ANATOMIA DA MÃO Edie Benedito Caetano 1, João José Sabongi Neto 2, Luiz Angelo Vieira 3, Mauricio Ferreira Caeno 4 A descrição associada às figuras anatômicas será feita analisando os sistemas ostearticular, musculotendinoso, inervação e vascularização. SISTEMA OSTEOARTICULAR Os cinco metacarpianos são ossos cilíndricos Fig.1 - A figura mostra ossos as mão (vista dorsal) curtos, que se articulam com os ossos do carpo, proximalmente, e com as falanges, distalmente. As falanges dos dedos são ossos cilíndricos curtos, em número de três para cada dedo, exceto para o polegar, que tem apenas duas. Elas são designadas como falanges proximal, média e distal. Fig.2 - A figura mostra ossos as mão, face volar (vista palmar) 1 Professor Livre Docente, Titular da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde PUCSP 2 Professor Associado da faculdade de Ciências Médicas e da Saude- PUCSP, Doutor em Medicina pela UNIFESP 3 Professor Assistente Mestre, Coordenador Residencia Medica da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde PUCSP 4 Mestre na Medicina da UNIFESP, Médico do Serviço de Cirurgia da Mão da Faculdade de Ciências Mèdicas e da Saúde PUCSP 1
Os movimentos são realizados em três articulações A articulação metacarpofalângica é a articulação entre a cabeça do metacarpiano e a base da primeira falange; pode-se dizer de maneira mais simples que é a articulação na qual o dedo se prende à mão, apresenta movimentos em um plano ântero-posterior (flexo-extensão) e em um plano látero-lateral (adução-abdução). Porém, o movimento Fig.3 - Cadeia osteoarticular digital: Articulação metacarpofalângica (MF); Articulação interfalângica proxima (IFP)l; Articulação interfa-lângica distal (IFD) de adução-abdução só é possível quando os dedos estão em extensão. A articulação interfalângica proximal permite apenas movimento de flexo-extensão. Apresenta um encaixe perfeito entre as superfícies articulares durante toda excursão do movimento.. Essas particularidades dão a esta articulação estabilidade durante toda a sua excursão. A articulação interfalângica distal, é semelhante à articulação interfalângica proximal. Seus ligamentos colaterais são reforços da própria cápsula e lhe Fig.4 - Articulação metacarpofalângica. Sua relação com os tendões. (O extensor tem uma inserção no dorso da falange proximal, e segue para as articulações interfalângicas) conferem forte estabilidade lateral. 2
Fig.5 - A articulação interfalângica proximal, e suas relações com os tendões Existem três articulações responsáveis por sua mobilidade, das três articulações, a interfalângica é a mais distal e a de menor importância. A articulação metacarpofalângica é a segunda articulação tanto em relação à importância como em termos de sua situação anatômica. Está formada pela superfície convexa da cabeça do primeiro metacarpiano e pela superfície côncava da cavidade glenóide da base da falange proximal. A articulação trapézio metacarpiana é a mais importante do polegar. Situa-se entre a extremidade distal do trapézio e a base do primeiro metacarpiano. O movimento dessa articulação realiza-se através de dois eixos principais: um eixo látero-lateral, para antepulsão e retropulsão, e um eixo ântero-posterior, para adução e abdução. Fig.6 - Articulação interfalângica distal. O tendão extensor insere na face dorsal da base da falange distal, e o tendão flexor profundo passa sobre a placa volar e insere na face volar da base da falange distal Articulações do Polegar O polegar tem maior mobilidade, é mais curto e origina-se proximalmente aos outros dedos, possui grande amplitude de movimento. Fig.7 - Articulação metacarpofalângica do polegar. O tendão extensor curto (a) insere na base da falange proximal. Tendão do extensor longo (b) 3
SISTEMA MÙSCULOTENDINOSO Fig.8 - A articulação metacarpofalângica do polegar (a) é formada por uma cabeça metacarpiana menos arredondada e mais aplanada no sentido dorsopalmar,em relação as articulações metacarpofalângicas outros dedos (b) Para mobilizar a cadeia de articulações digitais, há necessidade de um conjunto de músculos e tendões extrínsecos e intrínsecos, que formam um mecanismo bastante complicado. A musculatura extrínseca é agrupada em músculos extensores e flexores. Os primeiros são representados pelos músculos extensores comuns dos dedos e extensores próprios do indicador e mínimo. Os flexores são representados pelos flexores superficiais e profundos. O retináculo dos extensores prende-se por septos conjuntivos ao extremo distal do rádio, formando seis túneis ou canais por Fig.9 - Articulação interfalângica do polegar. Observase um osso sezamóide incuido na placa volar onde passam os tendões extensores e abdutores do punho e extensores dos dedos. Na borda distal do retináculo, os tendões do músculo extensor comum dos dedos divergem e dirigem-se aos dedos indicador, médio, anular e mínimo. Fig.10 - Articulação carpo- metacarpiana do polegar. A- Vista Antero posterior. B- Vista Obliqua 4
Fig.11 - A. Retináculo dos extensores revestindo os tendões extensores e abdutores. B. O retináculo dos extensores forma seis canais por onde passam os tendões extensores e abdutores extrínsecos. (1) 1o canal (a) abdutor longo e (b) extensor curto; (2) 2o canal (a) extensor radial longo e (b) extensor radial curto do carpo; (3) 3o canal (a) extensor longo do polegar; (4) 4o canal (a) extensor próprio do indicador e (b) extensor comum dos dedos; (5) 5o canal (a) extensor próprio do mínimo Fig.13 - A. Com a mão em repouso ou os dedos em extensão, as conexões intertendíneas (a) estão frouxas e situadas proximalmente às articulações metacarpofalângicas. B. Durante a flexão digital ocorre um alargamento do dorso da mão no sentido transversal, e os tendões se afastam uns dos outros. Nesta situação, as conexões intertendíneas são colocadas em tensão, formando um verdadeiro tendão transverso sobre as articulações metacarpofalângicas, que contribui para manter os tendões extensores centrados sobre as cabeças dos metacarpianos Os tendões dos músculos extensores extrínsecos inserem-se em quatro locais diferentes ao nível dos dedos. A inserção mais proximal é feita através de suas cintas sagitais (também chamadas de capuz extensor), que contornam a articulação Fig.12 - A- Mostra os tendões em seus respectivos canais osteofibrosos 0,5 cm proximal á prega do punho.. Abdutor longo do polegar (a). Extensor curto do polegar (b). Extensores radiais longo (c) e curto (d) do carpo. Extensor longo do polegar (e). extensor dos dedos e extensor do indicador (f).extensor do dedo mínimo (g). extensor ulnar do carpo (h). B- Mostra os canais osteofibrosos após a remoção dos tendões metacarpofalângica e vão inserir-se ventralmente em uma estrutura denominada núcleo de força. Em seguida insere-se na base da falange proximal. Ao nível do terço médio da falange proximal, o tendão extensor divide-se em três cintas ou bandeletas. A central, mais espessa (que corresponde à terceira inserção do tendão extensor insere-se na base da falange média. As duas 5
laterais (que corresponde à quarta e última inserção do tendão extensor) passam por um sulco de cada lado, na face dorso-lateral da cabeça da falange proximal, e unem-se na linha média para, em conjunto, formarem o tendão extensor terminal. Este tendão cruza a interfalângica distal, confunde-se com a cápsula e vai inserir-se na base da falange distal. São os músculos flexores profundos, superficiais e longo do polegar. Os músculos flexores superficiais e profundos originam quatro tendões que destinam-se aos dedos: indicador, médio, anular e mínimo. Os oito tendões flexores dos dedos, o tendão do flexor longo do polegar e o nervo mediano passam pelo túnel carpiano. Ao nível das articulações metacarpofalângicas os tendões flexores penetram no canal digital, divide-se em duas tiras que contornam o flexor profundo, voltando a unir-se ao nível da articulação interfalângica proximal, formando o quiasma de Camper. O flexor profundo, após atravessar o anel do Fig.14 - A inserção do tendão extensor (a) na base da falange proximal (b) fica tensa quando a articulação interfalângica proximal está em extensão. (c) Aparelho extensor; (d) Músculo interósseo; (e) Músculo lumbrical flexor superficial, segue em direção à falange distal, inserindo-se em sua base. Ao nível dos dedos, os tendões flexores superficiais e profundos apresentam vínculos longos e curtos, por onde penetram os vasos oriundos das artérias digitais, de grande importância na nutrição dos tendões.os tendões são mantidos em contato com o esquele- Fig.15 - Peça anatômica mostrando o aparelho extensor digital. A terceira inserção do tendão extensor (h) é na base da falange média, através da cinta central (d). A quarta inserção é através o tendão extensor terminal (c), formado pela união das duas cintas laterais (a) na base da falange distal. Nesta peça observa-se também o músculo interósseo (f), o músculo lumbrical (i), a aponeurose dos interósseos (g), a porção transversa (e), e a porção oblíqua (j) do ligamento retinacular to das falanges pelas bainhas osteofibrosas (polias flexoras), que formam um canal osteofibroso que exerce a função de manter os tendões junto ao esqueleto, evitando seu deslocamento no sentido lateral e anterior, durante a flexo-extensão digital. 6
O músculo flexor longo do polegar termina na base da falange distal, fletindo-a sobre a falange proximal, e, secundariamente, fletindo esta sobre o primeiro metacarpiano. Fig.18 - A. (A1) Primeira polia anular; (A2) Segunda polia anular; (A3) Terceira polia anular; (A4) Quarta polia anular; (A5) Quinta polia anular; (C1, C2, C3, C4) Polias cruciformes. Na figura à direita as polias cruciformes foram removidas. B. Esquema mostrando as polias anulares e cruciformes Fig.16 Mostra as relações entre os tendões flexores superficiais entre si (34>25). Os flexores profundos dos dedos e o flexor longo do polegar situam-se profundamente, no mesmo nível Fig.19 A - Corte transversal sobre a polia anular A2. Com os flexores superficial e profundo. Apenas com o profundo. Após remoção dos dois tendões. B Corte longitudinal dedo médio, os tendões flexores foram removidos do canal para se vizualizar os vínculos tendinosos A musculatura intrínseca da mão é formada Fig.17 - Os tendões flexores superficiais (a) e os flexores profundos (b), após passarem pelo túnel carpiano (c), divergem na palma da mão e dirigem-se aos dedos correspondentes. Os quatro músculos lumbricais originam-se dos tendões flexores profundos pela musculatura tenar, musculatura hipotenar, e musculatura intrínseca central. Os músculos tenares são: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e 7
adutor do polegar Entre as regiões tenar e hipotenar, os músculos intrínsecos da mão são os lumbricais e os interósseos. Os músculos interósseos situados nos espaços intermetacarpianos. Os interósseos dorsais, em número de quatro, Os interósseos palmares de três, Os músculos lumbricais são em número de quatro. O primeiro e o segundo são músculos fusiformes e originam-se da borda radial dos tendões dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro e o quarto são músculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendões flexores entre os quais eles se localizam. musculatura intrínseca central. Os músculos tenares são: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar, oponente do polegar e adutor do polegar. Entre as regiões tenar e hipotenar, os músculos intrínsecos da mão são os lumbricais e os interósseos. Os músculos interósseos situados nos espaços intermetacarpianos. Os interósseos dorsais, em número de quatro, os interósseos palmares de três. Os músculos lumbricais são em número de quatro. O primeiro e o segundo são músculos fusiformes e originam-se da borda radial dos tendões dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro e o quarto são músculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendões flexores entre os quais eles se localizam. Fig.20 - O primeiro e o segundo músculo lumbrical (1) e (2), originam-se da borda radial dos tendões dos músculos flexores profundos do indicador e médio. O terceiro (3) e o quarto (4) são músculos bipenados e originam-se das bordas adjacentes dos tendões flexores entre os quais eles se localizam A musculatura intrínseca da mão é formada pela musculatura tenar, musculatura hipotenar, e Fig.21 - (a) Músculo abdutor curto; (b) Cabeça superficial do músculo flexor curto; (c) Cabeça profunda do músculo flexor curto; (d) Cabeça oblíqua do músculo adutor; (e) Cabeça transversa do músculo adutor 8
Os músculos extrínsecos são quatro três de localização dorsal (abdutor longo, extensor curto e extensor longo) e um de localização palmar (flexor longo) são bastante volumosos e têm origem no antebraço. O flexor longo é o único dos extrínsecos do polegar de localização palmar; atravessa Fig.22 Peça anatômica mostra os músculos hipotenares. (A) Músculo oponente do dedo mínimo; (B) M. flexor do mínimo; (C) Abdutor do mínimo o túnel carpiano e passa entre as duas cabeças do flexor curto, inserindo-se na base da falange distal. Fig.23 - Músculos interósseos. (d1) Primeiro interósseo dorsal; (d2) Segundo interósseo dorsal; (d3) Terceiro interósseo dorsal; (d4) Quarto interósseo dorsal; (p1) Primeiro interósseo palmar; (p2) Segundo interósseo palmar; (p3) Terceiro interósseo palmar Fig.25 - (a) Extensor longo; (b) Extensor curto; (c) Abdutor longo; (d) Tendão acessório do abdutor longo inserindo-se no músculo abdutor curto (e) Fig.24 - (1, 2, 3 e 4) Aspecto posterior dos quatro músculos interósseos dorsais (dorso da mão). (a) Inserção do tendão extensor ulnar do carpo. (b) e (c) Inserção dos tendões extensores radiais longo (c) e curto (b) do carpo Fig26 - O tendão do músculo flexor longo (A) atravessa o túnel carpiano e passa entre as duas cabeças do flexor curto, inserindo-se na base da falange distal, fletindo-a sobre a falange proximal e, secundariamente, fletindo esta sobre o primeiro metacarpiano 9
INERVAÇÃO DA MÃO A mão é suprida por três nervos: ulnar, mediano e radial. A inervação motora dos músculos intrínsecos da mão é feita exclusivamente pelos nervos mediano e ulnar. O nervo ulnar é o maior ramo nervoso do cordão (ou fascículo) medial do plexo braquial. Recebe fibras das raízes C7, C8 e T1. Na face volar do punho, o nervo ulnar entra no canal de Guyon juntamente com a artéria ulnar (onde pode sofrer compressão). Guyon descreveu um espaço anatômico localizado na borda ulnar do punho onde o nervo ulnar divide-se em seus ramos superficial e profundo. No interior do canal, o nervo ulnar se bifurca, dando os ramos superficial e profundo. Fig.28 - O território de inervação sensitiva do nervo ulnar na face palmar da mão corresponde à metade do dedo anular, todo o dedo mínimo e a borda ulnar da mão O ramo superficial é quase totalmente sensitivo, exceto por um ramo motor para o músculo palmar curto (palmaris brevis). Ele dá um ramo anastomótico para o mediano (ramo de Berretini) e dois outros ramos: um para o lado ulnar e volar do dedo mínimo (nervo digital volar próprio) e um nervo digital volar comum para o 4º espaço intermetacarpiano. Este é sempre localizado mais profundamente ao arco arterial palmar superficial. Ele cruza obliquamente os flexores do dedo mínimo e, na altura do ligamento intermetacarpiano transverso, bifurca-se, emitindo os ramos digitais volares próprios para o lado ulnar do anular e lado radial do dedo mínimo. Eles Fig.27 (1) Canal do carpo; (2) Canal de Guyon; (3) Retináculo dos flexores; (4) Espessamento da fáscia antebraquial; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar; (c) Artéria ulnar suprem toda a face volar e a superfície dorsal da segunda e terceira falanges destes dedos. 10
do polegar e a cabeça medial ou profunda (às vezes também a lateral) do flexor curto do polegar. O nervo mediano penetra na mão pelo túnel do carpo, se divide em três ramos terminais. O 1 nervo digital volar comum Fig.29 - O nervo ulnar (1) na mão supre os músculos hipotenares (a, b, c), todos os músculos interósseos palmares e dorsais, os dois lumbricais ulnares e o músculo adutor do polegar (d, e) penetra na massa muscular tênar. Aí ele dá ramos motores para os músculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e cabeça superficial do flexor curto do polegar. Na mão, sua inervação motora fica restrita aos músculos tenares, e ao primeiro e segundo lumbricais. Portanto, a função motora fundamental do nervo mediano na Fig.30- O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar (A) perfura a fáscia e corre para o dorso da mão, onde se divide em cinco pequenos ramos digitais dorsais (1, 2, 3, 4 e 5), que são distribuídos pelos dedos mínimos (lado radial e ulnar), anular (lado radial e ulnar) e médio (lado ulnar). (B) Ramo dorsal do nervo radial; (C) Retináculo dos extensores mão é a oposição do polegar.. O ramo profundo do nervo ulnar é um ramo motor. No seu trajeto, o ramo profundo do nervo ulnar inerva os músculos da região hipotenar (abdutor, oponente e flexor curto do dedo mínimo), o 3º e 4º lumbricais, todos os interósseos, o adutor Fig.31- Os tendões superficiais para os dedos médio e anular ocupam posição superficial em relação aos tendões para o indicador e o mínimo. Para memorizar 34>25. Fl. Longo do polegar (a). Fl. Radial do carpo (b). Palmar longo (c).flexor ulnar do carpo (d). 11
Fig.34- Vista distal do túnel do carpo. Canal de passagem do tendão do m. flexor radial do carpo (a) Fig.32 - Nesta peça o retináculo dos flexores foi removido para evidenciar as estruturas no interior do túnel carpiano. O nervo mediano nele penetra acompanhado por nove tendões: a) Quatro tendões flexores superficiais, b) quatro flexores profundos e o c) tendão flexor longo do polegar Fig.33 - Corte transversal no punho, dois cm. distal a prega volar do punho que corresponde a parte média do túnel do carpo O nervo mediano assume forma aplanada, situando-se superficialmente aos tendões flexores superficiais. Este é o local de maior estreitamento do túnel do carpo Fig.35 - Cabeça profunda do músculo flexor curto recebendo inervação do mediano e ulnar. Este é o padrão de inervação mais freqüente da cabeça profunda do músculo flexor curto: (M) Ramo motor tenar do nervo mediano; (U) Ramo motor do nervo ulnar; (FCP) Cabeça profunda do músculo flexor curto; (FCS) Cabeça superficial do flexor curto; (ABC) Abdutor curto do polegar; (ADO) Adutor do polegar (cabeça oblíqua); (ADT) Adutor do polegar (cabeça transversa); (FLP) Flexor longo do polegar 12
do 2 dedo e emite um pequeno ramo motor para o 1 músculo lumbrical. O 2 nervo digital volar comum envia um ramo motor para o 2 músculo lumbrical e, ao nível da articulação metacarpofalangiana, divide-se em dois nervos digitais volares próprios que inervam os lados adjacentes do 2 e 3 o dedos. O 3 0 nervo digital volar comum se comunica com os ramos superficiais do nervo ulnar (anastomose de Berretini) Fig.36 - (NM) Nervo mediano. O 1 nervo digital volar comum (a) divide-se em três nervos digitais volares próprios. O mais lateral inerva a borda radial do polegar (b). O segundo supre o lado ulnar da parte volar do polegar (c). O terceiro ramo digital volar próprio supre o lado radial do indicador (d). O 2 nervo digital volar (e), divide-se em dois nervos digitais volares próprios que inervam os lados adjacentes do 2 e 3o dedos. O 3º nervo digital volar comum (f) se divide em dois nervos digitais volares próprios que suprem os lados adjacentes do 3º e 4º dedos e dá um ramo para o 3º lumbrical. Ele se divide em dois nervos digitais volares próprios que suprem os lados adjacentes do 3º e 4º dedos. Os nervos digitais volares próprios enviam pequenos ramos sensitivos para a pele do dorso da 2ª e 3ª falanges e matrizes ungueais e dão uma rica inervação sensitiva para a polpa digital. Em seguida, o 1 digital volar comum se divide em três nervos digitais volares próprios: o mais lateral cruza o tendão do flexor longo do polegar e passa pela borda radial até a extremidade deste dedo; o segundo supre o lado ulnar da parte volar do polegar, dividindo-se em vários filetes finos na polpa do dedo, que se anastomosa com os do lado radial; o terceiro ramo digital valar próprio supre o lado radial Fig.37 (A) Mostrando o território de inervação sensitiva na face palmar. (B) Mostrando o território de inervação sensitiva na face dorsal 13
Com referência à sensibilidade, o nervo mediano é o mais importante, pois inerva as superfícies palmares do polegar, indicador, médio e metade do anular. É esta a principal área discriminativa da mão que permite o reconhecimento, pela palpação, da forma, volume, textura e temperatura de diferentes objetos. Por esta razão, o nervo mediano é considerado nervo informador. O território sensitivo do nervo às novas técnicas cirúrgicas de retalhos vascularizados. O conhecimento não só da circulação arterial como também do retorno venoso possibilita procedimentos cirúrgicos sofisticados, como reimplante de partes ou transferência de partes de tecidos para outros locais no corpo humano. A mão possui uma riquíssima rede vascular, digna de sua complexidade anatômica e funcional. ulnar, (como já foi descrito anteriormente) que corresponde à metade do dedo anular, todo o dedo mínimo e a borda ulnar da mão, tem importância na defesa contra queimaduras e outros tipos de lesão; por esta razão, é considerado, sob o ponto de vista sensitivo, como nervo protetor. Por isso procedemos de maneira diferente quando atuamos cirurgicamente na reparação das lesões cutâneas dos dedos, priorizando a restauração da sensibilidade no território do nervo mediano. VASCULARIZAÇÃO DA MÃO A importância do conhecimento da nutrição sangüínea da mão se tornou maior nas últimas décadas devido ao advento da microcirurgia e Artérias As artérias da mão provêm dos ramos das artérias radiais e ulnar que se anastomosam várias vezes, permitindo assim que a ligadura de uma ou de outra não afete gravemente a nutrição dos tecidos. Estas duas artérias, por sua vez, são ramos da artéria braquial, que se divide ao nível do cotovelo; elas emitem ramos ao antebraço, punho e mão. A Artéria ulnar nasce do lado ulnar da artéria braquial, à altura da cabeça do rádio, na linha média do antebraço, abaixo da margem superior, do músculo pronador redondo. Ramifica-se no dorso do carpo, abaixo dos tendões extensores, anastomosando-se com ramos 14
da radiocarpal dorsal, formando a rede ou arco carpal dorsal. A artéria ulnar, na maioria das vezes mais calibrosa que a radial, acompanha o nervo ulnar no terço distal do antebraço, situando-se medialmente em relação a ele. Passa juntamente com este pelo canal de Guyon, onde, em virtude de sua situação superficial, é vulnerável a traumatismos repetidos, que podem causar trombose arterial. Distalmente a esse Fig.39 - Peça anatômica mostrando a formação da rede ou arco arterial carpal dorsal. Artéria radil (a) dando ramo para formar a rede carpal dorsal (b). Artérias metacárpicas dorsais (c). canal divide-se em ramo superficial, ou principal, e profundo, ou secundário. Fig.40 - O ramo superficial (ou secundário) da artéria radial (3) une-se ao ramo principal da artéria ulnar (1) para formar o arco arterial palmar superficial (5). Os demais vasos indicados são as artérias metacarpianas palmares (6) e (7), as artérias digitais (8), a artéria radial (2), e o ramo profundo da artéria radial (4) Fig.38 Peça anatômica mostrando os canais de Guyon e do carpo (1) Ligamento volar do carpo (espessamento da fáscia antebraquial); (2) Retináculo dos flexores; (a) Nervo mediano; (b) Nervo ulnar, que, distalmente ao canal de Guyon, divide-se em ramo superficial, ou principal, e profundo, ou secundário; (c) Artéria ulnar Artéria radial é quase uma continuação direta distal da artéria braquial.. Na superfície volar a artéria radial divide-se, ao nível do punho, em um ramo superficial ou secundário, e um ramo profundo ou principal. O ramo secundário da artéria radial une-se com o ramo 15
principal da artéria ulnar para formar o arco arterial palmar superficial, este arco de convexidade dorsal se localiza distalmente à borda inferior do retináculo dos flexores. O ramo profundo da artéria radial cruza a tabaqueira anatômica, penetra entre os dois feixes de origem do primeiro músculo interósseo dorsal, nas bases do primeiro e segundo metacarpianos, atingindo a região palmar onde se une ao ramo profundo da artéria ulnar, formando o arco arterial palmar profundo. Esses arcos dão origem às artérias metacarpianas palmares que, ao nível da comissura interdigital, se dividem (distalmente à divisão dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos dedos vizinhos. Na face palmar dos dedos situam-se lateralmente ao nervo digital correspondente. Fig.42 - artérias metacarpianas palmares que, ao nível da comissura interdigital, se dividem (distalmente à divisão dos nervos) em ramos para os lados adjacentes dos dedos vizinhos (artérias digitais). Na face palmar dos dedos situam-se lateralmente ao nervo digital correspondente O arco arterial palmar superficial é a principal fonte de nutrição dos dedos médio, anular, mínimo e metade ulnar do indicador, podendo inclusive suprir o lado radial deste. O arco arterial palmar profundo é a principal fonte de irrigação do polegar através da artéria principal do polegar e metade radial do indicador. Variações anatômicas no suprimento san- Fig.41 O arco arterial palmar superficial (a) formado pelo ramo superficial da artéria ulnar (b) e pela artéria mediana que nesta peça estava substituindo a artéria radial (ausente). Ramo profundo da a. ulnar (c). N. mediano (d) güíneo dos dedos, assim como na formação dos arcos, ocorrem com grande freqüência, 16
podendo mesmo estes estar incompletos. A drenagem venosa do membro superior é realizada por dois sistemas. O profundo, de menor importância no retorno venoso, é representado pelas veias que acompanham as artérias, geralmente na proporção de duas veias para cada artéria, exceto nas artérias digitais, e de menor calibre do que elas. O sistema venoso superficial é mais abundante e é o maior responsável pela drenagem venosa da mão. É importante salientar que todo o sistema de drenagem venosa e linfática do dorso dos dedos passa pelo espaço entre as cabeças dos metacarpianos. Fig44 - Preparação para o estudo das veias dorsais, com injeção de látex prévia à dissecção. A drenagem venosa da mão é preferencialmente dorsal. As veias oriundas dos dedos drenam para um arco venoso (a) existente na base de cada dedo. Desses arcos originam-se as veias comissurais (b), que alcançam o dorso da mão passando pelo vale entre as cabeças de metacarpianos adjacentes Fig.43 - Corte transversal ao nível da cabeça dos metacarpianos mostrando os ramos (a) dos arcos venosos dorsais que chegam ao dorso da mão passando pelo vale entre a cabeça dos metacarpianos (b) 17