ANGÉLICA DE OLIVEIRA MAREZE ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DE UMA CRIANÇA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL. Artigo científico apresentado ao curso de Terapia Ocupacional, da Faculdade Guilherme Guimbala, mantida pela Associação Catarinense de Ensino, como requisito parcial para obtenção de Graduação em Terapia Ocupacional, sob a orientação do Professor Mario Cesar Deunisio. JOINVILLE 2011
TÍTULO: Acompanhamento Terapêutico de uma criança com atraso no desenvolvimento global. AUTORA: Angélica de Oliveira Mareze ORIENTADOR: Mario Cesar Deunisio RESUMO Crianças com atraso no desenvolvimento global não se desenvolvem normalmente, assim quanto mais estimulada a criança for, mais ganhos ela terá. O objetivo principal deste artigo é relatar brevemente a importância do acompanhamento terapêutico ocupacional realizado por uma acadêmica de Terapia Ocupacional sob orientação de uma profissional da área, realizado no período de vinte e seis meses com uma criança de dois anos e dez meses até cinco anos, demonstrando assim quanto este serviço é importante e relevante. A metodologia aplicada neste artigo será um relato de caso o qual teve como instrumento anotações das atividades realizadas diariamente pela acadêmica no período de todo o acompanhamento da criança, o protocolo utilizado como instrumento para pesquisa foi o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI), visto que o mesmo avalia o desempenho funcional da criança nas áreas de auto-cuidado, função social e mobilidade. Conclui-se que o Acompanhamento Terapêutico é uma intervenção eficiente em crianças com algum tipo de atraso, pois é no cotidiano em que as maiores dificuldades aparecem e assim a intervenção torna-se mais fácil e eficaz proporcionando uma grande evolução no tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Desenvolvimento Global. Terapia Ocupacional. Acompanhamento Terapêutico.
1. INTRODUÇÃO O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) define a Terapia Ocupacional como uma área do conhecimento, voltada aos estudos, à prevenção e ao tratamento de indivíduos portadores de alterações cognitivas, afetivas, perceptivas e psicomotoras, decorrentes ou não de distúrbios genéticos, traumáticos e/ou de doenças adquiridas, através da sistematização e utilização da atividade humana como base de desenvolvimento de projetos terapêuticos específicos. A Terapia Ocupacional possui um vasto leque de ações, possibilitando desenvolver atividades das mais diversas, dentre elas podemos destacar o Acompanhamento Terapêutico (A.T.). Segundo Cangucu (2007): O Acompanhamento Terapêutico é uma modalidade de tratamento clínico cujo setting terapêutico diferencia-se do tradicional e destina-se à pessoas que apresentam dificuldades de relacionamento e convívio social, devido a comprometimentos emocionais, limitações físicas, sensoriais e/ou dificuldades de aprendizagem. O acompanhante terapêutico funciona como um intermediário, um interlocutor, um agente facilitador, auxiliando o indivíduo em situações-limite. Segundo Barba et al, 2002 O terapeuta ocupacional é um profissional que atua diretamente na rotina familiar e no treino de habilidades específicas para independência do individuo. Crianças com algum tipo de atraso apresentam dificuldades em desenvolver-se normalmente, assim com a intervenção através do acompanhamento terapêutico esse desenvolvimento torna-se mais eficaz, podendo prestar significativa contribuição para programas de tratamento de crianças com deficiência de desenvolvimento, que apresentam anormalidade ou algum atraso. (EEHARDT, 1995) O desenvolvimento global abrange diversas áreas de desenvolvimento de uma criança conforme sua idade, algumas delas não apresentam o desenvolvimento normal e para isso é necessário a estimulação e intervenções multidisciplinar. Na Terapia Ocupacional as crianças são consideradas com atraso de desenvolvimento quando não são capazes de desempenhar uma ocupação (COELHO, REZENDE, 2007).
Este artigo tem como objetivo descrever e relatar o A.T. realizado por uma acadêmica de Terapia Ocupacional sob orientação de uma terapeuta ocupacional, com duração de vinte e seis meses e foi realizado com uma criança com atraso de desenvolvimento global, demonstrando quais foram os benefícios deste serviço. 2. MATERIAIS E MÉTODOS O artigo se propõe a descrever um relato de caso realizado com o paciente L.D de inicialmente com dois anos e dez meses com atraso no desenvolvimento global. Este estudo mostrará resultados de um acompanhamento terapêutico que foi realizado por Angélica de Oliveira Mareze estudante de Terapia Ocupacional, sob orientação de Liliana Beatriz Etchatz Fenili, Terapeuta Ocupacional, durante o período de vinte e seis meses no domicílio de L.D, sendo realizado diariamente, no período de seis horas diárias, cinco dias por semana nos anos de 2009 e 2010, em 2011 tempo de duração manteve-se o mesmo, porém, apenas quatro dias por semana. Para a realização deste trabalho, procurou-se utilizar anotações das atividades realizadas diariamente e os avanços de L.D.. Além da acompanhante terapêutica e da terapeuta ocupacional, a fonoaudióloga, o médico, a família e a escola tem acesso ao mesmo e realizam anotações quando necessário. Para avaliar o paciente foram utilizadas avaliações da evolução do paciente por meio da análise do questionário PEDI aplicado durante este período. O PEDI pode ser aplicado por qualquer membro da equipe interdisciplinar através de entrevista com o responsável pela criança ou julgamento profissional. Cada item representa uma tarefa e a habilidade para realizá-la é pontuada como (1) se a criança é capaz e (0) se não é capaz de realizála. Avalia habilidades funcionais e sua performance nas áreas de autocuidado (73 itens), mobilidade (59 itens) e função-social (65 itens). Mede, ainda, a quantidade de assistência dada pelo cuidador durante a realização destas tarefas e a possível utilização de adaptações e modificações no ambiente. Na área de assistência do cuidador para auto-cuidado são 8 itens, mobilidade 7 itens e função social 5 itens. A pontuação varia de 0 a 5, dependência total até independência completa. (FONSECA, CORDANI, OLIVEIRA, 2005)
3. RELATO DE CASO L.D, sexo masculino, atualmente possui cinco anos, reside em Joinville - SC e está cursando o jardim III do ensino regular. Não possui diagnóstico fechado, porém apresenta um atraso em seu desenvolvimento global, inicialmente seu diagnóstico foi descrito como Transtorno Autista Leve por apresentar estereotipias, pouco contato visual, problemas sociais, entre outros. Foi diagnosticado também como possível Transtorno Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) do tipo hiperativo/impulsivo. Desde dois anos de idade L.D. apresentava características diferentes de crianças de sua idade, como por exemplo: dificuldade de permanecer sentado em situações em que isso é esperado, dificuldades com regras e limites, entre outros, além dos atrasos de desenvolvimento. Atualmente faz tratamento de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional uma vez por semana e em 09/02/2009 iniciou com acompanhante terapêutica a domicílio de segunda a quinta sendo que a supervisão da mesma é realizada pela terapeuta ocupacional. Faz o uso do medicamento Risperdal 0,3 mg durante a manhã e 0,5 mg a noite. 4. AVALIAÇÂO O protocolo aplicado para avaliação, intervenção e evolução foi o Inventário de Avaliação Pediátrica de Incapacidade (PEDI) onde foi aplicado inicialmente pela terapeuta ocupacional em julho 2008 e reavaliado com o auxilio da acompanhante terapêutica em julho 2009, setembro 2010 e junho 2011, o protocolo informa o perfil funcional de L.D. A intervenção da acompanhante terapêutica orientada pela terapeuta ocupacional foi de acordo com as necessidades que o paciente apresentava em cada momento, baseando-se sempre no protocolo.
5. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO Para Bayón et al. apud Rossi, 2007, p.17 [...] a função da acompanhante terapêutica vai precisamente em relação a uma estratégia de tratamento em particular e da singularidade do caso. O acompanhamento da acadêmica de Terapia Ocupacional segue em domicílio e nos atendimentos semanais de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, e quando necessário ao Neurologista, cerca de duas vezes por ano é realizada uma reunião multidisciplinar na escola, recebendo orientações do que deve ser realizado a domicílio com L.D. em certas situações. Os principais objetivos da acompanhante terapêutica seria auxiliar nas atividades de vida diária (AVD S), assistência e supervisão apropriada, conter e promover uma relação de carinho mútuo, facilitar a conexão possível com o ambiente, transmitir uma tentativa de reduzir impulso episódios agressivos, atividades simples para promover a estimulação e expressão, garantir a segurança do paciente e estimulação de todos os aspectos em atraso. (SARBIA; LINDEL, 2010) 6. DESENVOLVIMENTO GLOBAL Coelho, Rezende apud Rydz et al. descrevem o desenvolvimento global em quatro grandes áreas de desenvolvimento da criança, entre elas estão: o desenvolvimento motor (habilidade motora grossa e fina), a linguagem, desenvolvimento adaptativo ou cognitivo (resolução de problemas, percepção, raciocínio verbal e não-verbal), desenvolvimento social ou pessoal, entre outros. Em cada área a criança se desenvolve conforme a sua idade, porém, algumas crianças apresentam um atraso em alguma destas áreas ou em várias delas. Para Clancy; Clark, 1990, p. 536 apud Baloueff As crianças são consideradas portadoras de um atraso de desenvolvimento, quando não são capazes de realizar as tarefas típicas de sua idade cronológica, podendo este atraso ser na área do desenvolvimento cognitivo, da comunicação, social ou emocional, do desenvolvimento físico, e das habilidades de adaptação e auto-ajuda.
Segundo Oliveira; Castanharo apud Erhardt, Merrill, 2002, p. 558 As áreas de desempenho das crianças incluem o trabalho escolar, a brincadeira e lazer e as atividades de vida diária. Em 2009 no início do A.T, L.D. apresentava atrasos principalmente no seu desenvolvimento social/pessoal, motor, comunicação/linguagem, habilidades de adaptação e atraso nas atividades de vida diária. Assim, foram trabalhados passo a passo atividades que buscassem a independência nas áreas descritas. A Terapia Ocupacional trabalha considerando um individuo biopsicosocial, e utiliza o brincar como meio e fim das intervenções, o brincar é um processo fundamental ao desenvolvimento infantil. (Santos et al, 2006) 6.1 DESENVOLVIMENTO SOCIAL/PESSOAL No início do acompanhamento L.D. gostava apenas de assistir televisão, por vezes apresentava um comportamento agressivo e sua interação com crianças e adultos era pobre, grande causa dessa falta de interação era devido à dificuldade de comunicação. A intervenção da acompanhante terapêutica foi através de atividades e jogos que estimulassem a interação social/interpessoal, atividades (externas) ao ar livre, passeios e atividades de vida instrumental, e atividades psicossociais, proporcionando assim a estimulação do paciente com o ambiente e pessoas. Atualmente o paciente está mais calmo e compreensivo, se interage com todos a sua volta e mostra-se carinhoso e afetivo, olha com freqüência para o interlocutor, brinca com dispositivos eletrônicos como jogos no computador e videogame, apresenta dedicação por atividades novas, respeita regras e mostra interesse por jogos e atividades para crianças de sua idade. Conforme Lewis, Wolkmar apud Piaget (1993) o estágio em que L.D. encontra-se é o pré-operacional, [...] estágio esse que se caracteriza pela atividade simbólica, o jogo de faz-de-conta e descentralização, a linguagem aumenta conforme a criança aprende a distinguir entre objetos reais e rótulos usados para representá-los. 6.2 DESENVOLVIMENTO MOTOR Inicialmente L.D. possuía um atraso em seu desenvolvimento psicomotor, sendo esse a consciência da relação racional/mental com habilidades motoras, o
mesmo apresentava dificuldades na coordenação motora, equilíbrio, esquema corporal, imagem corporal e lateralidade. No período do A.T. foram realizadas atividades que desenvolvessem a motricidade fina com massa de modelar, pintura com tinta e lápis de cor, atividades com letras e números, estimular traço livre, recortes, entre outros. Para o desenvolvimento do esquema e imagem corporal algumas das atividades trabalhadas foram desenhos e quebra-cabeças, estimulando o reconhecimento das partes do corpo em si e no outro e a função de cada uma delas. Já para o desenvolvimento do equilíbrio e lateralidade, circuito e atividades externas proporcionaram um grande resultado. 6.3 DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO Para Hage, 2005 A linguagem é uma atividade comunicativa, com função social, mas é também uma atividade representativa, na medida que permite evocar ações, pessoas, objetos ausentes. No período do A.T. a linguagem de L.D. teve uma grande evolução, ele realiza fonoaudioterapia semanalmente e a fonoaudióloga orienta a acompanhante a realizar atividades que expressam a linguagem e comunicação. Algumas das atividades realizadas teve como objetivo a criança entender ordens simples, apontar figuras e objetos nomeados do cotidiano, estimular a discriminação de sons, reconhecer gestos simples, estimular reconhecer expressões faciais, emitir sons simples, estimular linguagem verbal e realizar ordens simples. Também foram estimuladas a propcepção da língua, correção das palavras e feedback (espelho) de como a boca e língua se movimentam. Para grande evolução na fala e de diversas áreas foi importante a retirada da chupeta. 6.4 DESENVOLVIMENTO ADAPTATIVO/COGNITIVO Para Roman e Vivian apud Piaget (1986) o desenvolvimento cognitivo é um processo de equilíbração progressiva, uma passagem contínua de um estado de menor equilíbrio para um estado de equilíbrio superior. O principal objetivo para o desenvolvimento adaptativo/cognitivo foi aumentar o tempo de concentração/atenção, estimular conhecer formas e cores, identificar nomes das pessoas, objetos, animais e números, estimular a noção de espaço, diferenciação eu-tu.
L.D. possui facilidade em aprender coisas novas, aprende com facilidade e sua memória é muito boa, se interessa por atividades que envolvam jogos pedagógicos e gosta de desafios. 6.5 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD S) As atividades de vida diária são aquelas relacionadas aos cuidados pessoais, comunicação e à mobilidade (TEIXEIRA et al, 2003). Para alcançar a maior independência do paciente nas AVD S logo no início dos atendimentos a acompanhante terapêutica confeccionou quadro de rotina para melhor compreensão seqüenciais das atividades e percepção temporal. Este quadro foi feito de papel sulfite impresso e colado na parede, possuía os dias da semana, fotos de atividades que ele havia que realizar durante a semana como as terapias, escola, lazer, e o horário de cada uma delas. No ano seguinte em 2010 o novo quadro de rotina foi feito em um quadro magnético e as peças eram imãs, assim seria possível manipulá-las, esse quadro era mais completo que no ano anterior, pois além dos eventos semanais, dias da semana e horários, havia também meses do ano, estação, atividades culturais de cada mês e imagens que representavam como o tempo se encontrava. Deste modo a criança consegue se organizar temporalmente e sabe as seqüências dos eventos semanais.
A intervenção foi de acordo com as áreas em atraso descrito no PEDI. 6.5.1 Cuidados pessoais (Higiene) O paciente com a idade de dois anos e dez meses era dependente algumas áreas de cuidados pessoais e não possuía o controle esfincteriano. Ao longo do A.T foram trabalhadas de maneira lúdica e com rotina todas essas áreas, atualmente L.D. é independente nas AVD S e necessita apenas de uma supervisão do cuidador. 6.5.2 Comunicação Em 2009 não havia nenhuma comunicação, de tal modo, devido essa falta de compreensão ele se irritava facilmente. Foram trabalhadas atividades que estimulassem essa comunicação, como jogos no computador, estimulação da expressão oral, brincadeiras de faz de conta e desenvolvimento da capacidade de atenção. Atualmente L.D ainda possui um atraso na fala, porém consegue se expressar e é muito bem compreendido. 6.5.3 Mobilidade A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) 2008, define mobilidade como: Movimento ao mudar o corpo de posição ou de lugar, carregar, mover ou manipular objetos, ao andar, correr ou escalar e quando se utilizam várias formas de transporte. Em 2009 conforme descrito no PEDI, L.D. não apresentava a devida habilidade em subir e descer escadas, após o A.T esta é a área em que ele menos necessita de assistência do cuidador conforme descrito no PEDI realizado em Junho de 2011.
7. RESULTADOS Após a intervenção da acompanhante terapêutica nota-se a evolução do paciente L.D em todas as áreas. Gráfico 1 - Evolução dos escores padronizados contínuos obtidos por L.D 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jul/2008 jul/2009 set/2010 junho/2011 Autocuidado 46,24 55,76 67,21 75,47 Mobilidade 52,26 55,34 65,28 69,81 Função Social 46,56 55,65 63,46 76,55 A análise indica que a área de desempenho funcional que apresentou maior ganho foi a área de Função Social seguida da área de Autocuidado. Na área da Mobilidade atingiu o nível máximo de independência dentro dos parâmetros desta avaliação relacionados à sua idade. Gráfico 2 - Evolução dos escores padronizados contínuos Assistência do Cuidador 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jul/2008 jul/2009 set/2010 junho/2011 Autocuidado 45,92 62,12 67,08 75,28 Mobilidade 58,68 65,74 77,41 86,31 Função Social 44,96 59,85 66,50 78,27 Fonte: Gráficos da Terapia Ocupacional encaminhado ao médico.
A análise mostra que a área onde o L.D sempre necessitou menos auxílio por parte do cuidador foi na área da Mobilidade. A área da Função Social em julho de 2008 era a que mais necessitava de assistência do cuidador, mas atualmente os ganhos funcionais desta área ultrapassaram os ganhos da área de Autocuidado. 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS Concluiu-se neste artigo que crianças com algum tipo de atraso encontram muitas dificuldades em seu cotidiano e desenvolvimento, assim, através do Acompanhamento Terapêutico realizado pela Terapia Ocupacional é possível obter grandes avanços no desenvolvimento dessas crianças. Após comparado os resultados obtidos pelo PEDI, observou-se que houve um grande avanço em todas áreas descritas no protocolo, L.D. encontra-se muito mais compreensivo, afetivo e independente, observando-se assim que o acompanhamento terapêutico é de grande importância e eficácia nesses casos. Uma das grandes dificuldades encontradas para a realização deste trabalho foi a falta de dados e bibliografias de A.T., encontrava-se apenas materiais na área da saúde mental. O A.T. proporcionou uma vasta experiência e muitos ganhos de conhecimento, além da evolução da criança a também houve um crescimento para a acompanhante, acredita-se que através deste artigo os acadêmicos e profissionais da área conhecerão mais desta intervenção e poderão desfruta-las. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BALOUEFF, O. Atraso de desenvolvimento e retardo mental. In: NEISTADT, M.E e CREPEAU, E. B..Terapia Ocupacional. Nova edição. Editora Guanabara Koogan, 2002. 536-541. BARBA, P. C. S. D..et al. Intervenção em Terapia Ocupacional junto a uma criança com necessidades especiais. Cadernos de Terapia Ocupacional da UFSCar, 2002, vol. 10, nº 1. BAYÓN, C.B. et al. Acompanar: Um camino desde lo orgânico a lo psíquiso. In: SARBIA, SANDRA B. e LINDEL, NATALIA B., Diversidades em la práctica del
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