 (0.38-1.21) 28 (2.7) Sick sinus syndrome 11 (0.3) NA 6 (0.2) 0 (0.0) NA 1 (0.1) Infarto 154 (4.0) 1.03 (0.82-1.28) 151 (3.9) 62 (5.9) 0.96 (0.68-1.37) 64 (6.1) Black DM, et al. N Engl J Med 2007; 356:1809-22. Lyles KW et al. N Engl J Med 2007; 257: 1799-1809
Comprometimento Cardíaco vs. Bisfosfonatos 2 estudos - pacientes iam para angiografia de coronárias Base dados: Planos de saúde Risco cardiovascular vs. uso de bisfosfonatos End points: Fibrilação atrial, Infarto do miocárdio, Morte Pacientes usando bisfosfonatos vs. não usavam (n = 9.623): BP= mais: hipertensos, IAM prévio, ICC, OP Seguimento: 1.481 1.024 dias Sem risco de Fibrilação Atrial no grupo usando BP : RR 0,90-95% IC- 0,48 to 1,68, p = 0,74 Bunch TJ, et al. Am J Cardiol. 2009 Mar 15;103(6):824-8.
Comprometimento Cardíaco vs. Bisfosfonatos n = 37.485 Uso de bisfosfonatos vs. não usavam: Mais idosos, hiperlipidemia e OP Seguimento 1667,5 557 dias Sem aumento do risco de FA (RR: 0,82, 95% IC 0,66 to 1,10, p = 0,63) Bunch TJ, et al. Am J Cardiol. 2009 Mar 15;103(6):824-8.
Comprometimento Cardíaco vs Bisfosfonatos Conclusão Estudo longo prazo > 47.000 pacientes Sem associação entre terapia bisfosfonatos e FA Mas, pacientes em uso BP mais velhos e mais doença CV - arritmia Bunch TJ, et al. Am J Cardiol. 2009 Mar 15;103(6):824-8.
EC: Sintomas Flu-like Mais frequente uso endovenoso Bloqueio da via Farnesil pirofosfato (FPP) Induz expansão de cels T : produção de citocinas inflamatórias (INF-, TNF-α)
Flu-like vs.ac Zoledrônico Eventos Comuns: sintomas gripais (flu-like): febre, mialgia, artralgia, náuseas aparecem em 8-72 horas da infusão menos frequentes em infusões subsequentes contornados com analgésicos e antipiréticos
BP e câncer esôfago 23 casos relatados de ca esôfago em pacientes Alendronato desde 1995 Dados epidemiológicos do National Câncer Institute SEER: incidência / > 65 anos: 24,3 por 100.000/ano bc > 65 anos 10,9 por 100.000 / ano
BP e câncer esôfago Incidência ca esôfago bc > 65 anos : 111 milhões/ano ALD: uso em 35 milhões pacientes-ano Se considerar 20% pac usam ALD > 5 anos número esperado de casos segundo estudos epidemiológicos deveria ser 800; não 23 Dados semelhantes com risedronato Conclusão: BP e câncer esôfago NÃO É REAL Bilezikian, ASBMR 2009, ACR 2009
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: ANTI-REABSORTIVOS Medicação Dose Redução Risco de Fratura Efeitos colaterais Aprovação pelo FDA Raloxifeno 60 mg/dia ORAL vertebral Fogacho, naúsea, cãimbras tromboembolismo Prevenção, Tratamento Estrógeno (conjugado equino) 0,3-1,25 mg/dia ORAL vertebral, não vertebral, quadril (0,625 mg) Câncer mama, d. cardiovascular, tromboembolismo Prevenção Calcitonina 100-200 U SC ou nasal vertebral, Congestão nasal, náusea Tratamento
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: PRÓ-FORMADORES OU DUPLO MECANISMO DE AÇÃO Medicação Dose Redução Risco de Fratura Efeitos colaterais Aprovação pelo FDA Teriparatida (PTH 1-34) 20 ug/dia SC vertebral, não vertebral, hipercalcemia, naúsea, câimbras Tratamento Ranelato de estrôncio 2 g/dia ORAL vertebral, não vertebral, quadril dor abdominal, tromboembolismo Prevenção, Tratamento
Paratormônio X Alendronato Associação concomitante? PTH e ALD não mostrou sinergismo Uso concomitante ALD pode reduzir os efeitos anabólicos do PTH Black et al, 2003;349:1207-1215; Finkelstein et el, 2003;349:1216-1226
Paratormônio X Raloxifeno Ação sinérgica? PTH e Raloxifeno parece mostrar sinergismo Uso concomitante Raloxifeno pode melhorar os efeitos anabólicos do PTH Deal et al, 2005; 20:1905-11
Duração da Terapia Terapia hormonal: Usar < tempo possível, para obter menor efeito colateral Raloxifeno: Dados de eficácia de tratamento - 5 anos. Bisfosfonatos (até 10 anos?). Questionamento: supressão excessiva do turnover ósseo Teriparatida: 18 a 24 meses Ranelato de estrôncio: 5-8 anos
Tratamento - Resumo SERM: Raloxifeno fraturas vertebrais Efeitos extra-esqueléticos Bisfosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ac Zoledrônico, 1a linha fraturas vertebrais, de quadril, não-vertebrais Ranelato de estrôncio fraturas vertebrais, de quadril, não-vertebrais
Tratamento - Resumo Calcitonina 2a linha fraturas vertebrais Paratormônio Custo-benefício OP grave, fraturas vertebrais, não vertebrais - OP senil